Anda di halaman 1dari 46

dKP-RS

PEDOMAN PELAPORAN
(ITP)
INSIDENKESELAMATANPASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)

Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS)
Edisi2
Jakarta- 2008

RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan:
httpl//www.inapat-safety.or. i d
Seharusnya yang benar adalah:
http//www.inap atsaf etv-persi.or. id
o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan:
Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saatjatuh : toilet
Seharusnya yang benar adalah:
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur

il

KATA PENGANTAR PENYUSUN
KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM /
lnstituteofMedicine,Amerika Serikatpadatahun 2000,yang menyatakanbahwa"TO
ERRIS HUMAN, Buildinga SaferHealthSystem".
PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program
KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien
Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di
Surabayayang kemudian diikuti denganpencananganGerakanKeselamatanPasien
Rumah Sakit oleh Menteri KesehatanDr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21
Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta.
SetelahDEPKE9PERSI-KARSmen;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan
Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem
pelaporaninsiden,maka KKP.-RSBidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman
PelaporanInsiden KbselamatanPasien"yang berisipanduanpelaporaninsiden
baik secarainternal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan
keKKP-RS).
Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat
digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke
Komite KeselamatanPasienRumahSakit.

|akarta, September2007
TimPenyusun
BidangIKKP-RS

ill

Kata Sambutan Ketua PERSI
Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'etyadalahbelajar (learning)
dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnyadisusunlangkah-langkahagar
kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun
di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain.
Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari
prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai
ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem
sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit.
Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita
mengerti bahwa sesungguhnyasistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak
untuk prosesselanjutnya.SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpatientSnfety.Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya
dan baku agar mudah dianalisissebagaibahan untuk pengambilankeputusan.
Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku
pedomanpelaporaninsidenini, yang dapatdipergunakansebagaiacuanbagi rumah
sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun
pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji
secaraperiodik agar selaluup to datesesuaiperkembanganprogram PatientSafety
baik nasional,regionalmaupun internasional.
Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan
motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan
PatientSofety.
saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku
pedomanini.
SALAMPATIENTSAFETY
PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT
INDONESIA

Dr.Adib
KetuaUmum

iv

236-40) Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006).Pelaporan ini akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya. implementasi "bestpractice" dst. korstruksi solusinya. Pelaporan insiden dan proses-proseslanjutan tsb merupakan jawaban yang paling tepat terhadap keberadaanKTD / KNC..ll{I / British Medical |ournal (BM) : " Errors will neaerdisappearfrom medicalpractice. Lumenta. ". Nico A. MM Ketua v .. penemuan berbagai penyebab. diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan.322:1.Nefro. sehingga cli waktu y.a.KKP-RS PelaporanInsiden KeselanratanPasienagar dapat membantu menerbitkan Pec-lonran rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara. pernyataan dalam Editorial B. September2007 KomiteKeselamatan PasienRumahSakit Dr. 2007. dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman.. fakarta.Kata Sambutan Ketua KKP-RS Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr.d. K. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap.

10 . Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4.. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS ... .. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 3... .Komite Keselamatan Pasien R umah Sakit ( Ekst er nal) . 5 t) 13 IJ 11 la 14 77 23 Penutup Lampi ran: 1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) 2. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi . . .DAFTARISI Halam an Kata Pengantar Penyusun ut Kata Sambutan Ketua PERSI Kata SambutanKetua KKP-RS Daftar Isi BAB I BAB II VI Analisis Matriks Crading Risiko BAB IV Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal) 1. . Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2... Definisi 29 30 JJ 39 . Data Pasien 3.... BAB III BAB V 1 Pendahuluan 1.... . Rincian Kejaclian 4.... . Tipe Insiden 5. Data Rumah Sakit 2. .. Pengurus KKP-RS vl 2 2 Pelaporan Insiden 1. 2. .. . Tim Penyusun Edisi 2008 .

program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja.tfe-Saaing Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safetyis trcw recogttizedas a prioity by lrcnlth systenrsnrounti tlrc iuorld. Di Indonesia. sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS.Stanciarkeselamatan pailen.Ittfonuctl Conscnt.BABI PENDAHULUAN Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson. terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan. / Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalahmenekan / menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC.bekerjasama dengan Becton Dickinson. Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana). Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur". juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien. De.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe. setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI. / aman dibandingkan tahun yang lalu ? Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt Rtnort) | . Buku Pedoman pelaporair / IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.KKpRs..SafeBIooLl Trarrcfusiotr dsb. Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik. akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG. clenganelemen-elemenAIur Pelaporan (BabII). melakukan "RoadS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit. Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien. Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV). KARS dan Departemen Kesehatan. Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L.

