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HISTERECTOMIA VAGINAL

Remocin del tero


Muchas mujeres pasan por la histerectoma, es decir, el procedimiento quirrgico mediante el
cual se retira el tero. Tradicionalmente, esta ciruga se realizaba mediante una incisin en el
bajo vientre, similar a la de una cesrea. Hoy es posible quitar el tero a travs de la vagina y
en algunos casos, mediante tcnicas aun menos invasivas como la laparoscopa. Se analizan
los cuidados, preparacin y recuperacin de este tipo de intervenciones.

1. CONCEPTOS GENERALES
Qu es una histerectoma vaginal?
La histerectoma vaginal es la ciruga mediante la cual se extrae la matriz a travs de la
cavidad vaginal, sin necesidad de realizar ninguna herida en el abdomen.
Dnde se realiza la herida quirrgica?
La herida en esta ciruga es interna, y se hace en la parte ms profunda de la vagina. No es
visible externamente.

2. INDICACIONES
En cules situaciones se efecta la histerectoma vaginal?
La histerectoma vaginal se utiliza, sobre todo, cuando la matriz ha descendido y ocupado
parte de la cavidad vaginal o se ha salido totalmente al exterior, por lo cual es ms fcil
removerla a travs de lavagina.
Cuando la matriz desciende a ese grado, es comn que se acompae de descensos
importantes de la vejiga y del recto. Ante tales circunstancias, al realizar la histerectoma
vaginal se procede a restituir en su lugar la vejiga y el recto, mediante las cirugas llamadas
colporrafia anterior y colporrafia posterior.

3. COMPLICACIONES
Cules complicaciones se pueden presentar con esta ciruga?
La histerectoma vaginal es una ciruga delicada. El riesgo de sangrado y de infeccin es
mayor, y existe la posibilidad de lesionar otros rganos, como la vejiga y el recto. Desde luego
que tambin hay algunos riesgos con la anestesia, aunque son mnimos.
Afortunadamente, la mayora de las pacientes evoluciona de forma satisfactoria y, en trminos
generales, el ndice de complicaciones es bajo.

4. HISTERECTOMIA VAGINAL Y FERTILIDAD


Una mujer puede tener hijos despus de una histerectoma vaginal?
Definitivamente no. La matriz es el rgano donde se anida el nio durante los nueve meses de
embarazo; de manera que, sin la matriz, no hay posibilidad de embarazo. A la fecha, no existe
ninguna tcnica ni procedimiento que permita a una mujer sin matriz tener un embarazo.

5. HISTERECTOMIA VAGINAL Y VIRUS DEL PAPILOMA


Me realizaron una histerectoma vaginal por una lesin causada por el virus del
papiloma. Puedo transmitir a otras personas este virus si tengo relaciones sexuales?
Las mujeres que tienen este virus, con frecuencia lo tienen tanto en el cuello de la matriz
como en el rea vaginal y/o en los genitales externos (labios mayores y menores). Con la
histerectoma, solo se extrae la matriz. Los virus de las otras zonas no se ven afectados, por lo
cual la mujer mantiene el riesgo de transmitir sexualmente el virus a otras personas.

6. CUIDADOS POST OPERATORIOS


Cmo debe prepararse una mujer para una histerectoma vaginal?
Tambin, es necesario mantener una dieta blanda tres a ocho das antes de la ciruga.
Adems, se debe aplicar un enema o administrar un purgante la noche previa a la ciruga,
para vaciar el intestino.
Cunto tiempo despus de la operacin sale la paciente del hospital?
El egreso del hospital se autoriza entre el segundo y el tercer da, y se requiere de un
acompaante. En algunos casos especiales, la salida se otorga das ms tarde.
Cunto tiempo despus se puede continuar con las actividades diarias?
Durante las primeras 24 horas se debe guardar reposo. El segundo da, la paciente debe
caminar y evitar largos periodos sin moverse. La mayora de las pacientes restablece su vida
normal entre el sptimo y el decimoquinto da, excluyendo levantar objetos pesados y realizar
grandes esfuerzos, ejercicios o faenas laborales.
Despus de la ciruga se debe seguir una dieta especial?
El primer da se restringe todo tipo de alimento, incluyendo lquidos; las necesidades
alimenticias se suplen con sueros aplicados en la vena. Al segundo da se dan lquidos claros,
como agua de arroz, agua de canela y t. El tercer da se sigue una dieta blanda y, al da
siguiente, se contina con una dieta corriente.
Cules cuidados requiere la herida quirrgica?
La histerectoma vaginal es un procedimiento interno: no se realiza ninguna herida externa.
Los puntos y suturas se colocan en la parte ms interna de la vagina, con hilos especiales que
el cuerpo reabsorbe, y por ello no hay necesidad de cuidados particulares.
Cunto tiempo despus de realizada la histerectoma vaginal hay que asistir a las citas
de control?

