Anda di halaman 1dari 117

Apoteker Belajar Bersama

Diabetes Mellitus
Budi Raharjo

Asuhan Farmasi pd Pasien DM


St. Vincent Declaration (WHO and International
Diabetes Federation)
1.

2.

3.

Memperbaiki durasi dan kualitas hidup penderita DM


(Diabetisi)
Mendorong agar Diabetisi bertanggungjawab terhadap
penyakit DM yang dideritanya
Menciptakan kemandirian Diabetisi dalam mengelola
penyakit DM yang dideritanya

MULTIDISIPLIN

Classification of Diabetes

Type 1 diabetes
-cell destruction

Type 2 diabetes
Progressive insulin secretory defect

Other specific types of diabetes


Genetic defects in -cell function, insulin action
Diseases of the exocrine pancreas
Drug- or chemical-induced

Gestational diabetes mellitus (GDM)


ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S11.

DIABETES MELITUS TIPE 2


Gg-an sekresi relatif hingga
absolut dari Insulin

Abnormalitas
metabolisme karbohidrat

Hiperglikemia

Resistensi Insulin perifer


(McCulloh, 2005)

DIAGNOSIS
KLINIS
(Symptoms)
poliuria
(sering
kencing)

Gejala khas

poliphagia polidipsia
(sering haus)
(cepat
lapar)

lemas
berat
badan
turun

pruritus
vulvae
gatal-gatal mata kabur impotensia (wanita) kesemutan

Gejala lain

DIABETES MELITUS TIPE 2

Gejala
klasik

GDP 126 mg/dl


dan atau
GDS 200 mg/dl

Morbiditas dan mortalitas


Komplikasi kardiovaskuler
(> 80%)
(ADA, 2004; McCulloh,2005; Powers, 2005)

Criteria for the Diagnosis of Diabetes


A1C 6.5%
OR

Fasting plasma glucose (FPG)


126 mg/dL (7.0 mmol/L)
OR

2-h plasma glucose 200 mg/dL


(11.1 mmol/L) during an OGTT
OR

A random plasma glucose 200 mg/dL


(11.1 mmol/L)
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.

Prediabetes: IFG, IGT, Increased A1C


Categories of increased risk for diabetes
(prediabetes)*
FPG 100125 mg/dL (5.66.9 mmol/L): IFG
OR

2-h plasma glucose in the 75-g OGTT


140199 mg/dL (7.811.0 mmol/L): IGT
OR

A1C 5.76.4%
*For all three tests, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately
greater at higher ends of the range.

ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 3.

Kriteria Diagnosis DM
Diagnosis

Kadar Glucosa
Plasma Puasa

Normal

< 100 mg/dL (5,6


mmol/L)
Pra Diabetes: 100-125 mg/dL
IFG
(5,6-6,9 mmol/L)
Pra Diabetes:
IGT

Diabetes

Kadar Gula dalam Plasma


2 Jam Post Prandial (OGTT)

Kadar HbA1C

< 140 mg/dL (7,8 mmol/L)

< 5,7 %

> 140 mg/dL (> 7,8 mmol/L)


dan
< 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L)

> 126 mg/dL (> 7


> 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L)
mmol/L)

5,7 6,4 %

> 6,5 %

IFG = Impaired Fasting Glucose; IGT = Impaired Glucose Tolerance

Tabel
Konversi

Regulasi Gula Darah

Pathogenesis of Type 2 Diabetes


Two Defects

Hepatic
insulin
resistance
Excessive
glucose production

More glucose enters


the blood stream

Impaired
insulin
secretion

Hyperglycemia

Muscle/fat
insulin
resistance
Impaired glucose
clearance

Less glucose enters


peripheral tissues

Glycosuria

Patogenesis DM tipe 2
Increase Obesity

Excesive Food intake


+

Hyperinsulinemia

Insulin periferalresistance

Insulin receptor

Prolonged post prandial


hyperglichaemia

Loss of -cell sensitivity


to plasma glucose
Loss of -cell sensitivity

Hypoinsulinemia

Progresive loss of
-cell responsiveness

+ Loss of insulin respons to glucose


stimulus & hyperglucagonemia
Fasting hyperglychaemia

Weight loss

Glucosuria

Resistensi Insulin

Kondisi dimana jaringan yg sensitif thd


insulin mengurangi sensitivitasnya thd efek
insulin ambilan glukosa plasma turun
Ditandai dengan adanya: Ggg Toleransi
Glukosa, Hipertensi, Dislipidemia, &
Obesitas sentral
Penyebab HT Disfungsi endothelial NO
vasokonstriksi + stimulasi clotting factor
+ agregasi platelet + pe lisis dari
fibrinogen
Disfungsi Endothelial associated with
increase permeability to lipoproteins
atheroschlerosis

Resistensi Insulin

(lanjutan)

Infeksi & Kanker memperparah Sindrom


resistensi insulin
Treatment includes:
Physical activity (walking 4 x 40min/week)
calori intake
Metformin and the TZDs are central to the
therapeutic approach

Plasma glucose insulin resistance

Patofisiologi PCOS
Beberapa teori patogenesis PCOS:
Gangguan unik dari sekresi dan aksi insulin
yg menyebabkan kondisi hiperinsulinemia
dan resistensi insulin.
Gangguan neuro-endokrin primer yg
sebabkan peningkatan denyutan LH baik
frekuensi dan amplitudonya.
Gangguan sintesis androgen yg
mempengaruhi produksi androgen
ovarium.
Peningkatan metabolisme cortisol yang
mempengaruhi produksi androgen di
kortex adenal.

Manifestasi Klinis
Hirsutisme: manifestasi yg paling sering
muncul krn ekses androgen pada PCOS.
Hirsutism dialami oleh 10% wanita usia
reproduksi tanpa PCOS dan 70% wanita
dengan PCOS.
Hirsutism: tumbuhnya rambut yg
berlebihan pd wanita dg pola tumbuh spt
pria.
Peningkatan kadar androgen disertai dg
peningkatan produksi sebum & jerawat
(sering muncul pada wanita dg PCOS

Ovarium dengan tahap perkembangan


pematangan folikel ovarium

Siklus Menstruasi

IGF= Insulin Like Growth Factor

Peradangan

Aktivitas
bakteri
Produksi minyak

Sumber
masalah

Alopesia androgenika
klinis

Ludwig 1

Ludwig II

Ludwig III

Acanthosis Nigrican

It typically occurs in individuals younger


than age 40, may be genetically inherited,
and is associated with obesity or
endocrinopathies, such as hypothyroidism
or hyperthyroidism, acromegaly,
polycystic ovary disease,
insulin-resistant diabetes, or
Cushing's disease

Acanthosis Nigrican

Acanthosis Nigrican

Tingkat Keparahan AN

Polycystic Ovarian Syndrome


(Stein-Leventhal Ovaries).
Both the right and left
ovaries show numerous
cysts arranged around the
periphery of the ovaries
producing the "string-ofpearls" sign..

Natural History of Type 2


Diabetes
Impaired
glucose tolerance

Undiagnosed
diabetes

Known diabetes

Insulin resistance

Insulin secretion
Postprandial glucose
Fasting glucose

Microvascular complications
Macrovascular complications

Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789

EVOLUSI DIABETES
100

Diagnosis
75
50
25

IGT

0
-12 10

Postprandial
Hyperglycemia

-6

-2

T2 DM
phase I

2
Years

T2DM phase III


T2DM
phase II

10

14

Sekitar 50 % penderita DM sudah mengalami


komplikasi pada saat diagnosis
Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139-53, 2. UKPDS, Lancet 2000.

Kapan
Terapi
Dimulai
?

Sejak terjadinya IGT

Dengan perubahan life style, dengan


obat oral anti diabetika

Prinsip Dasar Terapi Diabetes Mellitus


1

PENGATURAN
MAKAN
4

LATIHAN

PENYULUHAN

OBAT HIPOGLIKEMIK

CANGKOK PANKREAS

Medical Nutrition

Caloric intake

Patients age
Dietitian
Sex
Consulitation
Height
Weight
Activity

Nutritional content
Timing of meal

Exercises
Should aimed at an increase general
physical activity
Improvement and/or normalization of
CV risk factors: hyperinsulinemia;
decreased HDL-cholesterol and
hypercholesterolemia
Decrease or inhibit the
atherosclerosis process
Should be weighed against
cardiovascular event: ACS,
Jalan kaki lebih baik dari naik delman
arrhythmias and cardiac arrest

Olah Raga Aerobik utk Pasien DM di Rumah

Education
Education

life-style changes

About DM
Risk of complications
Principles of Therapy
Oneself Skills
Education team

Anti Diabetic Drugs


Insulin
Oral Anti Diabetic (OAD/OHO)

1.
2.

a.
b.
c.
d.
e.

Sulfonilurea
Biguanid
Inhibitor -glucosidase
Thiazolidine-dione
Meglitinide

Incretin System

3.

a.
b.
c.

GLP-1 Mimetic
Amylin Analog
DPP-4 Inhibitor

INTERVENSI FARMAKOTERAPI
PASIEN DIABETES MELLITUS

OTOT
Metabolisme

PANKREAS
Insulin
Glucagon
SULFONYLUREA
MEGLITINIDE

METFORMIN
SULFONYLUREA

Ambilan
Glukosa

Sekresi
Insulin

Gula disimpan sbg glikogen

SAL.CERNA
Diet

Absorbsi
glukosa

DARAH
Glukosa

Output glukosa dari Hepar

Penyimpan an
Glukosa

ACARBOSA

INSULIN
EKSOGEN

LIVER
Glikogen

THIAZOLIDINEDIONE

JAR.ADIPOSA
Metabolisme

Oral Medications:
ADA/EASD
Tier approach
STEP 1
STEP2

STEP3

Tier 1: Well Validated Therapies

Lifestyle + Metformin +Basal Insulin


At Diagnosis:
Lifestyle +
Metformin
Lifestyle + Metformin +
Sulfonylureas

Lifestyle
+Metformin+
Intensive
Insulin

Tier 2: Less Well Validated Therapies

Lifestyle + Metformin +
Pioglitazone

Lifestlye + Metformin+
Pioglitazone+
Sulfonylurea

Lifestyle + Metformin +
GLP- 1 agonist

Lifestyle + Metformin +
Basal Insulin

Nathan DM, Buse JB, Cavidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; ADA/EASD. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes:
a consensum algorithm of the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009. 32 (1); 193-203.

