Anda di halaman 1dari 79

PEDOMAN PENGELOLAAN PENYAKIT KATUP JANTUNG

KELOMPOK 11

MODUL KARDIOVASKULER

Vuza Wira Lestari

I101111046

Tri Sandra

I1011141001

Muhammad Deni Kurniawan

I1011141010

Muhammad Afzalurrahman

I1011141012

Mustharfiroh

I1011141027

M Hammam Faishal F

I1011141066

Anggita Sherly Ferdian

I1011141074

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2015

1,

PEMBUKAAN
1. Mengapa kita perlu pedoman baru untuk penyakit katup jantung?
Meskipun di negara kuran familiar dengan Valvular Heart
Disease (VHD) dibandingan dengan Corronary Artery Disease
(CAD), Heart Faillure (HF), atau Hipertensi. Pada bidang ini
merupakan

pedoman

yang

menarik

karena

VHD

sering

membutuhkan intervensi. Pengambilan keputusan untuk intervensi


yang kompleks, karena VHD sering terlihat pada usia yang lebih
tua dan, sebagai akibatnya, ada frekuensi yang lebih tinggi
komorbiditas, berkontribusi terhadap peningkatan risiko intervensi.
Aspek penting lain dari VHD kontemporer adalah proporsi
pertumbuhan pasien yang sebelumnya dioperasikan yang hadir
dengan masalah di kedepan harinya. Sebaliknya, penyakit katup
rematik masih masih menjadi masalah kesehatan masyarakat
terutama di negara-negara berkembang, yang mana didominasi oleh
kaula muda dan dewasa.
2. Isi dari panduan ini
Pedoman ini fokus pada VHD , berorientasi pada
manajemen, dan tidak berurusan dengan endokarditis atau bawaan
penyakit katup, termasuk penyakit katup paru, karena baru-baru ini
pedoman telah dihasilkan oleh ESC di topik ini. Akhirnya, panduan
ini tidak dimaksudkan untuk mencakup informasi rinci tercakup
dalam Pedoman ESC pada topik lain, Asosiasi ESC / rekomendasi,
pernyataan posisi Kelompok Kerja dan kertas konsensus ahli dan
bagian tertentu dari ESC Textbook of Cardiovascular Medicine
3. Cara menggunakan pedoman ini

Komite menekankan bahwa banyak faktor yang pada


akhirnya

menentukan pengobatan yang paling tepat pada

perindividu pasien

dalam suatu masyarakat. Faktor-faktor ini

meliputi ketersediaan diagnostik peralatan, keahlian ahli jantung


dan ahli bedah-terutama di bidang perbaikan katup dan intervensi
perkutan, terutama keinginan pasien tentang informasi yang baik.
Selanjutnya, karena kurangnya data berbasis bukti di bidang VHD,
paling rekomendasi yang sebagian besar hasil dari konsensus
pendapat ahli. Oleh karena itu, penyimpangan dari pedoman ini
mungkin tepat dalam keadaan klinis tertentu.
2. Komentar Umum
Tujuan dari evaluasi pasien dengan VHD adalah untuk
mendiagnosa, mengukur dan menilai mekanisme VHD, serta
konsekuensinya. Konsistensi antara hasil investigasi diagnostik dan
temuan klinis harus diperiksa pada setiap langkah dalam keputusan
dalam prosesnya. Pengambilan keputusan idealnya harus dibuat oleh
'Tim Jantung' dengan keahlian khusus dalam VHD, termasuk ahli
jantung, ahli bedah jantung, spesialis pencitraan, dokter anestesi dan,
jika diperlukan, dokter umum, geriatricians, atau spesialis perawatan
intensif.
Pendekatan ini 'Tim Jantung' sangat dianjurkan dalam
manajemen pasien berisiko tinggi dan juga penting untuk bagian
lainnya, seperti pasien tanpa gejala, dimana evaluasi katup dalam
perbaikan adalah komponen kunci dalam pengambilan keputusan.
Pengambilan keputusan dapat diringkas sesuai dengan pendekatan
dijelaskan pada Tabel 3. Akhirnya, indikasi untuk intervensi dan jenis
intervensi harus dipilih

terutama berdasarakan pada penilaian

komparatif prognosis spontan dan hasil intervensi sesuai dengan


karakteristik dari VHD dan komorbiditas.

3.1
Evaluasi pasien
3.1.1 Evaluasi klinik
Tujuan dari didapatkannya sejaraha dari kasus ini untuk melakukan
peneliaian serta evaluasi terhadap gejala yang terkait . Pasien ditanyakan
mengenai gaya hidupnya untuk mendeteksi adatidaknya kemajuan pada
aktivitas sehari- hari untuk membatasi gejala yang subjektif,khususnya
pada pasien dengan usia yang lebih tua.Pada kondisi yang kronik biasanya
terjadi adaptasi pada gejala sehingga hal ini juga perlu dipertimbangkan..
Perkembangan gejala sering menjadi indikasi dari intervensi. Pasien yang
menyangkal adanya gejala tetapi pernaah dirawat karena HF harus
diklasifikasikan sebagai gejala.Alasan harus didokumentasikan dalam
catatan.Adanya

komforbiditas

penting

untuk

mempertimbangkan

penyebab dari adanya gejala.


Penting menanyakan pasien untuk memastikan kualiatas tindak
lanjut , serta sebarapa efektifitas profilaksis untuk endokarditis dan bila
sesuai juga demam rematik . Pada pasien yang menerima terapi
antikoagulan secara terus menerus perlu untuk menilai kepatuhan pasien
terhadap pengobatan serta mencari bukti trombeoboli atau perdarahan
.Pemeriksaan klinis sangat berperan penting untuk mendeteksi VHD pada
pasien tanpa gejala.Ini adalah langkah pertama untuk mendiagnosis secara
definitif dari VHD

dan melakukan penilaian beratnya , mengingat

intensitas murmur yang rendah biasanya bisa disertai dengan VHD yang
parah , terutama jika disertai HF.Pada pasien dengan protesa katup jantung
diperlukan

untuk

mengetahui

setiap

perubahan

murumur

yang

terdengar.Elektrodiogram (EKG) dan rontgen dad biasnya dilakukan


bersamaan .Selain pembesaran jantung , analisis vaskularisasi paru pada
dada X-ray penting untuk memeriksa dyspnoea atau tanda-tada klinis dari
HF.
3.1.2 Echocardiography
Echocardiography adalah teknik utama yang digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis VHD,serta untuk menilai keparahan dan tingkat
prognosis.Hal ini harus dilakukan oleh ahli terlatih , hal ini diindikasikan
pada pasien dengan murmur kecuali dicurigai adanya penyakit pada katup
setelah dilakukan evaluasi klinik.
Evaluasi keparahan VHD stenosis menggabungkan penilaian area
katup dengan indeks aliran dependent seperti tekanan dan kecepatan
aliran maksimal(tabel 4).15Indeks aliran berfungsi untuk menambahkan
informasi lebih lanjut dan memiliki nilai prognostik.
Penilaian regurgitasi katup menggabungkan indeks yang berbeda
termasuk quantitative measurements , seperti vena dan daerah efektif
lubang regurgitasi (EROA) (tabel 5).16,17 Namun semua evaluasi
kuantitative

mempunyai

keterbatasannya

sendiri.Khususnya

pada

penggabungan sejumlah pengukuran dan sangat sensitif terhadap


kesalahan pengukuran dan sangan tergantung pada operator , karena itu
penggunaanya membutuhkan iengalaman dan integrasi dari sejumlah
pengukuran bukan terhantung pada satu parameter saja.Dengan demikian ,
ketika menilai tingkat keparahan VHD , perlu dilakukan pemeriksaan
konsistensi antara pengukuran ekokardiografi yang berbeda , serta anatomi
VHD.Diperlukan juga untuk memeriksa konsistensi melalui pemeriksaan
klinis.
Ekokardiografi harus mencakup evaluasi

komprehensif semua

katup , mencari penyakit katup yang terkait dan aorta .


Indeks pembesaran ventrikel kiri (LV) dan faktor prognostik yang
kuat.Sementara itu diameter memungkinkan penilaian ukuran LV yang

kurang lengakpa , nilai prognostiknya lebih luas dan teliti.Dimensi Lv


harus untuk luas permukaan seluruh tubuh (BSA) Nilai nilai yang
diindikasikan pada pasien yang bertubuh kecil tapi harus dihindari pada
pasien dengan obesitas berat ( indeks masa tubuh 0,40 kg/m2).Indeks
berasalah dari pencitaraan dopler jaringan dan penilaian ketegangan
penting untuk mendeteksi gangguan dini fungsi LV namun kurang valid
nilai prognostiknya.

Akhirmya tekanan paru harus dievaluasi , sebaik fungsi dari


ventrikel kanan . Echocardiography tiga demensi (3DE) berguna untuk menilai
anatomi yang mungkin berdampak pada intervensi yang terpilih , terutama pada
katup mitral .Transoesophageal echocardiography (TOE) harus dipertimbangkan
ketika transthoracic echocardiography (TTE) subotimal ketika terjadi trombosis ,
disfungsi palsu , atau dicurigai endokarditis. TOE memungkinkan kita untuk
memonitor hasil perbaikan katup bedah atau perkutan.TOE 3 dimensi
menawarkan pemeriksaan yang lebih rinci pada anatomi katup dari pada
echocardiography dua dimensi dan berguna untuk menilai masalah katup yang
kompleks atau untuk pematauan operasi dan intervensi perkutan
3.1.3 Other non-invasive investigations
3.1.3.1 Stress testing
Stress testing untuk evaluasi VHD dan / atau konsekuensinya, tetapi
tidak untuk diagnosis CAD terkait. nilai prediktif tes fungsional digunakan

untuk diagnosis CAD mungkin tidak berlaku di VHD dan umumnya tidak
digunakan.
Latihan EKG
Tujuan utama dari pengujian latihan adalah untuk membuka penyebab
terjadinya gejala pada pasien yang mengaku asimtomatik atau memiliki gejala
diragukan. pengujian latihan memiliki nilai tambah untuk stratifikasi risiko
dalam pengujian AS. Olahraga juga akan menentukan tingkat aktivitas fisik
yang berwenang, termasuk partisipasi dalam olahraga.
Latihan echocardiography
Latihan ekokardiografi dapat memberikan informasi tambahan untuk
lebih mengidentifikasi asal jantung sesak gejala yang agak tidak spesifik
menunjukkan, misalnya, peningkatan derajat mitral regurgitasi / gradien aorta
dan tekanan paru sistolik. Nilai diagnostik dalam transient iskemik MR, yang
mungkin diabaikan dalam penyelidikan saat istirahat.

prognostik echocardiography latihan ditunjukkan untuk AS dan MR. Namun,


teknik ini tidak diakses secara luas, bisa secara teknis menuntut, dan
membutuhkan keahlian khusus.
Test stress lainnya
Pencarian untuk aliran cadangan (juga disebut kontraktil
cadangan) menggunakan dosis rendah dobutamin stress echocardiography
berguna untuk menilai keparahan dan stratifikasi risiko operasi di AS dengan
gangguan fungsi LV dan gradien.
3.1.3.2 resonansi magnetik Jantung
Pada pasien dengan kualitas ekokardiografi tidak memadai atau
discrepant, jantung resonansi magnetik (CMR) harus digunakan untuk
menilai keparahan katup lesi-khususnya regurgitasi lesi-dan untuk menilai
volume ventrikel dan fungsi sistolik, sebagai CMR menilai parameter ini
dengan reproduksi yang lebih tinggi dari echocardiography. CMR adalah

metode referensi untuk evaluasi volume RV dan fungsi dan karena itu
berguna untuk mengevaluasi konsekuensi regurgitasi trikuspid (TR). Dalam
prakteknya, penggunaan rutin CMR terbatas karena ketersediaan terbatas,
dibandingkan dengan echocardiography.
3.1.3.3 Computed tomography
Multi-slice computed tomography (MSCT) dapat menyebabkan
evaluasi tingkat keparahan penyakit katup, khususnya di AS, baik secara tidak
langsung dengan mengukur katup kalsifikasi, atau langsung melalui
pengukuran valve planimetry.Hal ini banyak digunakan untuk menilai tingkat
keparahan dan lokasi aneurisma aorta menaik. Karena nilai prediksi negatif
yang tinggi, MSCT mungkin berguna tidak termasuk CAD pada pasien yang
berada di risiko rendah atherosclerosis.MSCT memainkan peran penting
dalam pasien berisiko tinggi dengan AS dipertimbangkan untuk TAVI.Risiko
paparan-dan radiasi gagal ginjal karena kontras injeksi-harus, bagaimanapun,
akan dibawa ke pertimbangan.Kedua CMR dan MSCT membutuhkan
keterlibatan ahli radiologi /ahli jantung dengan keahlian khusus dalam VHD
imaging.

2.1.3.4 Fluoroskopi
Fluoroskopi lebih spesifik dari echocardiography untuk menilai
katup atau kalsifikasi annulus. Hal ini juga berguna untuk menilai kinetika
occluders dari prostesis mekanik.
2.1.3.5 Angiography radionuklida
Angiography radionuklida memberikan suatu kehandalan dan
direproduksi oleh evaluasi fraksi LV ejection (LVEF) pada pasien di ritme
sinus. Ini bisa dilakukan ketika LVEF memainkan peran penting dalam
pengambilan keputusan, khususnya pada pasien asimtomatik dengan
regurgitasi katup.
2.1.3.6 Biomarker

B-type natriuretic peptide (BNP) tingkat serum telah terbukti


terkait dengan kelas fungsional dan prognosis, khususnya di AS dan MR.
Bukti mengenai peningkatan nilai risiko di stratifikasi masih terbatas
sejauh ini.
2.1.4 Investigasi Invasif
Angiografi koroner secara luas diindikasikan untuk deteksi terkait
CAD ketika operasi direncanakan (Tabel 6). Pengetahuan tentang
kontribusi anatomi koroner untuk risiko stratifikasi dan menentukan
apakah revaskularisasi koroner bersamaan diindikasikan.
Angiografi koroner dapat dihilangkan pada pasien muda tanpa
faktor risiko aterosklerosis (laki-laki, 40 tahun dan perempuan
premenopause) dan dalam keadaan langka ketika risiko melampaui
manfaat, misalnya di diseksi aorta akut, vegetasi aorta besar di depan ostia
koroner,

atau

trombosis

prostetik

oklusif

hemodinamik tidak stabil Kateterisasi jantung

menjurus

ke

kondisi

Pengukuran tekanan dan cardiac output atau kinerja angiografi


ventrikel atau aortografi yang dibatasi untuk situasi di mana evaluasi noninvasif tidak meyakinkan atau sumbang dengan temuan klinis. Mengingat
potensi risiko yang, kateterisasi jantung untuk menilai hemodinamik tidak
boleh dilakukan secara rutin dengan angiografi koroner.

