Anda di halaman 1dari 24

REFERAT THT

RHINOSINUSITIS

DISUSUN OLEH :

Yuni Iriani Sarbini


1102011300

PRESEPTOR
dr. H. W. Gunawan Kurnaedi, Sp. THT-KL
dr. Elananda Mahendrajaya, Sp.THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN


ILMU TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN
RSU Dr. SLAMET GARUT

PERIODE 25 April 2016 27 Mei 2016

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.


Alhamdulillah, puji syukur penyusun ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayahNya sehingga penyusun dapat menyelesaikan penulisan referat

dengan judul

RHINOSINUSITIS yang disusun dalam rangka memenuhi persyaratan kepaniteraan di bagian THT
RSU dr. Slamet Garut.
Pada kesempatan ini penyusun ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1

dr. H. W. Gunawan Kurnaedi, SpTHT-KL selaku kepala SMF dan konsulen THT RSU dr.
Slamet Garut yang telah banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada penyusun.

dr. Elananda Mahendrajaya, SpTHT-KL selaku Konsulen THT RSU dr. Slamet Garut yang
telah banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada penyusun.

dr. Aroyan, SpTHT dosen Ilmu Kedokteran THT FK Universitas YARSI yang telah memberi
bimbingan serta pengajaran kepada penyusun selama ini.

Para perawat di poliklinik THT yang telah banyak membantu penyusun dalam kegiatan klinik
sehari-hari.

Orang tua dan keluarga yang tidak pernah berhenti memberi kasih sayang, mendoakan dan
memberi dukungan kepada penyusun.

Teman-teman sejawat yang telah banyak memberikan inspirasi dan dukungannya.


Penyusun menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, untuk itu penyusun mengharapkan

kritik serta saran.Semoga dengan adanya referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi
semua pihak.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Garut, 18 Mei 2016

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................................................... 1
DAFTAR ISI .................................................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................... 3
BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI SINUS PARANASAL....................................................... 5
1 Anatomi................................................................................................................................ 5
2 Fisiologi.............................................................................................................................. 10
BAB III Rhinosinusitis .................................................................................................................... 10
1 Definisi............................................................................................................................... 10
2 Etiologi ............................................................................................................................. 11
3 Klasifikasi ....................................................................................................................... 12
4 Patofisiologi .................................................................................................................... 16
5 Manifestasi Klinis ........................................................................................................... 18
6 Diagnosis ........................................................................................................................ 18
7 Tatalaksana ..................................................................................................................... 19
8 Prognosis......................................................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 25

BAB I
PENDAHULUAN

Sinusitis adalah keradangan pada satu atau lebih mukosa sinus paranasal dengan gejala
berupa buntu hidung, nyeri fasial dan pilek kental (purulen). Secara teoritik penyakit ini dapat
ditemukan pada bay/ (infant), karena sinus maksila dan etmoid sudah terbentuk sejak lahir.
Penderita sinusitis biasanya datang berobat ke dokter umum atau Spesialis THT. Penyakit ini
cukup sering diketemukan yaitu sekitar 20 % dari penderita yang datang di praktek dokter. Di
Amerika tahun 1995, sinusitis merupakan salah satu dari 10 penyakit terbanyak yang datang ke
praktek dengan estimasi 25 juta kunjungan ke dokter. Sayangnya, cukup banyak kasus sinusitis
yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan konservatif sehingga harus ditangani dengan cara
operasi. Sampai sekarang sinusitis masih merupakan masalah kesehatan utama, baik di negara
berkembang maupun negara maju. Pada tahun 1996, American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery mengusulkan untuk mengganti terminologi sinusitis dengan
rinosinusitis.
Istilah rinosinusitis dianggap lebih tepat karena menggambarkan proses penyakit dengan
lebih akurat. Beberapa alasan lain yang mendasari perubahan "sinusitis" menjadi "rinosinusitis"
adalah 1) membran mukosa hidung dan sinus secara embriologis berhubungan satu sama lain
(contiguous), 2) sebagian besar penderita sinusitis juga menderita rinitis, jarang sinusitis tanpa
disertai rinitis, 3) gejala pilek, buntu hidung dan berkurangnya penciuman ditemukan baik pada
sinusitis maupun rinitis, dan 4) foto CT scan dari penderita common cold menunjukkan inflamasi
mukosa yang melapisi hidung dan sinus paranasal secara simultan. Beberapa fakta diatas
menunjukkan bahwa sinusitis merupakan kelanjutan dari rinitis. Hal ini mendukung konsep "one
airway disease", yaitu penyakit di salah satu bagian saluran napas akan cenderung berkembang
ke bagian yang lain. Inflamasi di mukosa hidung akan di ikuti inflamasi mukosa sinus paranasal
dengan atau tanpa disertai cairan sinus. Keadaan ini menunjukkan rinosinusitis sebenarnya
merupakan kondisi atau manifestasi dari suatu respon inflamasi mukosa sinus paranasal (gambar
1).
Biaya pengobatan rinosinusitis tergolong mahal. Di Amerika tahun 1996, pengeluaran total
untuk pelayanan kesehatan yang berkaitan langsung dengan rinosinusitis diperkirakan sebesar
3

5,8 milyar dollar. Dari angka tersebut, 58,7% (sekitar 3,5 milyar dollar) berkaitan dengan
rinosinusitis kronik. Diperkirakan sebanyak 13,4 - 25 juta kunjungan ke dokter per tahun
dihubungkan dengan rinosinusitis dan / atau akibatnya. Meskipun rinosinusitis kebanyakan
disebabkan oleh infeksi virus dan sebagian besar sembuh tanpa terapi antibiotika, penyakit ini
dilaporkan sebagai salah satu dari lima penyakit terbanyak yang diberi antibiotika dengan hampir
13 juta resep ditulis dokter setiap tahunnya. Tindakan operasi selama tahun 1994 berupa bedah
sinus dilakukan pada sekitar 170. 000 sampai 200.000 kasus.33
Indikasi operasi yang paling sering adalah sinusitis hiperplastik kronik disertai polip hidun
(chronic hyperplastic sinusitis with nasal polyposis). Disamping biaya langsung yang tingg
rinosinusitis kronik dikaitkan dengan biaya tak langsung yang besarnya sulit dinilai berup.
meningkatnya angka absensi di sekolah atau tempat bekerja dan menurunnya produktivita di
tempat kerja. Data diatas menunjukkan bahwa rinosinusitis merupakan penyakit dengai dampak
sosial yang tinggi disertai penurunan kualitas hidup. Oleh sebab itu diperlukai pengetahuan
mengenai etiologi dan patofisiologi penyakit ini agar pengobatan lebih efektif.