Esto vara dependiendo de lo sucedido en la sala de operaciones. En general, se cita a la


paciente a los ocho das para evaluar su estado, y luego se programa una consulta al mes de
operada, con el fin de revisar el resultado de las biopsias y darla de alta.

7. HISTERECTOMIA VAGINAL Y VIDA SEXUAL


Cunto tiempo despus de realizada la histerectoma vaginal se pueden mantener
relaciones sexuales?
Uno de los objetivos de las citas posteriores al procedimiento es determinar cundo se puede
reiniciar la vida sexual. Esto depende de la capacidad de cicatrizacin y recuperacin de los
tejidos de la paciente. Es comn que la mayora de las pacientes la reinicie a las cinco
semanas.
Esta ciruga afecta la vida sexual?
La matriz no juega ningn papel protagnico en la respuesta sexual femenina, por lo cual esta
ciruga no afecta la vida sexual de la pareja.
Durante la menopausia, la mujer puede experimentar descensos importantes en la vida sexual
y en la calidad de vida en general. Afortunadamente, existen varios medicamentos que evitan
estas nefastas consecuencias.
Es importante recalcar que la menopausia solo se provoca si la histerectoma se acompaa de
la remocin de ambos ovarios; de lo contrario, la vida sexual se mantiene intacta.

RESUMEN
En el tero pueden presentarse mltiples afecciones benignas y
malignas que planteen la necesidad de extirparlo, lo que puede
efectuarse tanto por va abdominal como por la vaginal, aunque
no exista prolapso, pero para realizarlo por esta ltima va hay
que tener en cuenta una serie de aspectos, que son el motivo
del presente trabajo.
Palabras clave: HISTERECTOMIA VAGINAL/mtodos.
INDICACIONES MAS FRECUENTES DE HISTERECTOMIA
VAGINAL SIN PROLAPSO
La histerectoma vaginal no puede realizarse en todos los casos,
pues existen algunas condiciones mnimas para lograrla.
Comentaremos aqu algunos detalles importantes acerca de las
principales indicaciones que para realizarla.
Hemorragia uterina anormal: tambin llamado sangramiento uterino anormal,
sugiere la posible presencia de una neoplasia, lo cual slo puede descartarse por
un legrado completo de la cavidad uterina. Pero la intensidad del sangramiento

puede hacer necesaria la intervencin cuando exista una anemia importante que
requiera de hemotransfusin en ms de una ocasin, aun cuando no exista una
afeccin orgnica.
Lesiones premalignas del tero: cuando se trata de lesiones cervicales (NIC), y
est indicada la histerectoma, puede emplearse la va vaginal en algunos casos
con ventajas sobre las tcnicas abdominales, pues puede conocerse mejor la
porcin de vagina que se va a resecar. Ante afecciones premalignas del cuerpo
uterino, sobre todo en las hiperplasias adenomatosas severas, quizs las tnicas
vaginales no sean las ms indicadas porque en estas afecciones con frecuencia
existen ovarios patolgicos, y la va vaginal no es la mejor para revisar y extraer
stos.
Fibroma uterino: slo est indicada la histerectoma cuando se trata de tumores
pequeos y muy sintomticos (el ejemplo tpico es el fibroma submucoso, que
produce sangramientos importantes muchas veces). Cuando existe gran
experiencia pueden extirparse teros grandes aplicando tcnicas especiales de
morcelacin, que sern descritas ms adelante.
Afecciones malignas del tero: en el carcinoma de cuello uterino puede
practicarse la histerectoma radical vaginal, pero su aplicacin no es muy
frecuente en nuestro medio; en el adenocarcinoma de tero consideramos mejor
la va abdominal, ya que se puede realizar la operacin "a vasos cerrados",
revisar mejor el abdomen y los ovarios y extraer stos con ms facilidad, a la vez
que se manipula menos el tero.
ELECCION DE LA VIA PARA UNA HISTERECTOMIA
Teniendo en cuenta lo antes planteado con respecto a la
indicacin, la va vaginal es la de eleccin para la histerectoma,
aun cuando no exista prolapso, siempre que se trate de casos
tpicos o no complejos. Sus ventajas fundamentales son:
1. Se evita la laparotoma. Y con ello todas las molestias,
desventajas estticas y complicaciones de sta.
2. Requiere poco tiempo quirrgico.
3. Se reduce la repercusin sobre las vsceras abdominales.

