Anda di halaman 1dari 9

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT RESTU IBU
TAHUN 2016
A. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang
semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya
saja namun juga dari aspek keselamatana pasien dan aspek pemberian pelayananannya,
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalahmasalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

B. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit
yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini,
rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah
sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

C. TUJUAN
Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Restu Ibu
Tujuan Khusus :
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1

Pengampu adalah petugas yang sudah dilatih khusus. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan. 5. yaitu : a. oleh tim clinical pathway. Menyusun dan mengevaluasi Clinical Pathway 3. Menetapkan Indikator Area Klinis. Sesuai dengan standar akreditasi RS maka keselamatan pasien menjadi fokus dalam pelayanan kesehatan.High Coast 4 Thypoid Fever. Indikator Area Klinis adalah suatu variable yang dignakan untuk menilai perubahan dalam bidang klinis. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan.Kegiatan pokok : 1. b. Menetapkan dan mengevaluasi Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. Menyusun Clinical Pathway Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. High risk. Membuat Root Case Analysis/RCA dan Failure Mode and Effects Analysis /FMEA Rincian Kegiatan : 1. Indikator Area Manajemen adalah suatu variable yang digunakanuntuk menilai perubahan dalam bidang manajemen.High Risk. c. Peningkatan Komunikasi yang efektif. Sosialisasi mengenai program PMKP dilakukan secara bertahap dan berkelanjutan dengan melibatkan kepala-kepala Unit/Instalasi/Bagian/Sub Bagian/Urusan/Komite. Indikator Area Manajemen 4.High Volume 2 Partus pro sc tanpa komplikasi High volume. Sosialisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien/PMKP dan pelaksanaan diklat PMKP 2. High risk.High Coast 3 Appendicitis acute tanpa komplikasi. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya. 2008). Ketepatan Identifikasi Pasien. baik dalam hal PMKP maupun komite terkait seperti Komite PPI dan K3RS. Indikator Area Manajemen Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan. D. 2. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai (High Alert) Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2 . Menetapkan dan mengevaluasi Indikator Area Klinis. Pada tahun 2016 pelaksanaan CP antara lain : No Diagnosa Alasan Pemilihan 1 GE dengan dehidrasi High risk.High Volume Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman PMKP. 4. 3. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. Menetapkan Indikator Keselamatan Pasien.

Membuat undangan pertemuan b. penyusunan clinical pathway. Mengundang Kelompok Staf Medis. Menetapkan dan mengevaluasi Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. penyusunan Indikator Area Klinis dan Area Manajemen. d. dan menyusun prioritas dalam menangani resiko cedera terhadap pasien. keluarga pasien/pengunjung dan staf RS itu sendiri. .. mengevaluasi. Risk Manajemen/Manajemen Resiko dilakukan untuk mengidentifikasi. Sosialisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien/PMKP dan pelaksanaan diklat PMKP a. Mengevaluasi pelaksanaan Clinical Pathway setiap bulan. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. Menentukan Panduan Praktek Klinis dan 10 kasus terbanyak di rawat inap. Menetapkan dan mengevaluasi Indikator Area Klinis. b. Mengevaluasi pelaksanaan Indikator Area Klinis dan Indikator Area Manajemen setiap bulan. tepat prosedur dan tepat pasien operasi. 2. 3. Risk Managemen. FMEA).d. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien. Menentukan Clinical Pathway. 5. Indikator Area Klinis dan Area Manajemen. c.. e. Sosialisasi Indikator Area Klinis dan Indikator Area Manajemen ke seluruh karyawan RS. Menyusun dan mengevaluasi Clinical Pathway a. Mengundang Kepala-Kepala Bidang/Bagian /Instalasi /Sub Bagian/Urusan/Komite. Membuat Root Case Analysis/RCA dan Failure Mode and Effects Analysis /FMEA .. E.. c. 3 .. Pengurangan resiko pasien jatuh. 5. b. Menentukan Indikator Area Klinis dan Indikator Area Manajemen. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien. Kepastian tepat lokasi. f. Merencanakan 6 kali pertemuan untuk topik : Pengenalan Komite PMKP dan cara kerja/koordinasi. d.. 4. dan 3 rapat follow up penetapan clinical pathway.. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Indikator Area Manajemen a. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Keselamatan pasien (IKP.