BAB II
ANATOMI SINUS PARANASAL

2.2 Anatomi Sinus Paranasal


2.2.1 Sinus Maksila
Pada waktu lahir sinus maksila hanya berupa celah kecil disebelah medial orbita.
Mula-mula dasarnya lebih tinggi daripada dasar rongga hidung, kemudian terus
mengalami penurunan, sehingga pada usia 8 tahun menjadi sama tinggi (Ballenger,
1994).
Perkembangannya berjalan kearah bawah, bentuk sempurna terjadi setelah erupsi
gigi permanen. Perkembangan maksimum tercapai antara usia 15 dan 18 tahun. Sinus
maksila atau Antrum Highmore, merupakan sinus paranasal yang terbesar, bentuk piramid
ireguler dengan dasarnya menghadap ke fosa nasalis dan puncaknya kearah apeks
prosessus zygomaticus os maksila. Menurut Moris pada buku anatomi tubuh manusia,
ukuran rata-rata pada bayi baru lahir 78 x 46 mm dan untuk usia 15 tahun 3132 x 18
20 x 1920 mm. Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus
maksila bervolume 68 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya
mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa (Ballenger, 1994; Soetjipto dan
Mangunkusumo, 2000).
Perdarahan pada sinus maksila meliputi cabang arteri maksilaris termasuk
infraorbita, cabang lateral nasal dari arteri sfenopalatina, arteri greater palatine serta
anterior superior dan posterior dari arteri alveolaris, sedangkan vena yang mendarahinya
adalah vena maksilaris yang berhubungan dengan plexus vena pterygoid (Amedee, 1993)
Sinus maksila ini mendapat persarafan dari nervus maksilaris (V2) yang
mempersarafi sensasi dari mukosa dibagian lateroposterior nasal dan cabang superior
alveolar dari nervus infraorbita (Amedee, 1993).
Sinus maksila mempunyai beberapa dinding yaitu:
a.Dinding medial atau dasar antrum dibentuk oleh lamina vertikalis os palatum,
prosesus unsinatus os etmoid, prosesus maksilaris konka inferior dan sebagian kecil os
maksilaris. Dinding medial sinus maksila merupakan dinding lateral hidung dimana
terdapat ostium sinus yang menghubungkan sinus maksila dengan infundibulum ethmoid.
5

Ostium ini terletak pada bagian superior dari dinding medial, biasanya pada pertengahan
posterior dari infundibulum, sekitar 9 mm ke arah posterior duktus nasolakrimalis. Ujung
posterior dari ostium berlanjut ke lamina papyracea dari tulang etmoid (Miller dan
Amedee, 1998).
b.Dinding atas memisahkan rongga sinus dengan orbita terdiri dari tulang yang
tipis yang dilewati oleh kanalis infra orbitalis (Ballenger, 1994).
c.Dinding posteriorinferior atau dasarnya biasanya paling tebal dan dibentuk
oleh bagian alveolar os maksila atas dan bagian luar palatum durum. Dinding posterior
memisahkan sinus dari fossa infratemporal dan fossa pterigomaksila (Ballenger, 1994).
d.Dinding anterior terbentuk dari fasia fasialis maksila yang berhadapan dengan
fossa kanina dan memisahkan sinus dari kulit pipi (Ballenger, 1994).
e. Dasar dari sinus dibentuk oleh prosesus alveolaris maksila. Pada anak letaknya
sekitar 4 mm diatas dasar cavum nasi , dan pada dewasa letaknya 4- 5 mm dibawah dasar
cavum nasi (Miller dan Amedee, 1998).
Proses supuratif yang terjadi disekitar gigi ini dapat menjalar ke mukosa sinus
melalui pembuluh darah atau limfe, sedangkan pencabutan gigi ini dapat menimbulkan
hubungan dengan ronggga sinus yang akan mengakibatkan sinusitis (Ballenger, 1994).
Anomali fasial atau sinus yang besar dapat juga menyebabkan sinusitis kronis (Medina,
1999).
2.2.2 Sinus Frontal
Perkembangan sinus frontal dimulai pada bulan keempat kehamilan kemudian
berkembang kearah atas dari hidung pada bagian frontal reses (Amedee, 1993).
Sinus ini jarang tampak pada pemeriksaan rontgen hingga tahun kedua setelah
kelahiran, kemudian sinus ini berkembang secara lambat kearah vertikal pada tulang
frontal dan telah lengkap pada usia remaja (Amedee, 1993).
Sekitar 5% dari populasi mengalami kegagalan pertumbuhan dari sinus ini.
Ukuran sinus frontal pada orang dewasa sekitar 28 x 27 x 17 mm dengan volume 6
sampai 7 ml. (Amedee, 1993).
Perdarahan pada sinus frontal meliputi cabang supra troklear dan supraorbital dari
arteri optalmikus dan melalui vena superior optalmikus yang mengalir kedalam sinus
kavernosus (Amedee, 1993; Marks, 2000).
Sensasi mukosa sinus frontal ini mendapati persarafan dari percabangan
supratroklear nervus frontal yang berasal dari nervus optalmikus (V1) (Amedee, 1993;
Marks, 2000).

