IAM 1.

PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK
MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Dasar pemikiran/literatur

Definisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator

Cara Pengukuran

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

Data

disebarluaskan

: Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat
dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD
: Ketersediaan
: Tergambarnya ketersediaan obat dan alkes
emergency di ruang resusitasi IGD
: Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58
Tahun
2014
tentang
Standar
Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
: Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang tidak terealisasi
: Seluruh obat dan alkes emergency di ruang
resusitasi IGD
: : Struktur
: Persentase
: Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang tidak terealisasi
: Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam
sebulan
: Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang tidak terealisasi/ Jumlah jenis
obat dan alkes emergency di ruang resusitasi
IGDyang seharusnya tersedia dalam sebulan x
100%
: < 10%
: Catatan data
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi IGD
: Retrospeksif
: Staff IGD
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
akan melakukan analisa data angka tidak
terealisasi pengadaan obat dan alkes emergency
di ruang resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan
berikutnya
analisa
akan
dilakukan
pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian.
: Data berupa grafik akan dipasang di papan

pada staf

pengumuman unit IGD

IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
2.1. KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK < 24 JAM SETELAH SELESAI

PELAYANAN RAWAT INAP

Judul

: Ketidak lengkapan catatan medic <24 jam setelah selesai

Dimensi Mutu
Tujuan

: Ketepatan waktu
: Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam

Definisi Operasional

: Terlambatnya

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator

:
:
:
:
:

pelayanan Rawat inap

Denumerator
Cara Pengukuran

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

melaporkan melengkapi catatan medic di Rumah Sakit
pengiriman/penyerahan laporan catatan
medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk
melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik
Seluruh laporan catatan medis
Proses
Persentase

Jumlah penyerahan laporan catatan medic < 24 jam
setelah selesai pelayanan Rawat inap
: Jumlah seluruh laporan catatan medik < 24 jam setelah
selesai pelayanan Rawat inap
: ∑ laporan catatan medik <24 jam setelah selesai
pelayanan Rawat inap yang dilaporkan x 100 %∑ seluruh
laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan
Rawat inap
: < 10%
: Catatan data
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi rekam medis
: Retrospeksif
: Staff instalasi rekam medis
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap ketepatan

waktu

pengiriman laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap Data disebarluaskan : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan pada staf kinerja rumah sakit KETIDAKLENGKAPAN ISIAN FORM DPJP Judul : Ketidak lengkapan isian form DPJP (Dokter penanggung Dimensi Mutu Tujuan : Keselamatan . PIC akan melakukan analisa data terhadap ketidaklengkapan form DPJP Data disebarluaskan : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan pada staf kinerja rumah sakit iAM 3. Kesinambungan dan Ketepatan waktu : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan Definisi Operasional : Form DPJP adalah catatan DPJP yang harus diisi berisi jawab pasien) pelayanan medis di rumah sakit tentang rencana pelayanan medis sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran : : : : : : : Seluruh form dpjp Proses Persentase Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : < 10% Jumlah ketidaklengkapan form DPJP Jumlah seluruh form DPJP Jumlah ketidak lengkapan form DPJP / Jumlah seluruh form DPJP x 100% : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rekam medis : Retrospeksif : Staff instalasi rekam medis : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. MANAJEMEN RISIKO .

Judul Dimensi Mutu Tujuan : Kejadian pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri) : Kelayakan. PIC akan melakukan analisa data terhadap kejadian pulang APS kinerja rumah sakit IAM 4. ketersediaan Tergambarnya kebutuhan ruangan VIP Ruangan VIP adalah ruangan perawatan Hidayah yang paling lengkap fasilitasnya di RSU Atturots Al Islamy Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan Ruangan VIP Outcome Persentase . ketersediaan : Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah Definisi Operasional : Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator : : : : : sakit pulang dari rumah sakit bukan karena perintah dokter Denumerator Cara Pengukuran Seluruh pasien di rumah sakit Proses Persentase Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama satu bulan : Jumlah pasien pulang pada bulan yang sama : Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x 100% Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : < 10% Data disebarluaskan pada staf : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rekam medis : Retrospeksif : Staff instalasi rekam medis : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional : : : : Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator : : : : Utilisasi kelas VIP Kelayakan.

