PRESENTASI KASUS

FAKHRI MUHAMMAD

FEBY WULANDARI

1112103000057

1111103000010

Pembimbing :
dr.ANGGRAINI PERMATA SARI,Sp.PD

Identitas pasien
Nama : Ny. TA
No. RM : 01418058
Usia : 63 tahun
Agama: Islam
Suku : Sunda
Status : Sudah Menikah
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Jl. Perum Reni Jaya Blok 09/08
Diperiksa di poli penyakit dalam pada hari Senin tanggal 4 April 2016 pukul
09.00
Masuk instalasi rawat inap Gedung Teratai lantai 6 Utara Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati pada hari Senin tanggal 4 April 2016 pukul 20.00

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
pada hari Selasa pada tanggal 5 April 2016 pukul
08.00, di bangsal IRNA Teratai, ruang 605 E

Keluhan utama:
Lemas yang memberat sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien seorang wanita, 63 tahun, datang keluhan ke poli penyakit dalam
dengan keluhan lemas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS.
Lemas dirasakan di seluruh tubuh. Keluhan baru dirasakan pertama
kali. Kelemahan sisi sebelah tubuh yang tiba-tiba, penurunan kesadaran,
bicara pelo, serta keringat dingin disangkal. Keluhan mual dan muntah
disangkal. Riwayat sesak nafas dan batuk lama juga disangkal. Pasien
juga merasa nafsu makan berkurang. Minum dibatasi 600 ml per hari
sejak didiagnosa mengalami gagal ginjal 3 bulan SMRS. BAK sedikit,
paling banyak 2-3 kali dalam sehari dan volume nya dalam sekali BAK
tidak mencapai 1 gelas belimbing. Tidak ada keluhan nyeri ataupun
berdarah ketika BAK. BAB Tidak ada keluhan. Riwayat minum obatobatan anti nyeri sebelumnya disangkal.

5
Pasien terdiagnosis mengalami gagal ginjal sejak 3 bulan yang
lalu dan sudah disarankan untuk dilakukan hemodialisa tetapi
pasien menolak dilakukan hemodialisa. Pasien rutin kontrol ke
poli penyakit dalam setiap 1 bulan sekali. Pasien terdiagnosis DM
dan hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dengan pengobatan
yang tidak teratur. Saat ini pasien rutin menggunakan levemir
1x20 unit malam dan gliquidon 1x30 mg dan candesartan 8 mg.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma disangkal

Alergi obat disangkal
Sakit kuning disangkal
Sakit jantung disangkal
Keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengalami riwayat kencing manis
Adik pasien memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis
Riwayat asma, alergi, sakit kuning, sakit jantung, dan keganasan
disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, sudah menikah dan memiliki 4
orang anak. Pasien tinggal bersama suami dan anak terakhirnya.
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal. Jaminan kesehatan
berupa JKN.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa
tanggal 5 April 2016 pukul 09.00, di bangsal IRNA Teratai, ruang
605 E

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Sikap : Berbaring
Kooperasi : Kooperatif

TB : 155cm

BB : 54 kg
BMI : 22,47
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 88 x/ menit, regular, isi cukup, equal
Pernafasan : 18 x/ menit, regular, kedalaman cukup
Suhu : 36,7 C

10

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefali, rambut hitam tersebar merata,
tidak mudah dicabut, wajah simetris
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, refleks
cahaya langsung & tak langsung +/+, pupil bulat
isokor, kekeruhan lensa (-/-)
Telinga

: Normotia, nyeri tekan tragus -/-, serumen -/-,

liang telinga lapang, membran timpani intak

Hidung: Septum deviasi (-), napas cuping hidung -/-,

mukosa hiperemis -/-, sekret -/Mulut : Sianosis (-), lidah bersih, oral candiasis (-), Oral Hygene cukup
Leher

: JVP 5+1 cmH2O, KGB & tiroid tidak membesar

11

Pemeriksaan Fisik
Jantung

:Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi ictus di ICS V 3 cm lateral dari linea midklavikula

