Anda di halaman 1dari 7

SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA

A. Pendahuluan
Psikosis adalah suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense of
reality). Kelainan seperti ini dapat diketahui berdasarkan gangguan-gangguan pada
perasaan, pikiran, kemauan, motorik, dan sebagainya sedemikian berat sehingga perilaku
penderita tidak sesuai lagi dengan kenyataan. Perilaku penderita psikosis tidak dapat
dimengerti oleh orang normal, sehingga orang awam menyebut penderita sebagai orang
gila.1
Efek samping obat anti-psikotik sangat penting untuk kita ketahui, mengingat
penggunaan obat ini kemungkinan diberikan dalam jangka panjang. Efek samping dapat
berupa :

Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang,

kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).


Gangguan otonomik (hipotensi, antikolonergik/parasimpatolitik : mulut kering,
kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler

meningkat, gangguan irama jantung).


Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson : tremor,

bradikinesia, rigiditas).
Gangguan endokrin (amenorrhea, gynecomastia), metabolik (jaundice),

hematologik (agranulositosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang.


Sindrom neuroleptik maligna.
Sindrom Neuroleptik Maligna (SNM) adalah suatu sindrom yang terjadi akibat
komplikasi serius dari penggunaan obat anti-psikotik.2 Karakteristik dari SNM adalah
hipertermi, rigiditas, disregulasi otonom, dan perubahan kesadaran. Morbiditas dan
mortalitas pada SNM sering akibat sekunder dari komplikasi kardio, pulmo, dan ginjal.3
Frekuensi SNM secara internasional bersamaan dengan penggunaan anti-psikotik,
khususnya neuroleptik. Di Cina pada suatu RCT (Randomized Control Trial) didapatkan
insiden SNM mencapai 0,12% pada pasien dengan terapi neuroleptik. Suatu penelitian
retrospektif di India menunjukkan insidensi 0,14%.2

Sedangkan di Amerika SNM

dilaporkan terdapat pada 0,2% - 1,9% pasien.4 Meskipun neuroleptik (haloperidol,


fluphenazin) lebih sering menyebabkan SNM, semua obat anti-psikotik, tipikal maupun
atipikal dapat menyebabkan sindrom ini. Obat-obatan tersebut adalah prochlorperazine
(Copazine), promethazine (Phenergan), clozapine (Clozaril), dan risperidone (Risperdal).
Selain itu obat-obat neuroleptik yang dapat memblok dopamin dapat menyebabkan SNM
juga, obat-obat tersebut adalah metoclopramide (Reglan), amoxapine (Ascendin), dan
lithium.5

Deteksi awal dan penegakan diagnosis yang cepat pada SNM penting karena
komplikasi dari keadaan ini adalah kematian. 5 Kematian yang disebabkan oleh SNM
mencapai 21%.4
B. Definisi
DSM V mendefinisikan sebagai gangguan rigiditas obat berat, peningkatan
temperatur, dan gejala lainnya yang terkait (misalnya diaphoresis, disfagia, inkontinensia,
perubahan tingkat kesadaran dari konfusi sampai dengan koma, mustisme, tekanan darah
meningkat atau tidak stabil, peningkatan creatine phophokinase (CPK) yang berkaitan
dengan penggunaan pengobatan neuroleptik.6
Obat neuroleptik dan obat lainnya yang berpengaruh pada dopamin biasanya dipakai
untuk terapi kondisi psikiatri dan non-psikiatri, seperti skizofrenia, gangguan afek mayor
(gangguan depresi, bipolar), delirium, gangguan tingkah laku karena demensia, nausea,
disfungsi usus, dan penyakit Parkinsosn.7
Sindrom ini menyebabkan disfungsi sistem saraf otonom. Sistem saraf otonom adalah
sistem saraf yang bertanggung jawab untuk aktivitas tubuh yang tidak dikendalikan secara
sadar, seperti denyut jantung, tekanan darah, pencernaan, berkeringat, suhu tubuh, dan
kesadaran juga berpengaruh.8
C. Etiologi2
1. Semua kelas anti-psikotik berhubungan dengan SNM termasuk neuroleptik potensi
rendah, neuroleptik potensi tinggi, dan anti-psikotik atipikal. SNM sering pada pasien
dengan pengobatan haloperidol dan chlorpromazine.
2. Penggunaan dosis tinggi anti-psikotik (terutama neuroleptik potensi tinggi), antipsikotik aksi cepat dengan dosis dinaikkan dan penggunaan anti-psikotik injeksi long
acting.
3. Faktor lain berhubungan dengan farmakoterapi. Penggunaan neuroleptik yang tidak
konsisten dan penggunaan obat psikotik lainnya, terutama lithium dan juga terapi
kejang listrik.
D. Faktor Risiko2
1. Faktor lingkungan dan psikologi yang menjadi predisposisi terhadap SNM adalah
kondisi panas dan lembab, agitasi, dehidrasi, kelelahan, dan malnutrisi.
2. Faktor genetik. Terdapat laporan kasus yang mempublikasikan bahwa SNM dapat
terjadi pada kembar identik.
3. Pasien dengan riwayat episode SNM sebelumnya berisiko untuk rekuren. Resiko
rekurensi tersebut berhubungan dengan jarak waktu antara episode SNM dan
penggunaan anti-psikotik. Apabila pasien diberikan anti-psikotik dalam 2 minggu

