Anda di halaman 1dari 12

BAB I

PENDAHULUAN

Menurut definisi yang diambil dari WHO tahun 2002, tenggelam adalah
suatu proses penurunan fungsi pernafasan yang terjadi karena submersion atau
immersion dalam cairan. Proses tenggelam dimulai dengan melemahnya fungsi
pernafasan saat jalan nafas seseorang berada dibawah permukaan air (submersion)
atau ketika cairan diguyur ke wajah (immersion). 1
Estimasi global, angka kematian akibat tenggelam per tahun diperkirakan
sebanyak 372.000 (tidak termasuk tenggelam karena bencana alam, kecelakaan
lalu lintas air, dan bunuh

diri), tenggelam masih menjadi penyebab utama

kematian di seluruh dunia. Tenggelam yang fatal memang menarik perhatian yang
cukup besar, namun tenggelam yang tidak fatal dengan gejala yang hanya berkisar
antara batuk ringan sampai dengan kondisi vegetatif, masi mendapat perhatian
yang kecil. 2
Penyebab tenggelam umumnya beragam, pada bayi umumnya tenggelam
terjadi di bak mandi atau ember yang berisi air. Sebagian besar terjadi karena
tidak diawasi orang dewasa dalam waktu singkat. Pada anak usia 1-5 tahun, kolam
renang merupakan tempat terserting terjadinya tenggelam pada usia ini. Dikatakan
kolam renang 14 kali lebih banyak menyebabkan kematian pada anak dibawah 5
tahun dibandingkan kecelakaan lalu lintas. Sedangkan pada orang dewasa
tenggelam biasa terjadi di danau, sungai, atau laut. Pada orang dewasa, biasanya
tenggelam dipengaruhi oleh cedera dan penggunaan alkohol. 3
Penanganan kasus tenggelam dapat dibagi dalam berbagai tahap,
pengelolaan pra rumah sakit dan pengelolaan di rumah sakit. 4 Tidak jarang dalam
penanganan pasien tenggelam akan dirujuk menuju Intesive Care Unit untuk
pengelolaan lebih lanjut. Dalam tulisan ini akan memfokuskan dalam membahas
mengenai penangan pasien tenggelam di Intensive Care Unit.

BAB II
ISI

A. Definisi dan Klasifikasi


Tenggelam adalah suatu proses penurunan fungsi pernafasan yang terjadi
karena submersion atau immersion dalam cairan. Proses tenggelam dimulai
dengan melemahnya fungsi pernafasan saat jalan nafas seseorang berada
dibawah permukaan air (submersion) atau ketika cairan diguyur ke wajah
(immersion). 5
World Health Organization mengelompokan tenggelam berdasarkan
akibatnya menjadi tiga, yaitu meninggal, selamat dengan morbiditas, dan
selamat tanpa morbiditas. 6
Dalam pengelompokan berdasarkan derajatnya, Szpilman membagi
menjadi enam, yaitu derajat 1, derajat 2, derajat 3, derajat 4, derajat 5 dan
derajat 6. Pengelompokan ini berdasarkan atas gejala klinis yang ditemukan
pada pasien (gambar 1). 1
B. Epidemiologi
Estimasi global, angka kematian akibat tenggelam per tahun diperkirakan
sebanyak 372.000 (tidak termasuk tenggelam karena bencana alam,
kecelakaan lalu lintas air, dan bunuh

diri), tenggelam masih menjadi

penyebab utama kematian di seluruh dunia. 2


Pada tahun 2004 diperkirakan ada 388.000 kematian akibat tenggelam di
seluruh dunia, data ini diperoleh dari Global Burden of Diseases, membuat
tenggelam menjadi penyebab kematian ketiga terbesar akibat trauma yang
tidak disengaja (setelah kecelakaan lalu lintas dan jatuh). Angka ini masih
jauh dari total perkiraan karena tidak mencakup kematian akibat bencana
alam, pembunuhan, bunuh diri dan kecelakaan lalu lintas air. 7
Data dari WHO pada tahun 2004 tentang angka perkiraan kematian per
tahun akibat tenggelam yang tidak disengaja di masing-masing regio di dunia
ditunjukan pada gambar 2. 7

Gambar 1. Peta Konsep Tenggelam

Gambar 2. Kematian Akibat Tenggelam Tidak Sengaja Menurut Daerah Per Tahun

C. Faktor resiko
Faktor resiko terjadinya tenggelam dipengaruhi banyak hal, diantaranya;
usia, jenis kelamin, pekerjaan, lingkungan, gangguan orientasi, kondisi medis,
trauma dan kejahatan. Faktor resiko tenggelam disajikan dalam gambar
berikut. 6