Numerator Denumerator Cara Pengukuran : Jumlah hari penggunaan ruangan VIP Hidayah selama 1 bulan/ Jumlah hari dalam 1 bulan x 100% : Jumlah hari dalam 1 bulan : Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x 100% Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : < 80% Data disebarluaskan pada staf : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan : Catatan data : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat inap : Concurrent : Staff instalasi rawat inap : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. Dapat menulis dan membaca 4. Berusia 17-60 tahun Outcome Rate Base Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi kualitas pelayanan rawat jalan : : - . manfaat : Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap Definisi Operasional pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit : Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan tehadap pelayanan yang diberikan . Pasien yang tidak mengalami gangguan mental 2. PIC akan melakukan analisa data terhadap Utilisasi kelas VIP kinerja rumah sakit IAM 5. Pasien yang sedang mengalami perawatan di rawat jalan 3. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA Judul Dimensi Mutu Tujuan : Tingkat kepuasan pasien rawat jalan : Kelayakan. Kriteria Inklusi : Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator : : : : Denumerator Cara Pengukuran 1.

: Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan.Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : : Catatan data : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat jalan : Concurrent : Staff instalasi rawat inap : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. PIC akan melakukan analisa data terhadap kepuasan pasien Rawat jalan Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman pada staf unit terkait IAM 6. : Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalasi rawat inap yang disurvei/ jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei x 100% : : Data survei . : Tindak lanjut hasil pertemuan direktur dengan unit rawat inap. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran Target pengukuran indikator Sumber data : Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi rawat inap : Manfaat : Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan. : : Outcome : Rate Base : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan kepala instalai rawat inap yang disurvei.

Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : Semua kepala instalasi Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman : : : : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN (HAMBATAN KOMUNIKASI) Judul Dimensi Mutu Tujuan : Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan : Manfaat : Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli Definisi Operasional rawat jalan : Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada data base disertai wilayan (kecamatan) Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data : Paien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada datebase disertai wilayah (kecamatan). unit terkait. PIC akan melakukan analisa data. IAM 7. : : Outcome : Data demografi : Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan) : : Jumlah pasien baru penyakit dalam dipoli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah (kecamatan) : 100% : Rekam medik : Semua kepala instalasi : Rekam medis : Concurrent : Staff rekam medis .

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/ Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100% : Catatan data keuangan : Semua pasien yang USG di Poli Kandungan : Rekam medis : Retrospektif : Staf keuangan : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. KELUARGA DAN STAF Judul : Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) .Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : Bulanan Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. IAM 8 : MANAJEMEN KEUANGAN Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional : : : : Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan/USG Efisiensi. unit terkait. PIC akan melakukan analisa data. PIC akan melakukan analisa data. Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDAIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN. Efektivitas Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit. Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran : : : : : : : Outcome Persentase Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : >40% Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan.

: : Outcome : Persentase : Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas : Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai : Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / jumlah seluruh dengan indikasi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran kriteria/poin yang dinilai x 100% Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : 100 % Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan : Catatan data : Seluruh petugas yang diharuskan menggunakan APD : Seluruh ruangan : Concurrent : Staf PPI : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan..Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional : Manfaat : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit. PIC akan melakukan analisa data. : Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai Kriteria Inklusi : Semua petugas rumah sakit yang kontak dengan pasien. kesinambungan dan ketepatan waktu : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan Definisi Operasional : Assesmen awal medis terhadap pasien baru adalah jam pada pasien rawat inap assesmen medis dalam 24 jam penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien . pengumuman unit terkait. PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS IAK 1 : ASSESMEN PASIEN Judul : Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24 Dimensi Mutu Tujuan : Keselamatan.

Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman IRNA IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional : : : : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Efektivitas. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. kesinambungan pelayanan.Identitas pasien .Penatalaksanaan/ perencanaan Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : : : : : Seluruh lembar assesmen medis Proses Persentase Jumlah lembar assesmen awal medis yang tidak terisi lengkap : Jumlah lembar assesmen awal medis seluruhnya : Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap/jumlah lembar assesmen awal medis seluruhnya x 100% : 100 % : Catatan medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat inap : Retrospektif : Staf instalasi rawat inap : Setiap hari : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan.Pemeriksaan fisik/penunjang . efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.Diagnosis . PIC akan melakukan analisa data.Kriteria assesmen awal medis lengkap : . Kriteria : .Anamnesis .

: Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut.Identitas pasien Pemeriksaan Lab Tanggal/jam datang Tanggal/ jam hasil Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit laboat kimia darah dan darah rutin. kesinambungan pelayanan. PIC akan melakukan analisa data. : Jumlah pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit/ jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan x 100% : 100 % : Survey : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi laboratorium : Concurrent : Staf instalasi laboratorium : Setiap hari : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : : : : : Seluruh hasil laboratorium Proses Persentase Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei satu bulan. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi laboratorium IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional : : : : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Efektivitas. efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. keselamatan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka . Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi radiologi IAK 4.waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Kriteria : Identitas pasien Pemeriksaan foto thorax Tanggal/jam datang Tanggal/ jam hasil Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar maksimum 3 jam Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : : : : : Seluruh hasil laboratorium Proses Persentase Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan : Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut : Jumlah pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 3 jam/ pasien yang disurvei dalam 1 bulan x100% : 100 % : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi radiologi : Concurrent : Staf instalasi radiologi : Satu bulan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. PROSEDUR BEDAH Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional : : : : Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO) Keamanan. PIC akan melakukan analisa data.

Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi kamar operasi . PIC akan melakukan analisa data. kemerahan (rubor). Kriteria : Identitas pasien Operasi tanggal/jam Pemeriksaan luka operasi setelah 3x24 jam Tanda infeksi : kalor. pengerasan (tumor) dan keluarnya dalam waktu lebih 3x24 jam kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada tempat luka. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. rubor. tumor Tanda tangan dan nama pemeriksa Standar 0% Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : Seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan kontrol di poli rawat jalan : Seluruh pasien operasibersih yang dirawat dan tidak kontrol di poli rawat jalan : Outcome : Persentase : Jumlah kumulatif banyaknya infeksi luka operasi bersih setiap bulan : Jumlah operasi bersih bulan tersebut tersebut : Banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan x100% / Total operasi bersih bulan tersebut : 100 % : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat inapdan rawat jalan : Concurrent : Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan : Satu bulan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan.sayatan operasi bersih yagn dilaksanakan di rumah sakit ditandai rasa panas (kalor).

Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi kamar operasi IAK 5.IAK 4. perawat Standar 0% Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran : : : : : : : Seluruh pelayanan bedah Proses Persentase Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : 100 % Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100% / jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi bedah : Retrospekstif : Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan : Harian : Bulanan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH Judul Dimensi Mutu Tujuan : Angka tidak dilaksanakannya ceklist bedah : Keselamatan : Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada Definisi Operasional : Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan keselamatan pasien mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi. operator. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Kriteria Lengkap : Checklist sign in Checklist time out Checklist sign out Tandatangan dokter anestesi. time out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN . PIC akan melakukan analisa data.

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhosa ditandai dengan demam 7 hari atau lebih. 4.Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator : Penggunaan antibiotika pada pasien pediatrik pendertia demam tifoid di indtalasi rawat inap sesuai dengan SPM. gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran. 2. : Keamanan dan Keselamatan : Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM : 1. Pasien pediatri yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap adalah yang berumur 0-12 tahun. Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh organisme hidup. 3. ketepatan dosis. Denumerator Cara Pengukuran : Jumlah semua pasien pediatric penderita demam typhoid : Jumlah pasien pediatric penderita demam typhoid yang menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM / Jumlah semua pasien pediatric penderita dema typhoid x 100% Target pengukuran indikator Sumber data : 100 % : Seluruh pasien pediatric yang dirawat dengan demam typhoid . lama pemberian obat pada pasien demam tifoid serta interaksi obat yang terjadi dalam pengobatan. Kriteria yaitu : Identitas pasien Diagnosis primer timbul Antibiotika Dosis Lama pemberian Interaksi Obat Standar 100% : Seluruh pasien pediatric yang dirawat dengan demam typhoid : : Proses : Persentase : Jumlah pasien pediatric penderita demam typhoid menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM. termasuk turunan senyawa dan struktur analognya yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar rendah mampu menghambat pertummbuhan mikroba lain. Evaluasi penggunaan antibiotik meliputi jenis antibiotik.

Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah jumlah Standar 0% Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator : : : : : Seluruh pelayanan rawat jalan dan rawat inap Proses Persentase Denumerator Cara Pengukuran Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Jumlah seluruh pasien instalai farmasi yang mengalami kesalahan pemberian obat. Salah orang 4. Salah dalam memberikan dosis 3. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi bedah : Proses : Staf Instalasi Rawat Inap : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. IAK 6. PIC akan melakukan analisa data. MEDICATION ERROR DAN NEAR MISSED Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional : : : : Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemebrian obat Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi rawat inap. : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei : Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dalam 1 bulan/jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei x 100% : 0 : Survei : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi farmasi .

Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi. fungsi ginjal dan gastrointestinal. PIC akan melakukan analisa data. 2. 4. fungsi cardiovaskuler. 6. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi. fungsi kesadaran. Penilaian dilakukan dengna memeriksa fungsi vital sign 1. 5. Mengetahui status fisik pasien preoperasi 3. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas.Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : Concurrent : Staf instalasi farmasi : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Memilih jenis dan teknik anestesi yang sesuai. Standar 100% Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator : Seluruh pasien yang akan dilakukan anestesi umum : Pasien yang akan dilakukan anestesi lokal : Proses : Persentase : Jumlah ketidaklengkapan assesment pra anestesi oleh Denumerator : Jumlah dokter ahli anestesi semua pasien yang seharusnya dilakukan . Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi farmasi IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI Judul : Angka ketidaklengkapan assesment pre anestesi oleh Dimensi Mutu Tujuan : Keselamatan : Meningkatkan kelengkapan assesmen per anestesi oleh Definisi Operasional : Assesmen (penilaian) pre anestesi adalah pemeriksaan dokter ahli anestesi doker ahli anestesi sebelum tindakan anestesi ini merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan.

: Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah. atau gangguan Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran : : : : : : : Target indikator : 100 % pengukuran Seluruh pelayanan bedah Proses Persentase Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100% / jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan .Cara Pengukuran Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa assesmen pra anestesi oleh dokter ahli anestesi : Jumlah ketidaklengkapan assesment pra anestesi oleh dokter ahli anestesi x 100% / jumlah semua pasie yang seharusnya dilakukan assesment pre anestesi. hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi kamar operasi IAK 8. dalam bentuk reaksi alergi. PIC akan melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Judul Dimensi Mutu Tujuan : Kejadian reaksi tranfusi darah : Keselamatan : Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat Definisi Operasional kebutuhan darah pasien. infeksi akibat tranfusi. : 100 % : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi bedah : Retrospekstif : Staf instalasi kamar operasi : Bulanan : Triwulan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan.

Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi kamar operasi Judul Dimensi Mutu Tujuan : Angka tidak dilaksanakannya ceklist bedah : Keselamatan : Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada Definisi Operasional : Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan keselamatan pasien mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi.Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi bedah : Retrospekstif : Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan : Harian : Bulanan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Kriteria Lengkap : Checklist sign in Checklist time out Checklist sign out Tandatangan dokter anestesi. perawat Standar 0% Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran : : : : : : : Seluruh pelayanan bedah Proses Persentase Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan : 100 % Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100% / jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi bedah . time out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi. operator. PIC akan melakukan analisa data.

Ringkasan pulang terdiri dari : Identitas pasien Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi kamar operasi IAK 9. KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS Judul : Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap Dimensi Mutu Tujuan : Ketepatan waktu dan efektivitas : Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas dalam waktu 1x24 jam Definisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran Target pengukuran rekam medis pasien.data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : Retrospekstif : Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan : Harian : Bulanan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. : Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 1x24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. diagnosis akhir. PIC akan melakukan analisa data. pengobatan dan tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan : : : : : : Berkas rekam medis seluruh pasien yang disurvei Outcome Persentase Jumlah ringkasan pasien pulang yang tidak terisi lengkap Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1 bulan : Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap dalam 1bulan x 100%/ jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan : 0% . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalammelengkapi ringkasan pulang. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.bengkak. IAK 10. PENCEGAHAN PELAPORAN Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional DAN PENGENDALIAN INFEKSI.indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : Rekam medis : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat inap : Concurrent : Staf instalasi rawat inap : Harian : Bulanan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan.. SURVEILLANS DAN : Angka kejadian infeksijarum infus (phlebitis) : Keselamatan : Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis Menurunkan angka kejadian phlebitis : Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ insersi IV cateter dengan tanda sebagai berikut : merah. Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien yang terpasang IV Line dibagi total jumlah hari pemasangan IV Line dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1000 Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran : : : : : Semua pasien yang terpasang IV Line Outcome Persentase Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam1 bulan : Jumlah hari pemasangan IVLine dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1000 : Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus (phlebitis) dalam1 bulan x 1000 dibagi jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi rawat inap. . terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. PIC akan melakukan analisa data. .Target pengukuran indikator Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n) Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode Analisa Rencana Analisa : 100 % : Catatan data hasil surveillance infeksi RS : Jumlah sampel per bulan 100% populasi : Instalasi rawat inap : Concurent : Staf instalasi rawat inap : Harian : Bulanan : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan. Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan pada staf pengumuman instalasi rawat inap.