PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

STATUS PASIEN
Bagian
: Ilmu Penyakit Dalam
Minggu ke
: VII (Rheumatologi)
Nama Preseptor
: dr.Budi Liem, SpPD
Nama Mahasiswa : James D Ginting
NRP
: 0915095
Nama anggota grup
:
1. Adam Destra(NRP 1115215)
2. Kartika H
(NRP 1115074)
3. Evivania R (NRP 1115212)
Identitas Pasien:
Nama (Inisial)
Umur
:
Jenis Kelamin
Kota tempat tinggal
Pekerjaan
:
Suku Bangsa
:
Agama
Status pernikahan :

: Tn.A
58 tahun
: Laki-laki
: Bandung
Pendeta
Indonesia
: Kristen
Sudah Menikah

Anamnesis:
Keluhan Utama : Keluar darah ketika mengeluarkan liur
Anamnesis khusus
:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada belakang punggung dan leher
sejak 3 minggu. Nyeri dirasakan terus-menerus, nyeri bila digerakkan, tidak
bertambah berat namun mengganggu aktivitas. Selama 3 minggu ini pasien
mengaku sedang aktif perjalanan keluar kota, sering lama duduk di mobil dan
membawa benda-benda berat. Riwayat trauma disangkal. Tidak ada demam,
batuk pilek, sesak napas, nyeri dada, penurunan berat badan mendadak,
maupun letih, lesu dan lemas, nyeri kepala, nyeri pada bagian tubuh lain. Tidak
ada gangguan BAK dan BAB.
Riwayat penyakit dahulu : HT (-) DM (+) Penyakit jantung (-) Batuk darah (-)
Riwayat penyakit keluarga
: Tidak ada keluarga yang menderita keluhan ini
Kebiasaan
: Merokok (-), alkohol (-), olaharaga(-)
Usaha berobat
: Diberikan Counter pain, tidak ada perbaikan
Riwayat alergi
: Tidak ada riwayat alergi yang diketahui oleh pasien,
pasien belum
pernah mengeluhkan gatal-gatal maupun kemerahan
pada kulit
setelah mengonsumsi makanan ataupun obat-obatan
tertentu
Anamnesis Umum:
Sistem Respirasi
Sistem Kardivaskuler

: tidak ada keluhan

: tidak ada keluhan

Sistem Gastroenterohepatobilier: tidak ada keluhan

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Sistem Reproduksi

: tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: compos mentis
Kesan sakit
: sakit sedang
Berat Badan
: 75kg
Tinggi Badan
: 176cm
BMI
: 24,2
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
tambahan(-)
Suhu

: 130/90 mmHg
: 80x/menit, regular, equal, isi cukup
: 20x/menit, torakoabdominal, simetris, otot-otot napas
: 36,6 C

Kepala
batas normal,
THT
Mulut
Leher
letak sentral

: Bentuk dan ukuran normal, pergerakan kepala dalam

conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, perdarahan
subkonjungtiva -/: dalam batas normal
: mukosa hiperemis (-) , perdarahan gusi (-)
: Kelenjar getah bening colli tidak teraba membesar, takea

JVP 5+2 H20

: Bentuk normal pernapasan torakoabdominal
Pulmo : VBS kanan=kiri, vocal fremitus kanan=kiri,
resonance kanan=kiri
wheezing -/-, ronkhi -/-, sonor pada seluruh lapang
paru
Cor : Bunyi jantung murni S1=S2, Murmur(-), gallop(-),
batas jantung(N)
Punggung
: Nyeri di punggung atas (+)
Abdomen
: Cembung, soepel, timpani, nyeri tekan (-), BU + normal,
hepar dan lien tidak teraba membesar, perkusi ruang traube
kosong
Ekstremitas
: Akral hangat, CRT < 2 detik, purpura, (-) petehiae (-),
oedem -/Thorax

Diagnosis banding
1. Myalgia
Penatalaksanaan
Non medikamentosa
1. Istirahat
2. Kompres
Medikamentosa
1. Anti-nyeri(NSAID)
2. Muscle Relaxant :

:
Asam Mefenamat 3 x 500mg
Eperisone HCL 3 x 50mg

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Prognosis:
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam