IAM 1.

PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK

MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Dasar pemikiran/literatur

Definisi Operasional
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator

Cara Pengukuran

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

Data

disebarluaskan

: Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat

dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD
: Ketersediaan
: Tergambarnya ketersediaan obat dan alkes
emergency di ruang resusitasi IGD
: Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58
Tahun
2014
tentang
Standar
Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
: Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang tidak terealisasi
: Seluruh obat dan alkes emergency di ruang
resusitasi IGD
: : Struktur
: Persentase
: Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang tidak terealisasi
: Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam
sebulan
: Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang tidak terealisasi/ Jumlah jenis
obat dan alkes emergency di ruang resusitasi
IGDyang seharusnya tersedia dalam sebulan x
100%
: < 10%
: Catatan data
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi IGD
: Retrospeksif
: Staff IGD
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
akan melakukan analisa data angka tidak
terealisasi pengadaan obat dan alkes emergency
di ruang resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan
berikutnya
analisa
akan
dilakukan
pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian.
: Data berupa grafik akan dipasang di papan

pada staf

pengumuman unit IGD

IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN

2.1. KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK < 24 JAM SETELAH SELESAI

PELAYANAN RAWAT INAP

Judul

: Ketidak lengkapan catatan medic <24 jam setelah selesai

Dimensi Mutu
Tujuan

: Ketepatan waktu
: Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam

Definisi Operasional

: Terlambatnya

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator

:
:
:
:
:

pelayanan Rawat inap

Denumerator
Cara Pengukuran

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

melaporkan melengkapi catatan medic di Rumah Sakit

pengiriman/penyerahan laporan catatan
medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk
melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik
Seluruh laporan catatan medis
Proses
Persentase

Jumlah penyerahan laporan catatan medic < 24 jam

setelah selesai pelayanan Rawat inap
: Jumlah seluruh laporan catatan medik < 24 jam setelah
selesai pelayanan Rawat inap
: laporan catatan medik <24 jam setelah selesai
pelayanan Rawat inap yang dilaporkan x 100 % seluruh
laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan
Rawat inap
: < 10%
: Catatan data
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi rekam medis
: Retrospeksif
: Staff instalasi rekam medis
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap ketepatan

waktu

pengiriman laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai

pelayanan Rawat inap
Data
disebarluaskan : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan
pada staf
kinerja rumah sakit

KETIDAKLENGKAPAN ISIAN FORM DPJP

Judul

: Ketidak lengkapan isian form DPJP (Dokter penanggung

Dimensi Mutu
Tujuan

: Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu

: Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan

Definisi Operasional

: Form DPJP adalah catatan DPJP yang harus diisi berisi

jawab pasien)

pelayanan medis di rumah sakit

tentang rencana pelayanan medis sebagai perwujudan
kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja
pelayanan secara periodik
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

:
:
:
:
:
:
:

Seluruh form dpjp

Proses
Persentase

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: < 10%

Jumlah ketidaklengkapan form DPJP

Jumlah seluruh form DPJP
Jumlah ketidak lengkapan form DPJP / Jumlah seluruh
form DPJP x 100%

: Rekam medis
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi rekam medis
: Retrospeksif
: Staff instalasi rekam medis
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap ketidaklengkapan form

DPJP
Data
disebarluaskan : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan
pada staf
kinerja rumah sakit

iAM 3. MANAJEMEN RISIKO

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

: Kejadian pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

: Kelayakan, ketersediaan
: Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah

Definisi Operasional

: Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator

:
:
:
:
:

sakit
pulang dari rumah sakit bukan karena perintah dokter

Denumerator
Cara Pengukuran

Seluruh pasien di rumah sakit

Proses
Persentase

Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri

selama satu bulan
: Jumlah pasien pulang pada bulan yang sama
: Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang
sama x 100%

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: < 10%

Data
disebarluaskan
pada staf

: Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan

: Rekam medis
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi rekam medis
: Retrospeksif
: Staff instalasi rekam medis
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap kejadian pulang APS

kinerja rumah sakit

IAM 4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

:
:
:
:

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator

:
:
:
:

Utilisasi kelas VIP

Kelayakan, ketersediaan
Tergambarnya kebutuhan ruangan VIP
Ruangan VIP adalah ruangan perawatan Hidayah yang
paling lengkap fasilitasnya di RSU Atturots Al Islamy
Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan
Ruangan VIP
Outcome
Persentase

Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

: Jumlah hari penggunaan ruangan VIP Hidayah selama 1

bulan/ Jumlah hari dalam 1 bulan x 100%

: Jumlah hari dalam 1 bulan
: Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang
sama x 100%

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: < 80%

Data
disebarluaskan
pada staf

: Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan

: Catatan data
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi rawat inap
: Concurrent
: Staff instalasi rawat inap
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap Utilisasi kelas VIP

kinerja rumah sakit

IAM 5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

: Tingkat kepuasan pasien rawat jalan

: Kelayakan, manfaat
: Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap

Definisi Operasional

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit

: Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
tehadap pelayanan yang diberikan .

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator

:
:
:
:

Denumerator
Cara Pengukuran

1. Pasien yang tidak mengalami gangguan

mental
2. Pasien yang sedang mengalami perawatan
di rawat jalan
3. Dapat menulis dan membaca
4. Berusia 17-60 tahun
Outcome
Rate Base

Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi

kualitas pelayanan rawat jalan
: : -

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: : Catatan data
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi rawat jalan
: Concurrent
: Staff instalasi rawat inap
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap kepuasan pasien Rawat

jalan
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf
unit terkait

IAM 6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator

Denumerator
Cara Pengukuran

Target
pengukuran
indikator
Sumber data

: Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur

dengan instalasi rawat inap

: Manfaat
: Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan.
: Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi
karyawan.
: Tindak lanjut hasil pertemuan direktur dengan unit
rawat inap.
: : Outcome
: Rate Base
: Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang

tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur

dengan kepala instalai rawat inap yang disurvei.
: Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei
: Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang
tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur
dengan kepala instalasi rawat inap yang disurvei/ jumlah
seluruh kepala instalasi yang disurvei x 100%
: : Data survei

Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: Semua kepala instalasi

Data
disebarluaskan
pada staf

: Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman

:
:
:
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

unit terkait.

IAM 7. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN

(HAMBATAN KOMUNIKASI)
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

: Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan

: Manfaat
: Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli

Definisi Operasional

rawat jalan
: Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada
data base disertai wilayan (kecamatan)

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator

Denumerator
Cara Pengukuran

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data

: Paien baru yang memiliki identitas yang tercatat

pada datebase disertai wilayah (kecamatan).
: : Outcome
: Data demografi
: Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang

memiliki identitas yang tercatat pada database disertai

wilayah (kecamatan)
: : Jumlah pasien baru penyakit dalam dipoli rawat jalan yang
memiliki identitas yang tercatat pada database disertai
wilayah (kecamatan)
: 100%
: Rekam medik
: Semua kepala instalasi
: Rekam medis
: Concurrent
: Staff rekam medis

Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: Bulanan

Data
disebarluaskan
pada staf

: Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman

: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

unit terkait.

IAM 8 : MANAJEMEN KEUANGAN

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

:
:
:
:

Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan/USG

Efisiensi, Efektivitas
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit.
Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional
dalam periode waktu tertentu.

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

:
:
:
:
:
:
:

Outcome
Persentase

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: >40%

Data
disebarluaskan
pada staf

: Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan.

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/ Jumlah
pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100%

: Catatan data keuangan

: Semua pasien yang USG di Poli Kandungan
: Rekam medis
: Retrospektif
: Staf keuangan
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDAIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT

MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA DAN STAF
Judul

: Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

: Manfaat
: Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit.
: Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai

Kriteria Inklusi

: Semua petugas rumah sakit yang kontak dengan

pasien.
: : Outcome
: Persentase
: Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
: Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai
: Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / jumlah seluruh

dengan indikasi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

kriteria/poin yang dinilai x 100%

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: 100 %

Data
disebarluaskan
pada staf

: Data berupa grafik akan dipasang pada data papan

: Catatan data
: Seluruh petugas yang diharuskan menggunakan
APD
: Seluruh ruangan
: Concurrent
: Staf PPI
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

pengumuman unit terkait..

PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS

IAK 1 : ASSESMEN PASIEN
Judul

: Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24

Dimensi Mutu
Tujuan

: Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu

: Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan

Definisi Operasional

: Assesmen awal medis terhadap pasien baru adalah

jam pada pasien rawat inap

assesmen medis dalam 24 jam

penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dokter jaga ruangan untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi
pasien

Kriteria assesmen awal medis lengkap :

- Identitas pasien
- Anamnesis
- Diagnosis
- Pemeriksaan fisik/penunjang
- Penatalaksanaan/ perencanaan
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

:
:
:
:
:

Seluruh lembar assesmen medis

Proses
Persentase

Jumlah lembar assesmen awal medis yang tidak terisi

lengkap
: Jumlah lembar assesmen awal medis seluruhnya
: Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi
lengkap/jumlah lembar assesmen awal medis seluruhnya x
100%
: 100 %
: Catatan medis
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi rawat inap
: Retrospektif
: Staf instalasi rawat inap
: Setiap hari
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman IRNA

IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

:
:
:
:

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah.
Kriteria :

Identitas pasien
Pemeriksaan Lab
Tanggal/jam datang
Tanggal/ jam hasil
Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140
menit laboat kimia darah dan darah rutin.
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

:
:
:
:
:

Seluruh hasil laboratorium

Proses
Persentase

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium pasien yang disurvei satu bulan.
: Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvei dalam bulan tersebut.
: Jumlah pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama
dengan 140 menit/ jumlah pasien yang disurvei dalam satu
bulan x 100%
: 100 %
: Survey
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi laboratorium
: Concurrent
: Staf instalasi laboratorium
: Setiap hari
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi laboratorium

IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

:
:
:
:

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang

waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil

yang sudah diekspertisi
Kriteria :
Identitas pasien
Pemeriksaan foto thorax
Tanggal/jam datang
Tanggal/ jam hasil
Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar maksimum 3 jam
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran
Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

:
:
:
:
:

Seluruh hasil laboratorium

Proses
Persentase

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax

foto dalam satu bulan
: Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
: Jumlah pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama
dengan 3 jam/ pasien yang disurvei dalam 1 bulan x100%
: 100 %
: Rekam medis
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi radiologi
: Concurrent
: Staf instalasi radiologi
: Satu bulan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi radiologi

IAK 4. PROSEDUR BEDAH

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

:
:
:
:

Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO)

Keamanan, keselamatan
Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi
Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka

sayatan operasi bersih yagn dilaksanakan di rumah sakit

ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan
(tumor) dan keluarnya dalam waktu lebih 3x24 jam
kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada
tempat luka.
Kriteria :
Identitas pasien
Operasi tanggal/jam
Pemeriksaan luka operasi setelah 3x24 jam
Tanda infeksi : kalor, rubor, tumor
Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar 0%
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran
Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: Seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan

kontrol di poli rawat jalan
: Seluruh pasien operasibersih yang dirawat dan
tidak kontrol di poli rawat jalan
: Outcome
: Persentase
: Jumlah kumulatif banyaknya infeksi luka operasi bersih

setiap bulan
: Jumlah operasi bersih bulan tersebut tersebut
: Banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan x100% /
Total operasi bersih bulan tersebut
: 100 %
: Rekam medis
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi rawat inapdan rawat jalan
: Concurrent
: Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan
: Satu bulan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi kamar operasi

IAK 4. ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

: Angka tidak dilaksanakannya ceklist bedah

: Keselamatan
: Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada

Definisi Operasional

: Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan

keselamatan pasien
mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi,
time out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan
ruangan operasi. Kriteria Lengkap :
Checklist sign in
Checklist time out
Checklist sign out
Tandatangan dokter anestesi, operator, perawat
Standar 0%
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

:
:
:
:
:
:
:

Seluruh pelayanan bedah

Proses
Persentase

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: 100 %

Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap

Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100% /
jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

: Rekam medis
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi bedah
: Retrospekstif
: Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan
: Harian
: Bulanan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi kamar operasi

IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator

: Penggunaan antibiotika pada pasien pediatrik pendertia

demam tifoid di indtalasi rawat inap sesuai dengan SPM.