Sinus frontal terletak pada tulang frontal dibatas atas supraorbital dan akar
hidung. Sinus ini dibagi dua oleh sekat secara vertikal dibatas midline dengan ukuran
masing-masing yang bervariasi. Sinus frontal sangat berhubungan erat dengan tulang
etmoid anterior (Amedee, 1993).
Dinding posterior dari sinus ini melebar secara inferior obliq dan posterior dimana
nantinya akan bertemu dengan atap dari orbita. Ostium alami dari sinus ini terletak di
anteromedial dari dasar sinus. Sel-sel infraorbita bisa terobstruksi dan membentuk
mukokel yang terisolasi dari ostium dan sinus etmoid (Murray, 1989; Maran, 1990;
Marks, 2000).
2.2.3 Sinus Etmoid
Sel-sel etmoid mulai terbentuk pada bulan ketiga dan keempat setelah kelahiran
yang merupakan invaginasi dari dinding lateral hidung pada daerah meatus medial
(etmoid anterior) dan meatus superior (etmoid posterior). Saat setelah lahir, biasanya tiga
atau empat sel baru tampak (Amedee, 1993; Marks, 2000).
Secara embriologis, sinus etmoid ini terbentuk dari lima etmoturbinal. Kelima
bagian tersebut yakni unsinatus, bula etmoid basal lamella (ground lamella), konka
superior dan konka suprema (Amedee, 1993; Marks, 2000).
Sel-sel sinus etmoid ini akan tumbuh secara cepat sehingga pada usia dewasa
mencapai ukuran 20 x 22 x 10 mm pada kelompok sel anterior dan 20 x
. 20 x 10 mm pada kelompok sel posterior. Sel-sel etmoid ini biasanya
mengandung 1015 sel persisi dengan total volume 1415 ml (Amedee, 1993; Marks,
2000).
Perdarahan pada sinus etmoid meliputi cabang arteri sfenopalatina, arteri
etmoidalis anterior dan posterior, cabang arteri optalmikus dari arteri karotis interna.
Sedangkan aliran vena berasal dari vena maksilaris dan etmoidalis yang mengalir
kedalam sinus kavernosus (Amedee, 1993).
Inervasi persarafan dari sinus etmoid ini berasal dari cabang posterolateral hidung
dari nervus maksilaris (V2) dan cabang nervus etmoidalis dari nervus optalmikus (V1)
(Amedee, 1993).
Anatomi dari sinus etmoid ini cukup kompleks, bervariasi dan merupakan subjek
penelitian yang baik. Sinus etmoid memiliki dinding yang tipis dengan jumlah dan
ukuran yang bervariasi. Pada bagian lateral berbatasan dengan dinding medial orbita
(lamina papyracea) dan bagian medial dari kavum nasi (Murray, 1989; Maran, 1990;
Marks, 2000).
7

Sinus ini terletak di inferior dari fossa kranial anterior dekat dengan midline.
Beberapa sel melebar mengelilingi frontal sfenoid dan tulang maksila. Kelompok sel
anterior kecil-kecil dan banyak, drainasenya melalui meatus media, sedangkan sel-sel
posterior drainasenya melalui meatus superior (Murray, 1989; Maran, 1990; Marks,
2000).
2.2.4 Sinus Sfenoid
Sinus sfenoid mulai berkembang saat bulan ketiga setelah kelahiran yang
merupakan invaginasi dari mukosa bagian superior posterior dari kavum nasi, yang juga
dikenal sebagai sphenoethmoidal recess (Amedee, 1993). Pneumatisasi sfenoid ini terjadi
selama pertengahan usia kanak-kanak dan mengalami pertumbuhan yang cepat saat
berusia 7 tahun. Sinus ini mengalami pertumbuhan maksimal dan terhenti setelah berusia
12 sampai 15 tahun (Amedee, 1993). Sinus sfenoid kiri dan kanan yang asimetris
tersebut dibagi oleh septum intersinus. Ukuran sinus ini sekitar 2,5 x 2,5 x 1,5 mm pada
tahun pertama dan 14 x 14 x 12 mm saat berusia 15 tahun. Kapasitas sinus berkisar 7,5
ml (Amedee, 1993).
Perdarahan sinus sfenoid meliputi cabang arteri sfenopalatina dan arteri
etmoidalis posterior, sedangkan aliran vena berasal dari vena maksilaris dan pleksus
pterigoid (Amedee, 1993). Inervasi persarafan dari sinus sfenoid ini berasal dari cabang
nervus etmoidalis posterior dari nervus optalmikus (V1), dan cabang nasal dan
sfenopalatina dari nervus maksilaris (Amedee, 1993). Sinus sfenoid ini pada bagian
dinding lateralnya berbatasan dengan arteri karotis interna, nervus optikus dan vena
kavernosa serta sinus interkavernosus. Pada daerah ini juga terdapat bagian ketiga,
keempat opthalmikus dan maksilaris dari nervus kranialis kelima dan keenam (Murray,
1989; Maran, 1990).
Dibagian superior terletak lobus frontalis dan bagian olfaktori. Dibagian posterior
terdapat fosa pituitari. Nervus dan pembuluh darah sfenopalatina terletak didepan dari
sinus sfenoid ini, sedangkan nervus vidianus terletak dibagian inferiornya (Murray, 1989;
Maran, 1990).

FISIOLOGI SINUS PARANASAL

2.3 Fisiologi Sinus Paranasal


Fungsi dari sinus paranasal masih belum diketahui dengan pasti dan masih belum ada
persesuaian pendapat. Ada yang berpendapat bahwa sinus paranasal tidak mempunyai
fungsi apa-apa karena terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka
(Ramalinggam dan Sreeramamoorthy, 1990; Soetjipto dan mangunkusumo, 2000).
Namun karena berhubungan langsung dengan hidung, maka sinus dapat membantu
resonansi suara, penciuman, membersihkan, menghangatkan, melembabkan udara
inspirasi, dan merubah udara pernafasan. Kebanyakan penulis masih ragu-ragu dan
menyatakan bahwa sinus paranasal hanya berpengaruh sedikit, terutama hanya bila
menderita sakit (Soetjipto dan Mangunkusumo, 2000; Karen dan Edmund, 2010).
9

Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal:


2.3.1 Sebagai pengatur kondisi udara (air coditioning)
Sinus yang berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur
kelembapan udara inspirasi. Namun teori ini mendapat sanggahan, sebab ternyata tidak
didapati pertukaran udara yang defenitif antara sinus dan rongga hidung (Soetjipto dan
Mangunkusumo, 2000).
Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus
pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total
dalam sinus, lagi pula mukosa sinus tidak mempunyai vaskularisasi dan kelenjar
sebanyak mukosa hidung (Soetjipto dan Mangunkusumo, 2000).
2.3.2 Sebagai penahan suhu (thermal insulators)
Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi orbita dan
fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. Akan tetapi kenyataannya
sinus-sinus yang besar tidak terletak diantara hidung dan organ-organ yang dilindungi
(Soetjipto dan Mangunkusumo, 2000).
2.3.3 Membantu keseimbangan kepala
Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka.
Akan tetapi bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan memberikan
penambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori ini dianggap tidak
bermakna (Soetjipto dan Mangunkusumo, 2000).
2.3.4 Membantu resonansi suara
Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga

untuk

resonansi

suara

dan

mempengaruhi kualitas suara, akan tetapi ada yang berpendapat, posisi sinus dan
ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang efektif, lagipula
tidak ada korelasi antara resonansi suara dan besarnya sinus pada hewan tingkat rendah
(Soetjipto dan Mangunkusumo, 2000).
2.3.5 Sebagai peredam perubahan tekanan udara
Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada
waktu bersin atau membuang ingus (Soetjipto dan Mangunkusumo, 2000).
2.3.6 Membantu produksi mukus
Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil
dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan
partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus ini keluar dari meatus
medius, tempat yang paling strategis (Soetjipto dan Mangunkusumo, 2000).

10

BAB III
RHINOSINUSITIS

1. Definisi Rhinosinusitis
Rinosinusitis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan peradangan mukosa
hidung dan sinus paranasal. Konsensus internasional tahun 2004 membagi rinosinusitis
menjadi akut (ARS) dengan batas sampai 4 minggu, subakut antara 4 minggu sampai 3
bulan dan kronik (CRS) jika lebih dari 3 bulan (Mangunkusumo, 2010). Pada sinusitis
bakteri kronik, infeksi lebih cenderung mengarah pada kerusakan sistem aliran
mukosiliar akibat infeksi berulang dibandingkan infeksi bakteri yang persisten (Rubin,
2008). Kadang-kadang semua sinus paranasal meradang pada waktu yang sama
(pansinusitis) (Broek, 2010).
Rinosinusitis kronis adalah inflamasi mukosa hidung dan sinus paranasal yang
dapat ditegakkan berdasarkan riwayat gejala yang diderita sudah lebih dari 12 minggu,
dan sesuai dengan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor
(Stankiewicz, 2001; Busquets, 2006; Soetjipto, 2006; Setiadi M, 2009).
Gejala Mayor: nyeri sinus, hidung buntu, ingus purulen, post nasal drip, gangguan
penghidu, Sedangkan Gejala Minor: nyeri kepala, nyeri geraham, nyeri telinga, batuk,
demam, halitosis. (Judith, 1996; Becker 2003; Soetjipto, 2006; Setiadi M, 2009).
Sesuai anatomi sinus yang terkena, sinusitis dapat dibagi menjadi sinusitis maksila,
sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid. Bila mengenai beberapa sinus
disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut
pansinusitis (Mangunkusumo dan Rifki, 2000).
11

Sinusitis yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis
etmoid, sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid lebih jarang (Mangunkusumo dan Rifki,
2000).
2. Etiologi Rhinosinusitis
Rinosinusitis dapat disebabkan oleh Alergi (musiman, perenial atau karena
pekerjaan tertentu), Infeksi seperti beberapa bakteri patogen yang sering ditemukan pada
kasus kronis adalah Stafilokokus 28%, Pseudomonas aerugenosa 17% dan S. aureus 30%.
Ketiganya ini mempunyai resistensi yang tinggi terhadap antibiotik, misalnya
Pseudomonas aerugenosa resisten terhadap jenis kuinolon. Jenis kuman gram negatif juga
meningkat pada sinusitis kronis demikian juga bakteri aerobik termasuk pada sinusitis
dentogenik.

Bakteri

rinosinusitis

kronis

paling

sering

adalah

Peptococci,

Peptostreptococci, Bacteriodes dan Fusobacteria (Weir dan Wood, 1997; Soetjipto, 2000;
Kahmis, 2009).
Rinosinusitis kronis juga dapat disebabkan oleh kelainan (Struktur anatomi,
seperti variasi KOM, deviasi septum, hipertrofi konka) atau Penyebab lain (idiopatik,
faktor hidung, hormonal, obat-obatan, zat iritan, jamur, emosi, atrofi) (Weir dan Wood,
1997). Menurut Andrew P. Lane dan David W. Kennedy (2003), faktor-faktor yang
berhubungan dengan patogenesis rinosinusitis dibagi dalam 2 besar, yaitu faktor manusia
dan lingkungan. Faktor manusia misalnya seperti genetik / kelainan kongenital (kista
fibrosis, sindrom silia imotil), alergi / kondisi imun tubuh, kelainan anatomi, penyakit
sistemik, kelainan endokrin, gangguan metabolik, dan keganasan. Sedangkan faktor
lingkungan misalnya seperti infeksi (virus, bakteri, dan jamur), trauma, bahan kimia
berbahaya, iatrogenik (medikamentosa ataupun pembedahan).
Sinusitis yang disebabkan oleh infeksi ada 3 agen penyebabnya, yaitu virus,
bakteri, dan jamur. Rhinosinusitis akibat virus disebut common cold. Virus yang
menginfeksi antara lain : rhinovirus (50%), coronavirus (20%), influenza, parainfluenza,
respiratory syncytial virus, adenovirus dan enterovirus. Sementara rinosinusitis bakterial
akut disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenza (sekitar 60%
kasus rinosinusitis akibat bakteri). Sisanya disebabkan oleh Streptococcus grup A,
Streptococcus milleri, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., basil gram negatif,
Klebsiella sp., Moraxella catarrhalis, dan Pseudomonas sp. Patogen anaerobik seperti
Peptostreptococcus, Bacteroides spp., dan Fusobacteria ditemukan pada kasus sinusitis
12

