Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

T DENGAN THYPOID 
PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS                    : 10­05­2011 
Jam masuk RS                            : 19.45 WIB
Tanggal pengkajian                 : 15­05­2011 
Jam pengkajian                         : 20.30 WIB
Pengkaji                                       : Ira Indra Imawati
1.

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien                                 : An.T
Tempat/tgl lahir                        : Kebumen,06­11­2006
Umur                                            : 4,6 tahun
Jenis Kelamin                             : Perempuan
Suku                                              : Jawa
Bahasa yang dimengerti        : Jawa/Indonesia
Dx Medis                                     : Thypoid
No Rekam Medis                     : 0198092
Orang tua/wali                          : 
Nama ayah/ibu/wali               : Tn.K
Pekerjaan ayah/ibu/wali      : Buruh
Alamat ayah/ibu/wali             : Wonorejo,1/2 karanganyar

2.

KELUHAN UTAMA
Pasien panas .

3.

RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
Pada   tanggal  10   mei  20011   pukul  19.45  WIB   klien   di   bawa   ke   IGD   PKU   Muhammadiyah
Gombong  dengan keluhan panas sejak  5 hari yang lalu,pusing,mual,lemes,.Pada saat di IGD pasien
mendapatkan terapy Aminopilin 2x300 g/l, amoxilin g/l, Infus RL 12tpm, puyer (Paracetamol 250mg
3x1).Tanda tanda vital Nadi di IGD; 110 x/mnt, suhu; 40º C, RR ; 16x/mnt. BB: 12Kg
Pasien   dibawa   ke   bangsal  inayah  sekitar   jam  20.00  WIB.   Pada   saat   di   ruangan   Kondisi   klien
tampak   lemas,akral   hangat,pusing,pasien   mual,tidak   mau   makan,   tanda   tanda   vital;   S:   3880C,   N:
100x/m, R:20x/m.

4.
1.

RIWAYAT KESEHATAN  MASA LALU
Prenatal                                               :
Selama kehamilan ibu klien melakukan ANC ke bidan secara teratur sesuai dengan anjuran dari bidan,
selama hamil tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita ibu klien 

PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI   Personal sosial . Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik. N lahir spontan ditolong bidan. Pembawaan secara umum : Klien nampak pendiam. 8. Alergi                    : Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi demikian juga dengan keluarga.2kg.          5.  Hubungan dengan teman sebaya            : Hubungan dengan teman sebaya baik  4.2. jumlah jendela 6 buah. tidak ada yang mempunyai riwayat alergi. 3. Penyakit keluarga            : Tidak ada anggota keluarga. 1. BBL 3. lantai rumah dari semen. Penyakit yang pernah diderita   : Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah sakit yang mengharuskan dirawat di RS. kooperatif. Lingkungan rumah           : Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih dan ventilasi udara cukup. 6. Hospitalisasi/tindakan operasi    : Klien belum pernah mengalami hospitalisasi sebelum sakit yang sekarang. 4. 3. Injuri/kecelakaan             : Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan. saudara yang mempunyai penyakit menular ataupun menurun. baru kali ini. Pengobatan                       : Apabila klien sakit ibu klien membawa ke bidan atau dokter. RIWAYAT KELUARGA Sosial ekonomi  : Ibu klien sebagai seorang ibu rumah tangga  dan bapak klien sebagai buruh. 1. Perinatal dan post natal                : An. 5. 3. RIWAYAT SOSIAL      : Yang mengasuh                : Yang mengasuh klien adalah ibunya sendiri  2. komunikasi  masih belum lancar karena masih dalam taraf perkembangan. 7. tidak ada sumber polusi yang dekat dengan rumahnya. 7. tidak takut dengan petugas  6. Imunisasi dan tes laboratorium  : Ibu klien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap. 2. 1. langsung menangis.