3.1.5 Penilaian komorbiditas


Pilihan pemeriksaan khusus untuk menilai komorbiditas diarahkan
pada evaluasi klinis. Yang paling sering ditemui komorbiditas yang perifer
aterosklerosis, ginjal dan disfungsi hati, dan penyakit paru obstruktif kronik.
Validasi Spesifik skor memungkinkan penilaian kognitif dan kapasitas
fungsional yang memiliki implikasi prognostik penting pada usia tua.
Keahlian geriatricians sangat membantu dalam pengaturan ini.
3.2 Profilaksis Endokarditis
Indikasi untuk profilaksis antibiotik telah secara signifikan
berkurang di ESC guidelines baru-baru ini. Antibiotik profilaksis harus
dipertimbangkan untuk prosedur risiko tinggi pada pasien yang berisiko
tinggi, seperti pasien dengan katup jantung prostetik atau bahan prostetik
digunakan untuk perbaikan katup, atau pada pasien dengan endokarditis
sebelumnya atau Penyakit jantung bawaan sesuai dengan pedoman ESC saat
ini. Namun, peran umum pencegahan endokarditis masih sangat penting pada
semua pasien dengan VHD, termasuk kebersihan dan langkah-langkah
aseptik selama manipulasi kateter atau prosedur invasif, untuk mengurangi
tingkat kesehatan terkait infeksi endokarditis.
3.3 Profilaksis untuk demam rematik
Pada pasien dengan penyakit jantung rematik, profilaksis jangka
panjang terhadap demam rematik dianjurkan, menggunakan penisilin
setidaknya selama 10 tahun setelah episode terakhir dari demam rematik akut,
atau sampai 40 tahun, yang mana akan lebih lama. profilaksis seumur hidup
harus dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi menurut beratnya dari
VHD dan paparan kelompok A streptococcus.
3.4 Risiko stratifikasi
Intervensi terapi untuk VHD kurang dimanfaatkan pada pasien
dengan gejala, berisiko karena alasan-alasan yang sering dibenarkan. Ini
menekankan pentingnya penggunaan luas dari resiko stratifikasi. Dengan tidak
adanya bukti dari uji klinis secara acak, campur tangan keputusan pasien

dengan VHD bergantung pada individu analisis risiko-manfaat yang


menunjukkan bahwa peningkatan prognosis, seperti dibandingkan dengan
sejarah alam, melampaui risiko intervensi (Tabel 7) dan potensi konsekuensi
akhir, khususnya prostesis terkait komplikasi

Mortalitas operatif dapat diperkirakan oleh berbagai multivariabel sistem


penilaian menggunakan kombinasi faktor risiko. Dua skor paling banyak
digunakan adalah EuroSCORE (Sistem Eropa untuk Jantung Evaluasi Risiko
Operative; www.euroscore.org/calc.html) dan STS (Society of Thoracic Surgeons)
skor (Http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/), yang terakhir memiliki
keuntungan menjadi spesifik untuk VHD tapi kurang user-friendly dari
EuroSCORE tersebut.

3.5 Pengelolaan kondisi terkait


3.5.1 Penyakit arteri koroner
Penggunaan stres tes untuk mendeteksi CAD terkait dengan VHD
parah tidak dianjurkan karena nilai diagnostik yang rendah dan potensi
risiko. Ringkasan pengelolaan CAD terkait diberikan dalam Tabel 6.
3.5.2 Aritmia
Antikoagulan oral dengan target rasio normalisasi internasional
(INR) dari 2 sampai 3 dianjurkan pada pasien dengan VHD dan jenis

fibrilasi atrium (AF), mengambil risiko jumlah perdarahan. Tingkat yang


lebih tinggi dari antikoagulasi mungkin diperlukan pada pasien tertentu
dengan prostesis katup (lihat Bagian 11). Substitusi vitamin antagonis K
oleh agen baru tidak dianjurkan, karena uji spesifik pada pasien dengan
VHD tidak tersedia. Kecuali dalam kasus di mana AF menyebabkan
kompromi hemodinamik, kardioversi tidak diindikasikan sebelum intervensi
pada pasien dengan VHD parah, karena tidak mengembalikan sinus tahan
lama irama. Kardioversi harus dicoba setelah sukses intervensi, kecuali
dalam lama AF kronis. Pada pasien yang menjalani operasi katup, ablasi
bedah harus dipertimbangkan pada pasien dengan AF gejala dan dapat
dianggap pada pasien dengan AF tanpa gejala, jika layak dengan risiko
minimal risk. Keputusan harus sesuai dengan klinis variabel individu,
seperti usia, durasi AF, dan ukuran atrial kiri.
4. Regurgitasi Aorta
Aorta regurgitasi (AR) dapat disebabkan oleh penyakit utama dari daun
katup aorta dan / atau kelainan akar geometri aorta. kelainan bawaan, terutama
bikuspid morfologi, adalah kedua yang paling sering ditemukan. Analisis
mekanisme AR mempengaruhi manajemen pasien, terutama ketika perbaikan
katup.
4.1 Evaluasi
Pemeriksaan awal harus mencakup evaluasi rinci klinis. AR didiagnosis
dengan adanya murmur diastolik dengan tepat karakteristik. denyutan arteri
berlebihan dan tekanan diastolik rendah merupakan tanda-tanda klinis pertama
dan utama untuk mengukur AR.
Berikut ini adalah isu-isu spesifik di AR:
1. Ekokardiografi

adalah

pemeriksaan

kunci

dalam

diagnosis

dan

kuantifikasi keparahan AR , menggunakan warna Doppler (terutama vena


contracta) dan denyut-gelombang Doppler (pembalikan aliran diastolik
dalam aorta menurun) . Kriteria untuk mendefinisikan keparahan AR
dijelaskan pada Tabel 5. Echocardiography juga penting untuk

mengevaluasi mekanisme regurgitasi, menggambarkan katup anatomi, dan


menentukan kelayakan perbaikan katup. Aorta asending harus diukur pada
empat tingkat: anulus, sinus Valsalva, sino-tubular junction, dan asending
aorta. Indexing diameter aorta untuk BSA harus dilakukan pada individu
dengan ukuran tubuh kecil. Aorta asending aneurisma / dilatasi, terutama
di tingkat sinotubular, dapat menyebabkan AR. TOE intraoperatif wajib
dalam perbaikan katup aorta, untuk menilai hasil fungsional dan
mengidentifikasi pasien yang berada di risiko kekambuhan awal AR.
Menentukan fungsi LV dan dimensi penting. Indeksasi untuk BSA
dianjurkan, terutama pada pasien tubuh kecil Ukuran (BSA 1.68 m2) 0,54
parameter New diperoleh 3DE dan Doppler jaringan dan laju regangan
pencitraan mungkin lain kali akan berguna.
2. CMR atau MSCT scan yang direkomendasikan untuk evaluasi aorta pada
pasien dengan sindrom Marfan, atau jika aorta diperbesar terdeteksi oleh
echocardiography, terutama pada pasien dengan katup aorta bikuspid.
4.2 Natural hystory
Pasien dengan AR akut berat, paling sering disebabkan oleh infeksi
endokarditis dan diseksi aorta, memiliki prognosis buruk tanpa intervensi
karena ketidakstabilan hemodinamik. pasien dengan AR kronis dan gejala
juga memiliki prognosis jangka panjang yang buruk . Setelah gejala menjadi
jelas, angka kematian pada pasien tanpa pengobatan bedah mungkin setinggi
10-20% per tahun. Pada pasien tanpa gejala dengan AR kronis yang parah dan
fungsi LV normal, kemungkinan efek samping rendah. Namun, ketika LV
end-sistolik diameter (LVESD) adalah 0,50 mm, probabilitas kematian, gejala
atau disfungsi LV dilaporkan 19% per tahun.
Natural hystori ascending aorta dan akar aneurisma dapat ditemukan
pada Marfan syndrome. Prediktor terkuat kematian atau komplikasi aorta
adalah diameter akar dan riwayat keluarga dengan kardiovaskular akut
(diseksi aorta,kematian mendadak). Umumnya, pasien dengan katup aorta
bikuspid sebelumnya telah dirasakan pada peningkatan risiko diseksi. Bukti

terbaru menunjukkan bahwa bahaya ini mungkin terkait dengan tingginya


prevalensi peningkatan dilatasi aorta. Namun, meskipun diameter aorta yang
lebih tinggi tingkat pertumbuhan, itu adalah saat ini kurang jelas apakah
kemungkinan komplikasi aorta meningkat, dibandingkan dengan pasien
dengan katup aorta trikuspid dari ukuran aorta yang sama.
4.3 Hasil operasi
Pengobatan AR terisolasi secara tradisional oleh penggantian katup.
Dalam 20 tahun terakhir, strategi perbaikan untuk regurgitasi katup aorta telah
dikembangkan untuk katup aorta trikuspid dan kelainan bawaan. Ketika ada
aneurisma terkait dari akar aorta, terapi bedah konvensional telah terdiri dari
penggantian gabungan dari aorta dan katup dengan reim- plantasi arteri
koroner. Katup-sparing pengganti aorta semakin bekerja di pusat-pusat ahli,
khususnya pasien muda, untuk mengobati gabungan dilatasi pangkal aorta
dan katup regurgitasi. Supra-koroner pengganti ascending aorta dapat
dilakukan dengan atau tanpa perbaikan katup ketika ukuran akar preserved.
Penggantian katup aorta dengan autograft paru lebih sering digunakan dan
sebagian besar diterapkan pada pasien muda (30 tahun).
4.4 Indikasi untuk operasi
Dalam gejala AR akut berat, mendesak / diindikasikan intervensi
bedah. Dalam AR kronis, tujuan pengobatan adalah untuk mencegah
kematian, untuk mengurangi gejala, untuk mencegah perkembangan HF, dan
untuk menghindari komplikasi aorta pada pasien dengan aneurisma aorta.
Atas dasar bukti pengamatan yang kuat, dianjurkan indikasi bedah adalah
sebagai berikut (Tabel 8A, B; Gambar 1):
1. Gejala onset merupakan indikasi untuk operasi pada pasien dengan AR
parah. Operasi juga harus dilakukan pada pasien dengan disfungsi LV atau
ditandai dilatasi LV setelah eksklusi hati dari kemungkinan penyebab lain.
Meskipun, pada pasien pasca operasi hasil lebih buruk dibandingkan
mereka sebelumnya dioperasi, mortalitas operasi dapat diterima, perbaikan
gejala dan diterima kelangsungan hidup jangka panjang dapat diperoleh.

2. Pembedahan diindikasikan pada pasien tanpa gejala dengan AR parah dan


gangguan fungsi LV (EF, 50%) dan harus dipertimbangkan jika LV enddiastolik diameter (LVEDD) adalah 0,70 mm atau LVESD adalah 0,50 mm
(atau 0,25 mm / m2 BSA pada pasien dengan tubuh kecil ukuran), karena
kemungkinan mengembangkan miokard ireversibel disfungsi tinggi jika
intervensi tertunda lebih lanjut, dan Hasil pasca operasi yang sangat baik
jika operasi dilakukan tanpa penundaan. kualitas pencitraan yang baik dan
konfirmasi data yang dengan pengukuran ulang dianjurkan sebelum
operasi pada pasien tanpa gejala. Sebuah cepat memburuknya ventrikel
parameter uji serial alasan lain untuk mempertimbangkan operasi.
3. Alasan untuk operasi pada pasien dengan aorta asending dan Dilatasi
pangkal didefinisikan pada pasien Marfan. dalam batas kasus, individu dan
keluarga sejarah, usia pasien, dan risiko diantisipasi prosedur harus
diambil ke dalam pertimbangan. Pada pasien dengan sindrom Marfan,
operasi harus dilakukan dengan tingkat yang lebih rendah dari dilatasi
(50 mm). Dalam pedoman sebelumnya, operasi dianggap ketika diameter
aorta adalah 0,45 mm. Dengan adanya faktor risiko (keluarga sejarah
diseksi, ukuran peningkatan 0,2 mm / tahun di ulang pemeriksaan
menggunakan teknik yang sama dan dikonfirmasi oleh teknik lain; AR
parah; keinginan untuk hamil), operasi harus dipertimbangkan untuk
diameter akar 45 mm. Dengan diameter aorta dari 40-45 mm,
pertumbuhan aorta sebelumnya dan riwayat keluarga diseksi merupakan
faktor penting yang akan menunjukkan menasihati terhadap pregnancy.
Pasien dengan marfanoid manifestasi akibat penyakit jaringan ikat, tanpa
kriteria Marfan lengkap, harus diperlakukan sebagai pasien Marfan. Pada
individu

dengan

katup

aorta

bikuspid,

keputusan

untuk

mempertimbangkan operasi di diameter aorta 50 mm harus didasarkan


pada usia pasien, ukuran tubuh, komorbiditas, jenis operasi, dan adanya
faktor risiko tambahan (riwayat keluarga, sistemik hipertensi, koarktasio
aorta, atau peningkatan aorta diameter 0,2 mm / tahun dalam ujian ulang,
menggunakan teknik yang sama dan dikonfirmasi oleh teknik lain). Di

keadaan lain, dilatasi pangkal aorta 55 mm menunjukkan operasi yang


harus dilakukan, terlepas dari derajat AR.

4.5 terapi medis


Agen vasodilatasi dan ionotropi yang mungkin digunakan untuk
terapi jangka pendek untuk meningkatkan kondisi pasien dengan HF yang
berat sebelum melanjutkan pembedahan katup aorta. Individu dengan AR dan
HF yang berat, vasodilator ACE inhibitor atau angiotension reseptor blocker
sangat

bermanfaat

pada

kehadiran

hipertensi,

ketika

bedah

dikontraindikasikan, atau disfungsi LV yang tetap postoperatif. Pada pasien


sindrome marfan, beta-blocker akan memperlambat dilatasi aorta dan
mengurangi komplikasi aorta dan harus dipertimbangkan sebelum dan
sesudah bedah.
4.6 test serial
Pasien dengan AR ( regurgitasi aorta) ringan hingga sedang dapat
dilihat pada tahun awal dan echocardiography performed setiap 2 tahun.

