Anda di halaman 1dari 8

PENANGANAN TRAUMA KEPALA DAN SPINAL

Oleh:
dr. I Wayan Niryana, M.Kes, SpBS(K)
Sub Bagian Bedah/SMF Bedah Saraf RSUP Sanglah Denpasar

A. LATAR BELAKANG
Sebelum membahas lebih jauh topik di atas, harus ada pemahaman yang sama tentang
cedera kepala. Dalam literature berbahasa Inggris istilah Traumatic Brain Injury (TBI), Head
Injury dan Brain Injury dipakai secara bergantian yang memiliki arti sama. Walaupun tidak
ada batasan yang sama, based community study memasukkan cedera kepala dalam kasus
berikut ini: 1) ada riwayat jelas benturan pada kepala; 2) laserasi pada kepala atau dahi; 3)
perubahan/penurunan kesadaran tanpa memperdulikan lamanya.
Melihat batasan di atas maka banyak penderita cedera kepala yang tidak datang ke rumah
sakit. Umumnya penderita yang datang adalah mereka dengan gangguan kesadaran atau
riwayat gangguan kesadaran yang diikuti oleh gangguan fungsi otak seperti vertigo, mual
atau muntah. Keluhan di atas sering disebut komosio serebri dan jumlahnya sekitar 60% dari
seluruh cedara kapala. Mengingat tingginya kejadian cedera kepala di dunia termasuk negara
berkembang seperti Indonesia, maka pemahaman penanganan intrahospital cedera kepala
terutama pada fase-fase awal di ruang rawat darurat oleh para dokter umum adalah hal yang
sangat krusial, oleh karena merekalah yang pertama kali menerima penderita di rumah sakit.
Bila system ambulan telah berjalan seperti di negara maju, maka pemahaman manajemen
prehospital penderita cedera kepala juga menentukan outcome.
Penyebab cedera kepala terbanyak adalah kecelakaan lalu litas, hampir 80%, dan yang
perlu diperhatikan bahwa kecelakaan lalu lintas jarang sekali trauma tunggal (single trauma),
sehingga pemeriksaan yang komprehensif atau menyeluruh harus dilakukan. Faktor-faktor
diluar otak sangat menentukan outcome cedera kepala, oleh karena itu seorang dokter umum
yang tugas di ruang gawat darurat juga harus memahami penanganan akut multitrauma.
Kemajuan pencitraan atau imaging terutama CT scan sangat membantu para klinisi
mendiagnosa dan menentukan tindakan penderita cedera kepala. Sebagian besar rumah sakit,
termasuk di Bali dilengkapi dengan CT scan. Oleh karena itu, para dokter umum terutama
yang bekerja di UGD dituntut kemampuan untuk menentukan indikasi dan membaca CT scan
kepala khusus bentuk-bentuk lesi traumatik, sehingga dokter jaga UGD mampu menentukan
apakah penderita tersebut memerlukan intervensi bedah atau tidak.
Dengan tersedianya CT scan di beberapa rumah sakit di Bali, maka dokter jaga di Rumah
Sakit sebagai garis terdepan diharapkan dapat membaca CT scan dan hal-hal penting yang
perlu dilaporkan pada konsultan Bedah Saraf, sehingga konsultan Bedah Saraf dari awal
sudah dapat merencanakan tindakan yang akan diambil.
B. EVALUASI AWAL DAN PENANGANAN DARURAT
Evaluasi dan penanganan awal penderita cedera kepala sangat penting. Banyak kematian
cedera kepala yang dapat dicegah (preventable death) disebabkan oleh karena tidak tepatnya
penanganan awal. Istilah penderita who talk and deteriorated adalah salah satu bentuk

kematian yang dapat dicegah. Telah dibuktikan bahwa sistem penanganan prehospital yang
baik telah menurunkan angka kematian penderita cedera kepala
Pemerisaan neurologik
Berbeda dengan pemeriksaan neurologik prehospital, pemeriksaan awal di ruang
emergensi harus menyeluruh dan lengkap. Pemeriksaan lengkap ini akan menentukan:
1. Beratnya cedera dan mengarahkan pada studi diagnostik yang sesuai
2. Perlu tidaknya intervensi bedah emergensi
GCS merupakan penilaian tingkat kesadaran yang terukur. Dengan GCS diharapkan
1.
2.
3.
4.
5.

