Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN BANTUAN PENDIDIKAN UNTUK

MAHASISWA S1/S2/S3 dan SPESIALIS KEDOKTERAN


TAHUN ANGGARAN 2015/2016

Yang bertandatangan di bawahini :


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
NIM
MahasiswaPada
JenjangPerkuliahan
Jurusan/Program Studi
Jurusan
AlamatPerguruanTinggi
AlamatRumah
No.Telp

: Charles Patrice Isaupu Gansang


: FAA 111 0028
: Universitas Palangka Raya
: Strata Satu (S-1)
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran
: Jln. Hendrik Timang, Komplek UNPAR
: Jl. Menteng 17 No. 05
: 082157702227

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setelah menerima Bantuan Pendidikan dari
Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2015/2016 BELUM LULUS dan saya siap
menyelesaikan dalam waktu sesuai ketentuan berlaku dan paling lambat dalam waktu 1 (satu)
tahun saya akan mempertanggung jawabkan kembali terhadap selesainya (lulus) studi saya.
Apabila sudah selesai/lulus say akan siap menyerahkan:
1. Asli Skripsi/tesis/Disertasi*);
2. Fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir asli;
3. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir asli;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggungjawab,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 29 Februari 2016


Yang membuat pernyataan,

CHARLES PATRICE ISAUPU GANSANG