6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa melompat dan melempar bola lengan ke atas Interpretasi  Pertumbuhan dan perkembangan normal 8. pada saat sakit klien tidur sekitar jam 20. Nutrisi : Saat ini klien mendapatkan diet bubur kasar  . pada saat dikaji ibu klien mengatakan klien makan hanya 1­3 sendok. 6.   tidak  bisa   beraktifitas   seperti   biasanya. 3. 4. menyebutkan nama temanya. Motorik kasar Pada usia 4. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan : . 1. Tidur dan istirahat : Sebelum sakit klien tidur sekitar pukul 19.6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa membuat menara dari 6 kubus.6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa memakai baju. 2.00  sampai jam 05.   sekarang  klien  hanya   tiduran. dengan orang lain dan perawat baik.ibu klien mengatakan klien susah makan sejak sebelum sakit biasanya hanya makan pagi dan sore saja dan paling hanya 8­ 10 sendok makan.30 s. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN  Pemeliharaan kesehatan : Selama ini apabila anaknya sakit atau ada anggota keluarga yang sakit maka akan priksa ke bidan kalau tidak sembuh dibawa ke dokter ataupun di bawa ke rumahsakit 2.meniru garis vertikal.00. 3.  selama sakit klien minum susu 1 gelas dan kadang minum air putih serta mendapatkan terapi cairan IV RL.d 05. Motorik halus Pada usia 4. Aktivitas : Sebelum   sakit   klien   tidak   ada   keluhan   dalam   aktifitasnya. tidur siang 2x  dengan konsistensi 1 jam . mengatakan 2 nama kegiatan 4. Bahasa  Pada   usia  4.6  tahun   sesuai   DDST   klien   sudah   bisa   bicara   cukup   mengerti.   menyebut   4   gambar.00. cuci dan mengeringkan tangan. Cairan : Sebelum sakit klien minum susu 1­3 gelas perhari.   dapat   bermain   dengan   teman­teman sebayanya   di   rumah. gosok gigi dengan bantuan ibunya. 5. 8.   ADL dibantu oleh ibunya dan perawat. Pola hubungan : Hubungan dengan orang tua baik. Eliminasi : Sebelum sakit klien biasanya BAB 1x /hari BAK: 4­6x/hari Pada saat dikaji klien BAB 1x konsistensi padat dan BAK 3­4x/hari 7.Pada usia 4. Ibu klien mengatakan anaknya muntah. tidur siang sekitar 3 jam dengan konsistensi 1 jam.

2. tidak ada retraksi dinding dada P             : tidak ada nyeri tekan P             : sonor A             : vesikuler . bentuk normal. Mulut : Simetris. turgor kulit menurun. gigi normal.  10. penciuman.LD. Kepala : Bentuk mesochepal.Orang   tua   klien   memberikan   kebebasan   kepada   anaknya   untuk   bermain   bersama   teman­temannya asalkan tidak melebihi waktunya  beristirahat. Kulit : Warna sawo matang. R:20x/m. 4. 9. 11.TB. PEMERIKSAAN FISIK : 1. Konsep diri : Ibu klien mengatakan pingin anaknya cepat sembuh karena tidak tega melihat anaknya sakit.  pendengaran  dan perabaan. Hidung : Simetris. 9. Telinga : Simetris. 11  kg . BB. konjungtiva anemis. discharge (­). LK. 3. 3. Leher : JVP tidak meningkat. Keadaaan umum : 1. 18 cm . lurus.  7. S: 3880C. 49 cm. LLA . bersih. Nilai : Tidak ada nilai­nilai keluarga yang bertentangan dengan kesehatan. mukosa bibir kering. tersisir rapi dan bersih. sklera tidak ikterik. Kognitif dan persepsi : Tidak ada keluhan  tentang penglihatan. bentuk normal. N: 100x/m. 6.  klien   berumur  4. Seksual dan menstruasi : Klien berjenis kelamin perempuan usia 4. Dada : Paru­paru I               : Simetris. kuku pendek dan bersih. 12. 5. Mata : Simetris. belum mengalami menstruasi. 105 cm . discharge (­) bersih. Tingkat kesadaran : composmentis. tidak ada pembesaran limponodi. warna rambut hitam.6 tahun. kulit teraba hangat.6 tahun kemampuan kognitifnya baik. karies (­). 9. 60cm 2. Lidah kotor/ putih 8.

20­ 5. ROM baik.20 40. 14. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG a. 11. Darah Widal (+) C.00­1.40 12­16 g/dl 37­47 g/dl 79­99 33.2 34.00 < 0.90 mg/dl 0.Jantung S1­S2 murni. Muskuleskeletal : Tak ada keluhan. Neurologi : Normal.44 WIB Pemeriksaan  Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Leokosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV  MCH Trombosit HbSag Gol. Genetalia : Tak ada keluhan.0 u/l 41. Terapi Tanggal Hasil  0. 500 /drip Inffus RL 20 tpm D5 15 tpm .9 g/dl 34.0 u/l    23.80 4. agak keras P             :bunyi thimpany 12. 10.0­95.0 u/l 4.0 u/l 12. Abdomen : I               : terlihat membesar A             : bunyi bising usus 10x/m P             :perut kembung.61 4.9 %    77. Payudara : Tak ada keluhan.80­10. tak ada keluhan.0 negatif ­ Per­interal Ceftriaxon 2x 3 mg Dexa 3 x2 mg Sotatic 2x 1 ½ N. tak ada murmur. bising (­).1 g/dl 178x 10 /ul Negative O Per­oral Paracetamol 250 mg              Ctm                      3x1 Curliv 2x1 Nilai normal 0.0­47.52 11.Lab darah Tanggl           :15­05­2011 Pukul             :10. simetris. 13.0 82.30 mg/dl 22. 10. pergerakan sendi sesuai jenis.

     Etiologi  Problem  Proses infekksi salmonellaHipertermi  thypi akral teraba hangat Suhu: 3880C Nadi: 100x/ menit 2 RR: 20x/ menit DS: Proses inflamasi nyeri P:   ibu   pasien   mengatakan   anak   nya   nyeri   bila   untuk beraktifitas/bergerak hilang apabila saat beristirahat.1. ps    tampak gelisah. ps   merintih kesakitan   Nafsu makan menurun. Q   :   ibu   pasien   mengatakan   nyeri   anak   nya   seperti ditusuk­tusuk R:   ibu   Pasien   mengatakan   nyeri   anak   nya   pada   perut bagian kanan atas. muntah) dari kebutuhan Ibu   klien   mengatakan   anaknya   muntah   ±   2­3x   setiap makan ibu Klien mengatakan anaknya badan nya panas DO :  klien muntah BB : 11 kg Porsi makan dari RS hanya dimakan 1­3 sendok . mual (+)   Konjungtiva  anemis        Akral hangat 3 Pasien menangis DS : ­ ibu klien mengatakan klien makan susah hanya 1­3 Anoreksia ( mual danResiko nutrisi kurang sendok. S: Skala nyeri 4 T: nyeri timbul hingga 5 menit DO: Wajah pasien tampak menahan nyeri N :100x/mnt S : 38 C RR: 20x/mnt Ps lemah. ANALISA DATA No Data 1 DS : ibu Klien mengatakan anaknya badan nya panas DO : klien tampak lemas.

IMPLEMENTASI  Hipertermi b.2.ajarkan teknik distraksi relaksasi(nafas dalam) Skala  nyeri menjadi 3 e. N: 100x/m.80 C. R:20x/m. 3.jelaskan penyebab nyeri berkurang.d   prosesSetelah   dilakukan   tindakana.kolaborasi   dengan   tim   medis   pemberian   obat Pasien   mampu   mengontrolanalgesik nyeri 3 Resiko   nutrisiSetelah   dilakukan   tindakan Kaji pola dan kebiasaan makan kurang   darikeperawatan selama 2 x 24 jam Observasi adanya muntah kebutuhan   b.dkebutuhan   nutrisi   adekuat anoreksia   (   mual.dengan kriteria hasil : Menganjurkan keluarga untuk memberi makanan muntah) Klien tidak muntah dalam porsi kecil tapi sering dan tidak merangsang Porsi   makan   yang   disediakan produksi asam (biskuit) habis Memberikan terapi pemberian cairan dan nutrisi sesuai program Memberikan terapi pemberian anti emetik sesuai program 1.           Pasien tidak mengalami kejang sering memberikan kompres hangat  memberikan terapi sesuai program Klien sedikit­sedikit mau minum Ttd .kaji tingkat nyeri intensitas dan skala nyeri diharapkan   nyeric.dengan KH: d. PRIORITAS MASALAH 1. salmonella thypi 2.d RENCANA KEPERAWATAN No Diagnoses Tujuan intervensi 1 Hipertermi Setelah   dilakukan   tindakan Mengobserfasi  tanda – tanda vital berhubungan dengankeperawatan selama 2 x 24 jam Pantau aktifitas kejang proses   ifeksidiharapkan   suhu   tubuh   normal salmonella thypi engan   KH:   Mempertahaankan Pantau hidrasi suhu tubuh dalam batas normal Berikan kompres air biasa 2 Pemberian terapi 0bat anti piretik sesuai program Nyeri   b. anoreksia ( mual & muntah) Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi Nyeri b.posisikan pasien senyaman mungkin Pasien nampak lebih rileks f.d proses infeksi salmonella thypi Tgl  Implementasi  15­05­2011 Mengukur   tanda – tanda vital Memantau  aktifitas kejang Menganjurkan  keluarga untuk  memberikan sedikit minum tapi  Respon pasien S: 37.monitor KU inflamasi  keperawatan   selama   2x24   jamb.d proses inflamasi Resiko   nutrisi   kurang   dari   kebutuhan   b. 1. 3.