Semua pasien dengan AR ( regurgitasi aorta) yang parah dan LV (ventrikel


kiri) yang normal harus diikuti pada 6 bulan setelah pemeriksaan awal. Jika
diameter LV (ventrikel kiri) dan atau EF (fraksi ejeksi) menunjukkan
perubahan yang signifikan, atau mendekati batas intervensi, tinjauan atau
memeriksa kembali (follow up) secara berkelanjutan dengan interval 6 bulan.
Pada pasien dengan dilatasi aorta dan terutama pada pasien dengan sindrom
marfan atau dengan katup bikuspid, echocardiography harus dilakukan pada
tahun awal.
4.7 test populasi spesial
Jika AR ( regurgitasi aorta)yang

memerlukan tindakan bedah

berhubungan dengan MR (mitral regurgutation), keduanya harus dilakukan


tindakan (tindakan bedah sekalian).
Jika pasien dengan AR ( regurgitasi aorta), yang mengalami CABG
(coronary artery bypass grafting) atau bedah katup mitral, pilihan untuk
menangani katup aorta harus berdasarkan etiologi AR ( regurgitasi aorta),
usia, keparahan fungsi LV (ventrikel kiri) dan kemungkinan pembetulan
katup.
5. Stenosis Aorta
AS (stenosis aorta) sudah memilki frekuensi yang sering untuk jenis
VHD (penyakit katup jantung) di eropa dan amerika utara. Awalnya hadir
dengan kalsifikasi stenosis aorta pada orang dewasa advance usia ( populasi 27% dengan usia >65 tahun).1,2

etiologi kedua yang paling sering, yang

dominan pada usia muda adalah kongenital, dimana rhematik stenosis aorta
jarang. Penanganan pasien dengan resiko tinggi sudah dimodifikasi dengan
TAVI (transcatheter aortic valve implantation)
5.1 evaluasi
Bertanya secara detail untuk mencari gejala (sesak napas saat
aktivitas, angina (nyeri dada,pusing, atau pingsan), sangatlah penting untuk
penanganan yang tepat dan harus memperhitungkan mungkin pasien akan
menolak gejala karena mereka sadar dan mengurangi kegiatan mereka.

Kehilangan bunyi kedua bunyi aorta itu spesifik pada stenosis aorta,
meskipun ianya bukan tanda yang sensitif. Prinsip umum untuk penggunaan
investigasi secara invasive dan non-invasive mengikut rekomendasi yang
dibuat di komentar umum (bagian tiga).12
Isu-isu spesifik di stenosis aorta adalah sebagai berikut:

Echocardiography merupakan kunci untuk alat diagnostik. Ianya


mengkonfirmasi adanya stenosis aorta, menilai derajat kalsifikasi
katup, fungsi ventrikel kiri dan tebal tipisnya, mendeteksi adanya
hubungan lain dengan katup atau patologis aorta, dan menyediakan
informasi prognostik.
Doppler echocardiography

merupakan teknik yang lebih

disukai untuk menilai keparahan stenosis aorta.15


Gradien

tekanan

transvalvular

merupakan

aliran

yang

tergantung dan pengukuran area katup yang tersedia, sudut pandang


teoritis, cara yang ideal untuk mengukur stenosis aorta. Namun demikian,
pengukuran area katup yang bergantung pada operator dan kurang kuat
dari perkiraan gradien dalam praktek klinis. Kemudian, area katup saja
dengan cut-off point mutlak, tidak bisa diandalkan untuk pengambilan
keputusan klinis dan harus dipertimbangkan dalam kombinasi dengan
laju rerata, gradien tekanan, fungsi ventrikel,ukuran dan ketebalan,
tingkat kalsifikasi katup, tekanan darah serta status fungsional.
Meskipun AS dengan area katup <1,0 cm2 dianggap parah, stenosis aorta
kritis kemungkinan besar dengan area katup <0.8cm.276 Indexing untuk
body surface area, dengan nilai cut-off <0,6 cm2/m2 body surface area
dapat membantu, terutama pada pasien dengan body surface area kecil.
Stenosis aorta yang berat tidak mungkin jika CO (lebih
tepatnya aliran transvalvular) adalah normal dan gradien tekanan rerata
<40mmHg. Namun, ketika berarti gradien adalah, 40 mmHg, area katup
kecil tidak pasti mengkonfirmasi stenosis aorta berat, karena ringan
sampai sedang katup sakit mungkin tidak terbuka sepenuhnya77. Dosis
rendah

dobutamine

echocardiography

sangat

membantu

untuk

membedakan stenosis aorta berat dari stenosis berat yang semu. Stenosis

berat menunjukkan perubahan kecil diarea katup (Peningkatan, 0,2 cm 2


dan sisanya, 1 cm2)dengan laju rerata yang meningkat, sedangkan
stenosis berat yang semu menunjukkan perubahan area katup yang
minor.22
Harus di kenali bahwa terdapat beberapa alasan dibanding yang lain
untuk untuk pengukuran kombinasi terhadap stenosis aorta yang berat:
perama pengukuran Doppler untuk menentukan aliran, hasil di estimasi
yang rendah dari area katup dan asumsi yang salah dari kondisi aliran
yang rendah. Kedua, ukuran kecil tubuh (small body size) dan ketiga
cut-off gradien tidak semuanya konsisten.

Test olahraga dikontraindikasikan pada pasien dengan stenosis aorta.


Test olahraga aman pada pasien asimptomatik itu dilakukan di bawah
pengawasan

seorang

dokter

yang

berpengalaman

sementara

pemantauan untuk kehadiran gejala, perubahan dalam darah

perubahan tekanan, dan / atau perubahan EKG.21,83


MSCT (multi-slice computed tomography) dan
magnetic

resonance)

menyediakan

informasi

CMR (cardiac
tambahan

pada

pengukuran aorta asenden ketika ianya membesar. MSCT menjadi alat


penting dalam mengevaluasi root aorta, distribusi kalsium, ascenden
aorta dan ateri perifer patologis dan dimensi sebelum mengambil
TAVI (transcatheter aortic valve implantation).26,27
CMR (cardiac magnetic resonance) berguna untuk mendeteksi dan
memperhitungkan

fibrosis

myokardial,

menyediakan

informasi

prognostik tambahan pada pasien simptomatik tanpa CAD.84


Natriuretic peptides telah menunjukkan untuk prediksi gejala untuk
selamat (symptom free survival), dan aliran rendah stenosis arteri

berat dan berguna pada pasien asimptomatik.85-87


Retrograde LV catheterization untuk menilai keparahan stenosis aorta
jarang diperlukan dan harusnya hanya digunakan ketika evaluasi noninvasive tidak meyakinkan.

5.2 riwayat nyata (natural history)

Kalsifikasi stenosis adalah kronik, penyakit progresif. Selam periode laten


yang lama pasien tetap asimptomatik. 88-89 pasien asimptomatik dengan
stenosis aorta yang parah dilaporkan rata-rata bertahan hidup (average
event-free survival) pada 2 tahun dengan rage dari 20% hingga lebih dari
50%.88-89
Sejumlah faktor risiko telah dilaporkan di asimtomatik stenosis
aorta yang berat. Namun, itu harus ditekankan bahwa faktor-faktor ini
telah, secara umum, telah ditunjukkan untuk menjadi prediktor
kelangsungan hidup bebas, yang didorong oleh perkembangan gejala yang
membutuhkan intervensi dalam sebagian besar kasus. Kemudian lagi,
masih belum jelas apakah pasien manfaat dari operasi awal, sebelum
gejala onset, dengan adanya faktor-faktor risiko. Prediktor gejala
pengembangan dan merugikan hasil pada pasien asimptomatik yang
sebagai berikut:

Klinikal: usia tua, adanya faktor resiko aterosklerosis


Echocardiography: kalsifikasi katup, puncak kecepatan aliran aorta88-89
lef ventricular ejection fraction90, progres dari rerata hemodinamik89,
peningkatan gradien dengan olahraga90, hipertropi ventrikel kiri yang
meluas92, dan abnormal parameter jaringan Doppler dari sistol dan

diastol fungsi ventrikel kiri.87


Test olahraga: untuk mencari gejala selama test olahraga pada fisik

aktif pasien.
Biomarkers: elevasi level plasma dari natriuretic peptides meskipun
nilai tepatnya tidak ditetapkan.85-87
Begitu gejala terjadi, prognosis parah AS suram, dengan tingkat

kelangsungan hidup hanya 15-50% pada 5 tahun. Data pada hasil spontan
dari pasien dengan gradien rendah dan normal fraksi ejeksi masih
controversial.79
5.3 hasil intervensi
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan faktor resiko mortalitas
stenosis aorta: usia, wanita, operasi emergensi, disfungsi ventrikel kiri,
hipertensi pulmoner, bedah katup.

Tindakan bedah menunjukkan

peningkatan kualitas hidup, meskipun pada pasien usia 80 tahun.94-95 Pada

pasien dengan risiko bedah tinggi, TAVI (transcatheter aortic valve


implantation) telah terbukti layak (tingkat keberhasilan prosedural >90%)
menggunakan transfemoral(lebih disukai dilakukan jika tidak ada
kontraindikasi dari anatomi), transapical atau, lebih jarang, subklavia
atau langsung trans-aorta.97,99-107
Pasien dianggap tidak cocok untuk AVR setelah konsultasi bedah
jelas manfaat dari TAVI (transcatheter aortic valve implantation),
dibandingkan

dengan

pengobatan

konservatif

termasuk

balon

valvuloplasty, seperti yang ditunjukkan oleh uji coba secara acak (1 tahun
kematian 31% vs 51% dan secara signifikan perbaikan yang lebih baik
gejala, dengan rawat inap berulang lebih sedikit) . 99 The uji coba secara
acak pertama yang membandingkan TAVI (transcatheter aortic valve
implantation)

dan bedah AVR pada pasien berisiko tinggi tetapi

dioperasikan menunjukkan TAVI (transcatheter aortic valve implantation)


menjadi noninferior untuk semua penyebab kematian pada 1 tahun
(24,2% vs 26,8%), dengan ditandai peningkatan fungsional di kedua
groups.97 Analisis titik akhir sekunder menunjukkan bahwa TAVI
(transcatheter aortic valve implantation) membawa risiko yang lebih
tinggi dari peristiwa serebrovaskular dan komplikasi pembuluh darah dan
insiden yang lebih tinggi dari kebocoran paravalvular, meskipun sebagian
besar melacak dan ringan. Sebaliknya, perdarahan dan pasca operasi AF
lebih sering setelah operasi. Interpretasi dari hasil uji coba PARTNER
harus memperhitungkan indikasi tertentu dan kontraindikasi untuk TAVI
(transcatheter aortic valve implantation)

dan keahlian bedah dan

intervensi dari pusat yang terlibat.97,99


5.4 indikasi intervensi
5.4.1 indikasi untuk pemindahan katup aorta
Jika fraksi ejeksi mengalami depresi yang disebabkan
afterload yang berlebihan, fungsi ventrikel kiri biasanya meningkat
setelah tindakan bedah.22,79,110

tindakan pembedahan harus dipertimbangkan pada pasien


dengan resiko operasi yang rendah, dengan perform olahraga yang
normal, dan:

Stenosis aorta yang sangat parah dijelaskan dengan puncak

kecepatan >5.5 m/s,91,99 atau


Kombinasi kalsifikasi katup yang parah dengan peningkatan

cepat puncak kecepatan transvalvular 0.3 m/s per tahun.89


Peningkatan level natriuretic peptide levels oleh pengukuran

berulang.85-87
Meningkatnya gradien tekanan rerata dengan olahraga

>20mmHg80,81 atau
Hipertropi ventrikel
hipertensi,92

kiri

yang

meluas

tanpa

riwayat

5.4.2 indikasi balloon valvuloplasty


balloon valvuloplasty dipertimbangkan sebagai penghubung untuk tindakan bedah
atau TAVI (transcatheter aortic valve implantation) pada pasien dengan
hemodinamik yang tidak stabil pada resiko tinggi untuk pembedahan, atau pada
pasien dengan gejala stenosis aorta yang berat yang memerlukan tindakan bedah
non-jantung mayor yang mendesak (rekomendasi kelas Iib, level fakta C)

5.4.3 indikasi untuk TAVI (transcatheter aortic valve implantation)

Berdasarkan data terbaru TAVI (transcatheter aortic valve


implantation) direkomendasikan pada pasien dengan gejala
stenosis aorta yang berat, berdasarkan tim jantung (heart team),

dianggap

tidak

cocok

untuk

bedah

kormobiditas yang parah ( lihat tabel)


5.5 terapi medis

konvensional

karena

Perkembangan dari degeneratif stenosis aorta merupakan


proses aktif, berbagi sejumlah kesamaan dengan aterosklerosis.
Meskipun beberapa laporan retrospektif telah menunjukkan efek
positif dari statin dan ACE inhibitor, percobaan acak telah secara
konsisten

menunjukkan

bahwa

statin

tidak

mempengaruhi

perkembangan stenosis aorta.114,115


Pasien dengan gejala memerlukan intervensi awal, karena
tidak ada terapi obat untuk stenosis aorta dapat meningkatkan hasil,
dibandigkan dengan riwayat nyata. Bagaimanapun, pasien yang
tidak cocok untuk tindakan bedah atau TAVI (transcatheter aortic
valve implantation), orang yang menunggu untuk tindakan bedah
atau prosedur TAVI (transcatheter aortic valve implantation), dapat
diterapi dengan digoksin, diuretik, ACE inhibitor, atau ARB jika
mereka mengalami gejala gagal jantung. Menjaga irama sinus itu
penting5.6 test serial
Kunjungan untuk mengikuti perkembangan paien (follow
up) harus termasuk echocardiography dengan fokus perkembangan
hemodinamik, fungsi ventrikel kiri dan hipertropi, dan aorta
ascendens. Stenosis aorta berat asimptomatik harus dievaluasi
ulang setiap 6 bulan untuk terjadinya gejala, perubahan toleransi
latihan (idealnya menggunakan pengujian latihan jika gejala yang
ragu-ragu), dan perubahan parameter echo. Pengukuran peptida
natriuretik dapat dipertimbangkan.

5.7 populasi pasien spesial


Kombinasi AVR dan CABG membawa resiko yang
tiggdaripada AVR yang diisolasi.32-35 pasien dengan stenosis aorta
dan CAD yang menyebar yang tidak bisa direvaskularisasi tidak
boleh menolak AVR, meskipun ini merupakan resiko kelompok
yang berbahaya.
Beberapa studi merekomendasikan intervensi koroner
perkutan pada pasien CABG dengan stenosis aorta. kombinasi
intervensi koroner perkutan dan TAVI telah terbukti layak, tetapi
membutuhkan lebih banyak data sebelum suatu perusahaan
Rekomendasi dapat dibuat.

6. regurgitasi mitral
Dieropa mitral regurgitasi merupakan penyakit katup kedua tersering
dengan tindakan bedah
6.1 regurgitasi mitral primer
regurgitasi mitral primer menutupi semua etiologi yang mana lesi intrinsik
memberi efek pada satu atau beberapa komponen katup mitral.
6.1.1 Evaluasi
Regurgitasi Mitral (RM) Akut
RM akut terjadi akibat rupturnya otot papilaris yang dapat ditemukan pada
pasien edema pulmonaris akut atau shock akibat infark miokard akut. Pada
pemeriksaan fisik dapat dijumpai suara murmur, dapat berupa murmur yang halus
bahkan tidak terdengar, serta echocardiographic dengan warna arus Doppler yang
dianggap sebagai tingkat keparahan lesi. RM akut dapat juga terjadi akibat
endokartitis infeksi maupun trauma.