Tujuan lJmum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia. b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. cedera fisik / sosial / psikologis. b. meningkatkan risiko pada pasien. 3. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN a. Hazardlbahaya Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) A dal ah suat u " Keadaan. kematian dll). Agent Adalah substansi. a. Komite KeselamatanPasienRumah Saltt (KKP-RS) . Keselamatan/Safety 2.1. cacad. terkait dengan pelayanan kesehatan. DEFINISI L. TuiuanKhusus: 1) 2) Rumah Sakit (Lrternal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. 2. Agent atau personal" b. KKP-RS(Eksternal) a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. yung dapat Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent . obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit. . Per ubahan at au Tindakan.

malaise. Sistem ini mencegahterjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit.mual. Penyakit/ Disease Disfungsi fisik atau psikis b. sosial dan psikologis. Penderitaan. Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Hal i ni termasuk: asesm en r isiko. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi. 6. Cedera. dan Kematian". J. 8. a. Cacad.4. Penderitaan / Suffering Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri. ident if ikasi dan pengelolaan hal yang berhubun gan dengan r isiko pasien. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport) 3 . agitasi. dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis. clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik. depresi. Cedera / Injury Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan c. kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. muntah. keterbatasanaktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini.. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. pelapor an dan analisis insiden.danketakutan d. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. 7. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comntission)atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambll (onission).

Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Faktor Kontributor Adalah keadaan. tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). telah dilakukan analisa penyebab.ticlak timbul reaksi obat). tindakan. c. Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta. 72. diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. 10. atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan. kurangnya teamuork ataukomunikasi) d. Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN. lemahnya supervisi. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien. bukan hasil spekulasi. maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. rekomendasi dan solusinya. karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan. tidak adanya prosedur. Laporan insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung. 11. atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan). 9. 4 Komite KeselamatanPasienRumh Sakit (KKP-RS) . Contoh: a.

'r:. r m t ml .rcrikan pt.sakit meliptrti kebijakan.u .r" . t i .rlahkan.]ii \...1 rl :. i r {'i :i i :11. J a i a I i a g r i : . t .. : r-. r.. I i : .:it. r .....111s1'1-. potensiarterjadi ataupun yang nyaris terjadi. L.". Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor ....f r i .i-r1. rJ i r< l i rt -.: tl tt<. . Siapa yang membuat Laporan Insitlen ? adian ."h. : . r I ri . terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi.BABII Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko. r I Laporan diper-sepsikansebagai.r p o r a n .]' r:rrr tl . Dapat dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien. . KarVarr'an tl jl. qqlah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.l a p o r a r r .un dan sistenl analisis. . ... a i u r p e ..nai sistenr pelir.'i ..l . ..r j i i j l }\. for m ulir pelapor an dan pr osedu.'i i as ai ar r o_ r ."guhu.111 ittsiclen mulai dari n r a k s u d .. ). . pelupo. alur pel aporan.i tl ctr tr e|tttt i ..i . Bagaimana memulainya ? r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah.l i a p o r a n i n si d e n i ri r.. i : r : i . f.r iri.ii. ri . .iatihan mengc. .r-.i tt.pekerjaanperau.. Mengapa pelaporan insiden penting? r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.:'. t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l ..rpuyu p". r r_ d i . i . ... an yang har us disosialisasikanpada seluruh karyawan.. Apa yang harus dilaporkan ? r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli. .:l .a g a i r yta n a ca r a m e n g i si Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport) 5 . t d . rt t ^ n ri ..at.r ... tltittfe . r.

pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.formulir laporan insiden.S5P4.S5P5. jangarr menunda laporan. 1.SMF). waktu maksimal45 hari Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. 6- 6 (Paling lambat 2x24 jam ).S7V3. baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas. Setelah ditindaklanjuti. Ketua Komite Medis / KetuaK. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI) Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. SZP4). wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. Setelah selesai mengisi laporan. kapan harus melaporkan. Gradehijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. waktu maksimal 1 minggu. segera buat laporan insidennya dengan mengisi Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal) 7.S6P2. waktu maksimal45 hari. Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien? r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana.S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4. 2. maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4. laporan hasil investigasi Komite KeselamatanPasienRumh Sakit (KKP-RS) . segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. 3- *. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko terhadapinsiden yang dilaporkan. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut. waktu maksimal2minggu Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. S3P5. 5. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit. Dalam kerangka tsb.