4. Son menores las complicaciones posoperatorias.


Para realizar la histerectoma por va vaginal es importante que
se cumplimenten los aspectos siguientes:
1. Conocimiento y experiencia en la tcnica.
2. Utero mvil.
3. Volumen uterino que no sobrepase el de un puo.
4. Que las estructuras sea y musculoaponeurtica de la
pelvis permitan cierto campo operatorio. El ngulo
subpbico no debe ser muy estrecho y la vagina tampoco
demasiado estrecha, larga ni fibrosa. Una pelvis normal
debe permitir que el puo de la mano penetre entre las
tuberosidades isquiticas y el arco pbico (figura 1).
5. Anejos sin afeccin anexial importante.
6. Que no se hayan realizado operaciones anteriores sobre los
genitales que puedan alterar la anatoma normal.
7. Contar con ayudantes que conozcan la tcnica. Y en
nmero suficiente.
8. Instrumental apropiado.
No obstante, siempre que tenga dudas de que puede realizar la
histerectoma por va vaginal, prefiera la abdominal.
Las ventajas de la va abdominal son:
1. Permite revisar la cavidad abdominal.
2. Ofrece un mejor dominio del campo operatorio.
3. Se pueden realizar a la vez otras operaciones sobre
rganos abdominales.

Aunque usted haya realizado un examen previo para decidir la


va vaginal, reptalo siempre una vez administrada la anestesia y
antes de comenzar la ciruga.
PASOS DE LA HISTERECTOMIA VAGINAL SIN PROLAPSO
Describiremos los distintos pasos y realizaremos algunos
comentarios sobre los detalles fundamentales que se deben
tener en cuenta en cada uno.
Los pasos que se siguen en estas tcnicas son:
1. Posicin adecuada de la paciente y los ayudantes: aunque
parezca un paso sin importancia, de ste depende en parte
el xito de la intervencin.
2. Exposicin del cuello uterino mediante valvas vaginales: en
este momento se debe recordar la posicin del tero, ya
anotada en los exmenes previos. Como no existe
prolapso, el cuello se encontrar alto y ser necesario tirar
de l con fuerza para mejorar las relaciones entre el tero y
la vejiga (figura 2A).
3. Fijacin de ste con dos puntos de seda gruesa: los puntos
se sostienen con una pinza de Kocher (figura 2A).
4. Traccin intermitente del cuello antes tomado con las
suturas: se hace con la finalidad de visualizar la zona en
que comienza el borde vesical, o sea, ligeramente por
encima de la unin de la vagina con el cuello uterino, y que
aparece sealado con una flecha en la figura 2A.
5. Incisin circular de la vagina en el sitio elegido (figura
2B): a medida que se secciona la mucosa se va mentando
la traccin para facilitar la separacin de los planos.
6. Buscar la plica vesicouterina: para ello se eleva con una
valva la pared vaginal anterior y, haciendo traccin del
tero hacia abajo, se secciona el tabique supravaginal y se
rechaza la vejiga. Puede elevarse el reborde vaginal o la
pared vesical con una pinza de diseccin, y separar la
vejiga con tijeras o con el dedo (figura 2C).