Regurgitasi Mitral (RM) Kronik


Pemeriksaan fisik biasanya memberikan petunjuk awal yang signifikan,
yaitu terdapat suara murmur sistolik yang intensif dan berdurasi, serta terdengar
suara jantung ketiga (S3).

Echocardiography merupakan cara umum melihat dan juga termasuk


tingkat penderitaan, mekanisme, kemampuan regenerasi (perbaikan), serta
konsekuensi (prognosis).

Kriteria untuk menjelaskan keparahan primer RM dideskripsikan pada tabel di


bawah.
Kriteria ekokardiograf untuk mengartikan tingkat derita dari regurgitasi mitral
Kualitatif
Morfologi katup

Ruptur otot papilaris

Warna aliran cepat (jet) dari

Sangat cepat dan esentrik, mencapai dinding posterior atriu

regurgitasi
Sinyal CW cepat (jet) dari

Dense/triangular

regurgitasi
Lainnya

Aliran besar di zona yang menyatu

Semi kuantitatif
Lebar vena kontakta (mm)

7 (8 untuk biplane)

Arus vena yang mengalir ke atas

Sistolik vena pulmonaris mengalir berlawanan arah (revers

Pemasukan

Gelombang E dominan 1,5m/s

Lainnya

TVI mitral/ TVI aortic > 1,4

Kuantitatif

Primer

Sekunder

EROA (mm2)

40

20

R volume (ml/detak)

60

30

+ perbersaran ruang

Ventrikel kiri, atrium kanan

jantung/pembuluh darah
CW= continuous-wave;TVI= time-velocity integral;EROA= efektif area lubang
regugitasi.

Prognosis RM dapat ditegakan dengan menggunakan echokardiograf dengan cara


mengukur volume atrium kiri, ukuran ventrikel kiri dan fraksi ejeksi, tekanan
sistolik arteri pulmonaris, serta fungsi ventrikel kanan.

Determination of functional capacity, assessed by cardiopulmonary


exercise testing, may aid the assessment.122 In experienced hands,
exercise echocardiography is useful to quantify exercise-induced changes
in MR, in systolic pulmonary artery pressure, and in LV function.

Neurohormonal activation in MR has been evaluated, with several studies


suggesting the value of elevated BNP levels and a change in BNP as

predictors of outcome. Low-plasma BNP has a high negative predictive


value and may be helpful for the follow-up of asymptomatic patients.

6.1.2 Riwayat/sejarah alami


RM akut kurang ditoleransi dan membawa prognosis yang buruk
jika tidak diintervensi. Pada pasien yang rupture kordal, kondisinya dapat
stabil setelah gejala pertama datang. Pada RM kronik berat yang
asimptomatik, kematian rerata 5 tahun disebabkan oleh berbagai sebab,
meninggal karena masalah jantung, dan peristiwa yang dialami jantung.
6.1.3 Hasil pembedahan
Meskipun ketiadaan perbandingan hasil antara pergantian dan
perbaikan katup, dan jika memungkinkan perbaikan katup merupakan
perawatan operasi yang optimal pada pasien yang menderita RM.
Dibandingkan dengan pergantian katup, perbaikan katup memiliki angka
mortalitas

saat

operasi,

meningkatkan

kelangsungan

hidup,

dan

pemeliharaan fungsi ventrikel kiri yang baik, serta angka morbiditas jangka
panjang yang rendah.
Di samping gejala, prediktori terpenting dari hasil operasi adalah:
umur, AF, fungsi ventrikel kiri sebelum operasi, hipertensi pulmonaris,
kemampuan memperbaiki dari katup.
Kemungkinan waktu perbaikan katup sangat penting. RM
degenerative akibta prolaps katup segmental biasanya dapat diperbaiki
dengan operasi ulang dengan resiko kecil. Pasien dengan perbaikan
kompleks yang dapat diprediksi harus dilakukan operasi di pusat perbaikan
yang sudah berpengalaman dengan rerata perbaikan tinggi dan angka
mortalitas operasi yang rendah. Jika perbaikan tidak memungkinkan,
pergantian katup mitral dilakukan dengan pemeliharaan apparatus
subvalvular lebih dipilih.

6.1.4 Intervensi Percutaneous


Intervensi berdasarkan-kateter telah dikembangkan untuk
memperbaiki RM secara perkutan. Prosedur ini jarang diaplikasikan karena
kriteria pasti ekokardiograf harus dipatuhi agar pasien dapat memilih.
Perbaikan katup mitral telah dilaporkan setelah gagalnya prosedur klip yang
gagal, meskipun pergantian katup sangat penting bagi 50% pada pasien
tersebut.

6.1.5 Indikasi untuk intervensi

Perbaikan katup yang tahan lama dan ko

Operasi yang mendesak diindikasikan pada pasien dengan pasien yang


menderita RM akut. Ruptur otot papilaris mengharuskan operasi segera
setelah menstabilkan status hemodinamik, menggunakan pompa balon
intraaorta, agen inotropic positif, dan vasodilatator jika memungkinkan.
Indikasi operasi pada penderita RM kronik primer ditunjukan pada gambar
di bawah ini.

AF = fibrilasi atrial; BSA = luas permukaan tubuh; HF = gagal jantung; FU =


follow-up; LA = atrium kiri; LV = ventrikel kiri; LVEF = fraksi ejeksi ventrikel
kiri;
LVESD = diameter sistolik-akhir ventrikel kiri; SPAP = tekanan sistolik arteri
pulmonaris.

6.1.6 Terapi medikamentosa


Pada RM akut, pengurangan tekanan pengisian dapat diberikan obat
golongan nitrat dan diuretic. Sodium nitroprusside mengurangi afterload dan
fraksi regurgitasi, seperti pompa balon intraaorta. Agen inotropic dan pompa
balon intraaortaharus diberikan jika terjadi hipotensi.
Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan vasodilataor, termasuk
ACEi, pada RM kronik tanpa gagal jantung, karena itu obat-obat golongan
tersebut tidak dianjurkan pada pasien ini. Bagaimanapun saat gagal jantung
terjadi, ACEi merupakan obat yang digunakan dan dipertimbangkan pada
pasien dengan RM lanjutan dan menderita beberapa gejala yang tidak sesuai
untuk dilakukan tindakan operasi atau pada saat ada gejala sisa setelah
operasi. Beta bloker dan spironolakton juga dipertimbangkan.

6.1.7 Serial testing


Pasien asimptomatis dengan RM sedang dan fungsi ventrikel kiri
yang terjaga dapat di follow-up tahunan dan ekokardiagraf dilakuakan setiap
2 tahun. Asimptomatik RM berat dengan fungis ventrikel kiri yang baik
harus dilihat setiap 6 bulan dan di ekokardiograf setiap tahunnya. Pasien
diharuskan melapor jika terdapat perubahan yang cepat.

6.2 Regurgitasi Mitral Sekunder

RM sekunder terjadi akibat dari penyakit jantung yang sudah terjadi


sebelumnya, seperti RM akibat pervesaran LV dan perbaiakan dikarenakan
kardiomiopati idiopatik atau PJK, namun fungsi dari katup masih normal.
Oleh karena itu, RM sekunder juga disebut dengan RM fungsional.
Belakangan ini, RM sekunder disebut juga sebagai RM iskemik, meskipun
secara tidak langsung menyatakan iskemia miokardia yang sedang terjadi.

6.2.1 Evaluasi
Pada RM sekunder kronik, murmurnya lembut dan intensitasnya tidak
berhubungan dengan tingkat keparahan RM. RM iskemik adalah suatu
kondisi dinamik dan keparahannya tergantung pada kondisi pengisian
(loading) seperti hipertensi, terapi medis atau aktivitas/latihan. Komponen
dinamik

dapat

diperkirakan

dan

dikuantitaskan

dengan

latihan

ekokardiografi. Edema pulmonaris akut dapat terjadi akibat perubahan


dinamik pada RM iskemik dan hasil dari peningkatan tekanan vascular paru.
Pemeriksaan ekokardiografik sangat berguna untuk menegakan
diagnosa dan membedakan antara RM sekunder dan RM primer pada pasien
dengan penyakit coroner atau gagal jantung

6.2.2 Riwayat/sejarah alami (perjalanan penyakit)


Pasien dengan RM iskemik kronik memiliki prognosis yang buruk.
Adanya PJK berat dan disfungsi VL memiliki peran dalam prognosis. Peran
penyebab dari RM pada prognosis yang rendah masih belum jelas.
Bagaimanapun, semakin tinggi tingkat keparahan maka semakin buruk pula
prognosisnya.
Pada pasien dengan RM sekunder non iskemik, data perjalanan
penyakitnya masih terbatas. Pada beberapa penelitian menunjukan bahwa
tidak ada hubungannya antara RM sekunder non iskemik dan prognosis
yang buruk.

6.2.3 Hasil pembedahan


Pembedahan pada pasien RM sekunder masih menjadi perdebatan.
Angka mortalitasnya masih tinggi daripada tindakan pada pasien dengan
RM primer, serta prognosis jangka panjangnya masih belum pasti. Indikasi
tindakan pembedahan pada pasien RM iskemik masih menjadi kontroversi,
karena RM yang terus-menerus dan kejadian berulang yang tinggi setelah
perbaikan katup dan ketiadaan bukti tindakan bedah memperpanjang
harapan hidup.

6.2.4 Intervensi perkutan


Beberapa penelitan menyarankan perkutan dari perbaikan katup
mitral dari ujung ke ujung jika memungkinkan pada pasien dengan RM
sekunder dan ketiadaan tambatan yang berat dan meningkatkan kondisi
fungsional dan fungsi VL untuk sementara.

6.2.5 Indikasi untuk intervensi


Data heterogen berdasarkan bukti penelitaian memberikan
hasil bahwa manajemen RM sekunder lebih sedikit daripada RM primer.

Indikasi untuk commissurotomi mitral perkutan pada mitral stenosis dengan luas katup 1.5 cm

Tindakan bedah diindikasikan pada

Kelas

Level

IIa

pasien dengan MR parah dan


memiliki CBAG, dan LVEF>30%
Tindakan bedah harus
dipertimbangkan pada pasien dengan

MR sedang dan memiliki CABG


Tindakan bedah harus

IIa

IIb

dipertimbangkan pada pasien


simptomatik dengan MR sedang,
LVEF<30%, pilih untuk
revaskularisasi, dan bukti
kelangsungan hidup.
Tindakan bedah harus
dipertimbangkan pada pasien MR
berat, LVEF>30%, yang memiliki
gejala sisa meskipun dengan
manajemen medis yang optimal
CBAG= coronary artery bypass grafting; CRT= cardiac resynchroniztion; LVEF=
left ventricular ejection fration.

6.2.6 Pengobatan
Terapi medis yang optimal adalah dengan perintah: ini merupakan
langkah pertama di manajemen untuk setiap pasien dengan RM sekunder
dan harus sesuai dengan guideline manajemen gagal jantung. Ini juga
termasuk pemberian ACEi dan beta bloker, dengan tambahan antagonis
aldosterone jika terdapat gagal jantung. Diuretik digunakan jika terdapat
kelebihan cairan. Nitrat berguna untuk mengobati dispnu akut, dari RM
sekunder ke komponen dinamik yang besar.

7. Mitral stenosis
Demam reumatik, umumnya disebabkan oleh MS, menurun dengan
tajam pada negara-negara maju. Namun, MS masih memiliki angka kesakitan
dan kematian yang signifikan di dunia.

7.1 Evaluasi
Gejala MS dapat asimptomatis selama bertahun-tahun dan timbul
dengan penurunan aktivitas secara bertahap. Diagnosis biasanya ditegakan
melalui pemeriksaan fisik, X-ray di bagian dada, EKG, dan ekokardiografi.
Isu spesifik di MS adalah sebagai berikut:

Ekokardiografi adalah metode utama untuk melihat tingkat keparahan dan


komplikasi dari MS, lesi berdasarkan dari sisi anatominya. Area katup
harus diukur dengan planimetri dan metode tekanan waktu paruh, kedua
pemeriksaan tersebut saling melengkapi. Planimetri, jika memungkinkan,
adalah metode pilihan saat setelah PMC. Ekokardiografi dapat juga
mengevaluasi tekanan arteri pulmonaris yang berhubungan dengan MR,
penyakit katup bersamaan, dan ukuran atrium kiri

Uji stress diindikasikan pada pasien tanpa gejala, gejala yang kurang jelas
atau jelas dengan keparahan MS. Dobutamin atau, yang lebih disukai,
latihan ekokardiografi dapat memberikan informasi tambahan dengan cara
memperkirakan perubahan pada gradient mitral dan tekanan paru.