Biphasic Insulin Response to


Constant Glucose stimulus

Level of insulin
secretion

Stimulation by
glucose
First(acute
) Phase on
release

Second
Phase

Baseline

Time

Diabetes Care 1984;7:491502

Fluktuasi Kadar Insulin


Endogen dalam 1 hari
Breakfast

Lunch

Supper

Aktivitas Insulin

Gula Darah

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin Basal
6

10

12

14

16

18

20

22

24

Jam

INSULIN
Insulin Konvensional : asal dr purifikasi ekstrak
pankreas Babi & Sapi alergi
Teknik Rekombinan: Human Insulin
Jenis Insulin di Pasaran Indonesia:

Ultra Short Acting Insulin (Lispro)


Short Acting Insulin (Reguler)
Intermediate Acting Insulin (NPH)
Mixed Insulin 30/70

Insulin Lispro (Ultra Short)


Mrp.analog insulin yg dibuat scr biosintetik
Pertukaran asam amino rantai B nomor 28
(prolin) dan 29 (lisin) nomor 28 (lisin) dan 29
(prolin)
Akibat pertukaran monomer stabil, absorbsi
lbh cepat (90% dlm 100 menit) onzet lbh
cepat drpd insulin reguler (0,25 jam),
konstr.puncak 2 x lipat lbh dini (30-90 mnt),
durasi lbh pendek (3 jam)
Untuk kasus akut ketika sakit atau sebagai bolus
sebelum makan

Insulin Kerja Pendek/Reguler


Mrp.analog insulin kerja pendek
Cairan jernih tidak berwarna
Absorbsi cepat (90% dlm 150 menit) onzet
cepat (0,5-1 jam), konstrasi puncak terjadi cepat
(50-120 mnt), durasi pendek (5 jam)
Untuk kasus akut ketoasidosis, penderita baru,
tind. Bedah, penderita usia balita (kombinasi dg
insulin kerja menengah)
Actrapid (De Novo), Humulin R (Eli Lyli)

Insulin Kerja Menengah


Mrp.analog insulin kerja menengah
Cairan berawan atau seperti susu
Absorbsi lbh lama onzet lbh lama (1-2 jam),
konstrasi puncak terjadi lbh lama (4-12 jam),
durasi menengah (8-24 jam)
Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur,
penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan 2 x
sehari
Monotard (De Novo), Humulin N (Eli Lyli)

Insulin Mixed (30/70)


Insulin camporan 30% reguler dan 70% NPH
Cairan berawan atau seperti susu
Absorbsi lbh lama onzet lbh lama (2 jam),
konstrasi puncak terjadi lbh lama (6-20 jam),
durasi menengah (18-36 jam)
Untuk Untuk penderita yg pola hidup lebih
teratur, penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan
2 x sehari

Aktivitas Insulin
setelah injeksi sub cutan
Insulin R (Reguler/Short act.)

Aktivitas Insulin

Insulin N (Intermediate act.)


Insulin Mixture 30/70
Insulin Detemir (Long act.)

10

12

14

16

18

20

22

24

Jam

Regimen Dosis Insulin


Dosis Permulaan:
DM tipe 1 0,5 0,8 unit/kgBB/hari
DM tipe 2 0,7 2,5 unit/kgBB/hari

Pembagian Dosis Two-Third Rule


- 2/3 Insulin Intermediate/Long Acting
- 1/3 Insulin Short Acting
- 2/3 dosis harian Pagi sblm sarapan
- 1/3 dosis harian Sore/malam sblm makan
malam

Dosis
Pertimbangan
Insulin
Berat bdn,sakit,resistensi insulin,ketosis,dll
Dosis Insulin Empirik
Estimasi Tot.Insulin Harian
- DM tipe 1
Dosis awal
0,5-0,8 U/kg
Ketosis,sakit,growth 1,0-1,5 U/kg
Fase Honeymoon
0,2-0,5 U/kg
- DM tipe 2
(+) resistensi insulin 0,7-1,5 U/kg
Estimasi Insulin sblm makan
- Tiap 6-15 g Karbohidrat
1 Unit
Estimasi Dosis Insulin Touch-Up
- Selisih 25-60 mg% (50) 1 Unit

Koda-Kimble, HB of Applied Therapeutic

Target GDP (mg/dL)


<55
60-126 180<
Bad
Good
Bad

Dosis Insulin utk DM tipe 2


Dosis awal0,1-0,25 U/kg
Lansia,sakit,kurus
6-10 U
Pemantauan 2-3 hari
Rek.jadwal titrasi dosis
- Dg dasar SMBG Puasa
->180 mg%
+6 Unit
-141-180 mg% +4 Unit
-121-140 mg% +2 Unit
-100-120 mg% +1 Unit
-<80 mg%
-2 Unit
Di Piro, Pharmacotherapy

