PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KECAMATAN BRONDONG

JL. Raya Pambon No. 18 Brondong Lamongan. Telp/Fax. ( 0322 ) 661975
E-mail : puskesmasbrondongnew@gmail.com

RUANG OBAT
Tanggal:
Petunjuk Pengisian:

I.

Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur

: ........... tahun

2. Jenis Kelamin

: Perempuan/Laki-laki

3. Alamat

: ....................................................................

4. Pekerjaan

5. Pendidikan Terakhir

1. Petani

4. PNS

7. Ibu Rumah Tangga

2. Buruh Tani

5. TNI/POLRI

8. Swasta

3. Pedagang

6. Peternak

9. Lain-lain: .............

:
1. Tidak Sekolah

5. SLTA

2. Tidak Tamat SD

6. D1-D3

3. Tamat SD

7. Sarjana

4. SLTP
II.

PELAYANAN POLI UMUM/BALAI PENGOBATAN

1.

Bagaimana menurut Anda tentang persyaratan-persyaratan

pengambilan obat di ruang obat?

a.
Mudah
b.
Rumit
2.
Bagaimana menurut Anda tentang prosedur tata cara
pelayanan pengambilan obat di ruang obat?
a.
Mudah
b.
Rumit
3.
Bagaimana menurut Anda tentang waktu tunggu untuk
mendapatkan pelayanan sampai dengan selesai pelayanan di ruang obat?
a.
Cepat
b.
Lama
4.
Bagaimana menurut Anda tentang biaya pelayanan di ruang
obat?
a.
b.
5.

Murah
Mahal
Apakah menurut Anda pelayanan yang ada di ruang obat sudah

sesuai dengan yang Anda inginkan?

a.

Sesuai

b.

Tidak sesuai

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KECAMATAN BRONDONG

JL. Raya Pambon No. 18 Brondong Lamongan. Telp/Fax. ( 0322 ) 661975
E-mail : puskesmasbrondongnew@gmail.com

6.

Menurut Anda bagaimana kelengkapan informasi yang

diberikan petugas tentang obat anda?

a. Lengkap
b. Tidak lengkap
7.
Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas di
ruang obat?
a. Ramah
b. Tidak ramah
8.

Apakah menurut Anda pelayanan yang ada di ruang obat sudah

sesuai dengan standar pelayanan?
a. Sesuai
b. Tidak sesuai

9.

Bagaimana menurut Anda tentang penanganan pengaduan

pasien yang ada di ruang obat?
a.
b.

Baik
Buruk

Kritik dan Saran:

.....
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................