. 10..i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr. Hasil RCA. ALUR PELAPCo.dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an (RCA) clengan melakukan ii!'r'.s litCAi S etel ah melakukan RCA. . . (Alur : Lihat Lampiran 4) 2. )ra14240. Itekomendasi untuk "Perbaika r. 9.r. I r m K|'r '.ata' b.. 'o 'r PASIEN RUM . rekomendasi dan rr'.ading . Laproranha-.. it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU. n kepadaDireksi iibertkanumpanbalik 77.'ttiPa : Petunjuk / "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali. Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report) 7 . 72. Telp (021) 15845303/304. kepada unit kerja terkait. I I l .is:. : lakt lkar r Analisisakar 7.. i .*. .iernall 1.rsalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.| . : " .1i' Ig.28. masalah / RootCauseAnal'. : r lll' . Kelapa Gadrng-jakar. U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r .c'.atirartdr satuan kerjanya masingmasing Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS. 'l: jr r r i hl'.. 2. ! i15 .RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal. Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.:.NITE I(ESELAMATAN i v.r. Laporandikir m keKKP. r' r\-7 A iro.

r -'i3s Fri*. Luka robek Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel). i:' -j *f"t'.*& d{ r r Moderat J 4 '.:="': . tidak berhubungandengan penyakit. Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity Tingkat Risiko Deskripsi Dampak . it Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK. Dampak (Consequuces) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1)."{i .!. a. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden tersebutteriadi (tabel2).i-'" :: $-S5...BABIII ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.tffi ffi ll.P)l (Patient Safety Incideil ReVort) 9 . Caca4 lumpuh '. b..:..' : r Cederasedangmis. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan I Cedera luas /'berat mis.

Hijau. b. dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko. Tetapkan wuna bandsnqa. berdasark. 3.rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak.'I'abel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. a. Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana . kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu Skoring risiko Warna Bands 10 :5x3=15 : Merah (ekstrim) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . BANDS RISIKO Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru. SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) : 1. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri 2. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) . Kuning dan Merah. BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal.

rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.l'abel 3 Matriks Crading Risiko Pr obabi l i tas Sangr t s c r i n8 te4a d i (Tiap minggu.<5 thnrkali) Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1 Tdk Signifikan I Mi nor Moderat J May or 45 K atas tropi k II E EI I I W re I I W w ru I @ @ E I ffi ffi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort) 11 .

pelapor dan penilaian grading. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis dan investigasi. TipeRS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo r t) | 13 .SetiapRS akan c-Uberikan kode khusus unhrk dapat nrengaksesda.(Formulir: Lampiran 3).inapat-saf ety. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1.BABIV PETUNJUKPENGISIANLAPOR^AN rNstDENKESEIAMATANPASIEN(lKp) (lnternal dan Eksternal) Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. I.Laporan berisi: data pasien. tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden. PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal KODERS Kode RS bersifat unik dan konfidential.or. akibat insiden. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2. (Formulir : Lampiran 2) b.id Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI. rincian kejadian. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL Cara mendapatkan Kode RS: Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www. Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft.

salah pemberian obat. 3. RSkhususTHT. No MR dan No Ruangan. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. ) Insiden Pasien jatuh .Umum atau Khusus. Jenis Kelamin Penanggung biaya. salah identifikasi pasien .RS khusus Ortopedi.Rincian Kejadian 7. RSIA. Tanggal da nwakt uinsiden insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift. 14 Kronologis insiden Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS) . Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS IL DATA PASIEN Data Pasien : Nama. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D. 6. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi 5. 3. Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. 4. Bila Khususpilih lagi : mis. RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR. salah bagian yang dioperasl dll. atau NY SY) NoMR : (ielas) Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis. salah dosis obat. Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP) Umur JenisKelamin Penangiung biaya pasien : Pilih salahsatu (ielas) : Pilih salahsatu felas) : Pilih salahsatu (jelas) Tanggal masuk RS dan jam : (jelas) III.

Pasienanak berobat ke poliklinik.pilih salahsatu yang menyebabkaninsiden. dikonsul ke Bedah dengansuspectAppendicitis. 5.maka Penanggungjawab kasusadalah: Beclah. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden Misalnya: a. asumsipelapor.ternyatahasilnyasalah interpretasi. tertinggalkasa. Mis. Tempat/Lokasi 9. ternyata terjadi kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi.insiden. PasienDHF ke UGD. diperiksalaboratorium. Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi '/ Bila kasus penyakit / spesialisasiIebih dari satu. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist.Hal ini diketahui PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (PatientSafe$lnadent Rcport) 1F .'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD 8. Insiden menyangkut pasien : Pilih salahsatu : Pasienray. Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera) Tempat/Lokasi : UGD Spesialisasi : KasusPenyakitDalam Unit penyebab : Laboratorium b. diberikan resep. 10.Saatappendectomiterjadiinsiden. Jenisinsiden Pilih salahsatu InsidenKeselamatanPasien(IKP) : KTD / KNC Orang pertamayang melaporkan Insiden insiden Mis : petugas/ keluargapasiendll Kejadianterjadipada: dilaporkan internal keTim K3 RS.

12. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. asisten apoteker. radiografer. Akibatinsiden o Kematian : jelas o Cedera irreversibel / cedera berat: kehilangan fungsi motorik. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi. Tindakan dilakukan oleh o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. seharusnya kanan Insiden KTD (terjadicedera) : Jenis Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unitpenyebab : Instalasi Bedah 11. cacad. sensorik atau psikologis tidak permanen mis. 13. o Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i. o Tidak ada cedera. Iumpuh. iuka lecet. Bidan. sensorik atau psikologis secarapermanen mis. Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak : KNC (tidak terjadi cedera) fenis Insiden Tempat/ Lokasi : Farn-rasi : Kasus Anak Spesialisasi Unit penyebab : Farmasi c.setelahpasien pulang. o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis. perawat. Dokter. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut. tidak ada luka. 16 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) . Iuka robek o Cedera ringan : cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis.

Proses i. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5) Tabel 5 Tipe Insiden N o. harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii. PedomanPelaporan Insiden KeselamatanPasien(l. Ruiukan / Konsultasi v. Ielaskan. Salah proses / pel. Salah pasien v. vi. TIPE INSIDEN Administrasi Klinik Proses/ Prosedur Kiinis SUBTIPE INSIDEN a. 1. a. K ek ar/P ul ang dari R anap/R S vii. Tidak lengkap / Inadekuat iii. vii. o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.14. Tidak tersedia iv. Tidak tersedia iv. Masalah Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Daftar tunggu / Antrian iv. Admisi v i . Salah proses / pengobatan / prosedur vi. v. Serah terima ii. Respons tarhadap kegawatdaruratan b. Salah pasien v. Mas al ah Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Identifikasi Pasien ix. Proses i. tV. Salah bagran tubuh / sisi/ i. Consent x. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. ii. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi Generalcare/ Mnrngunanl Test / Inveshgasi Spesimen/ Hasil Belum dipulangkan (Deteution/[lestraint) b. iv.rtr)l (PatientSafetyIncidentReport) 17 .TIPE INSIDEN Untuk mengisi Tipe insiden. Perjaniian iii. 2.yanan i. Pembagian Lrgas xi. iii.

Peresepan ii. B l oods tream ii. Kanul IV vi. Dokumen yang Terk ai t Order / Permir-rtaan Chart / Rekam medik / Assessmen / K ons ul tas i i-ii. Daftar Medikasi ii. P rotoz oa vi. Salah dokumen / Salah orang iv. 4. ii. Dokumen hllang / tidak iersedia il. Iv l as al ah i.N o. Abses iv. Pemberian vi.Organisme tidak teridentifikasi b. Pengantaran v. Salah pasien u. Drain/ tube urin viii. Bagian yang dioperasr iii. Daftar Cairan infus b. Pneumonia v. Terlambat mengakses dokumen iii. Tipe organisme i. Persiapan/ Dispensing iii.Monitoring c. Penyimpanan viii. Label / Stiker / Identifikasi Bands / K artu vii. Bekteri ii.Jaringan lunak a. P aras i t v . Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii. Salah obat 18 Komite Keselamatm Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) .r Bagian infesi i . Tipe . Mas al ah t. Check Iist iv. Prc*spengguruan medikasi/Ciaran infus i.ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap i. Medikasi / Cairan infus yang terkait i. Prion (Partikel protein yg infeksius) viii. Protesis infeksi vii. Pemaketan iv. J. Form / sertifikat v. SUBTIPE INSIDEN TIP E IN S ID EN D okuncntasi Infeksi Nosokomial (Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton) Medikasi / Cairan Infus a. a. J arnur i v . Virus ri i . Tidak jelas / Membingungkan / Illeg. Ricketisia vii. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline vi. Suply / pesan vii.Laporan / Hasil / Images b.