Dosis Insulin utk DM tipe 1 dan 2


Dosis awal
0,5-0,8 U/kg
Ketosis,sakit,growth
1,0-1,5 U/kg
Fase Honeymoon 0,2-0,5 U/kg
Resistensi insulin 0,7-2,5 U/kg

Pemantauan Selama 2-3 hari


Bila Perlu Adjustment Dose
- tak boleh lebih dari 4 unit
Dosis Awal Outpatient 50%

Anjana Patel, Diabetes In Focus

Regimen Dosis Insulin


dalam Klinik

Kontrol Gula Darah Prandial

Kontrol Gula Darah Basal

Regimen Dosis Insulin


Twice-daily injection regimen. Mixture Insulin
Intermediate & Short acting dua kali sehari
(sblm sarapan & mkn mlm)
Multiple injection regimen. Insulin Short act.
Sblm makan 3 x sehari + Intermediate/Long
act. sblm tidur
Once-daily injection regimen. Insulin Long act.
pada pagi hari dengan atau tanpa Insulin Short
act.

Twice Daily Insulin


Regimen
Aktivitas Insulin

Breakfast

Lunch

Insulin

Supper

Insulin

Insulin

Insulin Basal
6

10

12

14

16

18

20

22

24

Jam

Regimen Dosis Insulin


Twice Daily Insulin Regimen
Short

Intermediate

Short

1/3 Dosis Harian


Insulin Mix 30/70

2/3 Dosis Harian


Insulin Mix 30/70
12

06
Snack
Breakfast

18

24

06
Jam

Snack
Lunch

Intermediate

Snack
Supper
Bedtime

Regimen Dosis Insulin


Twice Daily Insulin
Regimen
Cocok utk Px DM Pekerja (tdk ada suntik an saat
bekerja di siang hari)
Mengubah Profil Insulin Fisiologis harian tidak
spt kondisi normal
Sempat terjadi hiperglikemia + setelah makan.
Tetap diberikan Snack sebelum tidur malam hari
utk cegah Nocturnal Hipoglikaemia

Multiple Insulin Regimen


Aktivitas Insulin

Breakfast

Lunch

Insulin

Supper

Insulin

Insulin

Insulin Basal
6

10

12

14

16

18

20

22

24

Jam

Regimen Dosis Insulin


Multiple Insulin Regimen
Short/
Lispro

Short/
Lispro

Short/
Lispro

2/3 Dosis Harian


12

06
Snack
Breakfast

1/3 Dosis Harian


18

24

06
Jam

Snack
Lunch

Intermediate/Long

Snack
Supper
Bedtime

Regimen Dosis Insulin


Multiple Insulin Regimen
Fleksibel

mengatur dosis, jam/jumlah makan,


takaran aktivitas fisik
Bisa tiadakan snack siang, tapi snack sblm tidur
harus cegah Nocturnal Hypoglycaemia
Utk remaja & anak < 7 thn Incompliance
Variasi yg fleksibel dr multiple regimen:
Pagi Mix.: Long act. + Short act.
Sore Short act.

Hiperglikemia pada siang hari dapat terkontrol


oleh insulin long acting

Once Daily Insulin


Regimen
Aktivitas Insulin

Breakfast

Lunch

Insulin

Supper

Insulin

Insulin

Insulin Basal

10

12

14

16

18

20

22

24

Jam

Regimen Dosis Insulin


Once Daily Insulin Regimen
Long Action Insulin

12

06
Snack
Breakfast

18

06
Jam

Snack
Lunch

24
Snack

Supper
Bedtime

Regimen Dosis Insulin


Once Daily Insulin
Regimen
Jarang mencapai kadar Gula Drh normal pd
siang hari, namun kadar Insulin slm 24 jam
terjaga baik turunkan risiko
Regimen ini sebaiknya diberikan pd:
Px dg GD pd siang hari tdk terlalu tinggi
Px lansia yg memilih injeksi sekali sehari
Penyuntikan di rmh dg bantuan perawat
Hrs pantau status gizi, terutama lansia
Risiko hipoglikemia hrs diperhatikan

SULFONIL UREA
Mekanisme kerja
Pankreatik meningkatkan sekresi insulin
Extra pankreatik meningkatkan afinitas
insulin pada reseptor, menurunkan sekresi
glukose hepar.
Reseptor meningkatkan sensitifitas
reseptor insulin.

Sulfonil Urea (Sifat


khusus)
Chlorpropamide (diabenese)
Ekskresi mll ginjal Renal impair ?
Retensi Air DM dengan Hipertensi ?
Tolazamide (Tolinase)
Sekresi insulin meningkat
Resistensi insulin di hepar & Perifer di
turunkan.