Tingkat kesadaran akan lebih kuatitatif


Kecil kemungikinan adanya distorsi
Persamaan persepsi dari setiap periksa
Lebih terukur untuk melihat kemajuan atau perburukan penderita
Dapat menentukan prognosis

Namun demikian GCS masih memerlukan pemeriksaan status mental, penilaian pupil dan
asimetri respon motorik. Yang perlu diperhatikan adalah pemeriksaan neurologik bisa
dikacaukan oleh:
1. Effect obat/alkohol: cari riwayat minum alkohol. Idealnya kadar alcohol dalam darah
di cek, bila melebihi 200mg% sudah termasuk dalam keracunan ethanol. Penderita
dengan keracunan alkohol biasanya respirasinya lebih tertekan (depresi), oleh karena
itu penderita yang diduga keracunan ethanol dengan cedera kepala disertai
peningkatan frekuensi pernafasan sangat mungkin disebabkan oleh kenaikan tekanan
intrakraniual
2. Hipotensi. Ini dapat diatasi dengan resusitasi cairan.
Selain GCS yang perlu diperhatikan saat pemeriksaan di ruang emergensi:
1. Pemeriksaan status mental. Ini sangat diperlukan pada penderita cedera kepala. GCS
dapat mengevaluasi secara global tingkat kesadaran penderita dan ini tidak sama
dengan pemeriksaan status mental. Penderita dengan GCS 15 mungkin dalam keadaan
lethargi atau amnesia (gangguan memori). Abnormalitas yang ringan tersebut dapat
dipakai sebagai petunjuk adanya kemungkinan cedera kepala yang signifikan. Stein
dan Ross melaporkan 5% penderita cedera kepala dengan gangguan memori atau
amnesia memerlukan operasi bedah saraf.
2. Pemeriksaan asimetri pupil dan motorik. Kedua defisit neurologik tersebut sudah
diketahui sejak tahun 1920 sebagai sindrom dari herniasi tentorial. Perubahan
kesadaran, pupil ansiokor unilateral lebih dari 1mm dan hemiparese kontral lateral
merupakan tanda adanya proses desak ruang hemisfer yang memelukan tindakan
segera.
Yang perlu diperhatikan saat pemeriksaan pupil dan motorik:
a. Hipotensi, pengunaan alkohol dan narkoba dan trauma maksilofasial dapat
mempengaruhi pemeriksaan pupil.
b. Penilaian motorik dapat dikacaukan oleh koma yang dalam, multiple trauma,
nyeri yang hebat.

c. Pupil anisokor, hemipareses dapat mendeteksi sekitar 30-50% masa


intrakranial, artinya bahwa 50% kasus tanpa kelainan diatas juga merupakan
kasus yang memerlukan tindakan bedah. Kita tidak boleh mengabaikan adanya
proses desak ruang tanpa defisit diatas.
Setelah data dasar status neurologik ditentukan maka pemeriksan berulang dan reguler harus
terus dilakukan untuk:
1. Menentukan beratnya cedera kepala: ringan (GCS 14-15); sedang (GCS 9-13); berat

(GCS 3-8)
2. Menentukan perkembangan pasien
3. Melihat perburukan: GCS turun 2 atau lebih dengan atau tanpa defisit neulogik fokal
sudah harus ditindak lanjuti dengan diagnostik dan rencana terapi.
4. Harus memberikan perhatian ekstra apabila penderita memerlukan pemeriksaan lain
seperti CT scan abdomen, thorak. Karena pemeriksaan tersebut lama, sehingga setiap
saat harus dicek status neurologiknya.
Evaluasi radiologik
Pemeriksaan radilogik utama pada penderita cedera kepala adalah foto skull dan CT scan.
MRI walaupun lebih sensitive untuk menunjukkan anatomi dan patologi jaringan otak,
namun tidak memiliki keuntungan lebih dibandingkan dengan CT scan pada penderita cedera
kepala.
Tujuan dari pemeriksaan radiologi
1. Cepat dan cost-effective untuk deteksi kasus yang memerlukan tindakan bedah apakah
cedera primer atau sekunder
2. Menentukan prognosis dan evaluasi hasil dari suatu tindakan
Indikasi CT scan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nyeri kepala atau muntah-muntah menetap (setelah diberikan obat)


Kejang
Luka tusuk/tembus
Penurunan GCS 2
Lateralisasi
GCS < 15 dan selama perawatan tidak membaik

Indikasi di atas adalah klasik dugaan kuat adanya proses desak ruang. Tetapi dengan semakin
banyaknya rumah sakit memiliki CT scan maka indikasi tersebut diperlonggar:
1. Penderita dengan GCS 14 atau 15 yang dengan riwayat gangguan/kehilangan

kesadaran atau amnesia.


2. Semua penderita dengan GCS 13 tanpa memandang kondisi klinis.
Alasan kedua indikasi di atas adalah 18% penderita GCS 14-15 telah dibuktikan adanya lesi
intrakaranial dan 5% dari penderita resebut memerlukan tindakan operasi. Penderita dengan
GCS 15 seharusnya Zero Mortality, artinya keberadaan CT scan harus dimanfaatkan
untuk menuju Zero morality.