Obat atau Dosis yang diabaikan ix. iv. Nutrisi a. Saiah lumiah / kuantitas vii. iv./ Produk ii. vii. Nutrisi yang terkait b. Onrnited rnedicineor dose x i . v. darah . Kontraindikasi ix. Salah penyimpanarr viii. vi. li. Darah kadaluarsa x. Trarufusi clarah / i.Prescntasi / Pemaketan ix. Salah pasien ii. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping obat) 6. Proses nutrisi i. Salai dosis / Frekuensi irr erlrh i"-lrh v. D i et umunl D i et k l rus us i. darah terkait iii. P engani aran v. Monitoring viii. Pemberian vi. Transfusi darai Produk clarah a. Efek samping (Aduerse effect) 7. Kontraindikasi vri. Penyimpanan vii. Produk selular Faktor pernbekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunogiobulin Test pre transfusi Peresepan Persiapan / Dispensing i v . Salah penyimpanan x. Masalah i. Salah fonnulasi / presentasi v. ii. b. Salah label dispensing / Instruksi vi. viii. iii. Supiy / Pesan c. Salah rute pemberialt vi. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport) 19 . Obat k adal uars a x:-j. Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii. Saiah Darah / Produk darah Llr. Peresepan / Permintaan Pesiapan / Manufactur / Proses memas ak Suply f order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan iii. t+odukdarahterkait ii. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. ProsesTransfusi i.N o- TIP E IN S IDE N SUBTIPEINSIDEN iii.

Oksigen / Gas terkait i. rii. 10. Oksigen / Gas Mas al ah a. Bunuh diri. iii. Berkeliaran. Salah Salah Salah Salah Salah Salah Label Cilinder / waurnakode / Index pin Peresepan Pemberian Pengantaran Suply / order Penyimpanan c. iii. 9. vij. Aggression . Masalah i.N o. Perilaku pasien i. vi./ Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan lnapropiate for task Tidak bersih / Tidak steril K egagal an / Mal fungs i Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error a. Agresi verbal ii. 8.sengaja mencederai diri. SUBTIPEINSIDEN TIP E IN S ID EN c. Melarikan diri. Tidak kooperatif Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse v. iiiii. iv. v. Salah pasien ii. TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV Daftar Alat medis / Equiprnent property b. vi. viii. 20 Alat Alat medis / kesehatan / Equiprnent property pasien diet iumlah Frekuensi konsistensi penyimpanan Daftar oksigen /gas terkait b./ Assault i. Alat kesehatan 7' Prexntntior . Satah rate / flow / konsentrasi iv. Kekerasan seksual Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS) . Salah gas iii. Gagal pemberian viii. Salah mode peng. b. iv. v. ii. Kontaminasi a. Kontraindikasi vi. Masalah i. Salah penyimpanan vii.:ntaran v. v. iv. Kekerasan fisik iii. ii. Menggangu (Harrassment) vi. Pmespenggunaan i. oksigen / Gas ii. Diskriminasitif / Berprasangka vii. vi. iv.

Sayatan Tusukan Gigitan. iii. Kursi iv. 72. iv. Peralatan terapi vii. ii. ii. Kejadian mekanil lain i. Tenggelam atau hampir tenggelan iii. Mekanisme P anas t. Ancaman nyawa 11 j atul r a. iii. Kolaps Hilang keseimbangan b. Tempat tidur iii. Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin d. Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif i. Ancaman mekanik pernafasan ii. Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancut remuk Gesekan kasar b. Ti pe J atuh l. iv. Strecher v.N o. Toilet vi. Pedomn i. iv. Peristiwa mekanik lain e.kekurangan tempat iv. Benturan tumpul i. ii. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkar cedera i. sengatan Serangan tajam lainnya c. bencana alam Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport) 21 .Dibawa/dibantu oleh orans lain Paparan karena dampak cuaca. Cakaran. Slip iii. Pembatasan oksigen . Serangan tajam/ tus uk an i. ii. K ek eras an terhadap may at v. Tersandung ii. Velbed ii. Tangga viii. Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan Ancaman pada pernafasan i. Paparan listtik/radiasr Paparan suara/ getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah g. h. TIP I] IN S ID E N SUBTIPEINSIDEN i v . iii. Kecelakaan Keterlibatan s aat j atuh a. Confinement to Oxygen-Deficient Place Paparan bahan kimia atau substansi lainnya l.

Sumber Daya Manusia d. Pengambilan/ Pick up b. Hasil Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS) ./ k eadek uatan s tal e. i. Benria lair . Verihkasi / Validasi g. Protocols/ Kebijakan/ Tim SOP Guideline C . Sorting d.ang terpasang tetap 14.. Resource / Manajemen organisasi K eterl i batan i. Transport c. Ketersediaan. Prosesing f. D aftar Furni turc b . Danaged/Faulty/Worn Beban kerja manajemen yang berlebihan b. Mas al ah a. Daftar Bangunan bangunan i i i . Data entry e. Inadek uat i. 13 SUBTIPE INSIDEN TIP E IN S IDE N Irrfrastruktur/ Bangunan/ a.N o. Laboratorium Patoiogi Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden 22 a. Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c. K eters edi aan / A dequac y 1 5 . D aftar s truk tur S truk tur/ ii. Organisasi/ f.

ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis). 1. Akarmasalah(rootcause). Hubungan denganOrganisasilain Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23 . Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause) Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1. Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil V. FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS b. FAKTOR KONTRIBUTOR. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur Tipe Insiden : Iatuh Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset. Peraturan Nasional d. Peraturan & Kebijakan Depkes c.. Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien 2.

2. BebanKerjayangoptimal Diklat lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing Tujuan & Misi PenyusunanFungsi Manajemen KontrakService SumberKeuangan PelayananInformasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas& Perlengkapan ManajemenRisiko ManajemenK3 Quality Improvement 3. Housekeeping b. Struktur Organisasi b. k. d. Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda c. c. Dukunganmanajemenoleh selurul staf SDM a. b. Ketersediaan b. Pengawasan c. Standar & Tujuan a. Manajemen Pemeliharaan b. g. FAKTORLINGKUNGANKERIA Komponen Desain dan Bangunan SubKomponen a . Penilaian Ergonomik c. f. Fungsionalitas Lingkungan 24 a. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN SubKomponen Komponen Organisasi & Manajemen a. h. Administrasi Sistim Administrasi Budaya Keselamatan a. Pengawasan Lingkungan Fisik Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS) . e. j. i. JenjangPengambilanKeputusan Kebijakan. Attitude kerja b.

Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan & Tanggung |awab a . Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS Komponen SubKomponen Kompetensi a . |ob Desc]elas Respon terhadap Insiden Dukungan peerssetelahinsiden 5. StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn) 25 . Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Manajemen Pemeliharaan d.c. KepemimpinanEfekti{ b. Verifikasi Kualifikasi b. Penggunaan & Maintenance Peralatan 4. CepatTanggap Konsistensi a. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM SubKomponen Komponen Supervisi& Konsultasi a. Ketidaktersediaan c. Verifikasi Pengetahuan& Keterampilan StressorFisik dan Mental a. Fungsionalitas e. Kesamaan tugas antar profesi b. Perpindahan Pasien antar Ruanpian Malfungsi Alat Peralatan / sarana / prasarana b. Desain. Motivasi b.

Riwayat Kepribadian c. d. FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS Komponen SubKomponen Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas Informasi Prosedurlnvestigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. d. Riwayat Medis b. reliabilitas b. multikomplikasi Personal a. TestTidak Dilakukan b. c.berat. Riwayat Emosi Hubungan Stafdan Pasien Hubunganyang baik 26 Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS) . FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Komponen SubKomponen Kondisi Penyakityang kompleks. Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan Riwayat a. b. penggunaan. Kalibrasi DesainTugas Penyelesaiantugas tepat waktu dan sesuaiSOP 7. c. Ketersediaan. Ketidaksesuaiananta-rainterpretasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a.6. b.

Hasil investigasi ditemukan : 1. R ekonrendasi/ Solusi Bisa dibagi atas : o | angkapen dek o Jangka menengah o Jangka panjang Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport) 27 . Akar penyebab masali.8. Komunikasi antar Unit Departemen Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Komunikasi antirr Profesi c. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Komunikasi antar staf iunior dan senior b. Komunikasi antar Staf dan Pasien d.rh(urrdcrlrying) rocttcausc) o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat tidak ada o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Kornunikasi Verbal a. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause) o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2.

Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien.BABV PEN U TU P Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. 28 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS) . Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

SH Dr. MARS Prof Dr.SpM Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report) 29 . Nico A. Budi Sampurna.Lampiran 1 TIM PENYUSUN EDISI2OO8 PENGARAH: Dr.Nefro. Tri Hesty Widyastoeti. MM PENYUSUN: Dr. Daud. K. MPH Dr. Lumenta. AdibAYahyaMARS Dr. Arjaty W.SpF. SriHandono.

.. ... tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun > fl 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun > B 15 tahun ... .Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rum ah Sakit ... .. .. Jenis Insiden* : (Nearmiss) fl KejadianNyarisCedera/KNC D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent) 30 Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS) ... .. . Ruangan:.. KronologisInsiden 4. TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY. ... ... . DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. . .. . ..65 tahun > tr 65 tahun fl Laki-laki Penanggung biaya pasien : D Pribadi U AsKEsPemerintah t] TAMKESMAS il Perempuan E Asuransi Swasta E Perusahaan* Tanggal Masuk RS II..... RINCIAN K EIADIAN 7.. RAHASIA. .. .. . . .....30 tahun fl > 30 tahun .. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : 2. ..... Insiclen : 3... . DATA PASIEN Nama : No MR : Umur* fenis kelamin : .

Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien ! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung n Lain-lain (sebutkan) 6.Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report) 31 .(sebutkan) 9. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab (sebutkan) 11... lapor ke K3 RS. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempatpasien berada) (sebutkan) .. Insiden menyangkutpasien : D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD n Lain-lain 8... 7.. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva ! Mata dan Subspesialisasinya D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya (sebutkan) tr Lajn-lain 10.5. Insiden terjadi pada*: I Pasien (sebutkan) n Lain-lain Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien.

.. Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan Penerima Laporan Paraf Paraf TelTerima Igl Lapor Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) : tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH NB..Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?* DYa tr Tidak Apabila ya................ " = pilih satu jawaban... 14........ Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian.. 32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS) ...Tindakan dilakukan oleh*: D Tim : terdiridari : .. D Dokter 0 Perawat D Petugaslairurya..... isi bagian dibawah ini. dan hasilnya : 13..fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan ! Tidakadacedera 12...

P)l (Patient Safety Incidcnt Report) 33 .L a mp ira n 3 Formulir Data RS SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI Kode Rumah Sakit : Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit. i d E-MailRumahSakit Nama RurnahSakit AIamat Kabupaten/Kota Propinsi ContactPerson Telepon HP Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.at : httpt/www. silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini.inapat-safety. yang dapat diakses lew. or.

*. Laporan bersifat anonim........ Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) . Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. bila ada kerancuan persepsi.. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa. isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS @*. KODE RS : .... hanya diperlukan rincian kejadian.. KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RS (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien..id / pos / kurir) Kepemilikan Rumah Sakit : I Pemerintah Pusat fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta tr BUMN / BUMD Jenis RS: fl RSUmum tr RsKhusus I RSIA I RSParu 34 Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS) .inapat-safety . I... DATA RUMAH SAKIT: (lewat . Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). analisa penyebab dan rekomendasi..or... http:/ / www.. tidak mencantumkan nama..

... Jam Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35 ..D RSMata I RSOrthopedi fl RSJantung D RSJiwa n RSKusta D RSKhususlainnya KelasRS trA DB DC trD Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D. Kapasitastempattidur: tempattidur Propinsi(lokasiRS): ............65 tahun Perempuan Asuransi Swasta Perusahaan* Iam ..... II.. Tanggal danWaktu Insiden Tanggal : .. RS Madya setaradengan RSKelas C dst.........................30 tahun ! ! > 65 tahun ! Jeniskelamin : D Laki-laki Penanggungbiaya pasien : D Pribadi I D ASKES'Pemerintah n tr IAMKESMAS TanggalMasuk RS : .......... 2.......... 3.RINCIAN KEIADIAN 1. Kronologis Insiden I'edoman Pelaporan >lbulan-ltahun >5tahun-15tahun > 30 tahun ...... TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: ...... DATA PASIEN : Umur* D 0-1bulan n tr > 1 tahun-5tahun ! D > 15 tahun ........... Insiden :... ............-...... III..

......(sebutkan) 10..... Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan n Pasien UGD D Lain-latur ... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya I Anak dan Subspesialisasinya fl Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ! THT dan Subspesialisasinya ! Mata dan Subspesialisasinya I Saraf dan Subspesialisasinya n Anastesi dan Subspesialisasinya I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya ! Paru dan Subspesialisasinya ! Jiwa dan Subspesialisasinya ! Lain-lain .... Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden 36 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) .. Tempat Insiden Lokasi kejadian......(sebutkan) tl l............ Orang PertamaYang Melaporkan Insiden* ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugaslainnya n Pasien ! Keluarga/ Pendampingpasien D Pengunjung ..JenisInsiden* : D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Eaent)/ KejadianSentinel D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse (SentinelEoent) 5.(sebutkan) 8.. (Tempat pasien berada) ...Insiden terjadi pada*: I Pasien .......(sebutkan) 9.(sebutkan) D I-ain-lain ke K3 Pengunjung Pendamping Keluarga pasien........ainlain 6. 7.lapor Mis : karyawan/ / / RS...