Sulfonil Urea (Sifat khusus)


Glibenklamide (Daonil)
Hipoglikemik kuat ESO hipoglikemik
Hati-hati pada Lansia
Menurunkan agregasi trombosit
Dalam batas tertentu dapat diberikan pada
hepatik dan renal impair

Sulfonil Urea (Sifat khusus)


Gliclazide (Diamicron)
Smooth hipoglicemic
Anti agregasi trombosit yang kuat DM
dengan anggiopati diabetic
Terbatas untuk renal dan hepatik impair
Gliquidone (Glurenorm)
Smooth hipoglicemic
Semua ekskresi mll empedu aman
untuk gangguan hepar dan ginjal berat.

Sulfonil Urea (Sifat khusus)


Glipizide (Minidiab)
Smooth hipoglicemic, Produksi Gula di hati di
turunkan GDP diturunkan.
Meningkatkan jml reseptor insulin di perifer
Meningkatkan aktifitas pasca reseptor insulin
Glibornurid (Glutril)
Produksi Gula di hati di turunkan GDP
diturunkan.
Meningkatkan kerja insulin pd reseptor &
pasca reseptor

Sulfonil Urea (Sifat khusus)


Glimepiride (Amaryl)
Sulfonil urea generasi III
Selektif menurunkan Chanel K+ pd
pankreas
Smooth hipoglicemic
Aman untuk renal & hepatic impair dan
cardiovaskuler.

Biguanid
Yang terdapat di pasar Ind. : Metformin
Mekanisme kerja :
Tidak meningkatkan sekresi insulin
Meningkatkan ambilan glukose tanpa insulin di
perifer.
Menurunkan absorpsi glukose di usus halus.
Menurunkan gluconeogenesis
Meningkatkan cholesterol HDL
ESO : Anoreksia, nafsu makan turun, BB turun,
cholesterol total turun.
First choice untuk DM tipe II Obese

Alfa Glukosidase inhibitor


Enzim ini ada di usus halus memecah di
sakarida menjadi monosakarida kemudian
diabsorbsi
Acarbose (Glucobay) Inhibitor enzim ini
sehingga absorpsi glukosa di usus di
perlambat, tidak ada Glucose Peak After
Meal namun AUC glucose tetap/turun

TIAZOLIDINE DION
Troglitazone, Ciglitazone, Pioglitazon
Meningkatkan sensitifitas reseptor insulin
Tidak tergantung pankreas
Kadar glukose di turunkan 40 mg/dl
Trigliserid darah turun
Tekanan darah turun
Insulin darah turun

MIGLITINIDE
Repaglinide (Novonorm)
Short Action Insulin Secretagouge
No Meal No Drugs

Peranan Inkretin pada Hemostasis Glukosa


Inkretin (GLP-1 dan GIP) dilepaskan
sepanjang hari

Kalori yang masuk

Meningkatkan pelepasan inkretin

DPP4 enzymes
rapidly degrade
incretins

Efek inkretin

+
Meningkatkan
Insulin

DPP=dipeptidyl
peptidase;
GLP=glucagon-like
peptide; GIP=gastric
inhibitory peptide.

Otot

Beta
cells

Alpha
cells

Meningkatkan
ambilan glukosa
oleh otot

Pankreas

Menurunkan
Glucagon

Mengurangi keluaran
glukosa oleh hati

Hemostasis
glukosa darah

Drucker DJ et al. Cell Metab. 2006;3:153-165.

Saluran cerna

Hati

GLP-1 (Glucagon Like


Peptide-1) Mimetics
Exanitide injeksi i.m.
MOA: Potensiasi sekresi insulin
Penurunan A1c : 0.5-1.0 %
Keuntungan: turun BB, tak ada hipoglikemia, turun
SBP dan turun profil lipid
Kerugian: ESO saluran cerna (including post
marketing pancreatitis), kontra indikasi jika Klirens
Kreatinin <30, mahal, pasar indonesia...??
Dosing: injeksi intra muskuler 2 kali sehari
Other comments: better durability, able to combine
with metformin, TZD or sulfonylurea

DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)


Inhibitors
Sitagliptin,

Vildagliptin
MOA: meningkatkan sekresi insulin dan
menekan sekresi glucagon
Penurunan A1c : 0.5-0.8%
Keuntungan: tak ada pengaruh thd BB,
turun SBP, perbaiki profil lipids
Kerugian: Mahal, beberapa laporan
terjadi syok anaphylaxis, angioedema,
dan dermatitis

Amylin
agonists
Pramlintide
MOA:

menurunkan pengosongan
lambung, menghambat sekresi
glucagon
Penurunan A1c : 0.5-1.0%
Keuntungan: weight loss
Kerugian: mahal, ESO saluran cerna dan
injeksi harus 3 kali sehari
Other comments: hanya digunakan
sebagai adjuvant, pasar