Sasaran Keselamatan Pasien Ketetapan identifikasi pasien Peningkatan Komunikasi yang efektif Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Ketersediaan obat/alkes emergency di IGD Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan Kejadian tertusuk jarum suntik Ketepatan kalibrasi alat Survey kepuasan pelanggan Survey kepuasan karyawan Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai dengan kesepakatan waktu 10 penyakit terbanyak Penggunaan alat pelindung diri Ketepatan identifikasi pasien Ketepatan menerima instruksi verbal via telpon Keamanan obat obat yang perlu 4 . isi dan penggunaan catatan medis Kelengkapan pengisian dan pencatatan medik KLPCM Pencegahan dan dan pengendalian infeksi Kepatuhan cuci tangan Riset klinik Area Manajerial Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien... Kepuasan pasien Kepuasan staf.... 3. Manajemen keuangan. SASARAN 1. Pencegahan dan pengendalian infeksi 4. 2. Menetapkan dan mengevaluasi Indikator Area Klinis. Manejemen penggunaan sumber daya.. Demografi dan diagnosis klinis... Indikator Area Manajemen Area Klinis Asesment terhadap area klinik Assesment awal rawat inap ≤ 24 jam oleh DPJP Pelayanan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah lengkap dan kimia darah Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Kejadian kegagalan atau kerusakan foto rontgent Prosedur bedah Tercapainya pelaksanaan sign in. time out dan sign out pasien yang menjalani operasi Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Operasi bersih tanpa antibiotik Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian KNC peresepan obat Nyaris Cedera (KNC) Anestesi dan penggunaan sedasi Pasien paska pembiusan ditransfer dari recovery room IKB ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrete score Penggunaan darah dan produk darah Angka Reaksi transfusi darah Ketersediaan. Sosialisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien/PMKP dan pelaksanaan diklat PMKP . Penyusunan dan evaluasi Clinical Pathway . Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan....F. Manajemen risiko.

Tercapainya 100 % angka kepatuhan pemakaian gelang identitas. Tercapainya nilai 0 pada kejadian tertusuk jarum 14. Tercapainya 100 % Pelaksanaan sign in. Tercapainya lebih dari 100 % ketepatan pemberian insentif. Tercapainya lebih dari 70 % penggunaan alat pelindung diri saat melaksanakan tugas.. 5. 7. surgical check list Kepatuhan kebersihan tangan Pasien cidera akibat jatuh di rawat inap Pemberian aspirin Angiotensin converting enzyme inhibitor Pemberian antitrombolitic Pemberian ASI Exclusive Prophilaksis antibiotik Target capaian indikator mutu : 1. Tercapainya Assesment Awal Pasien Rawat Inap oleh dokter (DPJP) 2. Tercapainya 100 % angka ketersediaan obat atau alkes emergency di unit perawatan. 6. 21. Tercapainya 100 % waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 5 .. tepat prosedur. 20. time out dan sign out pasien yang menjalani operasi. tepat prosedur. International Library Acute Myocardial Infarction ( AMI ) Heart Failure ( HF) Stroke (STK ) Perinatal Care (PC) Surgical Care Improve ment Project (SCIP diwaspadai (High Alert) Kepastian tepat lokasi. Tercapainya lebih dari 90 % kepuasan pelanggan rawat inap 16.diwaspadai Kepastian tepat lokasi. Mengetahui jumlah morbiditas dari pelayanan kesehatan di IRJ.. IRD. Tercapainya 100 % kelengkapan pengisian rekam medic 24 jam setelah selesai pelayanan 10. 12.. tepat pasien operasi. Tercapainya ≤ 2 % angka kegagalan foto rontgen 4. Tercapainya 100 % kesalahan pemberian obat high alert 23. Tercapainya ≤ 75 % Infeksi HAI’s 11. Tercapainya 100 % dokumentasi hasil komunikasi yang di validasi 22. 18. Tercapainya ≤ 0. 6. Tercapainya 100 % ketepatan waktu kaliberasi alat 15. Tercapainya 80 % kepatuhan monitor dengan aldert score 8. Tercapainya lebih dari 80 % penyebaran infeksi dengan kebersihan tangan 25.. tepat pasien operasi Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Pengurangan risiko jatuh D.. laporan operasi. dan IRNA 19. Membuat Root Case Analysis/RCA dan Failure Mode and Effects Analysis /FMEA . Tercapainya 100 % operasi bersih tanpa antibiotic. Tercapainya ≤ 1 % kematian ibu karena pendarahan saat persalinan 13.. 5. Tercapainya 0 % kejadian ketidak sesuai pemberian obat farmasi rawat inap. Tercapainya 100 % penandaan lokasi operasi 24..01 % kejadian reaksi transfuse 9. Tercapainya 0% kejadian jatuh pada pasien yang dirawat. Tercapainya lebih dari 60 % kepuasan karyawan 17.

