Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Gangguan Depresif Berulang, Episode kini Sedang Tanpa Gejala Somatik
I

II
III

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Pendidikan
Alamat
Tanggal pemeriksaan

: Tn.Akbar Gosalim
: 32 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Sudah Menikah
: SMA
: jln.Biring komang
: 22-oktober-2015

RIWAYAT PSIKIATRI
(diperoleh dari autoanamnesis dan status pasien)
RIWAYAT PENYAKIT
A Keluhan Utama
Malas beraktifitas,sering sedih,berfikir negative dan tidak percaya diri.
B Riwayat Gangguan Sekarang
keluhan dan Gejala
Pasien laki-laki datang dengan keluhan malas beraktifitas ,pasien
juga sering berfikir negative,sering merasa khawatir dan tidak percaya diri
yang dialami sejak 4 tahun yang lalu.Pasien bekerja ditambang batu bara di
Kalimantan dan berhenti bekerja pada tahun 2014 karena pasien merasa
tidak nyaman saat bekerja,terbebani dan tertekan.Sebelum bekerja di
Kalimantan pada tahun 2010 pasien pernah di rehab karena depresi,saat itu
pasien tes di pabrik terigu dan tidak lulus ditambah gangguan kulit yang
tidak sembuh-sembuh,.pasien merasa gelisah ,jalan-jalan tanpa tujuan tidak
bersemangat,selalu berfikir negatif dan perasaan selalu ingin bunuh
diri.Pasien pernah berobat ke dr.psikiatri,pasien putus obat sehingga
menyebabkan konsentrasinya menurun,kepala terasa berat dan keringat
dingin,konsentrasi menurun,pasien juga merasa seakan akan seperti ada
sesuatu yang terlepas dari kepalanya.

Hendaya/disfungsi :

1

a

Hendaya dalam bidang sosial tidak ada

b

Hendaya pekerjaan tidak ada

c

Hendaya dalam penggunaan waktu senggang ada

Faktor stressor psikososial :
1

berbicara. seperti berjalan. Pasien mudah bergaul dan memiliki banyak teman E Riwayat Kehidupan Keluarga .♀. Pasien senang bermain dengan teman seusianya .Pasien telah menikah selama 5 tahun dan belum memiliki anak .Faktor stressor psikososial tidak ada 2 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : a b c d Riwayat penyakit medis tidak ada Riwayat trauma tidak ada Riwayat kejang tidak ada Riwayat Infeksi tidak ada e Riwayat NAPZA tidak ada C Riwayat Gangguan Sebelumnya Tidak ada riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya D Riwayat Kehidupan Pribadi 1 Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir tanggal 13agustus 1983 di rumah dengan normal dibantu oleh dukun.Hubungan dengan anggota keluarga baik. . 4 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun) Prestasi pasien biasa saja saat pasien menempuh pendidikan di SMA. dan perkembangan motorik berlangsung baik. perkembangan bahasa.♂.♂. 2 Riwayat Masa Kanak Awal (sejak lahir hingga usia 1-3tahun) Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien. Pasien tidak pernah mengalami sakit parah. pertumbuhan dan perkembangan baik. 3 Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun) Pasien mudah bergaul dengan teman-teman seusianya senang pergi ke sekolah. Pada saat mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat.♂.Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada F Situasi Sekarang Saat ini pasien tinggal bersama istrinya dan belum dikaruniai seorang anak.Pasien merupakan anak ke tiga dari enam bersaudara (♀. G Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya 2 .♀) .