OBAT-OBATAN YG DAPAT PENGARUHI KADAR GULA DARAH


OBAT

EFEK THD GULA


DARAH

MEKANISME / KOMENTAR

ACE Inhibitor

Sedikit Menurunkan

Perbaiki sensitivitas Insulin

Alkohol

Menurunkan

Mengurangi produksi gula di hepar

-Interferon

Meningkatkan

Tidak jelas

Diazoxide

Meningkatkan

Sekresi Insulin , penggunaan glukosa

Diuretik

Meningkatkan

Resistensi Insulin

Glukokortikoid

Meningkatkan

Ganggu aksi Insulin

-Blocker

Dapat Meningkatkan

Sekresi Insulin

Kontrasepsi Oral

Meningkatkan

Tidak jelas

Pentamidine

Turun kmd Naik

Racuni sel ; Plepasan simpanan insulin, kmd


menekan

Phenytoin

Meningkatkan

Sekresi Insulin

Salisilat

Menurunkan

Hanya pada dosis tinggi 4-6 gr/hari

Simpatomimetik

Sedikit Meningkatkan Glikogenolisis & Glukoneogenesis

Clo- & Olan-

Meningkatkan

Tidak jelas; Berat Badan naik

Diabetic Patient
During
Fasting MonthRamadhan

Pasien DM yang Dilarang Puasa


1.
2.

3.
4.

5.
6.
7.
8.

Pasien DM tipe I yang rapuh (mudah sakit)


Px DM tipe I dan II yg tak terkontrol kadar gula
darahnya
Pasien yg diketahui tidak patuh thd diet & obat
Px DM dg komplikasi serius (angina unstable,
hipertensi tak terkontrol)
Px dg riwayat ketoasidosis diabetik
Px DM dg riwayat infeksi yg sering kumat
Px DM lansia dg banyak keterbatasan
Mengalami riwayat 2 kali / lebih episode hipo/hiperglikemia selama ramadan

Pasien DM Boleh Puasa


1.
2.

Pasien DM yang tidak punya 8 kriteria di atas


Pasien yang patuh dalam pengobatan dan rajin
kontrol kepada provider kesehatan

Pasien DM Harus Puasa


1. Semua Pasien DM tipe 2 yang overweight/obese
(kecuali ibu yang sedang menyusui)
2. Px tersebut no 1 tidak memiliki 8 kriteria di atas, yang
berat badannya minimal 20% dari ideal atau BMI
lebih besar dari 28

Pharmaceutical Care for Diabetic Patient


During Fasting Month-Ramadhan

THE RAMADAN 3-D TRIANGLE

Drug Regimen Adjustment

Diet Control

Daily activity

Pharmaceutical Care for Diabetic Patient


During Fasting Month-Ramadhan
Sebelum Ramadan
Px dg diet+ exercise
terkontrol

Selama Ramadan
Tak ada modifikasi
(modif.waktu+intensitas OR) &
asupan cairan
Patients on insulin
Pastikan asupan cairan adekuat
70/30 premixed insulin Dosis yang biasa digunakan
2 x sehari,mis, 30 units pagi hari dipindah menjadi saat
pagi dan 20 units sore berbuka dan separuh dosis sore
disuntikan saat makan sahur
Contoh: 70/30 insulin mix, 30
unit in saat buka & 10 unit saat
sahur;
Dianjurkan ganti
glargine/detemir + lispro or

Sebelum Ramadan
Px OAD
Biguanide, metformin
500 mg three times a
day, or sustained
release metformin
(glucophage R)
TZDs, pioglitazone or
rosiglitazone once
daily
Sulfonylureas once a
day, e.g., glimepiride 4
mg daily, gliclazide MR
60 mg daily
Sulfonylureas twice a
day, e.g.,
glibenclamide 5 mg or
gliclazide 80 mg, twice

Selama Ramadan
Asupan cairan cukup
Metformin, 1,000 mg saat buka
puasa, 500 mg saat makan
sahur

Tak ada Modifikasi

Diberikan saat sblm buka


puasa; adjust the dose berdasar
kontrol gula darah & risiko
hipoglikemia
Dosis separuhnya utk sblm
sahur dan dosis penuh, mis:
glibenclamide 2.5 mg or
gliclazide 40 mg in the morning,

Drug regimens type 1 Diabetes:


1.
2.

3.

4.

Adjustment terapi insulin: riset 2 regimen


Three dose insulin regimen: 2 kali injeksi
insulin reguler saat berbuka dan makan besar
(biasanya setelah tarawih) dan 1 kali injeksi
sebelum tidur dengan insulin intermediate
Two dose insulin regimen: Suntikan insulin saat
buka dengan insulin mix (short+intermediate
acting insulin) setara dengan dosis yang biasa
diberikan pagi hari. Suntikan insulin reguler saat
makan sahur dg dosis 0,1-0,2 unit/kg BB
Self Monitoring Blood Glucose :

Sebelum berbuka dan tiga jam setelah berbuka


Sebelum makan sahur untuk mengatur dosis insulin,
mencegah hipoglikemi dan hiperglikemi

Asuhan Farmasi Pasien DM pada


bulan Ramadhan
Episode hipoglikemia pada pemakai OAD
Terutama pada bulan Ramadhan
Pasien takut minum OAD pada bulan
Ramadhan, atau
Pasien takut PUASA pada bulan Ramadhan,
padahal sangat menginginkan (kewajiban)
Tidak ada bimbingan dari Medis/Paramedis