maksilaris yang merupakan infeksi sekunder terhadap penyakit gigi (Issing, 2010). Jenis
jamur yang paling sering menyebabkan infeksi sinus paranasal ialah spesies Aspergillus
dan Candida (Mangunkusumo, 2010).
Beberapa faktor predisposisi selain yang di atas adalah lingkungan berpolusi,
udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaan tersebut secara perlahan akan
menyebabkan perubahan mukosa dan kerusakan silia dalam hidung dan sinus paranasal
(Mangunkusumo, 2010).
3. Klasifikasi Rhinosinusiis

4. Patofisiologi Rhinosinusitis
Sinus normal biasanya dalam keadaan yang steril. Bakteri yang masuk ke sinus
dapat dieliminasi dengan cepat melalui sekresi mukus yang dikeluarkan oleh sel epitel
kolumnar bersilia. Mukus itu sendiri dihasilkan oleh sel goblet dan kelenjar submukosa.
Oleh karena itu, jika ada kelainan pada silia, maka proses eliminasi bakteri pun terhambat
(Lane, 2003).
Baik atau tidak baiknya keadaan sinus dipengaruhi oleh 2 hal, yaitu patensi
ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar (mucocilliary clearance) di dalam
kompleks ostio-meatal (KOM). Mukus sangat bermanfaat dalam menjaga kesehatan sinus
karena mengandung substansi antimikrobial (immunoglobulin) dan zat-zat yang
berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersamasama dengan udara pernafasan (Soetjipto, 2010).
Inflamasi hidung dan sinus dari berbagai penyebab dapat mengakibatkan
obstruksi ostium-ostium sinus dan menjadi faktor predisposisi terhadap infeksi. Faktor
yang berperan dalam terjadinya acute bacterial sinusitis (ABRS) banyak, secara garis
besar dibagi atas 2 bagian, yaitu faktor manusia dan lingkungan. Faktor-faktor yang
13

berhubungan dengan penderita itu sendiri (faktor manusia), yaitu faktor genetik seperti
sindrom silia imotil atau kista fibrosis, abnormalitas anatomi (konka bulosa, kelainan
septum, atau turbinatum paradoksal), penyakit sistemik, keganasan, dan alergi.
Sedangkan faktor lingkungan meliputi infeksi bakteri, virus, jamur, atau paparan primer
maupun sekunder asap tembakau, akut atau kronik bahan iritan atau bahan kimia
berbahaya, faktor iatrogenik termasuk pembedahan, medikamentosa ataupun pemasangan
NGT. Berdasarkan bukti-bukti yang ada saat ini, para individu dengan riwayat alergi
memiliki tingkat insidensi yang lebih tinggi terjadinya rinosinusitis akut dan kronik
(Benninger, 2008).
Rinosinusitis akut biasanya terjadi karena infeksi virus pada saluran pernafasan
bagian atas. Infeksi ini lebih umum terjadi pada individu yang memiliki faktor-faktor
predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Infeksi tersebut akan menyebabkan
pembengkakan mukosa hidung sehingga mengakibatkan oklusi atau obstruksi ostium
sinus (Benninger, 2008). Apapun penyebabnya, sekali saja ostium mengalami oklusi,
hipoksia lokal akan terjadi pada kavum sinus dan sekresi sinus menjadi terakumulasi.
Kombinasi antara keadaan hipoksia dan sekresi yang tertumpuk tadi akan menyebabkan
tumbuhnya bakteri patogen di dalam sinus (Lane, 2003). Peradangan juga menyebabkan
mukus menjadi lebih kental dan gerakan silia lebih lambat daripada normal.
Alergi sangat berperan penting pada kejadian rinosinusitis. Reaksi antigenantibodi pada keadaan alergi menyebabkan pelepasan mediator inflamasi, termasuk
histamin. Mediator-mediator ini meningkatkan permeabilitas vaskular, edema mukosa,
dan pada akhirnya mengakibatkan obstruksi ostia. Walaupun agen infeksius dapat
menjadi penyebab utama inflamasi sinus, mereka juga ditemukan sebagai infeksi
sekunder pada individu yang mengalami rinitis alergi (Benninger, 2008).
Berbeda dengan rinosinusitis akut, patofisiologi rinosinusitis kronik masih belum
dapat diketahui secara jelas, namun faktor predisposisi lebih berperan penting, misalnya
seperti penyakit sistemik dan lingkungan (Shah, 2008). Pada pasien rinosinusitis kronis
yang penyebabnya bakteri patogen, organisme terbanyak adalah Staphylococcus sp.
(55%) dan Staphylococcus aureus (20%). Beberapa studi lain menyebutkan prevalensi
yang tinggi ditemukan dengan infeksi enterobakter, bakteri anaerob, bakteri gram-negatif,
dan jamur (Benninger, 2008).

