Anda di halaman 1dari 5

KUISIONER PENELITIAN

Nama Responden

:

Tanggal wawancara

:

A. Karakteristik Keluarga
1. Daftar Keluarga
N
o
(a
)

Nama
(b)

Hubungan
dg KK
(c)

Jenis
Kelamin
(d)

Umur/
Tanggal
Lahir
(e)

Pendidika
n
(f)

Pekerjaa
n
(g)

Keterangan :
(c): Hubungan dengan KK : 1 : Suami ,2 : Istri, 3: anak , 4: Ibu/mertua
(d) : Jenis kelamin: 1: Laki-laki, 2: Perempuan
(f) : Pendidikan : 1 : tidak sekolah,2 : tidak tamat SD,3: Tamat SD , 4: Tamat
SMP , 5: Tamat SMA , 6 : PT
(g) : Pekerjaan : 1: Tidak bekerja ,2 : Petani/Nelayan,3: Buruh,4 : Pedagang/
wiraswasta ,5: pegawai swasta,6 : PNS , 7: TNI/POLRI, 8 : Lainnya
2. Jumlah pendapatan total keluarga
Anggota
Keluarga
Ayah
Ibu

Pekerjaan
Harian

Pendapatan
Mingguan

Bulanan

Total
3. Jumlah Pengeluaran Keluarga
Item Pengeluaran
Harian
Pengeluaran Pangan
1. Makanan
pokok
2. Lauk
Nabati
3. Lauk
Hewani

Jumlah pengeluaran
Mingguan
Tahunan

PB/TB saat ini 9. Sayur Buah Bumbu Minyak Makanan ringan/ Jajanan TOTAL Pengeluaran Non Pangan 1. Jenis Kelamin 3. PB Lahir 7. Nama Balita 2. Biaya Pendidikan 3. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal dlam satu rumah dengan balita? a. ditambah anggota keluarga yang lain ( extended family) 5. Ayah. >4 orang 6.member makan dan sebagainya pada balita ? a. Anggota kelaurga lainnya ( nenek. Siapa saja yang tinggal dalam satu rumah dengan balita ? a. Karakteristik Balita 1.bibi. 8. Tanggal Lahir 4. Usia 5.4. Listrik 5. BB saat ini 8.adik/kakak (nuclear family) b. Ayah. 7. 6. Status Gizi : : L/P : : : : : Indeks BB/U TB/U / / Bulan Kg cm : Kg cm : (Tgl/bln/thn) Z-score Status Gizi . Siapa yang sehari hari mengasuh balita mulai dari memandikan. BB Lahir 6.adik/kakak.pembantu. Biaya Kesehatan 2. Rokok TOTAL 4.dsb) B. Biaya Transport 4. Ibu balita b. 5. Pulsa HP 6. Arisan 7.ibu. <4 Orang b. Bukan anggota keluarga (tetangga.ibu.dsb) c.

Segera setelah lahir sama[pi 1 jam setelah dilahirkan dan bayi diletakkan di perut ibu untuk mencari sendiri putting ibu b. Usia 1 hari b. jika tidak penah . > 1 bulan setelah dilahirkan 2. Bayi diberikan ASI dengan MP-ASI dengan perbandingan yang sama ( Parsial ASI) 5.< 6 bulan e.susu formula) sesekali namun tetap lebih banyak pemberian ASI (Predominan ASI) c. > 6 bulan 7. Jenis makanan pertama kali yang diberikan pada balita selain ASI ? a. apa yang diberikan pada bayi dulu sebagai pengganti ASI 4. Usia < 3 bulan d. Madu c. > 1 jam . Riwayat pemberian ASI dan MP-ASI 1. Tidak. Bubur Tim f. Bagaimana proses pemberian ASI selama 6 bulan pertama bayi ? a. Bayi hanya diberikan ASI saja selama 6 bulan b. > 1 hari . Apakah bayi diberikan ASI yang pertama kali keluar dan berwarna kuning diberikan kepada bayi ? (kolostrum) a.BB/TB C.namun juga diberikan makanan/minuman lain (air gula. madu . Kapan pertama kali balita diberikan makanan dan minuman lain selain ASI ? a. <6 bulan b. sebutkan … . Iya . lanjut ke pertanyaan selanjutnya b. Apakah saat ini balita masih diberikan ASI ? a. Bubur Instan g. > 3 . Iya b. >6-24 bulan d. Tidak pernah . Susu formula d.1 minggu setelah dilahirkan d. Berapa lama pemberian ASI saja pada balita ? … bulan (Sebutkan) a. Air Tajin/ air gula/ sirup b. > 24 bulan 6.mengapa ? 3. > 1minggu. Pisang Kerok e. Bayi diberikan ASI . Tidak . air degan. Kapan pertama kali balita diberikan ASI ? a.1 hari setelah dilahirkan c. Tepat 6 bulan f. Usia < 1 minggu c.1 bulan setelah dilahirkan e.sampai usia berapa ? c. Sampai 6 bulan c. Lainnya.

dsb) 5. Dalam proses pembagian makanan dalam keluarga .sebutkan … 8.dsb) 2. Lainnya.pembantu. Siapa yang biasa member makan pada balita ? a. Dibiarkan saja. Berapa kali balita dberi makan ? 4. Tetap diupayakan untuk tetap mau makan d.dsb) c. Anggota keluarga yang lain (nenek. sebutkan … 7.dsb) c. Jika balita mengalami kesulitan makanapa yang ibu lakukan agar balita tetap mau makan ? a. sebutkan . Diberi multivitamin penambah nafsu makan c. Bukan anggota keluarga(Tetangga. Apakah makanan pantangan.mengapa ? c. Sumber protein c. Siapakah yang setiap hari menyediakan makan untuk keluarga ? a.siapa yang diutamakan untuk memperoleh makanan ? a. Bukan anggota keluarag (Tetangga. Tidak 9.sebutkan mengapa 3.m engapa ? d.dan ditunggu sampai kembali mau makan b.D. Selain makanan utama . Ibu b.Jenis makanan dari sumber apa yang menjadi pantangan makan balita ? dan sebutkan jenisnya … a. Balita sakit b. Anak-anak. Tidak 10.lanjut pertanyaan no 8 6. Sumber karbohidrat b. Iya b. Lainnya . Lainnya. jika iya .mengapa? b.berapa kali frekuensi pemberiannya.pembantu. Ibu b. Apakah balita ibu mengalami kesulitan makan (tidak mau makan.dan alas an pemberian snack b.saudara yang serumah. Tidak . Menurut ibu apa penyebab balita sulit makan/kurang suka makan? 9 Jawaban boleh lebih dari 1) a. Ayah. Pola Konsusmsi Balita 1. Sumber vitamin d. apa jenis snack yang diberikan . Iya b.jumalh makanan yang dihabiskansedikit atau bahkan cenderung tidak habis setiap kali diberi makan ) ? a. Lebih suka bermain c.apakah balita sering diberi makanan lain seperti jajanan /snack ? a. Ibu. Iya . Anggota keluarga yang lain (nenek. alergi atau makanan tertentu yang tidak boleh dikonsumsi oleh balita keran faktor kepercayaan ? a. Lainnya .saudara yang serumah.

sebutkan … b. dan lama rawat inap a. Tidak Food recall WHO .Jelaskan alas an mengapa jenis makanan tersebut menjadi pantangan untuk dimakan ? E.kapan terakhir. Iya .11. Riwayat Penyakit Infeksi Jenis atau geja la Hari ini y a tida k Waktu Kejadian Penyakit Seminggu Dua Minggu terakhir terakhir ya tidak ya tida k Sebulan terakhir ya Frekue nsi dalam 1 bulan Lam a Saki t tida k 2. Apakah balita ibu pernah menderita penyakit tertentu dan memerlukan rawat inap ? jika iya sebutkan apa. dimana . Kejadian Infeksi 1.