Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: N. S

Umur

: 57tahun

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: S1

Pekerjaan

: Staf forensic RSWS

Alamat

: Antang

Datang ke poli psikiatri RSWS untuk ketiga kalinya pada tanggal 26 mei 2015
II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis :
Nama

: Ny. S

Umur

: 57tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: S1

Pekerjaan

: staf forensic RSWS

Alamat

: antang

Hubungan dengan pasien

:

Autoanamnesis dilakukan kepada pasien.
A. Keluhan Utama
Cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien merasa cemas sejak 2 hari yang lalu karena berhenti minum obat. Rasa
cemas akan hilang jika pasien meminum obatnya.Pasien mengeluh cemas sejak 3
tahun yang lalu. Hal ini bermula setelah suami psien meninggal dunia karena
sakit. Cemas akan dirasakan jika mengingat kembali sosok sang suami. Pasien
merasakan cemas bertambah hebat sekitar 2 tahun terakhir. Jika pasien merasa
cemas maka dia juga merasa jantung berdebar –debar, rasa tegang pada leher,
dan sering berkeringat. Hal ini dirasakan sepanjang hari. Pasien juga merasa sedih

1

2 . trauma kapitis. 2. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol . E. G. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya Tidak ada gangguan riwayat dengan keluhan yang sama D. Hubungan pasien dan keluarga baik. Berat badan lahir tidak diketahui. Pada saat bayi. dan tidak merokok. kehilangan minat serta perhatian dan konsentrasi berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik seperti infeksi. Tidak ada anggota keluarga atau kerabat yang diketahui menderita penyakit gangguan jiwa. ditolong oleh dukun. C. perawatan diri baik. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien lahir normal di rumah. ataupun kejang. Pasien juga mengeluh sering sakit magh. Situasi Kehidupan Sekarang Saat ini pasien tinggal dengan anak – anaknya dan seorang pembantu. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien tampak tenang duduk di hadapan pemeriksa. pasien tidak pernah mengalami panas tinggi dan kejang serta minum ASI cukup. Persepsi Pasien Tentang diri Dan Kehidupanya : Pasien merasa keluhan cemas yang dialaminya saat ini harus diobati karena kadang menggaggu aktivitas sehari – hari. Riwayat kehidupan keluarga : Pasien anak ketiga dari empat bersaudara (♀. ♂).ketika melihat anak – anaknya merindukan seorang ayah. cukup bulan. Penampilan Seorang wanita memakai baju hitam . IV. ♂. spontan. 2. Kesadaran Sadar ( tidak terganggu ) 3. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. langsung menangis dan tidak terdapat kelainan. ♀. Pasien juga mengeluh sulit tidur. F. Ibu pasien cukup menjaga kesehatannya dengan baik meskipun tidak pernah memeriksakan kandungannnya. Deskripsi Umum 1. obat-obatan terlarang. rok warna putih.

Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif B. Orientasi a. lancar. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan.4. Jangka Panjang : Baik b. Empati : dapat dirabarasakan 4. dan intonasi biasa. Konsentrasi dan Perhatian : Baik 5. Keserasian : serasi C. Jangka Sedang : Baik c. Daya Ingat a. Orang : Baik 3.. 5. 2. Waktu : Baik b. Halusinasi Tidak ada 2. Mood : cemas 2. Taraf Pendidikan Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat pendidikannya. Bakat Kreatif : Menjahit 7. Depersonalisasi dan Derealisasi Tidak ada 3 . Afek : cemas 3. Tempat : Baik c. Keadaan Afektif 1. Jangka Segera : Baik 4. Ilusi Tidak ada 3. Jangka Pendek : Baik d. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik D. Pikiran Abstrak : Baik 6. Gangguan Persepsi 1.

2. Norma Sosial : Baik 2. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT Pemeriksaan fisik : T = 120/80 mmhg.. Isi Pikiran Terdapat gangguan isi pikiran berupa : - Persecutory delusion : pasien mengakui dirinya sedang sakit dan harus diobati. Daya Nilai dan Tilikan 1. S= 36. Uji Daya Nilai : Baik 3. Proses Berpikir 1. Penilaian Realitas : Baik H. P= 20kali/menit. N = 80kali/menit. tidak terdapat hendaya berbahasa. Hal ini bermula setelah suami pasien meninggal dunia karena sakit. dengan keluhan cemas yang dialami sejak 2 hari yang lalu karena berhenti minum obat. Arus Pikiran Produktivitas cukup.5C Pemeriksaan neurologis : Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5) Tanda Rangsang meningeal : kaku kuduk dan kernig sign (-) Fungsi motorik : Kekuatan normal Refleks Fisiologis normal Reflex patologis tidak ada Fungsi sensorik IV.E. Pasien mengeluh cemas sejak 3 tahun yang lalu. Cemas akan dirasakan jika mengingat kembali sosok sang 4 . normal G. Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya III. Tilikan ( insight) : Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan ( tilikan VI ) I. : Dalam batas normal IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang perempuan umur 57 tahun dating kepoliklinik jiwa RSWS sendirian. Rasa cemas akan hilang jika pasien meminum obatnya. - Gangguan isi pikiran : tidak ada F. kontinuitas relevan. Pengendalian Impuls Spontan.

