Anda di halaman 1dari 7

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : Gedung Kelas 03, RSUD Arifin Achmad Lantai 04
Jl. Mustika, Telp. 0761-7894000
E-mail : saraffkur@gmail.com
PE K AN B AR U

STATUS PASIEN
Nama Koass

Septy Dwi Indriani

NIM/NUK

1408465687

Tanggal

24 Mei 2016

Pembimbing

dr. Amsar AT, SpS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

Ny. Ajian

Umur

70 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Alamat

Pekanbaru

Agama

Islam

Status perkawinan

Sudah menikah

Pekerjaan

Pedagang

Tanggal Masuk RS

19 Mei 2016

Medical Record

7315xx

ANAMNESIS : Autoanamnesa dan Alloanamnesis dengan anak pasien
Keluhan Utama
Lemah pada anggota gerak kiri sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
1

pasien masih bisa berjalan sendiri tanpa berpegangan. namun menolak untuk melakukan operasi. namun sering jatuh sendiri kearah kiri. Tidak ada keluhan muntah. A. penurunan kesadaran.5 tahun SMRS. kejang dan riwayat trauma kepala sebelumnya. Tidak terdapat keluhan mengenai Buang Air Kecil dan Buang Air Besar. Keluhan dirasakan mendadak saat sedang duduk beristirahat setelah mengejar cucunya yang bermain ke jalan.  Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluhkan kelemahan pada anggota gerak kiri dirasakan semakin memberat dan bicara pelo. Riwayat Penyakit Keluarga  Adik pasien menderita Stroke  Riwayat Hipertensi pada orang tua disangkal RESUME ANAMNESIS Ny. Sejak 3 minggu SMRS. Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya  Riwayat hipertensi sejak 2 tahun SMRS. awal dirasakan hanya kelemahan lalu saat pasien duduk beristirahat pasien mulai mengalami kesulitan untuk bangun karna tidak bisa menggerakkan badan pada sisi kiri. 70 tahun. penurunan kesadaran. PEMERIKSAAN FISIK 2 . kejang. III. Sejak itu. Masuk RSUD AA pada tanggal 19 Mei 2016 dengn keluhan kelemahan pada anggota gerak kiri. dan riwayat trauma pada daerah kepala.  Riwayat Diabetes Mellitus disangkal  Riwayat Stroke disangkal. Keluhan memberat sejak 4 hari SMRS. kontrol teratur di dokter SpPD  Riwayat mengalami batu ginjal sejak 1. pasien mengeluhkan kelemahan pada anggota gerak kiri. Pasien juga mengeluhkan pusing dan rasa kebas pada pipi kanan. Sebelumnya pasien tidak ada mengeluhkan muntah.

KEADAAN UMUM Tekanan darah : Denyut nadi : Jantung : Paru : Suhu : Status Gizi : 130/90 mmHg 82 x/mnt. I (Olfactorius ) Daya pembau Kanan + Kiri + Keterangan Dalam batas normal 2. IV (Trokhlearis) Gerak bola mata 5. teratur HR : 82 x/mnt. N. N.8°C 55 Kg TB: 160 cm IMT: 21. teratur Respirasi : 24 x/mnt Tipe : abdominotorakal 36. N. N. V (Trigeminus) 3 . STATUS NEUROLOGIK (pada tanggal 26 Mei 2016) 1) KESADARAN : Komposmentis GCS : E4 V5 M6 2) FUNGSI LUHUR : Dalam batas normal 3) KAKU KUDUK : Tidak ada 4) SARAF KRANIAL 1.A.III (Oculomotorius) Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidak langsung Kanan Kiri Keterangan (-) (-) Bulat Φ3mm Normal + + Bulat Φ3mm Normal + + Kanan Normal Kiri Normal Keterangan Dalam batas normal Kanan Kiri Keterangan Dalam batas normal 4.4 B.II (Opticus) Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna Kanan Kiri Normal Normal Normal Normal Tidak dilakukan Keterangan Dalam batas normal 3. N.