LANGKAH-LANGKAH PRAKTIS DALAM MENENTUKAN


PENANGANAN CEDERA KEPALA DI RUANG EMERGENSI

DIAGNOSA DAN

Setelah dilakukan primary survey dan diputuskan bahwa penderita stabil maka lakukan
langkah seperti biasa:
1. Anamnesa: cari informasi tentang:
a. Kejadian/mode of injury
b. Pernah sadar segera setelah kejadian
c. Riwayat mabuk, minum alkohol atau narkoba
d. Penyakit lain; seperti epilepsy, diabetes, hipertensi, kelainan mata, darah dan
riwayat trauma
2. Pemeriksaan
a. Tentukan tingkat keadaran dengan GCS, cek status mental, gangguan memori
b. Pupil, bentuk (bulat atau lonjong), ukuran dan reaksi cahaya
c. Motorik: parese/plegi, kalau tidak sadar dengan rangsangan nyeri
d. Periksa teliti wajah, kepala, leher dan tulang punggung
3. Periksaan penunjang
a. Foto polos skull sesuai indikasi
b. CT scan kepala sesuai indikasi (lihat halaman sebelumnya)
4. Menentukan apakah penderita perlu dirawat atau tidak
a. Yang perlu dirawat:
i. GCS < 15
ii. Ada deficit neurlogik fokal
iii. Nyeri kepala atau muntah-muntah yang menetap
iv. Fraktur tulang kepala, fraktur basi kranii
v. Luka tusuk, luka tembak
vi. Tidak ada yang mengawasi di rumah
vii. Tempat tinggal jauh di luar kota
viii. Disertai mabuk atau epilepsy
ix. Disertai penyakit lain:
1. Gangguan pembekuan darah
2. Diabetes mellitus
3. Pasca trepanasi sebab lain
b. Yang tidak perlu dirawat
i. Orientasi waktu dan tempat baik
ii. Tidak ada fokal deficit
iii. Tidak ada muntah-muntah atau sakit kepala
iv. Tidak ada fraktur
v. Ada yang mengawasi dirumah
vi. Tempat tinggal dekat dengan rumah sakit
5. Melaporkan atau merujuk penderita kepada konsultan Bedah Saraf
a. Kejadian: mode of injury, jam kejadian, riwayat sadar
b. Tingkat kesadaran (GCS)
c. Lateralisasi (pupil dan atau tungkai)
d. Trauma lain
e. Gambaran CT scan (dengan CT scan seorang dokter umum yang jaga UGD
dapat menentukan apakah penderita memerlukan tindakan operasi atau tidak)
i. Ada/tidaknya fraktur depresi
ii. Jenis lesi dan lokasi lesi
iii. Ukuran lesi/tebal lesi

iv. Ukuran midline shift kalau ada


v. Status sisterna basalis: tertutup atau terbuka
6. Resusitasi medik penderita dengan herniasi:
a. Memberikan manitol dosis tinggi sekali pemberian (1 mg/kg)

Lesi Intracranial Traumatik pada CT Scan Kepala


Epidural hematoma (EDH)
Ciri khas epidural hematoma adalah hiperdense bikonveks, selalu berada dibawah jejas
dan 70-90% disertai fraktur linear. Perluasan hematom sering dibatasi oleh sutura, karena
dura di daerah sutura melekat kuat. Lokasi paling sering di daerah temporal dan
temporoparietal. Gambaran klinis klasik epidural hematoma adalah:
1. Adanya lucid interval.
2. Penurunan keadaran yang cepat (patient who talk and deteriorated).
3. Pupil anisiokor satu sisi dengan jejas.
Penderita EDH murni harus Zero Mortality. Indikasi operasi bila
1. Volume darah 25 cc dengan midline shift 5mm

2. Bila di daerah temporal ukuran hematom lebih dari setengah volume lobus temporal

Subdural hematoma (SDH)


Perdarahan subdural terletak antara dura mater dan lapisan araknoid. Pada CT scan
tampak seperti bulat sabit (crescent), efek masa yang signifikan, jarang disertai fraktur, batas
dalam ireguler tidak seperti EDH batasnya mulus. Bila perdarahan terletak di kedua sisi
sinus sagitalis sering memberikan gambaran pseudodelta. SDH sering menimbulkan
midline shift yang signifikan walaupun perdarahan tipis, oleh karena SDH sering diikuti oleh
lesi lain seperti diffuse axonal injury, kontusio serebri. Indikasi operasi operasi:
1. Volume darah 20 cc, tebal 1 cm, midline shift 5 mm.
2. Dari 3 sarat diatas midline shift yang paling berperan yaitu bila 5 mm.
Subdural hematoma dibedakan menjadi: akut, subakut dan kronis. Akut kejadian trauma 1-3
hari, subakut lebih 3 hari-3 minggu, kronis lebih 3 minggu. Pada CT scan; subakut densitas
darah sama dengan otak, kronis: hipodens. Subakut dan akut trauma tidak jelas, sering ada
penyakit yang mendasari.