14

5. Manifestasi Klinis Rhinosinusitis


Gejala Subjektif
a. Nyeri
Sesuai dengan daerah sinus yang terkena dapat ada atau mungkin tidak. Secara
anatomi, apeks gigi-gigi depan atas (kecuali gigi insisivus) dipisahkan dari lumen sinus
hanya oleh lapisan tipis tulang atau mungkin tanpa tulang hanya oleh mukosa, karenanya
sinusitis maksila sering menimbulkan nyeri hebat pada gigi-gigi ini (Ballenger, 1997).
b. Sakit kepala
Merupakan tanda yang paling umum dan paling penting pada sinusitis. Wolff
menyatakan bahwa nyeri kepala yang timbul merupakan akibat adanya kongesti dan
udema di ostium sinus dan sekitarnya (Ballenger, 1997).
Penyebab sakit kepala bermacam-macam, oleh karena itu bukanlah suatu tanda
khas dari peradangan atau penyakit pada sinus. Jika sakit kepala akibat kelelahan dari
mata, maka biasanya bilateral dan makin berat pada sore hari, sedangkan pada penyakit
sinus sakit kepala lebih sering unilateral dan meluas kesisi lainnya (Ballenger, 1997).
15

Sakit kepala yang bersumber di sinus akan meningkat jika membungkukkan


badan kedepan dan jika badan tiba-tiba digerakkan. Sakit kepala ini akan menetap saat
menutup mata, saat istirahat ataupun saat berada dikamar gelap (Ballenger, 1997).
Nyeri kepala pada sinusitis kronis biasanya terasa pada pagi hari, dan akan
berkurang atau hilang setelah siang hari. Penyebabnya belum diketahui dengan pasti,
tetapi mungkin karena pada malam hari terjadi penimbunan ingus dalam rongga hidung
dan sinus serta adanya statis vena (Mangunkusumo dan Rifki, 2000).
c. Nyeri pada penekanan
Nyeri bila disentuh dan nyeri pada penekanan jari mungkin terjadi pada penyakit
di sinus-sinus yang berhubungan dengan permukaan wajah (Ballenger, 1997).
d. Gangguan penghindu
Indra penghindu dapat disesatkan (parosmia), pasien mencium bau yang tidak
tercium oleh hidung normal. Keluhan yang lebih sering adalah hilangnya penghindu
(anosmia). Hal ini disebabkan adanya sumbatan pada fisura olfaktorius didaerah konka
media. Oleh karena itu ventilasi pada meatus superior hidung terhalang, sehingga
menyebabkan hilangnya indra penghindu (Ballenger, 1997).
Pada kasus kronis, hal ini dapat terjadi akibat degenerasi filament terminal nervus
olfaktorius, meskipun pada kebanyakan kasus, indra penghindu dapat kembali normal
setelah infeksi hilang (Ballenger, 1997).
2.7.2 Gejala Objektif
a. Pembengkakan dan udem
Jika sinus yang berbatasan dengan kulit terkena secara akut, dapat terjadi
pembengkakan dan udem kulit yang ringan akibat periostitis. Palpasi dengan jari
mendapati sensasi seperti pada penebalan ringan atau seperti meraba beludru (Ballenger,
1997).
b. Sekret nasal
Mukosa hidung jarang merupakan pusat fokus peradangan supuratif, sinussinuslah yang merupakan pusat fokus peradangan semacam ini (Ballenger, 1997).
Adanya pus dalam rongga hidung seharusnya sudah menimbulkan kecurigaan
adanya suatu peradangan dalam sinus. Pus di meatus medius biasanya merupakan tanda
terkenanya sinus maksila, sinus frontal atau sinus etmoid anterior, karena sinus-sinus ini
bermuara ke dalam meatus medius (Ballenger, 1997).
Berdasarkan data Rhinosinusitis Task Force of the American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery (1997), gejala dan tanda rinosinusitis dibagi
menjadi kriteria mayor dan minor. Gejala mayor antara lain : obstruksi hidung/sumbatan,
16

adanya sekret hidung yang purulen, gangguan penghidu seperti hiposmia/anosmia,


dijumpai sekret purulen pada pemeriksaan hidung, nyeri wajah seperti tertekan, kongesti
wajah (penuh), dan demam (hanya pada rinosinusitis akut). Sedangkan gejala minor
antara lain : sakit kepala, demam (non-akut), halitosis, lemah/letih, nyeri gigi, batuk,
nyeri telinga/ seperti ditekan dan merasa penuh di telinga. Untuk diagnosis rinosinusitis
dibutuhkan 2 gejala mayor atau 1 gejala mayor dan 2 gejala minor (Benninger, 2008).

Diagnosis Rhinosinusitis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang (Mangunkusumo, 2010). Anamnesis yaitu dengan cara menanyakan riwayat
dan perjalanan penyakit apakah sudah berlangsung selama lebih dari 12 minggu serta
didapatkan 2 gejala mayor atau 1 gejala mayor dengan 2 gejala minor (Benninger, 2008).
Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior. Tanda khas ialah adanya pus
di meatus medius (pada sinusitis maksila dan etmoid anterior dan frontal) atau di meatus
superior (pada sinusitis etmoid posterior dan sfenoid) (Mangunkusumo, 2010). Meatus
medius sering dapat diinspeksi dengan baik setelah pemberian dekongestan (Shah, 2008).
Pada rinosinusitis akut, mukosa edema dan hiperemis (Mangunkusumo, 2010).
Naso-endoskopi (kaku maupun fleksibel) sangat penting dalam evaluasi
rinosinusitis. Pada acute bacterial rhinosinusitis (ABRS), naso-endoskopi bermanfaat
untuk konfirmasi diagnosis sekaligus mendapatkan sekret dari meatus media untuk
dikultur (Shah, 2008). Untuk mengurangi kontaminasi dari hidung, kultur dari meatus
media dapat dilakukan melalui aspirasi sinus maksila yang merupakan gold standard
untuk diagnosis ABRS (Benninger, 2008).
Pemeriksaan penunjang pilihan utama untuk menilai gambaran sinus adalah CTscan. Kelebihannya ialah mampu memberi gambaran sinus pada rinosinusitis kronis yang
17

gejalanya tidak sesuai dengan pemeriksaan klinis. Diagnosis dapat ditegakkan dengan
atau tanpa naso-endoskopi. Namun, CT-scan memiliki keterbatasan yaitu sulit
membedakan rinosinusitis dengan infeksi virus saluran pernafasan bagian atas, kecuali
jika sudah timbul komplikasi. Visualisasi optimal didapatkan dengan coronal scans
(Shah, 2008). Pemeriksaan penunjang yang lain adalah foto polos, yaitu dengan posisi
Waters, PA dan lateral. Biasanya foto tersebut hanya mampu menilai kondisi sinus-sinus
besar seperti sinus maksila dan frontal (Mangunkusumo, 2010). Sinuskopi dilakukan
dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksila melalui meatus inferior dan
dengan alat endoskopi bisa dilihat kondisi sinus maksila yang sebenarnya. Tindakan
selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi. MRI hanya dilakukan jika ada
kecurigaan komplikasi pada orbita dan intrakranial (Shah, 2008).
6. Tatalaksana Rhinosinusitis
Jika pada pemeriksaan ditemukan adanya faktor predisposisi seperti deviasi septum,
kelainan atau variasi anatomi KOM, hipertrofi adenoid pada anak, polip, kista, jamur,
gigi penyebab sinusitis, dianjurkan untuk melakukan penatalaksanaan yang sesui dengan
kelainan yang ditemukan (Waguespack, 1994; Soetjipto, 2000; Ulusoy, 2007).
Jika tidak ditemukan faktor predisposisi, diduga kelainan adalah bakterial yang
memerlukan pemberian antibiotik dan pengobatan medik lainnya (Soetjipto, 2000).
A. Medikamentosa
Antibiotika
Meskipun tidak memegang peran penting, antibiotika dapat diberikan sebagai terapi awal.
Pilihan antibiotika harus mencakup -laktamase seperti pada terapi sinusitis akut lini ke
II, yaitu amoksisillin klavulanat atau ampisillin sulbaktam, sefalosporin generasi kedua,
makrolid, klindamisin. Jika ada perbaikan antibiotik diteruskan mencukupi 10 14 atau
lebih jika diperlukan (Weir, 1997; Soetjipto, 2000; Ahmed, 2003; Kennedy, 2006; Dubin
MG dan Liu C, 2007). Jika tidak ada perbaikan dapat dipilih antibiotika alternatif seperti
siprofloksasin, golongan kuinolon atau yang sesuai dengan kultur. Jika diduga ada bakteri
anaerob, dapat diberi metronidazol (Soetjipto, 2000). Jika dengan antibiotika alternatif
tidak ada perbaikan, maka eveluasi kembali apakah ada faktor predisposisi yang belum
terdiagnosis dengan pemeriksaan nasoendoskopi maupun CT-Scan (Soetjipto, 2000).
Terapi Medik Tambahan

18

Dekongestan, Dekongestan berperan penting sebagai terapi awal mendampingi antibiotik.


Dekongestan oral menstimulasi reseptor -adrenergik dimukosa hidung dengan efek
vasokontriksi yang dapat mengurang keluhan sumbatan hidung, meningkatkan diameter
ostium dan meningkatkan ventilasi (Soetjipto, 2000; Dubin MG dan Liu C, 2007).
Preparat yang umum adalah pseudoefedrine dan phenyl-propanolamine. Karena efek
peningkatan tekanan darah tinggi dan penyakit jantung harus dilakukan dengan hati-hati
(Soetjipto, 2000).
Dekongestan topikal mempunyai efek yang lebih cepat terhadap sumbatan hidung,
namun efeknya ini sebetulnya tidak fisiologik dan pemakaian jangka lama (lebih dari 7
hari) akan menyebabkan rinitis medika mentosa (Soetjipto, 2000).
Antihistamin, Alergi berperan sebagai penyebab sinusitis kronis pada lebih dari 50%
kasus,

karenanya

penggunaan

antihistamin

justru

dianjurkan,

demikian

juga

kemungkinan imunoterapi (Soetjipto, 2000; Dubin MG dan Liu C, 2007; Yuan LJ dan
Fang SY, 2008).
Karena antihistamin generasi pertama mempunyai efek antikolinergik yang tinggi,
generasi kedua lebih disukai seperti azelastine, acrivastine, cetirizine, fexofenadine dan
loratadine (Soetjipto, 2000).
Kortikosteroid, ada 2 jenis kortikosteroid, yaitu kortikosteroid topikal dan kortikosteroid
oral, kortikosteroid topikal mempunyai efek lokal terhadap bersin, sekresi lendir,
sumbatan hidung dan hipo/anosmia. Penemuannya merupakan perkembangan besar
dalam pengobatan rinitis dan sinusitis (Soetjipto, 2000).
Penggunaannya kortikosteroid topikal meluas pada kelainan alergi dan non-alergi.
Meskipun obat semprot ini tidak mencapai komplek osteomeatal, keluhan pasien
berkurang karena udema di rongga hidung dan meatus medius hilang (Soetjipto, 2000;
Yuan LJ dan Fang SY, 2008).
Sedangkan kortikosteroid oral dapat mencapai seluruh rongga sinus. Terapi singkat
selama dua minggu sudah efektif menghilangkan beberapa keluhan. Preparat oral dapat
diberikan mendahului yang topikal, obat oral dapat membuka sumbatan hidung terlebih
dahulu sehingga distribusi obat semprot merata (Soetjipto, 2000).
B. Penatalaksanaan Operatif
Sinusitis kronis yang tidak sembuh dengan pengobatan medik adekuat dan optimal serta
adanya kelainan mukosa menetap merupakan indikasi tindakan bedah (Nizar, 2000;
Soetjipto, 2000).