Gambar 3. Faktor Resiko Tenggelam 6

D. Patofisiologi

Patofisiologi primer dari tenggelam adalah adanya hipoksemia yang


berkepanjangan dan asidosis. Pada awal tenggelam pasien akan refleks
menahan nafasnya, namun biasaya tidak berlangsung lama, sekitar 30 detik
sampai satu menit. Saat pasien mulai bernafas air akan masuk ke jalan nafas
dan adanya air di orofaring atau laring akan memicu laringospasme,
menyebabkan deplesi oksigen dan retensi karbon dioksida. Laringospasme
akan berhenti saat tekanan oksigen di darah menurun, pasien akan menghirup
air sehingga hipoksemia berlanjut. Terkadang laringospasme tetap berlanjut,
dan dikenal dengan tenggelam kering (dry drowning). 3

Gambar 4. Hipoksia

E. Manajemen pasien
Manajemen pasien

tenggelam

dapat

dibagi

menjadi

dua,

yaitu

penatalaksanan pra Rumah Sakit dan penatalaksanaan di Rumah Sakit. Pada


pra Rumah Sakit, segera setelah pasien sampai di darat, pasien diposisikan
telentang dengan kepala dan kaki dalam posisi sejajar. Pasien gagal jantung
pada kasus tenggelam terjadi karena kurangnya oksigen. Pada kasus ini
penting untuk melakukan resusitasi dengan urutan ABC (Airway-BreathingCirculation) dibandingkan CAB (Circulation-Airway-Breathing). Dimulai
dengan lima kali nafas bantuan, 30 kali kompresi, dua kali nafas bantuan dan

30 kali kompresi sampai tanda kehidupan mulai muncul, penolong kelelahan,


atau bantuan yang lebih lengkap sudah tersedia. 1,7,3
Penatalaksanaan selanjutnya yaitu di rumah sakit, Unit Gawat Darurat.
Disini dipastikan jalan nafas sudah baik, oksigenasi baik, sirkulasi stabil,
gastric tube sudah terpasang, lanjutkan dengan upaya menstabilkan suhu
pasien. Pada saat ini juga dilakukan pemeriksaan fisik, foto toraks dan analisa
gas darah. Jika respon pasien masih belum baik, disarankan melakukan
pemeriksaan toksikologi dan CT scan kepala dan leher. 1
Pasien dengan derajat 2 atau lebih ringan umumnya bisa dipulangkan
setelah mendapat oksigenasi yang cukup selama kurang lebih 6-8 jam. Pasien
dengan derajat 3 sampai 6 yang memerlukan intubasi dan ventilasi mekanik
dirawat di ICU. 1
F. Manajemen pasien di ICU
Secara umum, manajemen terpenting adalah mengatasi hipoksemia dan
asidosis. Derajat hipoksemia sering jarang diketahui. Pasien harus mendapat
oksigen 100% dan dipantau dengan oksimetri, analisa darah atau keduanya.
Pertimbangkan intubasi, PEEP dengan ventilasi mekanik pada pasien dengan
usaha nafas yang buruk, hipoksemia berat, asidosis berat atau distres nafas
yang signifikan.3
Ventrikular disritmia (umumnya ventrikel takikardi atau ventrikel
fibrilasi), bradikardia, dan asistol lebih merupakan efek dari asidosis dan
hipoksemia daripada gangguan elektrolit.3
Penanganan menurut sistem organ dibagi sebagai berikut :
a. Sistem Respirasi
Manajemen pasien tenggelam di ICU dilakukan

seperti

penanganan pasien Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).


Meskipun begitu, karena trauma pulmo disebabkan oleh cidera lokal dan
temporer, pasien dengan distres nafas akibat tenggelam mengalami
perbaikan lebih cepat dari pasien ARDS, dan gejala sekuele pulmo jarang
terjadi. Sebaiknya jangan memulai weaning dari ventilator sampai
setidaknya 24 jam, walaupun pertukaran gas tampak baik (ratio MAP dan
FiO2, >250). Cidera pulmo lokal tidak sembuh sepenuhnya, edema
pulmo bisa terjadi kembali, kemungkina reintubasi dan memperpanjang
masa rawat inap serta morbiditas lebih lanjut. Ada sedikit bukti yang

mengatakan terapi glukokortikoid dalam mengurangi cidera pulmo.