... FaktorTirn e. Faktor Eksternal / di luar RS b... .. .TIPE INSIDEN Insiden : Ti pel nsi den :. Faktor Petugas / Staf f....Tindakan dilakukan oleh* : n Tim: terdiri dari . . .. .. . Faktor Organisasi dan Manajemen c. isi bagian dibawah ini.. ..... . ..... fl Dokter I Perawat [J Petugas lainnya 14.. Faktor Tugas g.... .. ... Faktor Pasien I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrtRt:rnrt) I 37 . V. .. Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* D Ya tr Tidak Apabila ya. .. Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja u :i:":' "l::::::n :::'"0 :::": "':l':Tl"o:: "]:l"i -:I IV. Akibat Insiden Terhadap Pasien*: D Kematian ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat fl CederaReversibel/ CederaSedang ! Cedera Ringan D Ticlak ada cedera l2.Unitkerja penyebab (sebutkan) 11. .... . .. .. ANALISAPENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a.. dan hasilnya : 13.. Faktor Lingkungan kerja d.. . . ... S ubti pe Insi den : .Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian.. .

k ec ual i bi l a berpendapat l ai n. * S aran 38 Akar Masalah Rekomendasi/Solusi : pi l i h satu j aw aban.""'!':" :"::':::"'::"'l':":" 2. ":''::"':"':' :'"''.h. : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P ) Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS) . Rekon'rendasi / Solusi No NB. Faktor Komunikasi 1. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause) 3.

/ + -^\ qP ww VV Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l (Patient Safety lncident Report) 39 .Lampiran 4 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien M @ c Atasan Langsung -D 1"p""*l l-Keiadian I -) V1 f II I /3"r"n \-s:s"-_/ I l(zri4lamlI l-At*'l K"*'y \.

SKM. ]ohan T.Kes Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III) Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Dr. Nico A. Herkutanto. MARS Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (ID Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil KoordinatormerangkapAnggota Dr.MM Dr.SpOG.Sutoto.Dr. AIex Papilaya. Saleh. WasistaBudiwaluyo. Daud.SpOG Dr.RokiahKusumapradja.MFIA Dr. RobbyTandiari SpRad DR. MM : Dr. NatsirNugroho.MHA : DR. Boedihartono.MSc : Dr. Muki Reksoprodjo.DTPH DR. MayHizrani.Dr.SpF. GraceFrelita.DR.Nefro.SH. MM 40 Komite KeselamatanPasienRunah Sakit (KKP-RS) .K.Lampiran 5 PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) PELINDUNG Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI PENASEHAT KetuaUmumPERSIPUSAT KCfuaMAKERSIPUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota Dr. Lumenta.Kes Dr. Andry. HM. Arjaty W.M.M. Luwiharsih.SH Dr.MARS Dr. MSc Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Dr.WilaChandrawilaS. Mgs. Faclm Dr.MHA Prof.

Dr. Mus Aida. M ARS 2. Dr. SpM 16. Prof . CV:RN 19. SriHandono.Kes 77. Dr. Budi Sampurna. MARS "12. MARS 15.SpB 3. Dr.Y ah ya. H.Rahra Rosita. SpP(K). Drg. MSc 20. Arjaty W. PhD 6. Dr. BuddyFIW Utoyo. Laurensia Lawintono.SH 18.A.Dr. MPHM 23. Hanna Permana Subanegara. SpB(K) 4.H. SH Anggota Dr Zainal Abidin Dr. Dr. MKes PedomanPelaporm Iruiden KeselamatanPasien(lKP)l (Patint SafetyIncidentReport) 41 . D r. MPH Anggota: 1. Suseno. UntungS. MARS Dr. Johanna Kawonal. MM 9. Koesno Martoatnnodjo. Tjandra Y. Dr.M. MHum 14. SanoesiTambunan. SpM Dr.Sc. TriHesty Widyastoeti. BudiSampurna. SH. MARS 11.Med. Dr. SamsiJacobalis. Farid Husain. SpPD. H. Samhari Baswedan.KR B. Dr. SE 10.Ingerani Sujana Prawira. Saidi 24. SKM 22. MARS Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr. DR. Ali Taher Parasong. Prof. Dr. Hermansyur Kartowisastro. Dr. SpF. SpA. G.Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Koordinator merangkap Anggota : Dr. Dr. Prof . SpBD 7. Dr. Dr.SMIP. Iwan Dwiprahasto. Dr. Pandu Setiawarq SpK] 5. MM 21. Rumondang Panjaitan SKp. Aditama. Dr.Dr.Edi Sumarwanto. SpF. Robertlmam Sutedja 13. Daud. Marius Widjajarta. Dr. GunturBambangHamurwono. M.A di bA .M.

42 Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS) .