7. Apertura de la plica vesicouterina: se toma el peritoneo con


una pinza de diseccin sin dientes o con una RochesterPean para elevarlo y abrirlo con la tijera (figura 2D). Se
ampla lateralmente la incisin y a travs de sta se coloca
una valva larga y estrecha (valva de Doyen). En caso de
presentar dificultades para efectuar este paso haga
primero el nmero 10.
8. Apertura del peritoneo del fondo de saco de Douglas: para
poder abrir el peritoneo primero se tira del tero hacia
arriba y se diseca la porcin de vagina que ha sido
seccionada hasta el espacio rectovaginal; a continuacin se
hace traccin de la pared vaginal posterior, con el objetivo
de poner tensos los ligamentos utero-sacros (figura 2E).
9. Elevacin de las paredes vaginales: haciendo traccin del
tero se rechazan nuevamente las paredes vaginales para
alejar, de la zona operatoria, la vejiga, los urteres y el
recto.
10.
Pinzamiento, seccin y ligadura del ligamento
cardinal derecho: para lograrlo se tira de la vejiga, con una
valva colocada en la plica anterior, hacia arriba y a la
derecha -maniobra que la eleva junto con el urter- y del
tero hacia abajo y a la izquierda (figura 2F). Si el
ligamento no es muy grueso se incluye tambin en esa
pinza el ligamento uterosacro de ese lado. Se liga el tejido
pinzado con dos ligaduras separadas y se deja larga la ms
prxima a la seccin, referida con una pinza. Para ligar el
lado izquierdo, se procede de la misma forma, pero a la
inversa.
11.
Basculacin y extraccin del fondo uterino: se
introducen los dedos ndice y medio de la mano izquierda
-si el cirujano es derecho- por la abertura de la plica
vesicouterina y se fijan a los lados -en el borde de la
seccin peritoneal y sobre los vasos uterinos- para hacer
traccin del tero hacia atrs, a la vez que el ayudante
eleva la vejiga con la valva. As se visualiza la pared
anterior del tero y se le clava un tenedor (de Kocher
afilado, de 2 3 dientes) en la pared anterior (figura 2G)

para, traccionando de l, colocar otro ms arriba,


repitiendo la maniobra hasta llegar al fondo y extraerlo a
travs de la abertura de la plica.
12.
Pinzamiento, seccin y ligadura de los pedculos
anexiales: se coloca una valva lateralmente que d campo
y se toma el fondo uterino con una pinza de Lahey o con la
mano si el tero desciende, y tirando de l hacia arriba y
del cuello hacia abajo se colocan a los lados del tero 2
pinzas de Kocher curvas que tomen la trompa, el ligamento
uteroovrico y el redondo (figura 2H). Se secciona este
pedculo y se sutura con catgut cromado 2 1, con 2
ligaduras separadas dejando referida la ms prxima a la
zona de seccin. La maniobra se repite sobre el otro lado.
13.
Ligadura de los vasos uterinos y cervicales: haciendo
traccin del tero en la misma forma que en el paso
anterior -del fondo hacia arriba y del cuello hacia abajo-, se
coloca una pinza de Kocher que tome los vasos uterinos y
cervicales (figura 2I), los cuales al ser seccionados dejarn
el tero libre por completo para que pueda ser extrado. Se
ligan estos pedculos, con 2 puntos cada uno, de igual
sutura (cromado 2 1).
14.
Ciere del peritoneo, en bolsa de seora: se toma el
peritoneo vesical con una pinza de Rochester-Pean y se tira
del anejo y de los ligamentos cardinal y uterosacro de cada
lado por los puntos referidos; se sutura el peritoneo,
dejando extraperitoneales los pedculos y los ligamentos
(figura 2J).
15.
Fijacin de la cpula: se montan en una aguja cada
uno de los cabos de las referencias y se atraviesa con ella
la vagina de adentro hacia afuera, para ir cerrando
ordenadamente la cpula, con lo cual a la vez que se fija se
eleva. De los 2 cabos de cada pedculo se pasa uno por la
pared vaginal anterior y otro por la posterior. Si no se
necesita emplear los cabos de los pedculos ovricos, es
preferible, pues as los ovarios no quedan cerca de la
cpula, ya que esto puede producir dispareunia. Si se