Apote ker. Radi ologi Ka. 4. Kejadian ketidaksesuaian pemberian obat oleh farmasi di rawat inap 7. Assesment awal rawat inap <24 jam oleh DPJP DPJP 2. time out dan sign out pasien yang menjalani operasi Petug as 3.N o KEGIATAN SASAR AN PENAN GGUNG JAWAB BULAN BIAYA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 1 2 Ka. Operasi bersih tanpa antibiotik 6. Peraw at Oper ator/ DPJP Petug as Farm asi Dokte r anest esi Pasie n Dokte r. Inst.. Kelengkapan Pengisian Catatan Medis rawat inap Petug as Oper ator. IKB x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Ka. Peraw at.. Dietis 6 . Rua nga n/ Insta lasi x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x . Kepatuhan monitor dengan Aldrete Score 8. Labo rator ium Ka. Dokte r anest esi... Inst. Kejadian reaksi transfusi darah 9.. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah lengkap dan kimia darah Kejadian kegagalan pelayanan foto rontgent Tercapainya pelaksanaan sign in. Inst. 5. AREA KLINIS 1... Rua nga n/ Insta lasi Ka.. Rua nga n Ka... Farm asi & Tera pi Ka. IKB x x x x x x x x x x x x Ka. IKB x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Ka.

Rua nga n/ Insta lasi x x x x x x x x x x x x Ka. Rua nga n/ Insta lasi Ka. Hum as & Mak etin g Ka. Bag Adm & x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 7 . Insta lasi Kebi dana n& Peny akit Kan dun gan Ka. Inst.10. Fisiot erapi s Pasie n Petug as Farm asi 2 Kejadian kematian ibu karena pendarahan saat persalinan Pasie n 3 Angka kejadian tertusuk jarum suntik Petug as 4 Ketepatan waktu kalibrasi alat 5 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Ka. IPSRS 6 Angka kepuasan karyawan Karya wan 7 Ketepatan waktu pelaporan keuangan ke Ka. IPSR S Ka. Pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS (setiap hari) AREA MANAJERIAL 1 Ketersediaan obat/alkes emergensi di unit perawatan ien. Bag. Kepe gaw aian Ka. Sub. SubB ag Akunt Pasie n Ka. Farm asi & Tera pi Ka.

8 . IKB x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Ka. Reka m Medis 9 Penggunaan alat pelindung diri oleh petugas (setiap minggu) SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan identifikasi pasien Petug as 2 Ketepatan menerima instruksi verbal via telpon Dokte r Umu m. Komi te PPI x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 7. Bulanan (laporan Kepala Instalasi/Sub Bagian/Komite) ke Kabid/Kabag dan Direktur. Farm asi & Tera pi Ka. Insta lasi Reka m Medi s Ka. Komi te PPI x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Ka.Direktur ing 8 Daftar 10 penyakit terbanyak Ka. Inst. Rua nga n/ Insta lasi Ka. Rua nga n/ Insta lasi Ka. Komi te PPI Ka. Peraw at. Petug as Farm asi 3 Kepatuhan pengecekan ganda pada pemberian obat high alert Petug as 4 Kepatuhan penandaan (site marking) pada pasien operasi elektif 5 Angka kepatuhan cuci tangan DPJP/ Oper ator 6 Angka kejadian pasien jatuh Pasie n Petug as Keua nga n Ka. Harian (laporan insiden) 2. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala 1.

Balikpapan. PENUTUP Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Restu Ibu. Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan. 6. Rapat kerja Instalasi 3. 4. Rapat kerja mingguan. Rapat komite – komite. Laporan langsung ke Komite PMKP / Direktur (secara teratur dan insidentil) 2. Fatmawati 9 . 8.3. Rapat kerja Direksi. Tahunan (laporan Direktur ke PT) Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adaalh : 1. 4 Januari 2016 Kepala Komite PMKP Dr. 5. Rapat koordinasi. Rapat PT Rumah sakit Restu Ibu Balikpapan.