Perkusi

12
sinistra

: Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V 3 cm lateral dari linea midklavikula

sinistra

Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), Gallop (-)
Paru
:Inspeksi : Bentuk dada normal, imetris saat statis dan dinamis,
bantu nafas(-) retraksi sela iga (-)
Palpasi : Fokal fremitus normal di kedua lapang paru
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler normal +/+, rh -/-, wh -/-

penggunaan otot

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Datar, Dilatasi vena (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-),Hepar dan
lien tidak teraba. Ginjal kanan dan kiri tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting
dullness (-)
Ekstremitas: Akral hangat , CRT < 2, edema pitting -/-/+/+ minimal
Kulit

: Kulit tampak pucat, Dasar kuku berwarna merah

13

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pada tanggal
28/03/2016, 1 minggu sebelum pasien memeriksakan diri
ke poli

15

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

15

Nilai Rujukan

28/03/2016

Hemoglobin

11,7 15,5 gr/dl

8,7

Hematokrit

33 45 %

25

Leukosit

5 10 rb/ul

8,1

150 440 rb/ul

478

Eritrosit

3,8 5,2 jt/ul

2.94

VER

80,0-100,0 fl

84,3

HER

26,0-34,0 pg

29,5

KHER

32,0-36,0 g/dl

34,9

RDW

11,5-14,5 %

14,5

Trombosit

Pemeriksaan

Nilai Rujukan

28-03-2016

Hitung Jenis

16

Basofil

0-1 %

Eosinofil

1-3 %

Netrofil

50-70 %

51

Limfosit

20-40 %

33

Monosit

2-8 %

Luc

< 4,5

Asam urat darah

< 7 mg/dl

9,4

Ureum darah

20-40 mg/dl

139

Fungsi Ginjal

Pemeriksaan

Nilai Rujukan

28-03-2016

Kreatinin darah

0,6-1,5 mg/dl

7,1

GDS

70-140 mg/dl

148

GD2PP

80-145 mg/dl

309

Trigliserida

<150 mg/dl

407

Kolesterol total

<200 mg/dl

289

Kolesterol HDL

28-63 mg/dl

41

Diabetes

Lemak

17

Pemeriksaan

Nilai Rujukan

28-03-2016

Kolesterol LDL

<130 mg/dl

202

Natrium

135-147 mmol/l

132

Kalium

3,10-5,10 mmol/l

5,82

Klorida

95-108 mmol/l

112

Elektrolit

19

Pemeriksaan Ultrasonogrpahy
Pemeriksaan Ultrasonography dilakukan pada tanggal
18/03/2016, 2 Minggu sebelum pasien memeriksakan diri
ke poli

Interpretasi:
- Hepar : Ukuran dan bentuk normal. Permukaan reguler, tepi tajam
Echostruktur parenkim homogen normal
Sistim bilier tak melebar. V porta dan V hepatika baik
Tak ada SOL
- K.E

:Ukuran dan bentuk normal. Dinding tak menebal

Tak ada sludge/batu

-Pankreas :Besar dan bentuk normal. Echostruktur homogen

Duktus pankreatikus tidak melebar. Tidak ada Sol/kalsifikasi
- Len

Ukuran dan bentuk normal. Parenkim homogen normal. Tak tampak SOL

- Ginjal kanan :Ukuran dan bentuk normal. Dinding menebal

Sistem pelviokalises tak melebar. Tak ada batu
Tampak bercak kalsifikasi
Diameter ginjal: 9,06 cm

- Ginjal Kiri

: Ukuran dan bentuk normal. Dinding menebal.

Sistem pelviokalises tak melebar. Tak ada batu
Tampak bercak kalsifikasi
Diameter ginjal: 9,30 cm

-Buli-buli : Ukuran dan bentuk normal. Dinding rata/reguler. Mukosa

tak menebal. Tak tampak batu
- Aorta : Kaliber normal, tak tampak pembesaran Kgb para Aorta
-Uterus : normal
Kesan : Chronic renal disease bilateral

Resume
Pasien wanita usia 63 tahun dengan ke poli penyakit dalam Rumah
Sakit Fatmawati dengan keluhan lemas yang semakin memberat sejak
1 hari SMRS. Lemas dirasakan di seluruh tubuh. Keluhan baru dirasakan
pertama kali
Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya berkurang
Pasien dibatasi untuk minum sebanyak 600 ml per hari sejak didiagnosa
mengalami gagal ginjal 3 bulan SMR. Pasien sudah disarankan untuk
hemodialisa tetapi pasien menolak. Pasien rutin kontrol ke poli
penyakit dalam setiap 1 bulan sekali.
BAK sedikit, paling banyak 2-3 kali dalam sehari dan volume nya dalam
sekali BAK tidak mencapai 1 gelas belimbing.