pasan los 3 cabos de cada lado por la cpula, sta quedar


cerrada por 6 puntos (figura 2K).
FORMAS DE VENCER DIFICULTADES EN LA
HISTERECTOMIA VAGINAL SIN PROLAPSO
Para explicar las formas de vencer dificultades que pueden
presentarse en la prctica de la histerectoma vaginal sin
prolapso, analizaremos cada uno de los pasos de esta tcnica.
1. La posicin adecuada de la paciente es fundamental. El
perineo debe quedar en el aire para que la valva permita
rechazar la pared vaginal posterior y la elevacin de los
muslos posibilite la entrada de los ayudantes al campo
operatorio. Si la paciente presentara alguna
contraindicacin o lesin que le impida la extensin y
separacin de las piernas, puede ser recomendable la va
alta. A la paciente debe llevarse y retirarse de la posicin
ginecolgica con cuidado, movilizando ambos miembros a
la vez para evitar distensiones nerviosas y musculares.
2. Es importante disponer de valvas adecuadas para lograr un
buen campo quirrgico y deben pensar, no las valvas,
sino los que las manipulen.
3. Muchos cirujanos toman el cuello con pinzas de garfios,
pero stas disminuyen an ms el estrecho campo
quirrgico que da la vagina; por ello es mejor aplicar
puntos de seda en el cuello. Estos puntos deben abarcar
bastante tejido -casi todo el cuello- para que no desgarren,
y a la vez no deben ser apretados para evitar que daen el
epitelio superficial, pues de lo contrario se dificultara el
diagnstico de cualquier afeccin cervical al efectuarse el
estudio histolgico.
4 y 5. La traccin intermitente del cuello y la incisin circular de
la vagina. Son determinantes para lograr una operacin
perfecta, o sea, fcil y no sangrante. Si la seccin se hace por
encima o por debajo del punto donde la vagina se encuentra
ntimamente adherida al cuello uterino no habr plano de
diseccin o despegamiento fcil, y s abundante sangramiento.

Por el contrario, si se hace muy alta puede lesionarse la vejiga.


Un recurso que empleamos para facilitar la observacin del sitio
exacto, es dejar la vejiga con orina, porque de esa manera se
distingue con ms facilidad su lmite inferior, el que puede
incluso definirse por palpacin. Tambin la zona donde se debe
seccionar puede ser reconocida por las caractersticas de la
mucosa: La mucosa que recubre el cuello es lisa y brillante
porque se fija en ste mientras que la del fondo de saco
presenta una serie de pliegues transversales porque no se fija a
nada. Como al hacer traccin y tensin se pone lisa la mucosa,
recomendamos realizar la traccin del cuello de manera
intermitente, para detectar el sitio donde termina la unin
efectiva.
Si no se identifica visualmente el punto buscado, sugerimos ir levantando la
pared vaginal; cuando se sobrepase el rea de insercin en el cuello se ver cmo
sta se eleva al movilizarla con la pinza de diseccin. Al observar esta zona con
detenimiento se apreciar una elevacin en el lmite inferior de la vejiga; un poco
por encima del inicio de esa elevacin es el lugar ideal para la seccin (figura
2D). La entrada directa sobre el tabique supravaginal es quizs el punto ms
importante de esta tcnica.
Al cortar debe abrirse completamente el plano vaginal, pero sin daar los planos
profundos, para evitar un sangramiento molesto. En este momento debemos
recordar que el espesor de la pared vaginal variar con la edad y la paridad de la
paciente y oscila entre los 2 y 4 mm. En los lados del cuello hay ms
sangramiento habitualmente si se profundiza mucho el corte, porque es la zona de
mayor vascularizacin. Cuando la incisin se hace en el lugar y con la
profundidad adecuada se producir, si se ponen a tensin los planos, una
separacin de al menos 1 cm entre los bordes seccionados, lo cual nos reafirmar
que este paso fue exitoso.
La incisin circular de la mucosa vaginal alrededor del cuello debe cumplir 4
objetivos:
a)Liberar el cuello de sus conexiones con los planos superficiales de la vagina.
b)Permitir la diseccin de la vejiga y la plica anterior.

c)Dar paso a la diseccin y apertura del fondo de saco posterior.


d)Exponer, en los fondos de saco laterales, los parametrios y los vasos uterinos.
En la porcin posterior, la incisin se realizar a 1 cm de la lnea de insercin de
la vagina en el cuello y, al separarse la vagina, se observar en el centro un
espacio en cuyo fondo estar el repliegue peritoneal, y a los lados los ligamentos
uterosacros.
La diseccin ser difcil si no la realizamos por el plano adecuado, pero tambin
puede existir fibrosis o atrofia de los tejidos, como ocurre a veces en mujeres
ancianas o con operaciones previas. En estos casos se debe hacer con tijeras una
diseccin amplia del plano vaginal, de unos 4 a 5 cm como mnimo, pues de esta
forma se alejan del rea quirrgica la vejiga, el recto y los urteres.
6.No siempre es fcil encontrar la plica vesicouterina. Se puede realizar su
apertura en este momento si, introduciendo una valva fina que eleve la vejiga,
observamos la reflexin del peritoneo. Previamente es aconsejable introducir el
dedo ndice entre los pilares vesicales y, aplicando la yema del dedo contra el
tero, recorrer toda la cara anterior del cuello para separar la vejiga del tero.
Ante un tero muy alto, o sea, que no desciende nada a la traccin, puede
realizarse el pinzamiento, la seccin y la ligadura de los ligamentos uterosacros y
cardinales antes de abrir la plica vesicouterina. Al seccionar estos ligamentos se
logra un marcado descenso del tero, y resulta ms fcil entonces localizarla.
Para localizar la plica vesicouterina se tira del borde vaginal que est fijo al
reborde vesical hacia arriba, y se decola en el centro del espacio entre el cuello y
la vejiga, con tijeras de diseccin o presionando directamente con la punta del
dedo ndice, con cuidado de penetrar slo en un tejido muy laxo. Si la diseccin
se acerca mucho al cuello o a la vejiga se romper la fascia o zona compacta de
tejido conjuntivo que reviste el cuello y la vejiga, y que es muy rica en vasos
sanguneos, o se lesionar la pared de estos rganos, tambin muy
vascularizados, y la operacin se tornar cruenta y sangrante, con dificultad en la
realizacin de este paso y los sucesivos, por no lograr la penetracin en la
cavidad abdominal. Para solucionar esta situacin deben reconocerse nuevamente
todos los planos anatmicos y hacer traccin de los bordes de la zona sangrante
para determinar hacia qu rgano nos hemos aproximado mucho y, manteniendo

la traccin de la zona ms cercana al plano correcto de separacin, buscar


nuevamente y sin apuro el plano de clivaje.
Cuando la vagina ha sido abierta en el mismo borde vesical, al elevarla, se
pueden observar lateralmente unos fascculos vascularizados algo gruesos de
tejido fibroconjuntivo que la fijan al cuello y que son los pilares de la vejiga,
mientras que en la lnea media slo existe tejido laxo. Por esto hay que tratar de
efectuar la diseccin en busca del repliegue peritoneal en la lnea media, pues si
se rompen los pilares se produce sangramiento y no resulta fcil disecar esa zona.
7.La apertura de la plica vesicouterina debe realizarse en la lnea media, que es
donde mejor se independiza. Si no existe ningn descenso o si la vagina es
estrecha y/o larga, a veces se dificulta, y para abrirla con ms comodidad puede
diferirse hasta que se seccionen los ligamentos cardinales (con los pilares) y los
uterosacros. Nosotros, para abrir la plica, preferimos tirar del tero hacia abajo y
de la vejiga (con una valva estrecha) hacia arriba, efectuando movimientos de
traccin intermitentes que nos permitan observar el sitio libre del peritoneo. En
ese sitio tomamos ste con una pinza larga sin dientes (de Rochester-Pean), lo
seccionamos junto a la pinza y ampliamos despus la incisin hacia los lados. El
error ms frecuente radica en pretender abrir el peritoneo por debajo del
repliegue, pues se rompern los planos superficiales del tero y provocarn
sangramiento indeseado. Es por ello que al tomar el tejido con la pinza de
Rochester-Pean se debe comprobar su movilidad y, si existieran dudas, colocar
otra un poco ms arriba y seccionar entre las 2 pinzas. As, si ese no es el sitio, se
tirar de la de arriba para colocar otra un poco ms alta. Pero generalmente no es
necesaria tanta manipulacin y se puede abrir en el primer intento.
8 y 9. La apertura del peritoneo posterior es generalmente mucho ms sencilla,
por la amplitud de este fondo de saco y porque el sitio donde el peritoneo se
separa del tero se observa mejor. Este paso puede diferirse, lo que sin dejar de
realizar el rechazamiento de la vagina -ya seccionada circularmente-, pues con
esto se alejan la vejiga, el recto y los urteres.
10.El pinzamiento, ligadura y seccin del ligamento cardinal nos gusta realizarlo
tomando en la misma pinza el ligamento uterosacro -si este ltimo no haba sido
tomado antes- siempre y cuando sea posible tcnicamente, pues en ocasiones el
tamao del tero y el grosor de los ligamentos no lo permiten. La realizacin de