: Keamanan dan Keselamatan
: Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM
:
1. Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan
oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa
dan struktur analognya yang dibuat secara sintetik
dan dalam kadar rendah mampu menghambat
pertummbuhan mikroba lain.
2. Evaluasi penggunaan antibiotik meliputi jenis
antibiotik, ketepatan dosis, lama pemberian obat
pada pasien demam tifoid serta interaksi obat yang
terjadi dalam pengobatan.
3. Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada
saluran pencernaan yang disebabkan oleh
Salmonella typhosa ditandai dengan demam 7 hari
atau lebih, gangguan saluran pencernaan dan
gangguan kesadaran.
4. Pasien pediatri yang menjalani perawatan di
instalasi rawat inap adalah yang berumur 0-12
tahun.
Kriteria yaitu :
Identitas pasien
Diagnosis primer timbul
Antibiotika
Dosis
Lama pemberian
Interaksi Obat
Standar 100%
: Seluruh pasien pediatric yang dirawat dengan
demam typhoid
: : Proses
: Persentase
: Jumlah pasien pediatric penderita demam typhoid

menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM.

Denumerator
Cara Pengukuran

: Jumlah semua pasien pediatric penderita demam

typhoid
: Jumlah pasien pediatric penderita demam typhoid yang

menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM / Jumlah

semua pasien pediatric penderita dema typhoid x 100%
Target
pengukuran
indikator
Sumber data

: 100 %
: Seluruh pasien pediatric yang dirawat dengan
demam typhoid

Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: Jumlah sampel per bulan 100% populasi

: Instalasi bedah
: Proses
: Staf Instalasi Rawat Inap
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi rawat inap.

IAK 6. MEDICATION ERROR DAN NEAR MISSED

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

:
:
:
:

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemebrian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Standar 0%

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator

:
:
:
:
:

Seluruh pelayanan rawat jalan dan rawat inap

Proses
Persentase

Denumerator
Cara Pengukuran

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data

Jumlah seluruh pasien instalai farmasi yang mengalami

kesalahan pemberian obat.
: Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
: Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
dalam 1 bulan/jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang disurvei x 100%
: 0
: Survei
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi farmasi

Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: Concurrent
: Staf instalasi farmasi
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi farmasi

IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

Judul

: Angka ketidaklengkapan assesment pre anestesi oleh

Dimensi Mutu
Tujuan

: Keselamatan
: Meningkatkan kelengkapan assesmen per anestesi oleh

Definisi Operasional

: Assesmen (penilaian) pre anestesi adalah pemeriksaan

dokter ahli anestesi

doker ahli anestesi

sebelum tindakan anestesi ini merupakan rangkaian
kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan.
Penilaian dilakukan dengna memeriksa fungsi vital sign
1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi
kesadaran, fungsi cardiovaskuler, fungsi ginjal dan
gastrointestinal.
2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi
3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi.
4. Memilih jenis dan teknik anestesi yang sesuai.
5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama
operasi dan atau pasca operasi.
6. Mempersiapkan obat atau alat guna
menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi.
Standar 100%
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator

: Seluruh pasien yang akan dilakukan anestesi

umum
: Pasien yang akan dilakukan anestesi lokal
: Proses
: Persentase
: Jumlah ketidaklengkapan assesment pra anestesi oleh

Denumerator

: Jumlah

dokter ahli anestesi

semua pasien

yang

seharusnya

dilakukan

Cara Pengukuran

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

assesmen pra anestesi oleh dokter ahli anestesi

: Jumlah ketidaklengkapan assesment pra anestesi oleh
dokter ahli anestesi x 100% / jumlah semua pasie yang
seharusnya dilakukan assesment pre anestesi.
: 100 %
: Rekam medis
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi bedah
: Retrospekstif
: Staf instalasi kamar operasi
: Bulanan
: Triwulan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi kamar operasi

IAK 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

: Kejadian reaksi tranfusi darah

: Keselamatan
: Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat

Definisi Operasional

kebutuhan darah pasien.

: Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

:
:
:
:
:
:
:

Target
indikator

: 100 %

pengukuran

Seluruh pelayanan bedah

Proses
Persentase

Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap

Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100% /
jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: Rekam medis
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi bedah
: Retrospekstif
: Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan
: Harian
: Bulanan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi kamar operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

: Angka tidak dilaksanakannya ceklist bedah

: Keselamatan
: Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada

Definisi Operasional

: Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan

keselamatan pasien
mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi,
time out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan
ruangan operasi. Kriteria Lengkap :
Checklist sign in
Checklist time out
Checklist sign out
Tandatangan dokter anestesi, operator, perawat
Standar 0%
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

:
:
:
:
:
:
:

Seluruh pelayanan bedah

Proses
Persentase

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan

: 100 %

Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap

Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100% /
jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

: Rekam medis
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi bedah

data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: Retrospekstif
: Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan
: Harian
: Bulanan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi kamar operasi

IAK 9. KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS

Judul

: Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap

Dimensi Mutu
Tujuan

: Ketepatan waktu dan efektivitas

: Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas

dalam waktu 1x24 jam

Definisi Operasional

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

Target

pengukuran

rekam medis pasien.

: Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis
yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama
pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap
maksimal 1x24 jam setelah pasien dinyatakan pulang.
Ringkasan pulang terdiri dari :
Identitas pasien
Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan
pelayanan kesehatan
:
:
:
:
:
:

Berkas rekam medis seluruh pasien yang disurvei

Outcome
Persentase

Jumlah ringkasan pasien pulang yang tidak terisi lengkap

Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam
1 bulan
: Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak
terisi lengkap dalam 1bulan x 100%/ jumlah pasien rawat
inap yang pulang dalam 1 bulan
: 0%

indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: Rekam medis
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi rawat inap
: Concurrent
: Staf instalasi rawat inap
: Harian
: Bulanan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP

dalammelengkapi ringkasan pulang..
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi rawat inap.
IAK 10. PENCEGAHAN
PELAPORAN
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

DAN

PENGENDALIAN

INFEKSI,

SURVEILLANS

DAN

: Angka kejadian infeksijarum infus (phlebitis)

: Keselamatan
: Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis
Menurunkan angka kejadian phlebitis
: Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ insersi IV

cateter dengan tanda sebagai berikut : merah,bengkak,

terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan.
Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum
infus (phlebitis) pada pasien yang terpasang IV Line
dibagi total jumlah hari pemasangan IV Line dalam kurun
waktu tertentu dikalikan 1000
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Cara Pengukuran

:
:
:
:
:

Semua pasien yang terpasang IV Line

Outcome
Persentase

Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum

infus dalam1 bulan
: Jumlah hari pemasangan IVLine dalam kurun waktu
tertentu dikalikan 1000
: Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum
infus (phlebitis) dalam1 bulan x 1000 dibagi jumlah hari
pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan.

Target
pengukuran
indikator
Sumber data
Target
sampel
dan
ukuran sampel (n)
Tempat
pengambilan
data
Metodologi Pengumpulan
data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Rencana Analisa

: 100 %
: Catatan data hasil surveillance infeksi RS
: Jumlah sampel per bulan 100% populasi
: Instalasi rawat inap
: Concurent
: Staf instalasi rawat inap
: Harian
: Bulanan
: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan

melakukan analisa data.

Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
Data
disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf
pengumuman instalasi rawat inap.