 10 tahun SMRS pasien terdiagnosis DM dan hipertensi. Saat itu GDS

dan TD pasien mencapai 200 mg/dl dan 160/100. Obat yang
dikonsumsi pasien saat itu metformin 500 mg dan captopril 12,5
mg. Pengobatan DM dan hipertensi tidak teratur.
Saat ini untuk pengobatan DM pasien menggunakan levemir 1x20
unit malam dan gliquidon 1x30 mg. Untuk pengobatan DM pasien
menggunakan candesartan 8 mg.
Pada riwayat penyakit keluarga didapatkan ibu pasien memiliki
riwayat kencing manis serta adik pasien memiliki riwayat
hipertensi dan kencing manis.
Jaminan kesehatan pasien berupa JKN

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 140/100 mmHg, konjungtiva

pucat, terdapat pelebaran pada batas jantung kiri, edema pitting
minimal pada kedua tungkai, dan pasien tampak pucat.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik
normokrom, trombositosis, peningkatan eosinofil, peningkatan kadar
asam urat darah, ureum dan kreatinin darah, peningkatan kadar GDS
dan GD2PP, dislipidemia, hiponatremi, hiperkalium, hiperklorida
Pada pemeriksaan ultrasonography didapatkan kesan chronic renal
disease bilateral
Pasien diinstruksikan untuk dirawat oleh dr. J. Sarwono, SpPD, KGEH
dan pasien setuju untuk dilakukan hemodialisa

Daftar Masalah
CKD stage V pro HD
Anemia normositik normokrom
DM tipe 2, normoweight, GD belum terkontrol, on regulasi insulin.
Hipertensi grade II belum terkontrol

Dislipidemia

Hiperkalemia
Trombositosis
Eosinofilia
Suspek kardiomegali

Rencana Tatalaksana untuk Edukasi

Edukasi pasien mengenai penyakit saat ini dan rencana tindakan ke
depan.

Rencana Tatalaksana untuk Diagnosis

Elektrokardiografi
Ro. Thorax
Pemeriksaan elektrolit, (Natrium, Kalium, Clorida, Magnesium,
Fosfor), albumin, urinalisa, analisis gas darah, screening HD (Anti
HCV, HBsAg).

Rencana Tatalaksana untuk Terapi

Diet DM 1500 kkal/hari, protein 0,8 gr/kg bb, rendah garam
IVFD Venfon
Levemir 1x20 unit SC
Gliquidoin 1x30 mg PO
CaCO3 3x500 mg
Bicnat 3x500 mg
Vit B12 3x50 mcq
As. Folat 3x10 mg
Candesartan 1x8 mg
Aspilet 1x80 mg
Pro pemasangan CDL untuk Hemodialisa

Didiagnosa
mengalami gagal
ginjal , disarankan
HD 3 bulan SMRS

PF: TD
140/100,
peningkatan
GDS: 148
GD2PP: 309

R.D/:
Screening HD

R.T/:
Pemasangan CDL
u/HD
CaCo3, Bicnat, Vit
B12, As. Folat, diet
rendah protein

Riwayat memiliki
DM dan Hipertens
10 th yll

CKD
St V

Analisa Kasus
Kesan:
Chronic
Kidney Disease

USG abd: Ginjal

ka/ki kalsifikasi,
ukuran mengecil
(9,06/9,30)

Hiponatremia,
hipoclorida,
hiperkalemia

Ibu dan adik pasien

memiliki riwayat
Hipertensi maupun
DM

Lab: as. Urat: 9,4

Ur/Cr: 139, 7,1

eGFR: 5,6

R.D/:
Pemeriksaan
elektrolit (na,
k, cl, mg, P)