este paso ahora, o incluso antes de abrir el peritoneo anterior y posterior, nos
parece que facilita notablemente la operacin. Hay un hecho que se debe sealar
aqu: si la pinza o las pinzas que toman los ligamentos uterosacros y cardinales
no se colocan correctamente pueden lesionar los urteres. Cuando antes de este
paso se invierte el tero y se comienza la histerectoma de arriba hacia abajo, al
realizarlo, el urter debe estar ms alejado. Colocando las pinzas bien prximas
al tero no debe haber dificultades. Este pedculo debe ser ligado con una sutura
gruesa reabsorbible (catgut cromado 2) para garantizar que no se deje
sangramiento y que no se fracture la sutura al apretarla, pues si se desordena el
tejido no resulta fcil tomarlo de nuevo y se corre el riesgo de dejar una ligadura
ms alta y de que no quede un ligamento lo suficientemente fuerte para que
cumpla su importante funcin como pilar o sostenedor de la cpula (estos
ligamentos son los principales soportes de la cpula vaginal; prueba de ello es el
gran descenso que se logra en el tero al seccionarlos).
Cuidamos de no incluir los vasos uterinos en la pinza que toma los ligamentos,
pues los ligamos al final de la operacin, y como un pedculo separado, porque
as garantizamos la seguridad de la ligadura, y la hacemos con menos riesgo de
incluir en ella o angular el urter.
11.La inversin del tero para extraer su fondo debe realizarse con sumo cuidado
y requiere de tenedores con garfios bien angulados, resistentes, que permitan
efectuar la traccin. Es importante hacerlo bajo control visual y con la seguridad
de que se aplican sobre el cuerpo uterino y de que no hay asas cercanas que
puedan ser lesionadas. No se debe tratar de extraer el tero hasta que est tomado
por su fondo, y a la vez que se tire de l hay que ampliar el espacio por donde
saldr (con los dedos ndice y medio) y el ayudante empujar el cuello hacia el
fondo de saco de Douglas, a la vez que hace traccin con fuerza de las valvas
aplicadas sobre las paredes vaginales para ampliar el campo.
La traccin del fondo se har de acuerdo con la progresin que se vaya logrando,
para evitar romperlo y que se escape. Si no progresa con facilidad se ampliar el
espacio por donde debe salir y para ello pueden utilizarse unas valvas de Kocher
largas.
Si el cuerpo uterino fuese demasiado grande se realizar su morcelacin (o
fraccionamiento).

12.Una vez invertido el tero y extrado su fondo, se ligan los pedculos


vasculares, de arriba hacia abajo, teniendo en cuenta que aqu puede realizarse la
ligadura con junta del ligamento redondo con el anejo. Generalmente no se
reseca el anejo, y cuando se decide hacerlo es ms recomendable efectuarlo en un
segundo tiempo, cuando ya se ha extirpado el tero. Por ello en este momento se
debe colocar la pinza -preferimos una Kocher curva- lo ms prxima posible al
tero, y que aprehenda la trompa, el ligamento uteroovrico y el redondo,
cuidando de que su punta quede tomando solamente el peritoneo en el ngulo que
forma el tero con el ligamento redondo, para poder pasar la aguja por esta zona
y que la ligadura abarque todo el pedculo.
Si es necesario practicar la anexectoma, se deja colocada la pinza y una vez
extrado el tero se tira de sta descendiendo el anejo lo ms posible -extraerlo
siempre que se pueda- para colocar detrs de l otra pinza que tome el ligamento
infundibuloplvico y ligarlo doblemente con una sutura resistente para que no se
fracture. Se deja la sutura ms externa como referencia para tomar el peritoneo a
la hora del cierre de ste. El segundo anejo puede ligarse directamente por fuera
para extirparlo. La toma por separado del ligamento redondo y del anejo puede
favorecer la ocurrencia de desgarros en esa rea con sangramientos molestos y de
no fcil solucin.
En este paso hay que evitar dificultades o accidentes por lo cual se debe
seleccionar una pinza que no presente defectos, una aguja apropiada (pequea y
resistente), una sutura fuerte y que no se haya daado al manipularla, y slo
cerrar la pinza cuando se est convencido de que se halla en la posicin deseada
(los dientes de esta pinza pueden provocar sangramiento si se aplican y despus
se retiran).
Si no logra una buena visualizacin, mejore el campo moviendo o cambiando las
valvas.
Cuando los bordes del tero seccionado sangren mucho, pncelos
transitoriamente.
13.Ya ligados los pedculos vasculares del anejo, queda el tero sostenido por un
solo pedculo vascular: el de la arteria uterina. Su ligadura tambin es importante
pues se trata de un vaso grueso y que se cruza con el urter poco antes de