19

Beberapa macam tindakan bedah mulai dari antrostomi meatus inferior, Caldwel-Luc,
trepanasi sinus frontal, dan Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF) dapat
dilaksanakan (Nizar, 2000; Soetjipto, 2000).
Bedah sinus konvensional tidak memperlihatkan usaha pemulihan drainase dan ventilasi
sinus melalui ostium alami (Nizar, 2000; Soetjipto, 2000).
Namun dengan berkembangnya pengetahuan patogenesis sinusitis, maka berkembang
pula modifikasi bedah sinus konvensional misalnya operasi Caldwel-Luc yang hanya
mengangkat jaringan patologik dan meninggalkan jaringan normal agar tetap berfungsi
dan melakukan antrostomi meatus medius sehingga drainase dapat sembuh kembali
(Nizar, 2000; Soetjipto, 2000).
Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF) merupakan kemajuan pesat dalam bedah
sinus. Jenis operasi ini lebih dipilih karena merupakan tindakan konservatif yang lebih
efektif dan fungsional (Nizar, 2000; Soetjipto, 2000; Kennedy, 2006; Salama N, 2009).
Keuntungan BSEF adalah penggunaan endoskop dengan pencahayaan yang sangat
terang, sehingga saat operasi kita dapat melihat lebih jelas dan rinci adanya kelainan
patologi dirongga-rongga sinus (Nizar, 2000; Soetjipto, 2000; Kennedy, 2006; Salama N,
2009).
Jaringan patologik yang diangkat tanpa melukai jaringan normal dan ostium sinus yang
tersumbat diperlebar (Nizar, 2000; Soetjipto, 2000; Kennedy, 2006).
Dengan ini ventilasi sinus lancar secara alami, jaringan normal tetap berfungsi dan
kelainan didalam sinus maksila dan frontal akan sembuh sendiri (Nizar, 2000; Soetjipto,
2000).

20

Komplikasi Rhinosinusitis
Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotik.
Komplikasinya berupa komplikasi orbita atau intrakranial. Komplikasi lain yang dapat
dijumpai pada sinusitis kronik yaitu osteomielitis, abses subperiostal serta kelainan paru
(Mangunkusumo, 2010).
Komplikasi Orbita
Komplikasi orbita disebabkan infeksi sinus paranasal yang berdekatan dengan mata
(orbita), paling sering ialah sinusitis etmoid, kemudian sinusitis frontal dan maksila
(Mangunkusumo, 2010). Ryan Chandler (1970) membagi komplikasi orbita menjadi 5,
yaitu selulitis preseptal, selulitis orbita, abses subperiosteal, abses orbita, dan trombosis
sinus kavernosus (Gianonni, 2006).
Komplikasi Intrakranial
Komplikasi intrakranial dapat berupa meningitis, abses subdural, abses intraserebri , dan
trombosis sinus kavernosus. Komplikasi intrakranial lebih umum dijumpai pada pasien
sinusitis kronik dibandingkan sinusitis akut (Giannoni, 2006).
Osteomielitis dan Abses Subperiosteal

21

Osteomielitis dan abses subperiosteal paling sering timbul akibat sinusitis frontal dan
biasanya ditemukan pada anak-anak. Pada osteomielitis sinus maksila dapat timbul fistula
oroantral atau fistula pada pipi (Mangunkusumo, 2010).
Kelainan Paru
Kelainan paru akibat komplikasi rinosinusitis yaitu seperti bronkitis kronik dan
bronkiektasis. Adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut
sino-bronkitis. Selain itu dapat juga menyebabkan kambuhnya asma bronkial yang sukar
dihilangkan sebelum sinusitisnya disembuhkan (Mangunkusumo, 2010).
Prognosis Rhinosinusitis
Prognosis untuk penderita rhinosinusitis akut yaitu sekitar 40 % akan sembuh
secara spontan tanpa pemberian antibiotik. Terkadang juga penderita bisa mengalami
relaps setelah pengobatan namun jumlahnya sedikit yaitu kurang dari 5 %. Komplikasi
dari penyakit ini bisa terjadi akibat tidak ada pengobatan yang adekuat yang nantinya
akan dapat menyebabkan sinusitis kronik, meningitis, brain abscess, atau
komplikasi extra sinuslainnya.
Sedangkan prognosis untuk rhinosinusitis kronik yaitu jika dilakukan pengobatan
yang dini maka akan mendapatkan hasil yang baik. Untuk komplikasinya bisa
berupa orbital cellulitis, cavernous sinus thrombosis, intracranial extension (brain
abscess, meningitis) dan mucocele formation.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus Paranasal. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N


(editor). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher. Edisi ke5. Jakarta. Balai Penerbit FK UI, 2002; 120-4.
2. Becker 2003. Journal of Long-Term Eff ects of Medical Implants, Department
Otorhinolarnyngology Head and Neck Surgery, University of Pennsylvania Hospital.
Philadelphia, Pennsylvania Vol.13. p:17594.

22

3. Metson dan Mardon, 2006. . Sinusitis dan Kualitas Hidup. Dalam Buku Panduan The
Harvard Medical School. Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia.
Jakarta. hal: 1-11.
4. Rudack dan Sachse, 2004. .Chronic Rhinosinusitis Need for Futher Clasification?
Inflamation Research. New York. Vol 53 . p ; 111.
5. Bagja dan Lasminingrum, 2008. Karakteristik Penderita Rinosinusitis Kronis Disertai
Polip Hidung dan Tanpa Polip Hidung di Bagian Ilmu Kesehatan THTKL FK UNPAD
RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung. Dalam Kumpulan Abstrak PIT-PERHATI. Bandung.
6. Dewanti DAK, Hawala S, Istiningsih C, Indrawati LPL, 2008. Pola Epidemiologi
Rhinosinusitis Kronis di Bagian THT RS Sarjidto Tahun 2006-2007.Dalam Kumpulan
Abstrak PIT-PERHATI. Bandung.
7. Multazar, 2011.Karakteristik penderita rinosinusitis kronik di RSUP H.Adam Malik
Medan tahun 2008. Dalam tesis di Departemen THT-KL FK USU Medan.
8. Utami IS, Mulyarjo. Spektrum kuman sinusitis maksilaris dan uji resistensi terhadap
beberapa antibiotik. Dalam: Soepardjo H, ed. Kumpulan naskah ilmiah KONAS XII
PERHATI. Semarang: Badan Penerbit Undip Semarang; 1999. h. 525-33.
9. Mangunkusumo E, Rifki N. Sinusitis dalam: Soepardi EA, Iskandar N (editor). Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher. Edisi ke-5. Jakarta. Balai
Penerbit FK UI, 2002; 120-4.
10. Kurnia B, 2002. Pola Kuman Aerob Penyebab Sinusitis Maksila Kronik. Dalam Tesis
Bagian THT-KL FK USU, Medan.
11. Sinusitis. January 2006. Available from: http://www.naid.nih.gov/.

23