Asuhan Farmasi Pasien DM


pada bulan Ramadhan
Sejak tahun 2003 Asuhan Farmasi
penggunaan OAD
Menurunkan episode hipoglikemia pasien
DM pada bulan Puasa Ramadhan
Konseling Pola Makan dan Perubahan
Pola Makan pada bulan Puasa
Bila perlu memodifikasi dosis dan aturan
minum OAD
Pemantauan

Asuhan Farmasi Pasien DM


pada bulan Ramadhan
Bulan Ramadhan tahun 2005, sebanyak 164
pasien DM rawat jalan (dari total + 500)
Range umur 38 72 th
Konseling kepada 17 orang (10,37 %)
dila-kukan modifikasi dosis/aturan minum
OAD
Hasil: 125 orang (76,22 %) puasa penuh
dan nikmat tanpa gangguan episode
hipoglikemia, termasuk 17 orang yg modif.
(survey tahun lalu 50 % dan 2 orang MRS
karena hipoglikemia)

Modifikasi Etiket Obat DM


Menjelang Ramadhan
RSUD PROF.DR.MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
NO: DM..

TGL.

NAMA PASIEN

Pagi / Buka Puasa : tablet


Siang / Malam :.tablet
Sore / Sahur
:.tablet
.. jam sebelum/bersama/sesudah makan
jam sebelum makan

EDUKASI FARMASI

Fakta & Data

Di Amerika tahun 2007


23,6 juta orang Amerika (sekitar 7,8%
populasi) menderita DM
Dimana 5,7 juta diantaranya tak
terdiagnosis, ketahuan baru setelah
alami kondisi penyakit akut di RS
Paling tidak 57 juta orang Amerika
dewasa (sekitar 16% populasi)
menderita Pra Diabetes
Berisiko menjadi populasi rentan CVD
dan DM tipe 2
BAGAIMANA DI INDONESIA...?

National Diabetes Education Program (NDEP)

Guiding Principles for


Diabetes Care for
Health Care
Professionals

Kriteria Diagnosis DM
Kadar Glucosa
Plasma Puasa

Kadar Gula dalam Plasma


2 Jam Post Prandial (OGTT)

Kadar HbA1C

Normal

< 100 mg/dL (5,6


mmol/L)

< 140 mg/dL (7,8 mmol/L)

< 5,7 %

Pra Diabetes:
IFG

100-125 mg/dL
(5,6-6,9 mmol/L)

Diagnosis

Pra Diabetes:
IGT

Diabetes

> 140 mg/dL (> 7,8 mmol/L) dan


< 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L)

> 126 mg/dL (> 7


mmol/L)

> 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L)

5,7 6,4 %

> 6,5 %

National Diabetes Education Program


1.

2.

3.

4.

5.

6.

Identifikasi terhadap orang dengan DM tak


terdiagnosis
Manajemen Pra-Diabetes untuk mencegah atau
menghambat onset DM tipe 2 dan
komplikasinya
Menyediakan Edukasi Berkelanjutan tentang
Self-Management dan Support untuk Pasien
Diabetes
Menyediakan Pusat Layanan Pasien Diabetes
Komprehensive untuk mencegah atau
memperlambat terjadinya komplikasi DM atau
merawat komplikasi yang sudah terjadi
Pertimbangan pada pasien DM populasi khusus:
Anak-anak, Wanita hamil dan menyusui, Lanjut
usia dan Ras atau etnik dengan resiko tinggi
Menyediakan monitoring efektivitas terapi dan

Identifikasi/Skrining orang DM
yang tidak terdiagnosis dan
Pra-Diabetes

#1

Segera anjurkan tes diabetes pada:


Umur > 45 tahun (2 x setahun, bila tak ada
FR)
Overweight (BMI > 25 kg/m2) dg faktor resiko
Faktor Resiko (FR):
Keturunan Langsung DM
Riwayat Gestasional DM atau bayi dari ibu
GDM
Hipertensi TD > 140/90 mmHg
Hiperlipidemia: HDL < 35 mg/dL; TG > 250
mg/dL
Pada tes sebelumnya: IGT atau IFG
Gejala Resistensi Insulin: Acanthosis Nigrican
atau PCOS
Riwayat penyakit kardiovaskuler

Identifikasi orang DM yang tidak


terdiagnosis dan Pra-Diabetes
Wanita

#1

dengan Gestasional DM
Resiko tinggi seumur hidup menjadi DM
Pemeriksaan kadar gula darah secara
periodik dengan jadwal seperti pada tabel
Waktu
1-3 hari setelah
melahirkan