Mungkin memiliki efek pada bronkospasme namun sebaiknya diberikan
jika percobaan bronkodilator telah gagal. 1
Bronkospasme mungkin terjadi karena dipicu terhirupnya air dan
partikel padat dan cold-induced bronchorrhoea (peningkatan sekersi
bronkial). Hal ini harus diatasi secepat mungkin untuk mengatasi
hipoksia yang lebih berat. Obat pilihannya adalah beta agonis
bronkodilator seperti salbutamol. Intubasi dan ventilasi diindikasikan
pada kondisi sebagai berikut 7:
Hipoksia berat dan atau asidosis
Tanda-tanda distres nafas yang signifikan
Upaya nafas yang tidak adekuat
Gagal mempertahankan jalan nafas (contoh : gangguan
kesadaran)
Pasien tenggelam mempunyai resiko tinggi berkembang menjadi
ALI dan ARDS, sehingga diperlukan ventilasi yang sesuai diperlukan
untuk mencegah efek iatrogenik dari penggunaan ventilasi. Hal ini
mencakup7

Target SaO2 > 88%, dengan pH > 7,2. Optimasi PEEP


Volume tidal < 6 ml/kg
menggunakan berat ideal:
Laki-laki 50 + ( 0,91 x (tinggi 152,4)) cm
Perempuan 45 + ( 0,91 x (tinggi 152,4)) cm
Plateu pressure < 30cmH2O
Penggunaan Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO),
pada pasien yang tetap hipoksia setelah dilakukan ventilasi mekanik,
memberikan efek yang signifikan baik pada dewasa maupun anak-anak.

ECMO memberikan efek yang signifkan pada pasien yang sesuai, berikut
adalah kondisi yang kemungkinan memerlukan ECMO 3:
Respon dari ventilasi mekanik atau ventilasi frekuensi

tinggi yang kurang baik


Terdapat kemungkinan

untuk

memperbaiki

fungsi

neurologis pasien
Hipotermia menetap setelah tenggelam di air dingin.
Pneumonia biasanya mengacaukan diagnosa karena gambaran
radiografi di awal berupa tampakan cairan di paru. Dalam banyak kasus,

hanya 12% pasien tenggelam yang berkembang menjadi pneumonia dan


memerlukan terapi antibiotik. Pemberian terapi profilaksis hanya akan
membuat bakteri menjadi lebih agresif dan resisten. Sebaiknya dilakukan
monitoring lebih lanjut terhadap demam, leukositosis yang menetap,
infiltrat yang menetap atau bertambah dan kultur spesimen. Sebagai
tambahan, bronkoskopi dapat dilakukan pada beberapa pasien infeksi
paru dan jarang digunakan sebagai terapi untuk membersikan mukus plug
atau benda solid. 1
Pneumonia di awal biasanya terjadi karena aspirasi air tercemar,
flora endogen, atau isi lambung. Aspirasi air kolam renang jarang
menyebabkan pneumonia. Resiko pneumonia meningkat pada penggunan
ventilator jangka panjang dan biasanya terlihat pada hari ketiga atau
keempat dirawat dirumah sakit setelah edema pulmo berkurang. Terapi
empiris dengan antibiotik spektrum luas dapat dimulai dan segera diganti
terapi definitif apabila hasil kultur sudah ada.1,6
b. Sistem Sirkulasi
Pada sebagian besar pasien yang selamat dari tenggelam, sirkulasi
akan menjadi adekuat setelah oksigenasi, pemberian cairan kristaloid,
dan perbaikan suhu tubuh. Disfungsi jantung awal dapat terjadi pada
pasien derajat 4 sampai 6. Tidak ada bukti yang mendukung pemberian
cairan tertentu, diuretik dan pembatasan cairan pada pasien tenggelam
baik di air laut atau air tawar. Jika pemberian kristaloid gagal
mengembalikan hemodinak secara adekuat, disarankan melakukan
ekokardiografi untuk menentukan penggunaan agen inotropik, vasopresor
atau keduanya. 1
Kegagalan hemodinamik jarang terjadi pada pasien tenggelam.
Sebagian besar tidak menghirup cukup banyak cairan untuk mengubah
volume darah secara berarti. Tenggelam di air tawar menyebabkan sedikit
peningkatan volume darah. Aspirasai air laut dapat menginduksi
terjadinya hipovolemia. 4
Tidak ada studi yang menyebutkan target hemodinamik pada
pasien tenggelam. ICP mungkin meningkat, dan autoregulasi otak
mungkin

tergganggu,

manajemen

hemodinamik

penting

untuk

mempertahankan perfusi otak. Tekanan darah harus dipantau secara terus

menerus. Jika terjadi hipovolemia, pemberian cairan harus segera


diberikan, namun harus tetap terpantau. Strategi konservatif manajemen
cairan dapat meningkatkan fungsi paru dan memperpendek penggunaan
ventilasi mekanik memperpendek masa rawat pasien di ICU dengan
ALI.4
c. Sistem Neurologi
Kerusakan neurologis permanen merupakan hal yang paling
ditakuti pada pasien yang diresusitasi setelah kejadian tenggelam. Pasien
yang masih dalam kondisi koma atau dengan defek neurologis harus
dilakukan penilaian dan perawatan yang intensif, targetnya adalah kadar
normal gula darah, PO2, PCO2, dengan menghindari situasi yang
meningkatkan metabolisme otak. Menjaga pasien tetap dalam kondisi
hipotermia ringan yaitu mempertahan kan suhu antara 320C-340C selama
12-24 jam dapat bersifat neuroprotektif. 1
Jika pasien dalam kondisi hangat, mendinginkan pasien harus
segera dilakukan (320 C- 340 C). Sedangkan untuk menghangatkan pasien
kembali, dilakukan secara perlahan yaitu sekitar 0,50 C / jam. 4
Dalam beberapa kasus, hipotermia mencerminkan lamanya pasien
tenggelam dan prognosis yang buruk. Pada kasus lain, hipotermia secara
cepat menjelaskan kenapa pasien yang selamat mungkin tidak mengalami
gangguan neurologis. Dilaporkan terapi induksi hipotermia menghasilkan
prognosis yang lebih baik. Prinsipnya adalah pasien tenggelam harus
segera dihangatkan segera agar resusitasi yang diberikan menjadi efektif
dan selanjutnya induksi hipotermia setelah resusitasi berhasil. 1
d. Komplikasi lain
Sindrom respon inflamasi sitemik setelah resusitasi sering dilaporkan,
namun bukan merupakan infeksi. Sepis dan DIC merupakan komplikasi
yang mungkin terjadi pada 72 jam pertama setelah resusitasi. Gagal
ginjal dapat terjadi namun jarang, karena akibat dari anoksia, syok,
myoglobinuria, atau hemoglobinuria. 1
G. Pencegahan
Sekitar 85% kasus tenggelam dapat dicegah dengan pengawasan, instruksi
berenang, teknologi, regulasi, dan edukasi masyarakat. 1

BAB III
PENUTUP

Tenggelam adalah suatu proses penurunan fungsi pernafasan yang terjadi


karena submersion atau immersion dalam cairan. Proses tenggelam dimulai
dengan melemahnya fungsi pernafasan saat jalan nafas seseorang berada dibawah
permukaan air (submersion) atau ketika cairan diguyur ke wajah (immersion).
Estimasi global, angka kematian akibat tenggelam per tahun diperkirakan
sebanyak 372.000. Tenggelam masih menjadi salah satu penyebab kematian
terbanyak akibat trauma.
Tatalaksana pasien tenggelam dilakukan pra Rumah Sakit dan di Rumah
Sakiit dengan tatalaksana pra Rumah Sakit difokuskan pada resusitasi dan
perawatan di Rumah Sakit khususnya ICU adalah pada pemantuan sistem
respirasi, sirkulasi dan neurologi.
Penanganganan pasien di ICU pada sistem respirasi dikelola seperti ARDS
namun biasanya dengan durasi yang lebih sebentar. Mempertahankan untuk tidak
melakukan weaning minimal 24 jam. Berhati-hati dalam mendiagnosa pneumonia.

Pada sistem sirkulasi biasanya akan segera adekuat setelah dilakukan oksigenasi
dan pemberian cairan. Pada sistem neuorologi, defisit neurologis merupakan hal
yang paling ditakutkan pada pasien tenggelam. Prinsipnya adalah membatasi
metabolisme otak dengan salah satu caranya adalah terapi induksi hipotermia.
Tenggelam dapat dicegah hingga 85% dengan pengawasan, instruksi
berenang, teknologi, regulasi, dan edukasi masyarakat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Szpilman D, et al. Drowning. 2012. The New England Journal of


Medicine. England
2. Schmidt A, Sempsrott J. 2015. Drowning in The Adult Population :
Emergency Department Resucitation and Treatment. Emergency Medicine
Practice. Norcross. United States
3. Cantwell G P. 2015. Drowning. Medscape Reference Drugs, Disease and
Procedures.
4. Topjian A A, et al. 2012. Brain Resucitation in the Drowning Victim. NIH
Public Access. Philadephia. USA
5. WHO. 2002. World Congress on Drowning.
6.

Carter E, Sinclair R. 2011. Drowning. Continuing Education in


Anaesthesia, Critical Care & Pain. Oxford University Press on behalf of
the British Journal of Anaesthesia. UK

7. Heikal S, Berry C. 2012. Management in Drowning. Update in


Anaesthesia. Vol 28, p:141-4. UK