episod SNM, 63% akan rekurensi. Jika lebih dari 2 minggu, persentasenya hanya
30%.
4. Sindrom otak organik, gangguan mnetal dan skizofrenia, penggunaan lithium,
riwayat ECT, penggunaan neuroleptik tidak teratur.
5. Penggunaan neuroleptik potensi tinggi, neuroleptik dosis tinggi, dosis neuroleptik
dinaikkan dengan cepat, penggunaan neuroleptik injeksi.
E. Patofisiologi
Sesuai dengan istilahnya, SNM berkaitan dengan pemberian pengobatan neuroleptik.
Mekanisme pastinya belum diketahui, tetapi terdapat hipotesis yang menyatakan bahwa
defisiensi dopamin atau blokade dopamin yang menyebabkan SNM. Pengurangan aktivitas
dopamin di area otak (hipothalamus, sistem nigrostriatal, traktus kortikolimbik) dapat
menerangkan terjadinya gejala klinis SNM.4
Pengurangan dopamin di hipothalamus dapat menyebabkan terjadinya peningkatan set
point sehingga terjadi demam dan juga dapat menyebabkan ketidak stabilan otonom. 2 Di
sistem nigrostriatal dapat menyebabkan rigiditas, di sistem traktus kotikolimbik dapat
menyebabkan perubahan kesadaran.4 Perubahan status mental disebabkan karena blokade
reseptor dopamin di sistem nigrostriatal dan mesokortikal.8
F. Gambaran Klinis
Sindrom neuroleptik maligna merupakan reaksi idiosinkratik yang tidak tergantung
pada kadar awal obat dalam darah. Sindrom tersebut dapat terjadi pada dosis utnggal
neuroleptik (phenotiazine, thioxantene, atau neuroleptik atipikal), biasanya berkembang
dalam 4 minggu pertama setelah dimulainya pengobatan dengan neuroleptik. SNM sebagian
besar berkembang dalam 24-72 jam setelah pemberian obat neuroleptik atau perubahan
dosis (biasanya karena peningkatan). (Hal dan Chopman, 2006). SNM dapat menunjukkan
gambaran klinis yang luas dari ringan sampai dengan berat.8
Gejala disregulasin otonom mencakup demam, diaphoresis, takipnea, takikardi, dan
tekanan darah meningkat atau labil. Gejala ekstrapiramidal meliputi rigiditas, disfagia,
tremor pada waktu tidur, distonia, dan diskinesia. Tremor dan aktivits motorik berlebihan
dapat mencerminkan agistasi psikomotorik. Konfusi, koma, mutisme, inkontinensia, dan
delirium mencerminkan terjadinya perubahan tingkat kesadaran.2
G. Pemeriksaan Laboratorium
Rigiditas dan hipertensipada SNM disebabkan karena kerusakan otot dan nekrosis.
Kerusakan oto dan nekrosis ini dapat menyebabkan :
1. Peningkatan kadar creatin kinase (CK) darah mencapai 2.000-15.000 U/L. Penngkatan
kadar CK ini tingkat sensitifitasnya tinggi untuk SNM.4