adosarse al tero. Por ello preferimos postergarlo para el ltimo paso, pues as
disponemos de ms campo, pero no debemos dejar de tirar con fuerza ni
alejarnos del tero; al hacer traccin del tero nos alejamos del urter. Como todo
pedculo vascular importante, se debe ligar en 2 puntos prximos pero distintos, y
no tirar de la ligadura superior. Preferimos no dejar referido este pedculo.
14.El cierre del peritoneo es un paso que puede obviarse, aunque ayuda a una
mejor evolucin.
Antes de comenzar a cerrar el peritoneo, recomendamos evacuar la vejiga para
facilitar la toma del borde anterior.
Despus de evacuada la vejiga, introducimos un dedo por debajo de ella, lo
aplicamos sobre la porcin ms alta que alcancemos y lo rodamos hacia abajo,
maniobra con la cual queda expuesto el borde peritoneal anterior para
aprehenderlo con unas pinzas, de Rochester-Pean preferiblemente.
Para exponer el peritoneo en los laterales se hace traccin de las ligaduras de los
anejos, y para exponer el posterior basta con tirar de los ligamentos cardinales y
uterosacros.
A la hora de realizar la sutura del peritoneo, el detalle ms importante consiste en
lograr el afrontamiento sin producir sangramiento de alguno de los pedculos.
Donde ms existe este peligro es en los laterales, por lo cual se deben colocar los
puntos superficialmente por debajo o entre las ligaduras, pues si se dan puntos
por encima de las suturas y se produce sangramiento, puede ser difcil el
diagnstico y la hemostasia.
15.La fijacin de la cpula, una vez cerrado el peritoneo es un paso que se
recomienda hacer de muchas formas diferentes, independientemente de que se
discute si debe cerrarse o no la cpula. Nosotros realizamos ambos pasos a la
vez, y no slo ahorramos tiempo y suturas, sino que tambin logramos un cierre
correcto con una distribucin adecuada de los pedculos sobre la cpula.
Preferimos cerrarla si en los pasos anteriores logramos una completa hemostasia
-como debe ser-; cuando no estamos completamente seguros de sta, fijamos los
pedculos en los ngulos de la cpula y los cerramos, pero dejamos abierto el
centro de sta para que pueda drenar cualquier sangramiento. Algunos autores

como Kischner et al. recomiendan dejar abierta la cpula, pues con una
cicatrizacin por segunda intencin logran ms fibrosis.
Consideramos que en ningn caso una cicatrizacin por segunda intencin sea
preferible.
Cerrando la cpula con los mismos cabos de los pedculos logramos una muy
buena elevacin de la cpula pues los fijamos sobre los bordes mismos de la
vagina, elevndola ms al ocurrir la fibrosis, que siempre produce retraccin.
Adems, no hay riesgo de sangramiento ni de desgarros de los pedculos. Las
suturas no deben apretarse al mximo para evitar que se fracturen y no producir
necrosis local. Slo se tratar que queden bien afrontadas. Puede dejarse una gasa
en la vagina, o incluso a travs de un orificio en el peritoneo, pero en realidad
preferimos no hacerlo, pues ocasiona muchas molestias y no creemos que tenga
funcin alguna; por el contrario entorpece el diagnstico de un sangramiento a la
vez que puede favorecer el ascenso de grmenes.