Anda di halaman 1dari 2

PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA (PPGI

)
PENGURUS KABUPATEN SANGGAU
Sekretariat : Puskesmas Tanjung Sekayam
Jalan Ahmad Yai, No.59, Kelurahan Tanjung Sekayam, telephone (0564) 24638
Kode pos 78515, Kabupaten Sanggau Kalimantan Barat

SURAT KETERANGAN
Tanggal
Nomor

:
:

Mei 2016
/ PPGI SGU / 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: HENDRIKUS SIRAI
Jabatan

: Ketua DPC PPGI Kabupaten Sanggau

Dengan ini menyatakan bahwa,
Nama

: TRIPINA LILI, A.Md.Kg

NIP

: 19781025 200604 2 022

Tempat/Tanggal Lahir

: Landak, 25 Oktober 1978

Pendidikan/Tahun Lulus
Alamat

: DIII Kesehatan Gigi / 2011

: Dsn. Semeng Desa Semanget, Kec. Entikong Kab.

Sanggau
Alamat Instansi/Praktek

: Puskesmas Balai Karangan, Jl. Ai Gumis No. 4

Balai Karangan I, Desa Balai Karangan Kec.
Sekayam Kab. Sanggau.
Bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar anggota aktif PPGI DPC
Kabupaten Sanggau dan sedang mengurus pembuatan Kartu Tanda
Anggota (KTA) untuk keperluan pembuatan surat izin praktek perawat gigi
(SIPPG).
Demikian surat ini dibuat sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

KETUA DPC PPGI
Kabupaten Sanggau

HENDRIKUS SIRAI

Kg NIP : 19781025 200604 2 022 Tempat/Tanggal Lahir : Landak.Md. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. 4 Balai Karangan I. KETUA DPC PPGI Kabupaten Sanggau HENDRIKUS SIRAI . Demikian rekomendasi ini dibuat sebagaimana mestinya. Kec. Kabupaten Sanggau Kalimantan Barat REKOMENDASI PENGAJUAN SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI (SIPPG) Tanggal Nomor : : Mei 2016 / PPGI SGU / 2016 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : HENDRIKUS SIRAI Jabatan : Ketua DPC PPGI Kabupaten Sanggau Memberikan rekomendasi kepada. A.PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA (PPGI) PENGURUS KABUPATEN SANGGAU Sekretariat : Puskesmas Tanjung Sekayam Jalan Ahmad Yai. No. Jl. 25 Oktober 1978 Pendidikan/Tahun Lulus Alamat : DIII Kesehatan Gigi / 2011 : Dsn. Untuk menjalankan profesi sebagai Perawat Gigi dan diakui oleh profesi sebagai anggota aktif. Sanggau Alamat Instansi/Praktek : Puskesmas Balai Karangan. Sekayam Kab. Nama : TRIPINA LILI. Semeng Desa Semanget. Desa Balai Karangan Kec.59. Kelurahan Tanjung Sekayam. Sanggau. Ai Gumis No. Entikong Kab. telephone (0564) 24638 Kode pos 78515.