7.2 Hasil intervensi


7.2.1 komisurotomi mitral perkutan

Keberhasilan teknis dan komplikasi yang terkait dengan seleksi pasien dan
pengalaman operator. Baik hasil awal, didefinisikan sebagai area katup .
1.5 cm2 tanpa MR 0,2 / 4, yang dicapai di lebih dari 80% kasus.
komplikasi

utama

termasuk

kematian

prosedural

0,5-4%,

hemoperikardium 0,5-10%, emboli 0,5-5%, dan ESC / Pedoman EACTS,


regurgitasi berat 2-10%. Operasi darurat jarang dibutuhkan (, 1%). Data
klinis tindak lanjut mengkonfirmasi kemanjuran akhir dari PMC: eventfree
kelangsungan hidup berkisar 30-70% setelah 10-20 tahun, tergantung pada
characteristics.160,166 pasien - 168 Bila hasil langsung tidak memuaskan,
operasi biasanya diperlukan segera sesudahnya. Sebaliknya, setelah sukses
PMC, jangka panjang hasil yang baik dalam sebagian besar kasus dan

dapat diprediksi oleh anatomi sebelum operasi dan karakteristik klinis, dan
kualitas results. Segera Ketika kerusakan fungsional terjadi, itu adalah
akhir dan terutama berkaitan dengan restenosis. Keberhasilan PMC juga
mengurangi risiko emboli.
7.2.2 tindakan bedah
Commissurotomi mitral tertutup masih tetap dilakukan di negara
berkembang, tetapi sebaliknya sebagian besar telah digantikan oleh
terbuka komisurotomi mitral menggunakan cardiopulmonary bypass, yang
juga sekarang jarang dilakukan. Kebanyakan pasien muda, hasil jangka
panjang baik dengan operasi ulang untuk pemindahan katup 0-7% pada
36-53 bulan, dan rerata bertahan hidup 10 tahun 81-90%.171,172
Dalam prakteknya saat ini, operasi untuk MS kebanyakannya
merupakan sebagian penggantian katup (~ 95%) sebagai akibat dari
presentasi semakin tua dan karakteristik katup tidak menguntungkan untuk
perbaikan katup.1,34
Kematian Operative untuk penggantian katup berkisar dari 3-10%
dan berkorelasi dengan usia, kelas fungsional, hipertensi pulmonal, dan
kehadiran CAD. kelangsungan hidup jangka panjang terkait dengan usia,
kelas fungsional, AF, hipertensi pulmonal, LV pra operasi / fungsi RV, dan
complications katup prostetik.12
7.3 indikasi untuk intervensi
Indikasi intervensi adalah sebagai berikut (lihat tabel diatas)

Intervensi hanya dilakukan pada pasien dengan Mitral stenosis

signifikan secara klinis (area katup 1.5cm2)


Intervensi dilakukan pada pasien dengn gejala
PMC (percutaneous mitral commissurotomy) merupakan prosedur
pilihan

ketika

pembedahan

dikontraindikasikan,

atau

sebagai

hubungan untuk pembedahan pada resiko yang tinggi, pasien denan


demam kritis

7.5 terapi medis


Diuretik atau nitrat kerja lama secara transien memperbaiki dyspnoea.
Beta blocker atau calcium channel blockers meningkatkan toleransi latihan.
Terapi antikoagulan denganm target INR (international normalized ratio) pada
setengah dari rentang 2 sampai 3 diindikasikan pada pasien dengan permanen
atau paroksimal atrial fibrilasi.47 pada pasien dengan sinus ritme, antikoagulan
diindikasikan ketika ketika disana belum terjadi emboli, atau ada trombus
terdapat pada atrium kiri dan juga dipertimbangkan pada pasien dengan TOE
(tetralogi of fallot) menunjukan densitas spontan pada kontras echo atau
perbesaran atrium.
7.6 test serial
pasien tanpa gejala dengan Mitral Stenosis yang signifikan secara klinis, yang
belum

menjalani intervensi, harus ditindaklanjuti menahun dengan cara

pemeriksaan klinis dan ekokardiografi pada interval lebih lama (2 sampai 3


tahun) dalam kasus stenosis kurang berat penanganan pasien setelah PMC
berhasil sama dengan pasien yang asimptomatik. Ianya harus lebih ketat jika
asimtomatik restenosis terjadi. Ketika PCM tidak berhasil dan gejala tetap
ada, operasi harus dipertimbangkan awal kecuali ada kontraindikasi yang
pasti.
8. Tricuspid stenosis
Trikuspid stenosis ( TS ), yang sebagian besar berasal dari rematik, jarang diamati
di negara-negara maju meskipun masih terlihat di negara-negara berkembang.
Deteksi membutuhkan evaluasi hati-hati, karena hampir selalu dikaitkan dengan
lesi katup kiri-sisi yang mendominasi presentasi
8.1 Evaluation
Tanda-tanda klinis sering tertutup oleh orang-orang dari lesi katup yang terkait,
terutama MS. Ekokardiografi memberikan informasi yang paling berguna. TS
sering diabaikan dan membutuhkan evaluasi hati-hati. Tekanan Metode setengah
waktu kurang valid untuk penilaian yhe dari keparahan TS dari MS dan
persamaan kontinuitas jarang berlaku karena frewuency dengan yang terkait

regurgitasi hadir. Planimetry dari area katup biasanya tidak mungkin kecuali 3DE
digunakan. Tidak ada gradasi umum dari TS keparahan ada. Sebuah gradien rata
5 mmHg pada denyut jantung yang normal dianggap indikasi TS climically
signifikan. Echocardiography juga harus memeriksa presesnce fusi komisura,
anatomi katup dan aparat subvalvular, yang merupakan penentu yang paling
penting dalam perbaikan dan tingkat TR bersamaan.
9.2 Bedah
Kurangnya jaringan leaflet lentur adalah keterbatasan utama untuk perbaikan
katup. Meskipun ini masih menjadi bahan perdebatan, tesis Pro-biologis untuk
penggantian katup biasanya lebih disukai daripada yang mekanis karena risiko
yang lebih tinggi dari trombosis dilakukan oleh kedua dan memuaskan daya tahan
jangka panjang dari mantan di position.189 trikuspid - 191
9.3 intervensi perkutan
Percutaneous balon trikuspid dilatasi telah dilakukan di sejumlah kasus, baik
sendiri atau bersama PMC, tapi ini sering menyebabkan regurgitasi signifikan.
Ada kurangnya data tentang evaluasi results.192 jangka panjang
9.4 Indikasi untuk intervensi
Intervensi pada katup trikuspid biasanya dilakukan pada saat intervensi pada
katup lain pada pasien yang gejala meskipun terapi medis. pembedahan
konservatif atau katup pengganti-menurut anatomi dan keahlian bedah di katup
perbaikan-disukai untuk balon komisurotomi, yang hanya dapat dianggap sebagai
pendekatan pertama dalam kasus yang jarang terjadi dari TS terisolasi (Tabel 16).
9.5 Terapi medis
9.5 Terapi medis
Diuretik berguna di hadapan HF-tapi keberhasilan terbatas.

10. Gabungan dan beberapa katup


penyakit
stenosis signifikan dan regurgitasi dapat ditemukan pada katup yang sama.
Penyakit beberapa katup dapat ditemui di beberapa kondisi, tetapi terutama pada
penyakit jantung rematik dan, lebih jarang, penyakit katup degeneratif. Ada
kekurangan data tentang penyakit katup campuran dan ganda. Ini tidak
memungkinkan untuk recommendations.190 berbasis bukti
Prinsip-prinsip umum untuk pengelolaan penyakit katup campuran atau ganda
adalah sebagai berikut:
Ketika baik stenosis atau regurgitasi dominan, pengelolaan pemerintah
mengikuti rekomendasi mengenai VHD semut predomin-. Ketika tingkat
keparahan baik stenosis dan regurgitasi yang seimbang, indikasi untuk intervensi
harus didasarkan pada gejala dan konsekuensi obyektif, daripada indeks
keparahan stenosis atau regurgitasi.
Selain penilaian yang terpisah masing-masing lesi katup, itu adalah perlu untuk
memperhitungkan interaksi antara lesi katup yang berbeda. Sebagai ilustrasi,
terkait MR dapat menyebabkan meremehkan tingkat keparahan AS, karena
penurunan volume stroke akibat MR menurunkan aliran melewati katup aorta dan,
karenanya, gradien aorta. Ini menggarisbawahi kebutuhan untuk menggabungkan
pengukuran yang berbeda, termasuk penilaian dari daerah katup, jika mungkin
menggunakan metode yang kurang bergantung pada kondisi pembebanan, seperti

planimetry.
Indikasi untuk intervensi didasarkan pada penilaian global konsekuensi dari lesi
katup yang berbeda, yaitu gejala atau adanya LV dilatasi atau disfungsi. Intervensi
dapat dipertimbangkan untuk beberapa lesi non-berat dikaitkan dengan gejala atau
mengarah ke LV penurunan.
Keputusan untuk campur tangan di beberapa katup harus memperhitungkan
risiko tambahan bedah prosedur gabungan.
Pemilihan teknik bedah harus memperhitungkan kehadiran VHD lainnya.
Meskipun perbaikan tetap pilihan yang ideal, keinginan untuk memperbaiki satu
katup mungkin akan menurun jika penggantian katup sintetik Pro-diperlukan yang
lain.
Pengelolaan asosiasi spesifik VHD adalah rinci dalam bab tersendiri
11. katup prostetik
Pasien yang telah menjalani operasi katup sebelumnya menyumbang 28% dari
semua pasien dengan VHD dalam pilihan Euro Hati Survey.1 Optimal katup
pengganti-serta manajemen selanjutnya pasien dengan prostetik katup-sangat
penting untuk mengurangi komplikasi prosthesis- terkait.
11.1 Pilihan katup prostetik
Tidak ada pengganti katup sempurna. Semua melibatkan beberapa kompromi dan
semua memperkenalkan proses penyakit baru, apakah mereka keahlian mekanis

(disc miring tunggal dan katup bileaflet) atau biologis. Yang terakhir termasuk
homografts, autografts paru dan babi, sapi cardial peri atau bioprostheses kuda.
katup xenograft dapat dibagi lagi menjadi stented dan stentless
daya tahan telah dibuktikan Sutureless sehingga far.193 bioprosth-
dengan memperkirakan risiko perdarahan yang berhubungan dengan antikoagulan
dan
eses adalah teknologi yang masuk, yang memungkinkan penempatan cepat
bioprosthesis tanpa manset jahit dan juga memiliki daerah orifice efektif yang
lebih besar.
tromboemboli dengan katup mekanik, dibandingkan dengan risiko SVD dengan
bioprosthesis, dan dengan mempertimbangkan pasien tujuan, nilai-nilai, dan
kehidupan dan kesehatan preferences.The dua prostesis transkateter-implan yang
paling 205 Mantan ditentukan terutama oleh INR target,
widely digunakan terbuat dari jaringan perikardial dimasukkan ke logam
bare- balon-memperluas stent atau nitinol diri memperluas stent.
Semua katup mekanik memerlukan antikoagulan seumur hidup. Dalam katup al
biologic-, antikoagulan jangka panjang tidak diperlukan kecuali AF atau indikasi
lain yang hadir, tetapi mereka tunduk pada struktur katup kerusakan (SVD) dari
waktu ke waktu.
Homografts dan autografts paru terutama digunakan dalam

posisi aorta pada orang dewasa, meskipun mereka account untuk, 1% dari
individual dan dibahas secara rinci antara AVRs informasi di database besar.
Homografts tunduk SVD. pasien, ahli jantung dan ahli bedah, dengan
mempertimbangkan
kualitas kontrol antikoagulan, penggunaan bersamaan aspirin, dan faktor risiko
pasien untuk perdarahan. Risiko terkait dengan SVD harus memperhitungkan laju
SVD-yang menurun dengan usia dan lebih tinggi di mitral dari aorta posisi-dan
risiko operasi ulang, yang hanya sedikit lebih tinggi daripada untuk operation.203
pertama
analisis kecenderungan-cocok tidak menemukan daya tahan cangkok homo
menjadi lebih baik dari bioprostheses pericardial dan uji coba secara acak
menunjukkan

daya

tahan

unggul

dari

stentless

bioprosth-

eses

lebih

homografts.194,195 waktu Median untuk operasi ulang untuk SVD dari


homografts adalah usia tergantung dan bervariasi dari rata-rata 11 tahun pada
pasien 20 tahun ke 25 tahun di sebuah keprihatinan Teknis berusia 65 tahun
patient.194,195, ketersediaan terbatas, dan peningkatan kompleksitas operasi
ulang membatasi penggunaan homografts 0,196 Meskipun diperdebatkan, indikasi
utama untuk homografts adalah endokarditis infektif akut dengan lesions.10,197
perivalvular
Transfer autograft paru pada posisi aorta (prosedur Ross) memberikan
hemodinamik baik tetapi membutuhkan keahlian dan memiliki beberapa
kelemahan: risiko stenosis awal homograft paru, risiko kekambuhan AR karena

sequent dilatasi sub dari penduduk asli akar aorta atau cangkok auto paru itu
sendiri bila digunakan sebagai perbaikan mini-akar, dan risiko involvement.198
rematik Meskipun operasi Ross adalah mengistirahatkan dilakukan pada orang
dewasa (atlet profesional atau perempuan con template kehamilan), yang
keuntungan utama adalah pada anak-anak, sebagai katup dan anulus aorta baru
muncul untuk tumbuh dengan anak, yang tidak terjadi dengan homografts.
Potensial kandidat untuk ure proced- Ross harus dirujuk ke pusat-pusat yang
berpengalaman dan sukses dalam melaksanakan operation.11 ini
Dalam prakteknya, pilihannya adalah antara mekanik dan prostesis biologis
stented di sebagian besar pasien.
Heterogenitas VHD dan variabilitas hasil mengikuti prosedur ini membuat desain
dan pelaksanaan perbandingan prospektif acak sulit. Dua percobaan acak
membandingkan model yang lebih tua dari katup mekanis dan biologis tidak
menemukan

perbedaan

signifikan

dalam

tingkat

trombosis

katup

dan

tromboemboli, sesuai dengan berbagai seri katup individu. kelangsungan hidup


jangka panjang sangat similar.199,200 Sebuah percobaan yang lebih baru secara
acak 310 pasien berusia 55-70 tahun untuk prostheses.201 mekanik atau biologis
ada perbedaan yang ditemukan dalam kelangsungan hidup, tromboemboli atau
perdarahan tarif, tetapi tingkat yang lebih tinggi dari kegagalan valve dan
reoperation adalah diamati setelah implantasi bioprostheses. Meta-analisis dari
seri observasional tidak menemukan perbedaan dalam kelangsungan hidup ketika
karakteristik pasien diperhitungkan. model Microsimulation dapat membantu

dalam membuat pilihan individu pasien dengan memungkinkan terkait valve


event-free survival akan dinilai sesuai dengan usia pasien dan jenis prosthesis.202
Terlepas dari pertimbangan hemodinamik, pilihan antara mechanical- dan katup
biologis pada orang dewasa terutama ditentukan Pada pasien yang berusia 60 - 65
tahun, yang menerima prostesis aorta, dan mereka 65-70 tahun dalam kasus
prostesis mitral, kedua katup dapat diterima

dan pilihan memerlukan analisis yang cermat dari faktor tambahan. Pertimbangan
berikut harus diperhitungkan:
Bioprostheses harus dipertimbangkan pada pasien yang harapan hidup lebih
rendah dari daya tahan diduga dari prosthesis bio, terutama jika komorbiditas
mungkin memerlukan prosedur bedah lebih lanjut, dan pada mereka dengan
peningkatan risiko pendarahan. Meskipun SVD dipercepat pada gagal ginjal
kronis, miskin kelangsungan hidup jangka panjang dengan kedua jenis prosthesis
dan peningkatan risiko komplikasi dengan katup mekanik dapat mendukung
pilihan bioprosthesis di situation.206 ini
Pada wanita yang ingin hamil, resiko tinggi komplikasi tromboemboli dengan
prostesis mekanik selama kehamilan-apa rejimen antikoagulan digunakan-dan
risiko rendah reoperation elektif insentif untuk mempertimbangkan bioprosthesis,
meskipun terjadinya cepat SVD di ini usia group.207
Kualitas masalah kehidupan dan preferensi informasi pasien juga harus
diperhitungkan. Ketidaknyamanan antikoagulasi oral dapat diminimalkan dengan
manajemen diri dari terapi. Meskipun penerima bioprosthetic dapat menghindari
penggunaan jangka panjang antikoagulasi, mereka menghadapi kemungkinan
memburuknya status fungsional karena SVD dan prospek operasi ulang jika
mereka hidup cukup lama.
Selama jangka menengah tindak lanjut, pasien tertentu menerima katup sintetik