Pasien sadar akan kesehatan nya karena menghambat aktifitasnya sehingga pasien perlu pengobatan.dan atasan saya kasar jika memerintah. : Umurnya berapa pak? : 32 : berapa tanggal lahir ta bu? : 13 agustus 1983 : Tinggal dimana ki? : Di biring komang DL 3/7 : Apa pekerjaan sehari-hari pak? : saya nanggur dok : Kalau boleh tau.saya sempat di rehab pada waktu itu dok DM :tahun berapa ki di rehab itu pak ? P : sebelum saya ke Kalimantan tahun 2010 DM :di rehab ki pada waktu itu karena tdk luluski sama ada gangguan kulit ta atau ada lagi hal lain ? P : saya di rehab karena saya juga sempat berfikir untuk bunuh diri dok DM :pada waktu itu bapak merasa seperti apa pak. DM : bapak depresi berat sebelumnya karena hal apa pak ? P : karena saya tidak diterima di pabrik terigu.mungkin ada sesuatu yg buat bapak tidak nyaman? :saya tidak nyaman dengan atasan saya.selalu berfikiran negative dan saya tidak percaya diri.sebelum ke Kalimantan saya pernah di rehab karena deperesi berat.terus ada juga gangguan kulitku dok.saya gelisah dan selalu jalan tanpa tujuan. : Perkenalkan bu saya dokter Dian.bapak namanya siapa? : Nama saya A dok. apa keluhan ta? : saya malas beraktifitas. DM : Sejak kapan itu kita rasakan? P : sudah 4 tahun selama saya bekerja di Kalimantan dok DM :Selama bapak bekerja apa yang bapak fikirkan P tentang pekerjaanta. IV AUTOANAMNESIS DM = Dokter Muda DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P P = Pasien : Assalamualaikum : Walaikumsalam dok.pada saat itudok saya sempat berobat ke dukun tapi yang ada malah semakin parah ji kurasa dok.akhirnya saya ke dokter periksa dan agak enakmi kurasa 3 . saya merasa tertekan karena selalu disuruh melakukan hal yang tidak sesuai dengan yang saya yakini.bapak tidak bersemangat? P : iya dok.selama di Kalimantan saya tidak nyaman dok.

saya berobat waktu itu di damping sama istriku dok.Cuma cemas saja dan selalu memikirkan masalah yang V DM P DM P DM lalu jadi saya tidak semangat beraktifitas :bagaimana tidurtapak ?nyenyak ji ? :malahan over dok lambatka bangun dok : ada lagi yan kita keluhkan selain yang tadi? : tidak adami dok : Baik ya pak terima kasih sudah meluangkan waktunya.konsentrasiku menurun. terima kasih banyak.saya merasa pesimis. DM :kalau sekarang ini masih ada fikiran fikiran untuk bunuh diri ? P :tidak ada dok.adakah rasa khawatir atau rasa pesimis kita rasakan? P :iya dok. DM :Bagaimana hubungan ta dengan istri mengenai kondisi bapak sekarang? P :Baik dok.malas beraktifitas juga.tapi setelah 4 tahun saya di sana muncul lagi depresiku dok DM : waktu bapak berobat ke dokter bapak ingat obatnya apa dan berapa macam ? P :saya tidak ingat dok DM :bapak sudah berapa lama putus obat ? P : sudah 2 bulan dok DM :apa yang bapak rasa setelah ndk minum obat ? P :kayak penuh kurasa kepalaku dok. STATUS MENTAL A Deskripsi Umum: 1 Penampilan : Tampak seorang laki-laki memakai baju putih hitam dan jeans biru . Perawatan diri baik.dan merasa sedih DM :pernah tidak bapak mengalami pengalaman aneh berhubungan dengan hal yang gaib atau dengar sura suara? P : saya Cuma merasa kayak ada lepas di kepalaku dok DM :Bapak sudah menikah ? P :sudah dok tapi saya belum punya anak DM : sudah berapa lama bapak menikah ? P :sudah 5 tahun dok. selanjutnya saya P tensi dulu :iya dok.Cuma keluargaku ji dok yang kurang mengerti dengan kondisiku.kemudian saya berangkatmi ke Kalimantan itu waktundok.dok. 2 Kesadaran : Sadar 4 . DM :selain itu ada tidak keluhan lain seperti jantung berdebar debar? P : tidak adaji dok DM apa yang kita fikir tentang penyakit ta ini.

pengetahuan umum. Afek (perasaan). spontan.3 4 5 Perilaku dan aktifitas psikomotor : Tenang Pembicaraan : Lancar. koheren c Hendaya berbahasa : Tidak ada 2 Isi pikiran : a Preokupasi : b Gangguan isi pikiran : Tidak ada F Pengendalian Impuls : spontan. intonasi biasa Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif B Keadaan afektif (mood). dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan 2 Daya konsentrasi : Baik 3 Orientasi a Waktu : baik b Tempat : baik c Orang : baik 4 Daya ingat a Jangka panjang : baik b Jangka pendek : baik c Sesaat : baik 5 Pikiran abstrak : tidak terganggu 6 Bakat Kreatif : tidak diketahui 7 Kemampuan menolong diri sendiri : baik D Gangguan persepsi 1 Halusinasi 2 Ilusi 3 Depersonalisasi 4 Derealisasi : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan E Proses berpikir : 1 Arus pikiran a Produktivitas : Cukup b Kontinuitas : Relevan. normal G Daya nilai : 1 Norma sosial : baik 2 Uji daya nilai :baik 3 Penilaian realitas : baik H Tilikan (Insight) : Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan (Tilikan VI) I Taraf dapat dipercaya :dapat dipercaya I PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A Pemeriksaan fisik 5 . keserasian. dan empati: 1 Mood : sedih 2 Afek : depresif 3 Empati : dapat diraba rasakan 4 Keserasian : Serasi C Fungsi intelektual (kognitif) : 1 Taraf pendidikan.

psikiatri. tremor (-) IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang pasien berumur 32 tahun Pasien datang dengan keluhan malas beraktifitas .. orientasi dan daya 6 . N. afek depresif.pasien juga merasa seakan akan seperti ada sesuatu yang terlepas dari kepalanya. Abducens : gerakan bola c d VI mata normal N. Daya konsentrasi baik. gerak. raba halus. Berbicara spontan. facialis : gerakan abnormal seperti tic facialis. sering merasa khawatir dan tidak percaya diri yang dialami sejak 4 tahun yang lalu.5o C. pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikan.terbebani dan tertekan. suhu : 36. Oculomotorius. Kernig sign (-) 3 Fungsi motorik a Derajat kekuatan motorik : 5 (kekuatan penuh untuk dapat melakukan 4 5 aktifitas b Refleks fisiologis dalam batas normal c Tidak ditemukan refleks patologis d Keseimbangan : normal Fungsi sensorik : Test (nyeri. kejang.selalu berfikir negatif dan perasaan selalu ingin bunuh diri. Pernapasan : 20 x/menit. B Pemeriksaan neurologis 1 Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5) 2 Tanda rangsang meningeal a. Refleks cahaya +/+ b N. Nadi : 85x/menit.Pasien pernah berobat ke dr. trigeminus : reflex kornea (+). lancar.jalan-jalan tanpa tujuan tidak bersemangat.kepala terasa berat dan keringat dingin.Status Internus : Tekanan Darah : 120/90 mmHg. Pada status mental didapatkan kesadaran baik. Opticus: pupil normal isokor. sensibilitas normal N.pasien juga sering berfikir negative. Trochlearis.saat itu pasien tes di pabrik terigu dan tidak lulus ditambah gangguan kulit yang tidak sembuh-sembuh. Pasien bekerja ditambang batu bara di Kalimantan dan berhenti bekerja pada tahun 2014 karena pasien merasa tidak nyaman saat bekerja. tekan) dalam batas normal Pemeriksaan nervus kranialis : a N. perilaku dan aktivitas psikomotor yang tenang.pasien merasa gelisah . mood sedih . Kaku kuduk (-) b.konsentrasi menurun. dan empati dapat diraba rasakan.pasien putus obat sehingga menyebabkan konsentrasinya menurun.Sebelum bekerja di Kalimantan pada tahun 2010 pasien pernah di rehab karena depresi. dan N. suhu. dan intonasi biasa.

maka pasien memerlukan farmakoterapi.ingat baik. 4 tahun yang lalu pasien pernah di rehabilitasi dengan keluhan yang sama sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan Depresif Berulang.didapatkan gejala klinis bermakna berupa cemas. Produktivitas cukup.  Aksis III Tidak ada diagnosis.menurunnya konsentrasi. tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter. taraf dapat dipercaya.kehilangan minat dalam bekerja.disfungsi waktu senggang karena pasien cenderung lebih sering ingin tidur. preokupasi tidak ada. Berdasarkan autoanamnesis.waham.berdasarkan autoanamnesis .10)  Aksis II Belum cukup informasi yang diperoleh untuk menentukan ciri kepribadian. rasa tidak nyaman (distress) sehingga rasa tidak ingin bersosialisasi sehingga pekerjaan terganggu. .pasien merasa tidak berenergi. nafsu makan menurun. harga diri dan kepercayaan berkurang. 7 .pandangan masa depan suram sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Episode Depresif Sedang tanpa Gejala Somatik(F32. VII EVALUASI MULTIAKSIAL  Aksis I : Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental.sering berfikir negatif. pengendalian impuls spontan dan normal.pemeriksaan status mental.tidak ada hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi. VIII DAFTAR PROBLEM Organobiologik Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bernakna. Episode kini Sedang Tanpa Gejala Somatik (F33.sehingga pasien menderita gangguan jiwa non pskotik.Disabilitas ringan dan fungsi secara umum baik).10) Sebelumnya.sehingga dapat disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa.  Aksis IV Pasien belum mendapatkan pekerjaan  Aksis V GAF Scale 70-61 (berupa gejala ringan. kontinuitas relevan.dan menetap. tilikan VI.

Sadar dirinya sakit Faktor penghambat : Pasien belum mendapatkan pekerjaan DISKUSI/PEMBAHASAN Menurut PPDGJ-III. atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut. dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu. episode kini sedang tanpa gejala somatik.Dukungan keluarga baik . Gangguan depresi berulang.  Mania dengan gejala psikotik  mania tanpa gejala   psikotik  hipomania Depresi ringan.Psikologik Ditemukan adanya perasaan cemas sehingga pasien memerlukan psikoterapi. Sosiologik Ditemukan adanya hendaya ringan dalam penggunaan waktu senggang maka membutuhkan sosioterapi. Perubahan afek ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktifitas. sedang. atau kearah elasi (suasana perasaan yang meningkat).Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga . dan 8 . dan berat):   Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan. Gangguan afektif dibedakan menurut :   Episode tunggal atau multiple Tingkat keparahan gejala. berat. sedang. IX X PROGNOSIS Dubia at Bonam Faktor pendukung : . tanpa gejala psikotik  berat dengan gejala psikotik Dengan atau tanpa gejala somatik. dengan gejala utama (pada derajat ringan. Kelainan fundamental dari kelompok gangguan ini adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek. Menurut PPDGJ-III Gangguan Episode Depresif termasuk di F32. biasanya kearah depresi(dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya). termasuk dalam gangguan suasana perasaan (gangguan afektif/mood) F30-F39.

1) adalah:  Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi  seperti pada episode depresi ringan (F30. dan urusan rumah tangga. sedang (F32.1). Gejala lainnya:        Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan peimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis. Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32. dan berat (F32. pekerjaan.0). Pedoman diagnostik untuk Episode Depresi Sedang (F32.0) Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala  lainnya Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2  minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social. Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33). 9 . akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika hejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.1) dan sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal dua minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna. Sedangkan untuk pedoman diagnostik Gangguan Depresi Berulang.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Episode Kini Sedang (F33) adalah:  kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi dan episode sekrang harus memenuhi kriteria untuk episode  depresif sedang (F32.

serta menilai efektifitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.XI a RENCANA TERAPI Psikofarmakoterapi R/ Fluoxetin 20 mg (1-0-0) Fluoxetin (Anti depresan) Mekanisme kerja obat anti depresan adalah sebagai serotonin reuptake blockers b (menghambat reuptake neurotransmitter serotonin) sehingga hipersensitivitas tersebut berkurang. Psikoterapi Suportif Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hatinya sehingga psaien merasa lega. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta lingkungan yang kondusif. pengaturan dosis. 10 . XII FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya. Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dengan baik dan menganjurkan untuk berobat teratur.