Anda di halaman 1dari 4

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE

)
DOKTER SPESIALIS KESEHATAN ANAK
RS MUJARAB
Nama Dokter :

DOKTER SPESIALIS
KESEHATAN ANAK

Tanda Tangan :

dr. F______________, Sp.A
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas :
Tanggal :
Pelatihan :

Tanggal :

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
DOKTER SPESIALIS KESEHATAN ANAK
Berlaku hingga tanggal :
Petunjuk
Untuk dokter :
Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter :
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya.
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal :
Mengetahui Koordinator SMF :
Tanda Tangan
Koordinator SMF :
dr_____________, Sp.A

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
1

kuratif dan rehabilitatif Melakukan edukasi dan konseling Melakukan promosi kesehatan Membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi 2 .Kategori Kewenangan Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis kesehatan anak dalam pengelolaan pasien di RS Mujarab berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien. metabolic disorders and nutrition Basic of Central and peripheral neural system Basic of Ear. DAFTAR PENYAKIT Kewenangan Klinis Jenis Pelayanan : Clinical Apointment Diminta : Rekomendasi : yang lalu : Basic of Cardiovascular Basic of Respiratory Basic of Gastrointestinal Basic of Nephro-urology Basic of Hematology Basic of Immunology Basic of Genetics / newborn / chromosomal disorders Basic of Endocrine.Male genitalia .Head and neck .The spine . nose and throat Basic of Eye Basic of Infectious and tropical medicine Basic of Neoplasm Basic of Psychiatry and mental health Basic of Musculoskeletal system Basic of Traumatology Basic of Reproduction system DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS SPESIALIS KESEHATAN ANAK Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi : Diagnostic procedures Therapeutic skills Paediatrics History taking Physical examination .Abdomen .Female genitalia .Extremities DAFTAR KETRAMPILAN UNIT TERTENTU Sistim TRIAGE Sistim Rujukan Melakukan tindakan medis preventif.Perineal .Thorax .General survey .

paru pada keadaan gawat darurat Pemasangan ETT Pemasangan Ventilator Menentukan rujukan tepat bagi penanganan pasien selanjutnya bila diperlukan dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia Melaksanakan universal precaution BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekomendas i Tanggal : DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI Catatan : No : Nama : Daftar Mitra Bestari Unit Kerja / Jabatan : 1. Kesehatan Anak 4. Kesehatan Anak 3. Koordinator SMF Anak 2.pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan atau kecacatan pada pasien Resusitasi jantung. Kesehatan Anak 5. Kesehatan Anak Tanda tangan : BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL 3 .

Ketua Sub Komite Kredensial. _______________ dr. dr.Rekomen dasi Tanggal : DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI Catatan : Ketua Komite Medik. _____________ 4 .