biopros- mungkin mengembangkan kondisi lain yang mewajibkan oagulation


antic- oral (AF, stroke, penyakit arteri perifer dan lain-lain).
Dampak dari katup protesa-pasien ketidakcocokan dalam posisi aorta mendukung
penggunaan prostesis dengan kemungkinan daerah orifice efektif terbesar,
meskipun penggunaan data in vitro dan daerah lubang metrik geografis kurang
reliability.208 Jika katup prosthesis- pasien rasio diharapkan, 0,65 cm2 / m2 BSA,
pembesaran anulus untuk memungkinkan penempatan prostesis yang lebih besar
mungkin considered.209
11.2 Manajemen setelah penggantian katup
Tromboemboli dan perdarahan yang berhubungan dengan antikoagulan mewakili
mayoritas komplikasi yang dialami oleh katup buatan reci- profilaksis pients.12
Endokarditis dan manajemen endokarditis katup prostetik yang rinci dalam
terpisah ESC Guidelines.10
Penilaian Dasar 11.2.1 dan modalitas tindak lanjut
Sebuah penilaian awal yang lengkap harus, idealnya, harus dilakukan 6- 12
minggu setelah operasi. Ini termasuk penilaian klinis, dada X-ray, EKG, TTE, dan
tes darah. Penilaian ini adalah yang paling penting dalam menafsirkan perubahan
murmur dan suara sintetik Pro-, serta fungsi ventrikel, Ent gradi- transprosthetic,
dan tidak adanya regurgitasi paravalvular. Kunjungan pasca operasi ini juga
berguna untuk meningkatkan pendidikan pasien pada profilaksis endokarditis dan,

jika diperlukan, terapi antikoagulan dan untuk menekankan bahwa gejala baru
harus dilaporkan segera setelah mereka terjadi.
Semua pasien yang telah menjalani operasi katup membutuhkan seumur hidup
tindak lanjut oleh dokter ahli jantung, untuk mendeteksi kerusakan awal fungsi
palsu atau fungsi ventrikel, atau penyakit progresif katup jantung lain. penilaian
klinis harus per- dibentuk tahunan-atau sesegera mungkin jika gejala jantung baru
terjadi. TTE harus dilakukan jika ada gejala baru terjadi setelah penggantian katup
atau jika komplikasi diduga. Pemeriksaan ekokardiografi tahunan dianjurkan
setelah tahun kelima pada pasien dengan bioprosthesis dan sebelumnya pada
pasien muda. gradien trans-prostetik yang terbaik ditafsirkan dibandingkan
dengan nilai-nilai dasar, daripada dibandingkan dengan nilai-nilai teoritis untuk
prostesis yang diberikan, yang kurang kehandalan. TOE harus dipertimbangkan
jika TTE adalah kualitas yang buruk dan dalam semua kasus yang dicurigai
disfungsi palsu atau endocarditis.210 Cinefluoroscopy dan MSCT memberikan
informasi tambahan berguna jika katup trombus atau pannus yang suspected.211
manajemen 11.2.2 antitrombotik
manajemen Umum 11.2.2.1
manajemen antitrombotik harus mengatasi kontrol yang efektif dari faktor risiko
yang dapat dimodifikasi untuk tromboemboli, selain resep drugs.203,212,213
antitrombotik
Indikasi untuk terapi antitrombotik setelah perbaikan katup atau penggantian

dirangkum dalam Tabel 19.


Kebutuhan untuk periode tiga bulan terapi antikoagulan pasca operasi telah
ditantang pada pasien dengan bioprostheses aorta, dengan penggunaan aspirin
dosis rendah sekarang disukai sebagai alternative.214,215

pengganti adalah kurangnya uji coba terkontrol secara acak, kekhawatiran tentang
farmakokinetik pada pasien obesitas dan menargetkan anti-Xa ity activ-,
kontraindikasi dengan adanya disfungsi ginjal berat, dan ketidakmampuan kita
untuk menetralisir itu. Jika LMWH digunakan, anti-Xa pemantauan ing
dianjurkan.
Bulan pertama pasca operasi adalah periode berisiko tinggi untuk tromboemboli
dan antikoagulan tidak boleh lebih rendah dari nilai target selama ini, terutama
pada pasien dengan prostheses.217,218 mitral mekanik Selain itu, selama periode
ini, antikoagulasi tunduk peningkatan variabilitas dan harus dipantau lebih sering.
Meskipun kurangnya bukti, kombinasi aspirin dosis rendah dan thienopyridine
yang digunakan awal setelah TAVI dan perkutan perbaikan tepi-ke-tepi, diikuti
oleh aspirin atau thienopyridine saja. Pada pasien di AF, kombinasi antagonis
vitamin K dan aspirin atau thienopyridine umumnya digunakan, tapi harus
ditimbang terhadap peningkatan risiko pendarahan.
11.2.2.2 Sasaran INR
Dalam memilih target INR optimal, kita harus mempertimbangkan faktor-faktor
risiko pasien dan thrombogenicity prostesis, seperti disepakati di dalam
melaporkan tingkat katup trombosis untuk itu prostesis di lation kembali ke
tingkat INR tertentu (Tabel 20) .203,219 Saat ini tersedia uji acak
membandingkan nilai INR yang berbeda tidak dapat digunakan untuk menentukan
sasaran INR dalam segala situasi dan metodologi bervariasi membuat mereka
tidak cocok untuk meta-analysis.220 - 222
peringatan tertentu berlaku dalam memilih INR optimal:
Prostheses tidak dapat dengan mudah dikategorikan oleh desain dasar (mis
bileaflet, memiringkan disc, dll) atau tanggal pengantar untuk tujuan menentukan
thrombogenicity.
Bagi banyak prostesis-terutama saat ini tersedia baru diperkenalkan desain-data

tidak memadai pada katup trombosis tarif bosis pada tingkat yang berbeda dari
INR, yang tidak akan memungkinkan untuk kategorisasi. Sampai data lebih lanjut
menjadi

tersedia,

mereka

harus

ditempatkan

dalam

kategori

'sedang

thrombogenicity' substitusi antagonis vitamin K oleh inhibitor lisan langsung dari


faktor IIa atau Xa tidak dianjurkan pada pasien dengan prostesis ical mechan-,
karena uji klinis tertentu pada pasien tersebut tidak tersedia saat ini .
Ketika terapi antikoagulan pasca operasi diindikasikan, antikoagulan oral harus
dimulai pada hari-hari pertama pasca operasi. Intravena heparin tak terpecah
(UFH), dipantau untuk waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) 1,5-2,0 kali
mengontrol nilai, memungkinkan antikoagulan cepat yang akan diperoleh
sebelum INR naik. Molekul rendah heparin berat (LMWH) tampaknya
menawarkan antikoagulan yang efektif dan stabil dan telah digunakan di
series.216 observasional kecil ini adalah penggunaan off-label. Faktor ing batasuntuk penggunaan LMWH awal setelah katup mekanik
Prostesis thrombogenicity: Rendah 1/4 Carbomedics, Medtronic Hall, St Jude
Medical, ON-X; Sedang 1/4 katup bileaflet lainnya; Tinggi 1/4 Lillehei-Kaster,
Mahatahu, Starr-Edwards, Bjork-Shiley dan katup miring-disc lainnya.
Faktor risiko yang berhubungan dengan pasien: penggantian katup mitral atau
trikuspid; tromboemboli sebelumnya; fibrilasi atrium; stenosis mitral dari tingkat
apapun; meninggalkan fraksi ejeksi ventrikel, 35%.
rekomendasi INR pada pasien individu mungkin perlu direvisi ke bawah jika
perdarahan berulang terjadi, atau ke atas dalam kasus emboli, meskipun tingkat
INR diterima.
Kami merekomendasikan nilai median INR, bukan suatu range, untuk
menghindari mempertimbangkan nilai-nilai ekstrim dalam kisaran sebagai INR
target yang valid, karena nilai-nilai di kedua ujung rentang yang tidak aman dan
efektif sebagai nilai-nilai median.
variabilitas tinggi INR adalah prediktor independen yang kuat berkurang bertahan
hidup setelah penggantian katup. Manajemen diri antikoagulan telah terbukti

mengurangi variabilitas INR dan clin- peristiwa ical, meskipun pelatihan yang
tepat diperlukan. Pemantauan oleh klinik antikoagulan harus, bagaimanapun,
dipertimbangkan untuk pasien dengan INR tidak stabil atau komplikasi yang
berhubungan dengan antikoagulan.
11.2.2.3 Manajemen overdosis antagonis vitamin K
dan perdarahan
Risiko perdarahan meningkat utama jauh ketika INR melebihi 4,5 dan meningkat
secara eksponensial di atas sebuah INR 6,0. karena itu merupakan 6.0 INR
membutuhkan

pembalikan

cepat

antikoagulan

karena

risiko perdarahan

berikutnya.
Dengan tidak adanya perdarahan, manajemen tergantung pada INR target, INR
aktual, dan paruh vitamin K antag- onist digunakan. Hal ini dimungkinkan untuk
menghentikan antikoagulan oral dan untuk memungkinkan INR untuk jatuh
secara bertahap atau memberikan vitamin K oral sebanyak 1 atau 2 mg.223 Jika
INR tersebut 0,10, dosis tinggi vitamin lisan K (5 mg) harus dipertimbangkan .
Rute oral harus disukai dibanding rute intravena, yang dapat membawa risiko
yang lebih tinggi dari anaphylaxis.223
pembalikan segera antikoagulan diperlukan hanya untuk perdarahan-didefinisikan
parah tidak setuju untuk kontrol lokal, yang mengancam kehidupan atau fungsi
organ penting (misalnya perdarahan intrakranial), menyebabkan ketidakstabilan
hemodinamik, atau membutuhkan darurat surgi- cal prosedur atau transfusi.
Intravena protrombin konsentrat kompleks memiliki waktu paruh pendek dan, jika
digunakan, karena itu harus dikombinasikan dengan vitamin lisan K, apa pun
INR.223 Ketika memanfaatkan- mampu, penggunaan intravena konsentrat
kompleks protrombin lebih disukai fresh frozen plasma. Penggunaan rekombinan
mengaktivasi diaktifasi faktor VII tidak dapat direkomendasikan, karena data
tidak cukup. Tidak ada data yang menunjukkan bahwa risiko isme thromboembolkarena reversal sementara antikoagulan melebihi konsekuensi perdarahan berat
pada pasien dengan tesis Pro-mekanik. Waktu yang optimal untuk memulai

kembali terapi antikoagulan harus dibahas dalam kaitannya dengan lokasi acara
perdarahan, evolusi, dan intervensi yang dilakukan untuk menghentikan
pendarahan dan / atau untuk mengobati penyebab yang mendasari. Perdarahan
sementara di kisaran INR terapeutik sering berhubungan dengan penyebab
patologis yang mendasari dan penting bahwa itu diidentifikasi dan diobati.
11.2.2.4 Kombinasi antikoagulan oral dengan obat antiplatelet
agen antiplatelet meningkatkan risiko bleeding.225,226 utama Mereka harus,
karena itu, tidak diresepkan untuk semua pasien dengan katup prostetik, tetapi
dicadangkan untuk indikasi tertentu, menurut analisis manfaat dan meningkatkan
risiko pendarahan besar. Jika digunakan, dosis yang dianjurkan lebih rendah harus
diresepkan (misalnya aspirin 100 mg setiap hari).
Indikasi untuk penambahan agen antiplatelet yang rinci dalam Tabel 19.
Penambahan agen antiplatelet harus pertimbangan- ered hanya setelah
penyelidikan penuh dan pengobatan faktor risiko diidentifikasi dan optimalisasi
manajemen antikoagulan.
Selain aspirin dan blocker reseptor P2Y12 perlu mengikuti stenting intrakoroner,
tetapi meningkatkan risiko perdarahan. stent logam telanjang harus lebih dipilih
daripada obat-eluting stent pada pasien dengan prostesis mekanik, untuk
mempersingkat penggunaan terapi antitrombotik triple 1 month.20 Lagi durasi (3
- 6 bulan) terapi antitrombotik tiga harus dipertimbangkan pada kasus tertentu
setelah syndrome.47 koroner akut Selama periode ini, pemantauan ketat INR
disarankan dan setiap antikoagulan berlebihan harus avoided.20
Akhirnya, tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan agen antiplatelet luar 3
bulan pada pasien dengan bioprostheses yang tidak memiliki indikasi, selain
kehadiran esis bioprosth- itu sendiri.
11.2.2.5 Gangguan terapi antikoagulan
Antikoagulan selama operasi non-jantung mengharuskan manajemen sangat
berhati-hati, berdasarkan assessment.203,227 risiko Selain prosthesis dan faktor

prothrombotic terkait pasien (Tabel 20), operasi untuk penyakit ganas atau proses
infeksi membawa risiko tertentu karena hiperkoagulabilitas terkait dengan kondisi
ini .
Disarankan untuk tidak mengganggu antikoagulan oral untuk prosedur bedah
yang paling kecil (termasuk ekstraksi gigi, cata- penghapusan ract) dan prosedurprosedur di mana perdarahan mudah dikontrol (rekomendasi kelas I, tingkat bukti
C). teknik yang tepat dari hemostasis harus digunakan dan INR harus diukur pada
hari procedure.228,229 yang
prosedur pembedahan besar memerlukan INR, 1,5. Pada pasien dengan prostesis
mekanik, terapi antikoagulan oral harus dihentikan sebelum operasi dan bridging,
menggunakan heparin, adalah rekomendasi-rekomendasi diperbaiki (rekomendasi
kelas I, tingkat bukti C) 0,227-229 UFH tetap satu-satunya pengobatan yang
disetujui heparin pada pasien dengan mekanik prostesis; pemberian intravena
harus disukai atas rute subkutan (rekomendasi kelas IIa, tingkat bukti C).
Penggunaan LMWH subkutan harus dipertimbangkan sebagai alternatif untuk
UFH untuk menjembatani (-rekomendasi kelas paikan IIa, tingkat bukti C).
Namun, meskipun digunakan secara luas dan hasil positif dari LMWH
studies230,231 observasional tidak disetujui pada pasien dengan prostesis ical
mechan-, karena kurangnya studi banding dikontrol dengan UFH. Ketika LMWH
digunakan, mereka harus diberikan dua kali sehari menggunakan dosis terapi,
disesuaikan dengan berat badan, dan, jika mungkin, dengan pemantauan anti-Xa
aktivitas dengan target 0,5-1,0 U / ml.227 LMWH kontraindikasi pada kasus
gagal ginjal yang parah. Dosis terakhir LMWH harus administratif tered 0,12 jam
sebelum prosedur, sedangkan UFH harus dihentikan 4 jam sebelum operasi.
antikoagulan efektifIn menentukan apakah agen antiplatelet harus ditambahkan ke
antikoagulasi pada pasien dengan katup prostetik, penting
untuk membedakan antara manfaat mungkin dalam koroner dan vascuPenyakit lar dan mereka khusus untuk katup buatan. Trials menunjukkan
manfaat dari obat antiplatelet pada penyakit pembuluh darah dan pada pasien

dengan katup prostetik dan penyakit pembuluh darah tidak harus diambil
sebagai bukti bahwa pasien dengan katup prostetik dan tidak ada pembuluh darah
penyakit juga akan benefit.224 Ketika ditambahkan ke antikoagulanharus
dilanjutkan sesegera mungkin setelah prosedur bedah
Jika

diperlukan,

setelah

penilaian

risiko-manfaat-hati,

terapi

aspirin

dikombinasikan harus dihentikan 1 minggu sebelum prosedur non jantung.


acara dan ukuran trombus (Gambar 6). Tutup pemantauan oleh TOE adalah wajib.
prognosis menguntungkan dengan terapi medis dalam kebanyakan kasus trombus
kecil (, 10mm). Sebuah respon yang baik dengan resolusi bertahap trombus
menyingkirkan

kebutuhan

untuk

operasi.