Subarachnoid hemorrhage (SAH)


Perdarahan terletak di ruang araknoid persis diatas jaringan otak. Darah mengisi sulkus
pada konveksitas serebelar dan sisterna. Perdarahan di sisterna basalis sering refluks ke
ventrikel, sehingga memberikan gambaran perdarahan ventrikel. Gambaran pada CT scan
tampak seperti lidah api (flare like appearance). SAH sering menyebabkan vasospasme
pembuluh darah besar. SAH luas memberikan prognosa buruk walaupun tidak memberikan
efek masa, oleh karena SAH sering diakibatkan oleh cedera difus.
Flair like

Sisterna basalis

Intraventricular hemorrhage (IVH)


IVH traumatic jarang. Sering disertai bentuk perdarahan traumatik lain, seperti SAH,
SDH. IVH dengan mudah dilihat pada CT scan karena darah mengisi ruang ventrikel. IVH
cepat diserap karena mengikuti aliran likuor, namun bila terlihat tanda Hidrosefalus non
komunikating karena sumbatan aliran likuor oleh bekuan darah, perlu dilakukan diversi baik
berupa External Ventricular Drainage (EVD) maupun Ventriculoperitoneal Shunting (Vp
Shunt).

Kontosio dan hematoma intraparenkim


Ini adalah contoh klasik cedera otak primer. Di daerah yang kontosio, darah bocor menuju
ke jaringan otak oleh karena kerusakan sawar darah otak. Perubahan fisik dan biokemik di
daerah kontosio menyebabkan terjadinya edema vasogenik dan sitotoksik. Jika perdarah
kecil-kecil bergabung akan mendesak parenkim otak dan membentuk intraserebral
hematoma. Bila seluruh lobus otak digantikan oleh hematoma, maka disebut burst lobe.
Kontosio sering terdapat di lobus temporalis anterior, lobus frontal dan temporal inferior dan
dalam batang otak dan korpus kalosum.Bila pada CT Scan awal terdapat kontusio serebri,
perlu pengawasan ketat mini neurologis terutama 6 jam pertama. Bila kontusio serebri
berkembang menjadi intra serebral hematoma, atau terjadi pergeseran garis tengah > 5mm,
maka perlu dilakukan tindakan pembedahan berupa Trepanasi Evakuasi Klot ataupun
Decompresi.
Burst
lobe

Edema serebri
Pada CT scan tampak gambaran sulkus dan girus, fisura dan cisterna menyempit atau
hilang dan hilangnya batas antara substasia alba dan abu. Edema serebri unilateral biasanya
disertai lesi lain seperti SDH, dan sering menyebabkan midline shift luas pada SDH yang
disertai dengan herniasi, walaupun SDH tipis. Bila edema bilateral maka tidak akan ada
midline shift. Pada keadaan demikian maka ventrikel akan menyempit.
Fraktur Depresi/Impresi
Fraktur depresi adalah fraktur tulang kranium dimana tabula eksterna melesak ke arah
duramater hingga melebihi tabula interna. Insiden dari fraktur tulang kepala bervariasi mulai
dari 3% pada kasus cedera kepala ringan hingga 65% pada cedera kepala berat, bisa disertai
dengan ada atau tidaknya robekan duramater. Sedangkan insidensi dari fraktur depresi adalah
11% dari seluruh kasus trauma. Fraktur depresi terjadi bila ada tekanan kuat pada kepala yang
mengenai area yang sempit sehingga biasanya disertai trauma lokal pada korteks.
Indikasi Pembedahan secara umum: Fraktur depres terbuka, Adanya kebocoran LCS,
Mengenai sinus paranasalis, Defisit neurologis otak dibawahnya dan Kosmetik.

RANGKUMAN
Setelah mengikuti penyegaran ini diharapkan medis dan paramedis terutama yang bekerja
di ruang emergensi dapat:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Menstabilkan penderita cedera kepala


Menentukan tingkat kesadaran
Menentukan indikasi foto skul dan CT scan
Menentukan indikasi masuk rumah sakit
Membaca lesi intrakranial: lokasi, volume, midline shift, status sisterna
Menentukan apakah penderita perlu tindakan bedah
Menentukan apakah penderita perlu intervensi emergensi seperti pemberian manitol
dan burr hole eksplorasi.