dan empati dapat dirabarasakan. Berdasarkan hasil pemeriksaan status internus dan pemeriksaan neuro tidak ditemukan adanya kelainan organic sehingga dapat dikategorikan gangguan jiwa non organic. Pada status mental didapatkan kesadaran baik. kehilangan minat serta perhatian dan konsentrasi berkurang. dan sering berkeringat. Selain itu ditemukan juga rasa kehilangan minat dan energy dalam melakukan pekerjaan sehari – hari sehingga terjadi penurunan aktivitas. Maka berdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Depresi ringan dengan gejala somatik dan gangguan anxietas ytt. terdapat hendaya dalam penggunaan waktu senggang. pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikan. Berbicara spontan. Hal ini dirasakan sepanjang hari. mood cemas.tegang pada leher. dan intonasi biasa. sakit kepala ) overaktifitas otonomik ( berkeringat. pasien adalah orang yang aktif dan mudah bergaul. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis I Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya gejala klinis berupa kecemasan. Karena tidak ada keluhan hendaya berat dan tidak adanya halusinasi dan waham sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa nonpsikotik.suami. Aksis III Tidak ada diagnosa Aksis IV Stressor kematian suami Aksis V GAF 70-61 ( bebrapa gejala ringan dan menetap. Afek appropriate. V. lancer. jantung berdebar – debar dan keluhan pada lambung ). Pada pasien ditemukan kecemasan pertama kali dialami sejak 3 tahun yang lalu. Aksis II Dari informasi yang didapatkan. Pasien juga mengeluh sering sakit magh. secara umum masih baik ) 5 . dissabilitas ringan dalam fungsi. Pasien juga merasa sedih ketika melihat anak – anaknya merindukan seorang ayah. jantung berdebar – debar. Hal ini dapat menimbulkan penderitaan ( distress ) bagi diri pasien sehingga dapat digolongkan sebagai gangguan jiwa. ketegangan motorik ( tegang pada leher. Pasien merasakan cemas bertambah hebat sekitar 2 tahun terakhir Jika pasien merasa cemas maka dia juga merasa jantung berdebar –debar.dan sering berkeringat. rasa tegang pada leher. perilaku dan aktivitas psikomotor baik. Pasien juga mengeluh sulit tidur.

cara pengobatan. penggunaan bersama MAO. namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan farmakoterapi.VI. manfaat pengobatan. RENCANA TERAPI A. VII. Kontraindikasi : hipersensensitif terhadap fluoxetin. efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan. Psikoterapi Suportif : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami dan cara menghadapi penyakitnya. Bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptor ) akan meng-inforce the inhibitor action og GABA-ergic neuron sehingga hiperaktivitas tersebut mereda. Obat ini berkhasiat selktif menghambat re-uptake dari serotonin dan nor adrenalin. serta memotivasi pasien supaya mau minum obat secara teratur. Fluoxetin 20mg 1-0-0 Merupakan salah satu obat antidepresan golongan SSRI ( selective serotonin re-uptake inhibitor ). maksimum 80mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. Psikologik Ditemukan adanya perasaan cemas sehingga pasien memerlukan psikoterapi. B. Alprazolam efektif untuk anxietas antisipatorik”onset of action” lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti depresi. DAFTAR MASALAH Organobiologik Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. PROGNOSIS Dubia ad alam VIII. 6 . Untuk fluoxetin dosis lazim yaitu 20mg sehari pada pagi hari . Sosiologik Ditemukan adanya hendaya ringan dalam penggunaan waktu senggang maka membutuhkan sosioterapi. gagal ginjal yang berat.5mg 2x1 Merupakan salah satu obat dari golongan benzodiazepine. Psikofarmakoterapi : Alprazolam 0.

gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna d. kehilangan minat dan kegembiraan 3.Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada orang-orang terdekat pasien sehingga bisa menerima keadaan pasien dan memberikan dukungan moral serta menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan dan keteraturan pengobatan.0) sekurang – kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi yaitu : 1. Alprazolam efektif untuk anxietas antisipatorik”onset of action” lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti depresi. konsentrasi dan perhatian berkurang b. nafsu makan berkurang Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya dan lamanya seluruh episode berlangsung sekurang – kurangnya sekitar 2 minggu. PEMBAHASAN ATAU TINJAUAN PUSTAKA Episode depresif ringan ( F. IX. Bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptor ) akan meng-inforce the inhibitor action og GABA-ergic neuron sehingga hiperaktivitas tersebut mereda. Ditambah sekurang – kurangnya dua dari gejala lainnya ( a ) sampai dengan (g). berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja ) dan menurunnya aktivitas. gejala lainnya tersebut yaitu : a.5mg 2x1 Merupakan salah satu obat dari golongan benzodiazepine. Selain itu hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan social yang biasa dilakukannya. Afek depresi 2. Gangguan Anxietas ytt ( yang tidak tergolongkan ) merupakan gangguan kecemasan yang tidak bisa dikategorikan sebagai gangguan anxietas fobik dan gangguan anxietas lainnya. 7 .32. tidur terganggu g. pandangan masa depan yang suram dan pesimistis e. Pasien di beri Farmakoterapi : Alprazolam 0. f. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri. harga diri dan kepercayaan diri berkurang c.

serta menilai efektifitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan. pengaturan dosis obat . FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya.Fluoxetin 20mg 1-0-0 Merupakan salah satu obat antidepresan golongan SSRI ( selective serotonin reuptake inhibitor ). maksimum 80mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi. Obat ini berkhasiat selktif menghambat re-uptake dari serotonin dan nor adrenalin. Kontraindikasi : hipersensensitif terhadap fluoxetin. Untuk fluoxetin dosis lazim yaitu 20mg sehari pada pagi hari . 8 . penggunaan bersama MAO X. gagal ginjal yang berat.