Sebaliknya,

operasi

harus

dipertimbangkan untuk besar thrombus prostetik (10 mm) non-obstruktif rumit


antikoagulan Oral dapat dilanjutkan pada
dosis diubah dalam
Sebagian besar pasien yang menjalani kateterisasi jantung, di oleh emboli
(rekomendasi kelas IIa, tingkat bukti C) atau
particular

menggunakan

pendekatan

radial.

Pada

pasien

yang

membutuhkan transplantasi kateterisasi septum, tusuk LV langsung atau drainase


perikardial, antikoagulan oral harus dihentikan dan menjembatani antikoagulan
dilakukan seperti yang dijelaskan above.203
Pada pasien yang memiliki INR sub-terapi selama pemantauan rutin,
menjembatani dengan UFH-atau lebih LMWH-dalam pengaturan rawat jalan
diindikasikan seperti di atas sampai nilai INR terapeutik tercapai.
11.2.3 Manajemen trombosis katup
trombosis katup obstruktif harus dicurigai segera pada pasien dengan semua jenis
katup buatan, yang datang dengan dyspnoea terbaru atau acara emboli.
Kecurigaan harus lebih tinggi setelah antikoagulasi memadai terbaru atau

penyebab untuk meningkatkan kemampuan coagul- (mis dehidrasi, infeksi, dll).


Diagnosis

harus

dikonfirmasi

oleh

TTE

dan

atau

TOE

atau

cinefluoroscopy.210,232
Pengelolaan trombosis prostetik adalah berisiko tinggi, apa pun opsi yang diambil.
Pembedahan berisiko tinggi karena paling sering dilakukan dalam kondisi darurat
dan intervensi ulang a. Di sisi lain, fibrinolisis membawa risiko perdarahan,
emboli sistemik dan thrombosis.233 berulang
Analisis risiko dan manfaat dari fibrinolisis harus disesuaikan dengan
karakteristik pasien dan sumber daya lokal.
penggantian katup mendesak atau darurat direkomendasikan untuk trombosis
obstruktif pada pasien kritis tanpa komorbiditas serius (rekomendasi kelas I,
tingkat bukti C: Gambar 5). Jika thrombogenicity prostesis merupakan faktor
penting, itu harus diganti dengan prostesis kurang thrombogenic.
Fibrinolisis harus dipertimbangkan dalam:
pasien sakit kritis mungkin untuk bertahan hidup operasi karena penyakit
penyerta atau fungsi jantung sangat terganggu sebelum mengembangkan
trombosis katup.
Situasi di mana operasi tidak segera tersedia dan pasien tidak dapat ditransfer.
Trombosis dari trikuspid atau katup pulmonal penggantian, karena tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi dan risiko rendah emboli sistemik.
Dalam kasus ketidakstabilan hemodinamik protokol pendek rekomendasirekomendasi diperbaiki, baik menggunakan intravena rekombinan aktivator
plasminogen jaringan 10mg bolus + 90mg di 90 menit dengan UFH, atau
streptokinase 1 500 000 U di 60 menit tanpa UFH. durasi lebih lama dari infus
dapat digunakan dalam patients.234 stabil
Fibrinolisis kurang mungkin untuk berhasil dalam prostesis mitral, di trombosis
kronis, atau di hadapan pannus, yang dapat sulit untuk membedakan dari

thrombus.210,233
Non-obstruktif trombosis prostetik didiagnosis menggunakan TOE, dilakukan
setelah acara emboli, atau sistematis berikut penggantian katup mitral dengan
prostesis

mekanik.

pengelolaan

terutama

tergantung

pada

terjadinya

tromboemboli sebuah
yang terus berlanjut meskipun anticoagulation.217 optimal Fibrinolysis dapat
dipertimbangkan jika operasi berisiko tinggi. Namun, itu hanya harus digunakan
di mana mutlak diperlukan karena risiko perdarahan dan tromboemboli.
11.2.4 Pengelolaan tromboemboli
Tromboemboli setelah operasi katup adalah multifaktorial di origin.203 Meskipun
peristiwa tromboemboli sering berasal dari prosthesis, banyak orang lain timbul
dari sumber lain dan merupakan bagian dari kejadian latar belakang stroke dan
serangan iskemik transien pada populasi umum.
penyelidikan menyeluruh setiap episode tromboemboli Oleh karena itu penting
(termasuk jantung dan pencitraan non-jantung: Gambar 6), bukan hanya
meningkatkan INR target atau menambahkan agen antiplatelet. Pencegahan
kejadian tromboemboli lanjut meliputi:

Perlakuan

atau

pembalikan

faktor

risiko

seperti

AF,

hipertensi,

hiperkolesterolemia, diabetes, merokok, infeksi, dan pro-kelainan tes darah


trombotik.
Optimization kontrol antikoagulan, jika mungkin dengan manajemen diri
pasien, atas dasar bahwa kontrol yang lebih baik adalah lebih efektif daripada
hanya meningkatkan INR sasaran. Ini harus didiskusikan dengan ahli saraf dalam
kasus stroke baru-baru ini.
aspirin dosis rendah (100 mg sehari) harus ditambahkan, jika sebelumnya tidak
ditentukan, setelah analisis yang cermat dari rasio risiko-manfaat, menghindari
antikoagulasi berlebihan.

rekomendasi INR pada pasien individu mungkin perlu direvisi ke bawah jika
perdarahan berulang terjadi, atau ke atas dalam kasus emboli, meskipun tingkat
INR diterima.
Kami merekomendasikan nilai median INR, bukan suatu range, untuk
menghindari mempertimbangkan nilai-nilai ekstrim dalam kisaran sebagai INR
target yang valid, karena nilai-nilai di kedua ujung rentang yang tidak aman dan
efektif sebagai nilai-nilai median.
variabilitas tinggi INR adalah prediktor independen yang kuat berkurang bertahan
hidup setelah penggantian katup. Manajemen diri antikoagulan telah terbukti
mengurangi variabilitas INR dan clin- peristiwa ical, meskipun pelatihan yang
tepat diperlukan. Pemantauan oleh klinik antikoagulan harus, bagaimanapun,
dipertimbangkan untuk pasien dengan INR tidak stabil atau komplikasi yang
berhubungan dengan antikoagulan.

11.2.2.3 Manajemen overdosis antagonis vitamin K


dan perdarahan
Risiko perdarahan meningkat utama jauh ketika INR melebihi 4,5 dan meningkat
secara eksponensial di atas sebuah INR 6,0. karena itu merupakan 6.0 INR
membutuhkan

pembalikan

cepat

antikoagulan

karena

risiko perdarahan

berikutnya.
Dengan tidak adanya perdarahan, manajemen tergantung pada INR target, INR
aktual, dan paruh vitamin K antag- onist digunakan. Hal ini dimungkinkan untuk
menghentikan antikoagulan oral dan untuk memungkinkan INR untuk jatuh
secara bertahap atau memberikan vitamin K oral sebanyak 1 atau 2 mg.223 Jika
INR tersebut 0,10, dosis tinggi vitamin lisan K (5 mg) harus dipertimbangkan .
Rute oral harus disukai dibanding rute intravena, yang dapat membawa risiko
yang lebih tinggi dari anaphylaxis.223
pembalikan segera antikoagulan diperlukan hanya untuk perdarahan-didefinisikan
parah tidak setuju untuk kontrol lokal, yang mengancam kehidupan atau fungsi
organ penting (misalnya perdarahan intrakranial), menyebabkan ketidakstabilan
hemodinamik, atau membutuhkan darurat surgi- cal prosedur atau transfusi.
Intravena protrombin konsentrat kompleks memiliki waktu paruh pendek dan, jika
digunakan, karena itu harus dikombinasikan dengan vitamin lisan K, apa pun
INR.223 Ketika memanfaatkan- mampu, penggunaan intravena konsentrat
kompleks protrombin lebih disukai fresh frozen plasma. Penggunaan rekombinan
mengaktivasi diaktifasi faktor VII tidak dapat direkomendasikan, karena data
tidak cukup. Tidak ada data yang menunjukkan bahwa risiko isme thromboembolkarena reversal sementara antikoagulan melebihi konsekuensi perdarahan berat
pada pasien dengan tesis Pro-mekanik. Waktu yang optimal untuk memulai
kembali terapi antikoagulan harus dibahas dalam kaitannya dengan lokasi acara
perdarahan, evolusi, dan intervensi yang dilakukan untuk menghentikan
pendarahan dan / atau untuk mengobati penyebab yang mendasari. Perdarahan
sementara di kisaran INR terapeutik sering berhubungan dengan penyebab
patologis yang mendasari dan penting bahwa itu diidentifikasi dan diobati.

11.2.2.4 Kombinasi antikoagulan oral dengan obat antiplatelet


agen antiplatelet meningkatkan risiko bleeding.225,226 utama Mereka harus,
karena itu, tidak diresepkan untuk semua pasien dengan katup prostetik, tetapi
dicadangkan untuk indikasi tertentu, menurut analisis manfaat dan meningkatkan
risiko pendarahan besar. Jika digunakan, dosis yang dianjurkan lebih rendah harus
diresepkan (misalnya aspirin 100 mg setiap hari).
Indikasi untuk penambahan agen antiplatelet yang rinci dalam Tabel 19.
Penambahan agen antiplatelet harus pertimbangan- ered hanya setelah
penyelidikan penuh dan pengobatan faktor risiko diidentifikasi dan optimalisasi
manajemen antikoagulan.
Selain aspirin dan blocker reseptor P2Y12 perlu mengikuti stenting intrakoroner,
tetapi meningkatkan risiko perdarahan. stent logam telanjang harus lebih dipilih
daripada obat-eluting stent pada pasien dengan prostesis mekanik, untuk
mempersingkat penggunaan terapi antitrombotik triple 1 month.20 Lagi durasi (3
- 6 bulan) terapi antitrombotik tiga harus dipertimbangkan pada kasus tertentu
setelah syndrome.47 koroner akut Selama periode ini, pemantauan ketat INR
disarankan dan setiap antikoagulan berlebihan harus avoided.20
Akhirnya, tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan agen antiplatelet luar 3
bulan pada pasien dengan bioprostheses yang tidak memiliki indikasi, selain
kehadiran esis bioprosth- itu sendiri.
11.2.2.5 Gangguan terapi antikoagulan
Antikoagulan selama operasi non-jantung mengharuskan manajemen sangat
berhati-hati, berdasarkan assessment.203,227 risiko Selain prosthesis dan faktor
prothrombotic terkait pasien (Tabel 20), operasi untuk penyakit ganas atau proses
infeksi membawa risiko tertentu karena hiperkoagulabilitas terkait dengan kondisi
ini .
Disarankan untuk tidak mengganggu antikoagulan oral untuk prosedur bedah
yang paling kecil (termasuk ekstraksi gigi, cata- penghapusan ract) dan prosedur-

prosedur di mana perdarahan mudah dikontrol (rekomendasi kelas I, tingkat bukti


C). teknik yang tepat dari hemostasis harus digunakan dan INR harus diukur pada
hari procedure.228,229 yang
prosedur pembedahan besar memerlukan INR, 1,5. Pada pasien dengan prostesis
mekanik, terapi antikoagulan oral harus dihentikan sebelum operasi dan bridging,
menggunakan heparin, adalah rekomendasi-rekomendasi diperbaiki (rekomendasi
kelas I, tingkat bukti C) 0,227-229 UFH tetap satu-satunya pengobatan yang
disetujui heparin pada pasien dengan mekanik prostesis; pemberian intravena
harus disukai atas rute subkutan (rekomendasi kelas IIa, tingkat bukti C).
Penggunaan LMWH subkutan harus dipertimbangkan sebagai alternatif untuk
UFH untuk menjembatani (-rekomendasi kelas paikan IIa, tingkat bukti C).
Namun, meskipun digunakan secara luas dan hasil positif dari LMWH
studies230,231 observasional tidak disetujui pada pasien dengan prostesis ical
mechan-, karena kurangnya studi banding dikontrol dengan UFH. Ketika LMWH
digunakan, mereka harus diberikan dua kali sehari menggunakan dosis terapi,
disesuaikan dengan berat badan, dan, jika mungkin, dengan pemantauan anti-Xa
aktivitas dengan target 0,5-1,0 U / ml.227 LMWH kontraindikasi pada kasus
gagal ginjal yang parah. Dosis terakhir LMWH harus administratif tered 0,12 jam
sebelum prosedur, sedangkan UFH harus dihentikan 4 jam sebelum operasi.
antikoagulan efektif
In menentukan apakah agen antiplatelet harus ditambahkan ke
antikoagulasi pada pasien dengan katup prostetik, penting
untuk membedakan antara manfaat mungkin dalam koroner dan vascuPenyakit lar dan mereka khusus untuk katup buatan. Trials menunjukkan
manfaat dari obat antiplatelet pada penyakit pembuluh darah dan pada pasien
dengan katup prostetik dan penyakit pembuluh darah tidak harus diambil
sebagai bukti bahwa pasien dengan katup prostetik dan tidak ada pembuluh darah

penyakit juga akan benefit.224 Ketika ditambahkan ke antikoagulan, harus


dilanjutkan sesegera mungkin setelah prosedur bedah
according perdarahan risiko dan dipertahankan sampai INR kembali ke
range.227 terapi
Jika

diperlukan,

setelah

penilaian

risiko-manfaat-hati,

terapi

aspirin

dikombinasikan harus dihentikan 1 minggu sebelum prosedur non jantung.


acara dan ukuran trombus (Gambar 6). Tutup pemantauan oleh TOE adalah wajib.
prognosis menguntungkan dengan terapi medis dalam kebanyakan kasus trombus
kecil (, 10mm). Sebuah respon yang baik dengan resolusi bertahap trombus
menyingkirkan

kebutuhan

untuk

operasi.

Sebaliknya,

operasi

harus

dipertimbangkan untuk besar thrombus prostetik (10 mm) non-obstruktif rumit


antikoagulan Oral dapat dilanjutkan pada
dosis diubah dalam
Sebagian besar pasien yang menjalani kateterisasi jantung, di oleh emboli
(rekomendasi kelas IIa, tingkat bukti C) atau
particular

menggunakan

pendekatan

radial.

