Nomor

Lampiran
Perihal

: ../UN6.B3/KM/2013
: 2 (dua) lembar
: Dispensasi Ijin Meninggalkan Kuliah

Januari 2013

Kepada
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik, Kerjasama dan Kemahasiswaan
Fakultas Ekonomi & Bisnis
Universitas Padjadjaran
Bersama surat ini disampaikan informasi, bahwa Mahasiswa sbb:
NAMA

NPM

PROGRAM/STUD
I

NO.HP

adalah peserta yang mengikuti kegiatan sbb:

Nama Kegiatan

Penyelenggara Kegiatan

Hari & Tgl Pelaksanaan

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, bersama surat ini disampaikan

permohonan Dispensasi
Ijin meninggalkan kuliah selama kegiatan tersebut
dilaksanakan yaitu pada tanggal sbb:
Tanggal___________ s.d. Tangal____________
Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan dalam surat ini:
1. Surat permohonan dari mahasiswa
2. Surat persetujuan dari Ketua Program Studi terkait
Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Bandung,

Tembusan :
1. Ketua Program Studi terkait
2. Dosen Matakuliah terkait
3. Kasubag Pembelajaran dan Kemahasiswaan
4. Mahasiswa

2013