R.d/:
albumin,
urinalisa,
analisis gas
darah

CKD Stage V
Kerusakan ginjal selama 3 bulan yaitu bila dijumpai kelainan
struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan GFR
dengan salah satu manifestasi :
kelainan patologi
petanda kerusakan ginjal termasuk kelainan komposisi darah atau urin atau
radiologi

GFR < 60 ml/menit/1,73 m2 3 bulan dengan atau tanpa

kerusakan ginjal

Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi IV. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for Chronic
Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2014

RumusCockroft-Gault/
MDRD Study Equations

LFG (ml/menit/1,73m ) =
2

(140 -umur) x

beratbadan
72 x kreatinin plasma (mg/dL)

LFG (ml/menit/1,73m ) =
2

0,85 x (140 -umur) x

beratbadan
72 x kreatinin plasma (mg/dL)
LFG (mL/min per 1.73 m2) = 186 x (kreatinin
plasma)1.154 x (umur)0.203
dikali 0,742 ; keturunan Afrika Amerika dikali 1,21

National Kidney Foundation: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,
Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis. 2014

Klasifikasi Etiologi

Sudoyo K, et al., ed. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi ke-4. Jakarta:
PusatPenerbitan IPDFKUI;
2006.

Etiologi dan Epidemiologi

No.
1

3
4
5
6
7
8
9

Amerika Serikat
Penyebab
Diabetes mellitus
Tipe1
Tipe2
Hipertensi dan
penyakit pembuluh
darah besar
Glomerulonefritis
Nefritis interstitial
Kista, penyakitbawaan
Penyakit sistemik
(lupus, vaskulitis)
Neoplasma
Tidak diketahui
Penyakit lain

Insiden
44,9 %
3,9 %
41,0 %
27,2 %

8,2%
3,6 %
3,1 %
2,1 %
2,1 %
5,2 %
4,6 %

Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) pada tahun 2011

mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di
Indonsia yaitu disebabkan penyakit ginjal hipertensi (34%),
nefropati diabetika (27%), Glomerulopati primer (14%),
nefropati obstruksi (8%), Pielonefritis kronik (6%), Nefropati
asam urat (2%), ginjal polikistik (1%), dan lain-lain (7%).

Perkumpulan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Indonesia

Renal Registry (IRR). 2011
Abboud H, Henrich W. Stage IV Chronic Kidney Disease. NEJM. 2010;362:5665.

Tergantung penyakit yang mendasari

Patofisiologi

Molekul vasoaktif (sitokin & growth factor)

Massa ginjal
Hipertrofi struktural & fungsional nefron yang masih tersisa (kompensasi)
Tekanan kapiler & aliran darah glomerulus

Hiperfiltrasi

Sklerosis nefron
Fungsi nefron yg progresif

Aksis RAA intrarenal

Albuminuria, hipertensi,
hiperglikemia, dislipidemia

Ureum & kreatinin darah

growth factor (TGF )

Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam FKUI
Price Sylvia. Patofisiologi. Edisi 6. Volume 1. EGC: Jakarta. 2006.

Komplikasi Umum CKD

Anemia
Hipertensi
Sindrom Uremikum

Hemodialisis menurut KDOQI 2015

Inisiasi HD : CKD stage 4 (GFR <30)
Frekuensi dan Durasi : 3-5 jam, 3-4 kali per minggu
Indikasi HD Cito : Asidosis (pH<7,1), intoksikasi,
uremikum (ureum>200mg/Dl), gangguan elektrolit
(kalium serum>6 mEq/L), overload

Hemodialysis Adequacy, KDOQI, 2015 Update.

Tata Laksana Umum Farmako CKD

Asam Folat 5-10mg/hari
B12 50mcg 3x sehari

Melindungi
pemb.darah dari
kerusakan
homosistein

Natrium Bikarbonat 500mg 3x sehari

CaCO3 500mg 3x sehari
Pengikat fosfat
Target: 3,55,5mg/dl
dan Ca x P =
< 55mg2/dl2