Pada

pasien

yang

membutuhkan transplantasi kateterisasi septum, tusuk LV langsung atau drainase


perikardial, antikoagulan oral harus dihentikan dan menjembatani antikoagulan
dilakukan seperti yang dijelaskan above.203
Pada pasien yang memiliki INR sub-terapi selama pemantauan rutin,
menjembatani dengan UFH-atau lebih LMWH-dalam pengaturan rawat jalan
diindikasikan seperti di atas sampai nilai INR terapeutik tercapai.
11.2.3 Manajemen trombosis katup
trombosis katup obstruktif harus dicurigai segera pada pasien dengan semua jenis
katup buatan, yang datang dengan dyspnoea terbaru atau acara emboli.
Kecurigaan harus lebih tinggi setelah antikoagulasi memadai terbaru atau
penyebab untuk meningkatkan kemampuan coagul- (mis dehidrasi, infeksi, dll).

Diagnosis

harus

dikonfirmasi

oleh

TTE

dan

atau

TOE

atau

cinefluoroscopy.210,232
Pengelolaan trombosis prostetik adalah berisiko tinggi, apa pun opsi yang diambil.
Pembedahan berisiko tinggi karena paling sering dilakukan dalam kondisi darurat
dan intervensi ulang a. Di sisi lain, fibrinolisis membawa risiko perdarahan,
emboli sistemik dan thrombosis.233 berulang
Analisis risiko dan manfaat dari fibrinolisis harus disesuaikan dengan
karakteristik pasien dan sumber daya lokal.
penggantian katup mendesak atau darurat direkomendasikan untuk trombosis
obstruktif pada pasien kritis tanpa komorbiditas serius (rekomendasi kelas I,
tingkat bukti C: Gambar 5). Jika thrombogenicity prostesis merupakan faktor
penting, itu harus diganti dengan prostesis kurang thrombogenic.
Fibrinolisis harus dipertimbangkan dalam:
pasien sakit kritis mungkin untuk bertahan hidup operasi karena penyakit
penyerta atau fungsi jantung sangat terganggu sebelum mengembangkan
trombosis katup.
Situasi di mana operasi tidak segera tersedia dan pasien tidak dapat ditransfer.
Trombosis dari trikuspid atau katup pulmonal penggantian, karena tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi dan risiko rendah emboli sistemik.
Dalam kasus ketidakstabilan hemodinamik protokol pendek rekomendasirekomendasi diperbaiki, baik menggunakan intravena rekombinan aktivator
plasminogen jaringan 10mg bolus + 90mg di 90 menit dengan UFH, atau
streptokinase 1 500 000 U di 60 menit tanpa UFH. durasi lebih lama dari infus
dapat digunakan dalam patients.234 stabil
Fibrinolisis kurang mungkin untuk berhasil dalam prostesis mitral, di trombosis
kronis, atau di hadapan pannus, yang dapat sulit untuk membedakan dari
thrombus.210,233

Non-obstruktif trombosis prostetik didiagnosis menggunakan TOE, dilakukan


setelah acara emboli, atau sistematis berikut penggantian katup mitral dengan
prostesis

mekanik.

pengelolaan

terutama

tergantung

pada

terjadinya

tromboemboli sebuah
yang terus berlanjut meskipun anticoagulation.217 optimal Fibrinolysis dapat
dipertimbangkan jika operasi berisiko tinggi. Namun, itu hanya harus digunakan
di mana mutlak diperlukan karena risiko perdarahan dan tromboemboli.
11.2.4 Managemen tromboemboli
Tromboemboli setelah operasi katup berasal dari multifactorial.203 Meskipun
peristiwa tromboemboli sering berasal dari prosthesis, banyak orang lain timbul
dari sumber lain dan merupakan bagian dari kejadian latar belakang stroke dan
serangan iskemik transien pada populasi umum. Oleh karena itu penting
penyelidikan menyeluruh setiap episode tromboemboli (termasuk jantung dan
pencitraan non-jantung: Gambar 6), bukan hanya meningkatkan INR target atau
menambahkan agen antiplatelet.

Pencegahan kejadian tromboemboli lanjut meliputi:

Pengobatan atau pembalikan faktor risiko seperti AF, hipertensi,


hiperkolesterolemia, diabetes, merokok, infeksi, dan kelainan tes darah

protrombotik.
Optimalisasi kontrol antikoagulan, jika mungkin dengan manajemen diri
pasien, atas dasar bahwa kontrol yang lebih baik adalah lebih efektif
daripada hanya meningkatkan INR sasaran. Ini harus didiskusikan dengan

ahli saraf dalam kasus stroke baru-baru ini.


Aspirin dosis rendah (100 mg sehari) harus ditambahkan, jika
sebelumnya tidak ditentukan, setelah analisis yang cermat dari rasio risikomanfaat, menghindari antikoagulasi berlebihan.

11.2.5 Manajemen hemolisis dan kebocoran paravalvular


Tes darah untuk hemolisis harus menjadi bagian dari rutinitas tindak lanjut setelah
penggantian katup. Pengukuran haptoglobin terlalu sensitif dan laktat
dehidrogenase, meskipun non-spesifik, lebih baik terkait dengan keparahan
hemolisis.
Diagnosis anemia hemolitik membutuhkan TOE untuk mendeteksi kebocoran
paravalvular (PVL) jika TTE tidak kontributif. Operasi Kembali dianjurkan jika
PVL terkait dengan endokarditis, atau jika PVL menyebabkan hemolisis yang
membutuhkan transfusi darah berulang atau menyebabkan gejala yang parah
(rekomendasi kelas I, tingkat bukti C). Terapi medis, termasuk suplemen zat besi,
beta-blocker dan erythropoietin, diindikasikan pada pasien dengan anemia
hemolitik berat dan PVL tidak terkait dengan endokarditis, di mana kontraindikasi
operasi yang hadir, atau pada pasien tidak mau menjalani Operasi kembali.235
Transcatheter penutupan PVL layak tapi pengalaman terbatas dan ada saat ini
tidak ada bukti untuk menunjukkan efisien.236 konsisten ini dapat dipertimbangkan
pada pasien yang dipilih dalam siapa intervensi ulang dianggap berisiko tinggi
atau merupakan kontraindikasi.

11.2.6 Manajemen kegagalan bioprosthetic


Setelah 5 tahun pertama setelah implantasi dan sebelumnya pada pasien muda
echocardiography tahunan diperlukan indefinitelyto mendeteksi tanda-tanda awal
dari SVD, leaflet kaku, kalsifikasi, mengurangi daerah orifice efektif, dan atau
regurgitasi. Temuan auskultasi dan ekokardiografi harus hati-hati dibandingkan
dengan pemeriksaan sebelumnya pada pasien yang sama. operasi ulang adalah
dianjurkan pada pasien dengan gejala peningkatan yang signifikan di gradien
transprosthetic atau regurgitasi berat (rekomendasi kelas I, tingkat bukti C).
Operasi ulang harus dipertimbangkan pada pasien tanpa gejala dengan prostetik
yang signifikan disfungsi, asalkan mereka berada pada risiko rendah untuk operasi
ulang (rekomendasi kelas IIa, tingkat bukti C). Penggantian profilaksis
bioprosthesis sebuah ditanamkan 0,10 tahun yang lalu, tanpa operasi kecuali

dalam dioperasi atau berisiko tinggi pasien sebagaimana dinilai oleh kerusakan
struktural, dapat dipertimbangkan selama intervensi pada katup lain atau pada
arteri koroner (rekomendasi kelas IIb, tingkat bukti C). Keputusan untuk reoperate
harus memperhitungkan risiko operasi ulang dan situasi darurat. Ini
menggarisbawahi kebutuhan untuk berhati-hati tindak lanjut untuk
memungkinkan operasi ulang.237 tepat waktu Intervensi balon perkutan harus
dihindari dalam pengobatan stenosis bioprostheses kiri-sisi. Mengobati
bioprosthetic kegagalan implantasi katup-in-katup transkateter telah terbukti layak
.238,239 Bukti sekarang terbatas, oleh karena itu tidak dapat dianggap sebagai
alternatif yang valid untuk 'Tim Jantung.

11.2.7 Gagal Jantung


Gagal jantung setelah operasi katup harus mengarah pada pencarian untuk
komplikasi terkait prostetik, kerusakan perbaikan, disfungsi LV atau
perkembangan penyakit katup lain. Penyebab terkait non-vavular seperti CAD,
hipertensi atau aritmia berkelanjutan juga harus dipertimbangkan.
Penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung harus mengikuti pedoman yang
relevan.13

12. Manajemen selama operasi non-cardiac


morbiditas dan mortalitas kardiovaskular meningkat pada pasien dengan VHD
(VHD terutama berat) yang menjalani operasi non-cardiac. Manajemen
perioperatif pasien dengan VHD bergantung pada tingkat lebih rendah dari bukti
dari yang digunakan untuk penyakit jantung iskemik, seperti yang dijelaskan
dalam Pedoman ESC tertentu.

12.1 evaluasi pra operasi


penilaian klinis harus mencari gejala, aritmia dan adanya murmur-yang
membenarkan pemeriksaan ekokardiografi, terutama pada orang tua. Risiko

kardiovaskular juga dikelompokkan berdasarkan jenis operasi non-jantung dan


diklasifikasikan menurut risiko komplikasi jantung. Setiap kasus harus individual
dan dibahas dengan cardiologists, anestesi (idealnya dokter anestesi jantung), ahli bedah (baik jantung dan
yang melakukan prosedur non-jantung), dan pasien dan / keluarganya. 227

12.2 Lesi Katup Tertentu


12.2.1 Stenosis aorta
Pada pasien dengan AS berat membutuhkan operasi non-jantung
mendesak, operasi harus dilakukan di bawah pengawasan hemodinamik hati.
Pada pasien dengan AS berat membutuhkan elektif operasi non-jantung,
manajemen terutama tergantung pada kehadiran gejala dan jenis operasi (Gambar
7). 227,240,241Pada pasien bergejala, AVR harus dipertimbangkan sebelum
operasi non-jantung. Sebuah berisiko tinggi untuk operasi katup harus mengarah
evaluasi ulang dari kebutuhan untuk melakukan operasi non-jantung sebelum
mempertimbangkan balon valvuloplasty aorta atau TAVI. Pada pasien tanpa gejala
dengan AS, operasi non-jantung parah pada rendah atau risiko moderat dapat
dilakukan safely.240 Jika operasi non-cardiac berisiko tinggi, kehadiran sangat
parah AS, kalsifikasi katup parah atau hasil tes latihan abnormal insentif
mempertimbangkan AVR pertama. Pada pasien tanpa gejala yang berisiko tinggi
untuk operasi katup, operasi non-jantung, jika wajib, harus dilakukan di bawah
pengawasan hemodinamik yang ketat. Ketika operasi katup diperlukan sebelum
operasi non-jantung, bioprosthesis adalah pengganti yang lebih disukai, untuk
menghindari masalah antikoagulan selama operasi non-cardiac berikutnya.

12.2.2 Mitral stenosis

Pada pasien tanpa gejala dengan MS signifikan dan tekanan arteri pulmonalis
sistolik, 50 mmHg, operasi noncardiac bisa monitoring.
dilakukan dengan aman. Pada pasien bergejala atau pada pasien dengan tekanan
arteri pulmonalis sistolik .50mmHg, koreksi MS-dengan cara PMC jika
memungkinkan-harus dicoba sebelum operasi non-jantung jika berisiko tinggi.
Jika penggantian katup yang dibutuhkan, keputusan untuk melanjutkan sebelum
operasi non-jantung harus diambil dengan hati-hati dan individual.

12.2.3 aorta dan regurgitasi mitral

Pada pasien tanpa gejala dengan MR berat atau AR dan diawetkan LV


fungsi, operasi non-jantung dapat dilakukan dengan aman. tekanan yang
ence gejala atau disfungsi LV harus mengarah pada pertimbangan
operasi katup, tapi ini jarang diperlukan sebelum non-jantung
operasi. Jika disfungsi LV parah (EF, 30%), non-jantung diobati menggunakan
istirahat dan beta-blocker, operasi kemungkinan terkait sebaiknya hanya
dilakukan jika benar-benar diperlukan, setelah optimasi terapi medis untuk HF.

12.2.4 katup prostetik


Masalah utama adalah adaptasi dari antikoagulasi pada pasien dengan katup
mekanik, yang dirinci dalam Gangguan terapi antikoagulasi (Bagian 11.2.2.5).

12.3 pemantauan perioperatif


manajemen perioperatif harus digunakan untuk mengontrol denyut jantung
(terutama di MS), untuk menghindari kelebihan cairan serta penurunan volume

dan hipotensi (terutama di AS) dan untuk mengoptimalkan antikoagulan jika


needed.240
Pada pasien dengan moderat sampai berat AS atau MS, beta-blocker atau
amiodaron dapat digunakan sebagai profilaksis untuk menjaga sinus rhythm.241
Penggunaan beta-blocker dan statin harus disesuaikan dengan risiko penyakit
jantung iskemik sesuai dengan pedoman.
Ini adalah bijaksana untuk elektif mengakui pasien dengan VHD parah perawatan
intensif pasca operasi.

13. Managemen Sealama Kehamilan


Pengelolaan VHD selama kehamilan rinci dalam Pedoman ESC pada
pregnancy.207 Singkatnya, manajemen sebelum dan selama kehamilan-dan
perencanaan pengiriman-harus didiskusikan antara dokter kandungan, ahli jantung
dan pasien dan keluarganya, sesuai dengan pedoman tertentu. Idealnya, penyakit
katup harus dievaluasi sebelum kehamilan dan diobati jika perlu. Kehamilan
mungkin berkecil hati dalam kondisi tertentu.

13.1 Penyakit Katup Asli


MS sering buruk ditoleransi ketika daerah katup, 1,5 cm2, bahkan pada pasien
yang sebelumnya tanpa gejala. Gejala MS harus diperlakukan menggunakan
istirahat dan beta-blocker, kemungkinan terkait dengan diuretik. Dalam kasus
dyspnoea persisten atau hipertensi arteri paru-paru meskipun terapi medis, PMC
harus dipertimbangkan setelah minggu ke-20 di pusat alami. terapi antikoagulan
diindikasikan di cases.207 Terpilih Komplikasi AS parah terjadi terutama pada
pasien yang gejala sebelum kehamilan. Risiko HF rendah ketika berarti gradien
aorta adalah, 50 mmHg.
Kronis MR dan AR yang ditoleransi, bahkan ketika, yang disediakan secara fungsi
LV sistolik parah yang diawetkan. Bedah bawah memotong monary cardiopul-

dikaitkan dengan tingkat kematian janin antara 20-30% dan harus dibatasi dengan
kondisi langka yang mengancam kehidupan ibu.