          Pasien tidak mengalami kejang untuk memberikan sedikit minum  tapi sering memberikan kompres hangat  Klien sedikit­sedikit mau minum memberikan kembali terapi sesuai  program Pasien sudah tidak dikompres  Terapi diberikan          2.Pasien dikompres pake air hangat 16­05­2011 Mengukur  kembali tanda – tanda  vital Memantau  kembali aktifitas kejang Menganjurkan  kembali keluarga  Terapi diberikan  S: 36. Nyeri b. R:20x/m. muntah) Tgl Implementasi  Respon pasien 15­05­2011 Mengkaji   pola   dan   kebiasaan Klien makan hanya 1­3sdm makan Mengobservasi  adanya muntah klien sudah muntah 1x Menganjurkan   keluarga   untuk memberi   makanan   dalam   porsiIbu   klien   mengatakan   anaknya   masih susah makan kecil   tapi   sering   dan   tidak merangsang   produksi   asam (biskuit) Memberikan   terapi   pemberian Ttd  . R : 20 x/mnt Mengajarkan teknik relaksasi S : 37 C Ttd Memberikan motivasi untuk kompres air  hangat pada bagian yang sakit Skala nyeri 4 Memberikan terapi obat analgesik ­terapi masuk 1. N: 100x/m.8C.d anoreksia ( mual.d proses inflamasi                                          Tgl Implementasi Monitor KU / TTV 15­05­2011 Respon pasien Keadaan pasien lemah Mengkaji skala nyeri N : 100 x/mnt Memberikan posisi yang nyaman. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.

EVALUASI Hari / tanggal Rabu 18­05­2011 SOAP S: ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak panas O: klien masih tampak lemas.cairan dan nutrisi sesuai program Memberikan   terapi   pemberian anti emetik sesuai program Infus RL terpasang  20tpm 16­05­2011 Terapi diberikan Mengkaji   kembali   pola   dan Klien menghabiskan ¼  porsi dari RS kebiasaan makan Mengobservasi   kembali   adanya muntah Klien sudah tidak muntah terus Menganjurkan   kembali   pada keluarga untuk memberi  makanan Klien terlihat makan biskuit.  klien sudah tdak muntah Suhu: 36 C Nadi: 90x/ menit RR: 20x/ menit A: masalah teratasi sebagian P: pertahankan intervensi Ttd  .pisang dalam   porsi   kecil   tapi   sering   dan tidak merangsang produksi asam Memberikan   kembali   terapi pemberian cairan dan nutrisi sesuai program Memberikan   kembali   terapi pemberian obat anti emetik sesuai program Infus RL terpasang 20 tpm Terapi diberikan 2.

Rabu 18­05­2011 S: ibu Pasien mengatakan .klien   setiap   habis   makan   sudah berkurang muntah nya.anak nya sudah tidak nyeri perut O: pasien nampak rileks A: Masalah teratasi P: pertahankan intervensi Motivasi   pasien   untuk   tetap   melakukan   teknik   relaksasi distraksi (nafas dalam) bila nyeri timbul Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik Rabu 18­5­2011 S:  ­   S:   ibu   klien   mengatakan   . O: klien masih muntah 1x BB : 11kg Porsi makan dari RS hanya dimakan ¼ porsi A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi .