KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : Gedung Kelas 03, RSUD Arifin Achmad Lantai 04
Jl. Mustika, Telp. 0761-7894000
E-mail : saraffkur@gmail.com
PE K AN B AR U

STATUS PASIEN
Nama Koass

Septy Dwi Indriani

NIM/NUK

1408465687

Tanggal

24 Mei 2016

Pembimbing

dr. Amsar AT, SpS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

Ny. Ajian

Umur

70 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Alamat

Pekanbaru

Agama

Islam

Status perkawinan

Sudah menikah

Pekerjaan

Pedagang

Tanggal Masuk RS

19 Mei 2016

Medical Record

7315xx

ANAMNESIS : Autoanamnesa dan Alloanamnesis dengan anak pasien

Keluhan Utama
Lemah pada anggota gerak kiri sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1

Sejak 3 minggu SMRS, pasien mengeluhkan kelemahan pada anggota gerak

kiri. Keluhan dirasakan mendadak saat sedang duduk beristirahat setelah
mengejar cucunya yang bermain ke jalan, awal dirasakan hanya kelemahan lalu
saat pasien duduk beristirahat pasien mulai mengalami kesulitan untuk bangun
karna tidak bisa menggerakkan badan pada sisi kiri. Sejak itu, pasien masih bisa
berjalan sendiri tanpa berpegangan, namun sering jatuh sendiri kearah kiri.

Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluhkan kelemahan pada anggota gerak kiri
dirasakan semakin memberat dan bicara pelo. Pasien juga mengeluhkan pusing
dan rasa kebas pada pipi kanan. Sebelumnya pasien tidak ada mengeluhkan
muntah, penurunan kesadaran, kejang, dan riwayat trauma pada daerah kepala.
Tidak terdapat keluhan mengenai Buang Air Kecil dan Buang Air Besar.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya

Riwayat hipertensi sejak 2 tahun SMRS, kontrol teratur di dokter SpPD

Riwayat mengalami batu ginjal sejak 1,5 tahun SMRS, namun menolak untuk
melakukan operasi.

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat Stroke disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Adik pasien menderita Stroke

Riwayat Hipertensi pada orang tua disangkal

RESUME ANAMNESIS
Ny. A, 70 tahun. Masuk RSUD AA pada tanggal 19 Mei 2016 dengn
keluhan kelemahan pada anggota gerak kiri. Keluhan memberat sejak 4 hari
SMRS. Tidak ada keluhan muntah, penurunan kesadaran, kejang dan riwayat
trauma kepala sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

2

A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah :
Denyut nadi :
Jantung
:
Paru
:
Suhu
:
Status Gizi
:

130/90 mmHg
82 x/mnt, teratur
HR
: 82 x/mnt, teratur
Respirasi : 24 x/mnt
Tipe : abdominotorakal
36,8C
55 Kg TB: 160 cm IMT: 21,4

B. STATUS NEUROLOGIK (pada tanggal 26 Mei 2016)

1) KESADARAN

: Komposmentis GCS : E4 V5 M6

2) FUNGSI LUHUR

: Dalam batas normal

3) KAKU KUDUK

: Tidak ada

4) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )
Daya pembau

Kanan
+

Kiri
+

Keterangan
Dalam batas normal

2. N.II (Opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Keterangan
Dalam batas normal

3. N.III (Oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung

Kanan

Kiri

Keterangan

(-)

(-)

Bulat
3mm
Normal
+
+

Bulat
3mm
Normal
+
+

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan

Kiri

Keterangan

Dalam batas normal

4. N. IV (Trokhlearis)
Gerak bola mata
5. N. V (Trigeminus)

Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea

Normal
Normal
(+)

Normal
Normal
(+)

Kanan
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal

Dalam Batas Normal

6. N. VI (Abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi

Keterangan
Dalam Batas Normal

7. N. VII (Facialis)
Tic
Motorik
- Mengerutkan dahi
- Mengangkat alis
- Menutup mata
- Sudut mulut
- Lipatan nasolabial
- Meringis
- Mengembungkan pipi
Daya perasa
Tanda chvostek

Kanan
-

Kiri
-

Keterangan

Normal
+
+
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
-

Normal
+
+
menurun
Normal
+
+
Normal
-

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Keterangan
Dalam batas normal

Kanan
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal

Keterangan

Kanan
Normal
-

Kiri
Normal
-

Kanan
Normal
eutrofi

Kiri
eutrofi

Kesan : parese nervus

VII sinistra tipe
UMN

8. N. VIII (Akustikus)
Pendengaran
9. N. IX (Glossofaringeus)
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntah

Dalam batas normal

10.N. X (Vagus)
Arkus farings
Dysfonia

Keterangan
Dalam batas normal

11.N. XI (Assesorius)
Motorik
Trofi

Keterangan
Dalam Batas Normal

12.N. XII (Hipoglossus)

Kanan
Motorik
+
Trofi
eutrofi
Tremor
Disartria
-

Kiri
Jatuh kearah kiri
eutrofi
-

Keterangan
Kesan : parese nervus
XII sinistra tipe UMN

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan

Kiri

Keterangan

Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Clonus

5
5
Normal
Eutrofi
-

1
1
Hipotonu
s
Eutrofi
-

Hemiplegia sinistra

Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter

5
5
normal
Eutrofi
-

1
1
Hipotonu
s
Eutrofi
-

Badan
Trofi
Ger. involunter
Ref.dinding perut

Eutrofi
-

Eutrofi
-

Kanan

Kiri
Hipestes
i
Hipestes
i
SDN
Hipestes
i

Dalam Batas Normal

V. SISTEM SENSORIK

Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif

DBN
DBN
SDN
DBN

Keterangan

Hipestesi pada
anggota gerak kiri

VI. REFLEKS
5

Kanan

Kiri

(+)
(+)
(+)
(+)

(++)
(++)
(++)
(++)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

Kanan
DBN
DBN
SDN
SDN
SDN

Kiri
SDN
SDN
SDN
SDN
SDN

Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Openheim
Schaefer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout

Keterangan

Reflek fisiologis kiri

meningkat

Reflek patologis
babinski (-/+)

Reflek primitif dbn

VII. FUNGSI KORDINASI

Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg

Keterangan
Kesan : Sulit Dinilai

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi
Defekasi

: Normal
: Normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Laseque
Kernig
Patrick
Kontrapatrick
Valsava test
Brudzinski

: Tidak terbatas
: Tidak terbatas
: -/: -/:: -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum:
Kesadaran

: Komposmentis

TD

: 130/90 mmHg

HR

: 82 x/menit

GCS : E4V5M6

Pernafasan

: 24x/menit tipe abdominotorakal

Suhu

: 36,8C

Status Gizi

: gizi baik

Fungsi luhur

: normal

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial

: dalam batas normal

Motorik

: hemiplegia sinistra

Sensorik

: hemihipestesia sinistra

Koordinasi

: dalam batas normal

Otonom

: dalam batas normal

Refleks
Fisiologis

: (+/++) meningkat

Patologis

: Refleks Babinski (-/+)

XI. DIAGNOSIS KERJA

1)

Diagnosis Klinis

: Hemiplegia sinistra ec stroke infark

2)

Diagnosis Topik

: Sistem Karotis

3)

Diagnosis Etiologik

: Stroke infark trombotik

4)

Diagnosis Banding

: Stroke hemoragik

XII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan kimia darah
3. Foto thorax
4. EKG
5. CT-Scan Kepala