Hal: Cerai Talak

Sleman, ..............

Kepada:
Yth. Ketua Pengadilan Agama Sleman
di - Sleman.
Assalaamu'alaikum wr. wb.
Dengan hormat, perkenankanlah saya:
Nama bin..... , umur tahun, agama Islam, pendidikan terakhir , pekerjaan ,
tempat tinggal di Dusun W ..... Rt..... Rw..... Desa X ..... Kecamatan Y .....
Kabupaten Z .....;
Dalam hal ini memberikan kuasa kepada :
SIGIT WAHYUDI, S.H.
D. HARDJANTO, S.H.
ANGGORO YUKHANIAWAN, S.H.
BAMBANG WAHYU WIDODO, S.H.

Semuanya adalah Advokat pada Kantor Hukum SIGIT WAHYUDI &

ASSOCIATES, berkedudukan di Ruko Dargo Blok B. 16 Jalan Dargo,
Semarang 50123, Telp : 0811 277 6465 berdasarkan Surat Kuasa Khusus, dan
yang dapat bertindak baik bersama sama maupun sendiri sendiri;
Sebagai Pemohon;
Dengan ini mengajukan permohonan cerai talak terhadap isteri saya yang
bernama:
Nama binti ...., umur tahun, agama Islam, pendidikan terakhir , pekerjaan ,
bertempat tinggal di Dusun W ..... Rt..... Rw..... Desa X ..... Kecamatan Y .....
Kabupaten Z .....;
Sebagai Termohon;

Dengan uraian dan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa

pada

tanggal

..............,

Pemohon

dengan

Termohon

telah

melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah

Kantor Urusan Agama Kecamatan

, Kabupaten Sleman

(Kutipan Akta Nikah Nomor: tertanggal ..............) Sesuai dengan Duplikat

Kutipan Akta Nikah Nomor: ..../....../....., tertanggal:......, yang pada saat
itu Pemohon berstatus dan Termohon berstatus ;
2. Bahwa setelah akad nikah Pemohon dan Termohon tinggal bersama di
rumah ;
3. Bahwa dalam perkawinan tersebut Pemohon dengan Termohon sudah
melakukan hubungan suami isteri dan mempunyai anak :
1) ADE USIA
2) KAKAK USIA
4. Bahwa sejak bulan xxxx tahun ketentraman rumah tangga Pemohon
dengan Termohon mulai goyah dan tidak harmonis, yang penyebabnya
adalah :
a. Bahwa Termohon tidak betah tinggal di rumah orangtua Pemohon
dengan alasan jauh dari tempat kerjanya / tanpa alasan yang jelas dan
sah

sedangkan

Pemohon

juga

tidak

betah

tinggal

di

rumah

orangtuaTermohon karena Pemohon harus merawat dan mengurus

orangtua Pemohon dan pula rumahTermohon sepi dari segala hal yang
menyangkut kebutuhan rumah tangganya;
b. Bahwa Termohon sering cemburu buta, yakni ia menuduh Pemohon
ada hubungan dengan laki-laki lain tanpa bukti dan/atau alasan yang
sah;
c. Bahwa

Termohon

bermusyawarah

sering

dan/atau

berhutang
tanpa

kepada

orang

sepengetahuan

lain

tanpa

Pemohon,

yang

penggunaan uangnya tidak untuk kepentingan rumah tangga bersama

dan

bahkan

Pemohonlah

yang

kemudian

membayar

hutang-

hutangTermohon tersebut karenaTermohon menyuruh orang-orang

yang memberi hutang kepadaTermohon itu untuk menagihnya kepada

Pemohon;
d. Bahwa Termohon sama sekali tidak mau memperhatikan Pemohon
beserta anaknya, yakni ia lebih mementingkan diri sendiri daripada
kepentingan Pemohon dan anaknya seperti dalam hal membeli
pakaian, membeli alat-alat kecantikan sebagaimana layaknya isteri
atau juga membeli perabot rumah tangga yang memang termasuk
dalam kebutuhan primer;
e. Bahwa Termohon tidak terima terhadap nafkah wajib yang diberikan
Pemohon walaupun Pemohon telah memberikan seluruh penghasilan
Pemohon setiap hari / minggu / bulan sebesar Rp. ......,- () namun
Termohon selalu meminta lebih dari kemampuan Pemohon;
f. Bahwa Termohon sering meninggalkan rumah kediaman bersama
tanpa tujuan dan alasan yang sah serta ijin Pemohon, ternyata ia pergi
ke ......;
5. Bahwa Pemohon sudah sangat bersabar untuk memperbaiki rumah
tangga dengan Termohon, namun sampai sekarang tidak berhasil, dan
rumah tangga Pemohon dengan Termohon tetap tidak harmonis;
6. Bahwa Pemohon sudah tidak mampu lagi untuk melanjutkan rumah
tangga

dengan

Termohon,

oleh

karena

itu

Pemohon

bermaksud

menceraikan Termohon;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Sleman segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:
Primair :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk menjatuhkan talak kepada
Termohon di muka sidang Pengadilan Agama Sleman;
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

Subsidair:
Mohon putusan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima

kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Hormat Kuasa Pemohon