Tes Gula Darah


GDP atau GDS

6-12 minggu post partum GD2jPP atao OGTT


1 tahun setelah
melahirkan

GD2jPP atao OGTT

Setiap tahun

GDP

Setiap 3 tahun dan


sebelum hamil kembali

GD2jPP atao OGTT

Pra-Diabetes dicegah/ditunda
menjadi DM tipe 2 dan
komplikasinya
Anak2

#2

dengan BMI > 85 sesuai umurnya, harus


di konseling secara ketat untuk peningkatan
aktivitas fisik & turun BB tanpa ganggu
tumbuh kembang
Orang dewasa dengan resiko tinggi: Program
Pencegahan Diabetes (PPD) yg intinya
modifikasi gaya hidup + (bila perlu) metformin
Wanita dengan riwayat GDM:
PPD untuk mencegah resiko berkambang mjd DM
Anak dari ibu GDM resiko tinggi (didokumentasi)
Menyusui dengan ASI ekslusif membantu
menurunkan resiko Obesitas resiko DM juga ikut
turun

Program Pencegahan DM
Modifikasi Gaya Hidup Cegah/Tunda Onset DM
Terapi Nutrisi untuk penurunan BB
Asupan kalori: wanita 1000-1200 kkal/hari, pria 1200-1600
kkal/hari
Asupan lemak 25-35% dari total kalori, lemak jenuh < 7%

#2

Aktivitas Fisik:
Minimal 30 menit latihan fisik moderat 5 kali seminggu
Jalan cepat adalah latihan fisik moderat
Penurunan berat badan:
Target realistis yang bermakna secara klinis menurunkan resiko DM
adalah 5-7 % penurunan BB dari BB awal
Behaviour Therapy (BT):
Pengetahuan sangat dibutuhkan tapi tidak cukup untuk mengubah
perilaku jangka panjang.
Terapi perilaku motivasi internal: Self monitoring, manajemen
stres, kontrol stimulus, problem solving, seting target sendiri, dll
BT Dukung terapi nutrisi, aktivitas fisik dan turun BB
Follow-up dan rujukan
Fokus pada: kadar gula darah, kholesterol, tekanan darah & usaha
modifikasi gaya hidup turun BB
Bila perlu rujuk ke ahli gizi atau klinik turun BB gaya hidup

Pra-Diabetes dicegah/ditunda
menjadi DM tipe 2 dan
komplikasinya
#2

Penambahan Metformin pada Modifikasi


Gaya Hidup
Ditambahkan metformin pada orang dg IFG dan
IGT ditambah satu atau lebih dari:
1. Umur < 60 tahun
2. BMI > 35 kg/m2
3. Keturunan langsung DM (ayah/ibu kandung)
4. Peningkatan Trigliserida > 250 mg/dL
5. Penurunan HDL < 35 mg/dL
6. Hipertensi > 140/90 mmHg
7. HbA1C > 6,0 %
(metformin tidak direkomendasikan FDA utk pradiabetes)

Edukasi berkelanjutan utk pasien


DM
Bentuk

kelompok
diskusi pasien DM
atau Pra-Diabetes
Pertemuan atau
diskusi secara
rutin
Saling mendukung
dengan testimoni
Dapat SKP Praktek

#3

Panduan Edukator Diabetes


Makan Makanan Sehat

Monitoring: GD,TD,Khol.

Aktivitas olah raga rutin

Kepatuhan minum Obat

Problem Solving

Dukungan sosial

Jalan kaki 1000 langkah bersama rutin tiap


minggu...??

Layanan DM
Komprehensif
#4
eAG
= estimated Average
Glucose
= (28,7 x A1C) 46,7

DM Populasi Khusus
pada anak <18 thn tipe 1 dan 2
Perlu dukungan psikhososial khusus di
sekolah
DM

#5

Menyediakan monitoring efektivitas


terapi dan deteksi dini komplikasi DM
Keberhasilan

#6

pencapaian target terapi


harus dimonitor secara reguler
Mengingat Komplikasi DM kepada
semua organ dalam monitoring
komplikasi
Monitoring:
1.Tiap kali Visite (tiap bulan)
2.Tiap 3 bulanan
3.Tiap tahun

Monitoring tiap Visite (bulanan)


1.

2.
3.

#6

4.

5.

6.

Ukur Berat badan, hitung BMI, gula darah,


tekanan darah, lipid darah dokumentasikan
Review self monitoring blood glucose
Review atau bila adjustment pengobatan
Review perubahan perilaku (olah raga, diet,
penghentian kebiasaan buruk merokok,
alkohol)
Monitoring bila ada gangguan kejiwaan
(depresi perubahan mood)
Review Program Penurunan Berat Badan

Monitoring tiap 3 bulanan


1. Monitoring A1C, jika stabil terus tanpa
insiden hiperglikemia Monitoring tiap 6
bulanan

Monitoring tiap tahun


GDP (bila low risk tiap 2 tahun)
Kadar serum kreatinin estimasi GFR dan
derajat penurunan fungsi ginjal
Tes Albumin dalam Urin pada DM tipe 1 yang
berumur lebih dari 5 thn, dan semua DM tipe
2
Rujuk ke spesialis mata komplikasi
Retinopati
Diabetic Food Care
Rujuk ke dokter gigi komplikasi gigi & mulut
Deteksi penurunan sistem immun bila perlu
vaksinasi influenza
Review kebutuhan preventif komplikasi yang
lain
Kadar

#6

budiendhoetapt@yahoo.co
.id

08122660772