Mengubah
homosistein menjadi
methionine &
cysteine

Manajemen Anemia pada CKD menurut

Pernefri
Penyebab
Defisiensi eritropoietin merupakan penyebab utama
Evaluasi Anemia
a. Dimulai bila Hb 10g/dL, Ht 30%
b. Diagnosis laboratorium: Hb, Ht, morfologi eritrosit (MCV, MCH),
hitung retikulosit, status besi (saturasi transferin, feritin serum)
c. Evaluasi penyebab anemia lainnya bila ada kecurigaan klinis
d. Evaluasi penyakit kardioserebrovaskular
Perkumpulan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Indonesia
Renal Registry (IRR). 2011

Hb < 10g/dL, Ht < 30%

Status Besi
Cukup
FS 100
ST 20%

Anemia def. Besi

Fungsional
FS 100
ST 20%

Anemia def. Besi

Absolut
FS 100
ST 20%

Terapi Besi Fase Koreksi

Iron sucrose/Iron Dextran 100mg
setiap HD 10x
Periksa FS dan ST
Cukup

Terapi EPO fase koreksi

2.000-4.000 IU/ x HD
Target Respon
Ht 2-4% dalam 2-4 minggu
Hb 1-2g/dL dalam 4 minggu

Anemia def. Besi

Fungsional

Anemia def. Besi

Absolut

Ulangi terapi besi fase koreksi

sampai status besi cukup

Perkumpulan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Indonesia

Renal Registry (IRR). 2011

Target Respon
Ht 2-4% dalam 2-4 minggu
Hb 1-2g/dL dalam 4 minggu

Belum Tercapai
Dosis 50% / 4 minggu

Melebihi Target
(Ht > 8% / 4 minggu)
Dosis 25%

Tercapai
Pertahankan dosis EPO sampai
target Hb/Ht tercapai
Tercapai

Tidak Tercapai

Dosis EPO fase

pemeliharaan

Cari penyebab EPO

resisten

Perkumpulan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Indonesia

Renal Registry (IRR). 2011

 Terapi anemia defisiensi besi

a. Indikasi terapi besi: Anemia defisiensi absolut dan
fungsional
b. Kontraindikasi terapi besi: Hipersensitivitas
terhadap besi, gangguan fungsi hati berat, kandungan
besi tubuh berlebih
c. Sediaan besi:
-. Parenteral (IV): Iron dextran, iron sucrose, iron
gluconate, iron dextrin
-. Intramuskular: Iron dextran
-. Oral: EPO
Perkumpulan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Indonesia
Renal Registry (IRR). 2011

TARGET
Kadar Hb > 10 g/dL dan Ht > 30% baik dengan
pengelolaan konservatif maupun dengan EPO.
Bila dengan terapi konservatif target Hb dan Ht
belum tercapai, dilanjutkan dengan terapi EPO.

Perkumpulan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Indonesia

Renal Registry (IRR). 2011

Terapi
peny.dasar

Manajemen Hipertensi pada CKD

menurut JNC VIII
Target tekanan darah sistolik <140, diastolik <90.
Obat yang direkomendasikan:
- Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitor
hati-hati dengan hiperkalemia
- Angiotensin Receptor Blocker (ARB)

Guideline for The Management of High Blood Pressure in

Adults, JNC 8, 2013.

Manajemen DM pada CKD

menurut KDOQI
Insulin Dapat diberikan.
Sulfonilurea Hanya Glikuidon, Glimepiride,
Glicazide yang dapat diberikan.
Biguanid Metformin tidak boleh diberikan pada Scr
1,5 mg/dL atau GFR < 20mL/min
Tiazolidinedion Pioglitazon dapat diberikan.
Penghambat Enzim Alfa-Glukosidase Acarbose tidak
boleh diberikan pada GFR < 30mL/min
Penghambat DPP-4 Sitagliptin: GFR >50, 100mg/d,
GFR 30-50, 50mg/d, GFR <30, 25mg/d
Clinical Practice Guideline for
Diabetes and CKD, KDOQI, 2012.

Manajemen Dislipidemia pada DM dan

CKD menurut KDOQI
Obat golongan Statin
Tidak direkomendasikan terapi Statin untuk pasien
diabetes yang menjalani dialisis

Clinical Practice Guideline for

Diabetes and CKD, KDOQI, 2012.

Diet in Renal Disease

Comprehensive Clinical
Nephrology, Elsevier, 2010.

Prognosis

Prognosis of CKD,
International Society of
Nephrology, 2011