Motorik Sensibilitas Refleks kornea Normal Normal (+) Normal Normal (+) Kanan Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Normal Dalam Batas Normal 6. VII (Facialis) Tic Motorik . IX (Glossofaringeus) Arkus farings Daya perasa Refleks muntah Dalam batas normal 10.Mengembungkan pipi Daya perasa Tanda chvostek Kanan - Kiri - Keterangan Normal + + Normal Normal Normal Normal Normal - Normal + + menurun Normal + + Normal - Kanan Normal Kiri Normal Keterangan Dalam batas normal Kanan Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Normal Keterangan Kanan Normal - Kiri Normal - Kanan Normal eutrofi Kiri eutrofi Kesan : parese nervus VII sinistra tipe UMN 8.Mengangkat alis . N.N. VIII (Akustikus) Pendengaran 9. X (Vagus) Arkus farings Dysfonia Keterangan Dalam batas normal 11.Sudut mulut .Menutup mata . N. N. N.Mengerutkan dahi .Meringis . VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus Deviasi Keterangan Dalam Batas Normal 7. XI (Assesorius) Motorik Trofi Keterangan Dalam Batas Normal 4 .Lipatan nasolabial .N.

SISTEM MOTORIK Kanan Kiri Keterangan Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger. involunter Ref.12.involunter Clonus 5 5 Normal Eutrofi - 1 1 Hipotonu s Eutrofi - Hemiplegia sinistra Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.N.involunter 5 5 normal Eutrofi - 1 1 Hipotonu s Eutrofi - Badan Trofi Ger. SISTEM SENSORIK Raba Nyeri Suhu Propioseptif DBN DBN SDN DBN Keterangan Hipestesi pada anggota gerak kiri VI.dinding perut Eutrofi - Eutrofi - Kanan Kiri Hipestes i Hipestes i SDN Hipestes i Dalam Batas Normal V. XII (Hipoglossus) Kanan Motorik + Trofi eutrofi Tremor Disartria - Kiri Jatuh kearah kiri eutrofi - Keterangan Kesan : parese nervus XII sinistra tipe UMN IV. REFLEKS 5 .

e. Laseque Kernig Patrick Kontrapatrick Valsava test Brudzinski : Tidak terbatas : Tidak terbatas : -/: -/:: -/- X. RESUME PEMERIKSAAN Keadaan umum: Kesadaran : Komposmentis TD : 130/90 mmHg HR : 82 x/menit GCS : E4V5M6 6 . d. FUNGSI KORDINASI Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg Keterangan Kesan : Sulit Dinilai VIII. SISTEM OTONOM Miksi Defekasi : Normal : Normal IX.Kanan Kiri (+) (+) (+) (+) (++) (++) (++) (++) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kanan DBN DBN SDN SDN SDN Kiri SDN SDN SDN SDN SDN Fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Openheim Schaefer Reflek primitif : Palmomental Snout Keterangan Reflek fisiologis kiri meningkat Reflek patologis babinski (-/+) Reflek primitif dbn VII. b. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. c. f.

Pernafasan : 24x/menit tipe abdominotorakal Suhu : 36. Pemeriksaan darah rutin 2. DIAGNOSIS KERJA : 1) Diagnosis Klinis : Hemiplegia sinistra ec stroke infark 2) Diagnosis Topik : Sistem Karotis 3) Diagnosis Etiologik : Stroke infark trombotik 4) Diagnosis Banding : Stroke hemoragik XII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan kimia darah 3.8°C Status Gizi : gizi baik Fungsi luhur : normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : dalam batas normal Motorik : hemiplegia sinistra Sensorik : hemihipestesia sinistra Koordinasi : dalam batas normal Otonom : dalam batas normal Refleks Fisiologis : (+/++) meningkat Patologis : Refleks Babinski (-/+) XI. Foto thorax 4. EKG 5. CT-Scan Kepala 7 .