2. Peningkatan

aminotransferase

(aspartate

aminotransferase/AST,

alanine

aminotransferase/ALT, dan lactate dehydrogenase/LDH).2


3. Pemeriksaan laboratorium lain terdapat leukositosis (15.000-30.000 x 103/mm3),
trombositosis dan dehidrasi. Proses serebrospinal dapat meningkat. Konsentrasi serum
besi dapat menurun.2
H. Diagnosis9
Konsensus untuk diagnosis sindrom neuroleptik maligna tidak ada. Salah satu kriteria
berasal dari DSM V. Kriteria tersebut mencakup hiperpireksia dan rigiditas otot, dengan satu
atau lebih tanda-tanda penting, seperti ketidak stabilan otonom, perubahan sensorik,
peningkatan kadar CK, dan myoglobinuria.
Berdasarkan gejala klinis tersebut, SNM seharusnya menjadi diagnosis banding pada
pasien demam dengan pengobatan neuroleptik. Sebelum diagnosis SNM ditegakkan, semua
kemungkinan penyebab kenaikan suhu harus disingkirkan dan demam harus disertai gejala
klinis lain, seperti rigiditas otot, perubahan status mental, dan ketidak stabilan otonom.
Kriteria diagnosis menurut DSM V (Diagnostic and Statistical of Mental Disorders)
Memenuhi kriteria A dua-duanya dan kriteria B minimal 2
Kriteria A
1. Rigiditas otot
2. Demam
Kriteria B
1. Diaphoresis
2. Disfagia
3. Tremor
4. Inkontinensia
5. Perubahan kesadaran
6. Mutisme
7. Takikardi
8. Tekanan darah meningkat atau labil
9. Leukositosis
10. Hasil laboratorium menunjukkan cedera otot
Kriteria C
Tidak ada penyebab lain (misal : encephalitis virus)
Kriteria D
Tidak ada gangguan mental
Diagnosis banding dari SNM sangat luas. Hal terpenting sumber infeksi dari demam
harus disingkirkan. Pungsi lumbal harus dipertimbangkan unutk membedakan SNM dengan
encephalitis virus atau encephalomyelitis post infeksi. SNM harus dibedakan dari sindrom
yang disebabkan oleh pengobatan lain, seperti sindrom seroronin dan hipertermi maligna.
I. Diagnosis Banding2
1. Heat stroke
Pada heat stroke kulit menjadi kering dan lembek akibat hiepertermi dan hipotensi.

2. Letal kataton
Letal kataton terjadi pada orang skizofrenia atau episode manik. Neuroleptik dapat
memperbaiki atau memperburuk gejalanya. Membedakan SNM dengan letal kataton
sulit, meskipun riwayat pasien menyatakan episode kataton pada saat pasien tidak
meminum neuroleptik. Letal kataton cenderung eksitasi dan agitasi pada prodromal
sedangkan SNM dimulai dengan rigiditas.
3. Sindrom serotonin
Sindrom serotonin sangat mirip SNM. Untuk membedakannya dengan menggali
riwayat pengobatan dengan perhatian pada perubahan dosis dan tidak adanya
rigiditas berat.
J. Penatalaksanaan
1. Terapi Suportif2
Penatalaksanaan yang paling penting adalah menghentikan semua anti-psikotik
dan terapi suportif. Pada sebagian kasus, gejala akan mereda dalam 1-2 minggu.
SNM yang dipercepat dengan depot injeksi anti-psikotik long action dapat bertahan
selama sebulan.
Terapi suportif bertujuan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan
memlihara fungsi organ, yaitu :
Manajemen jalan nafas : intubasi, oksigenasi adekuat, oxymetri.
Manajemen sirkulasi : monitoring janutng, resusitasi cairan, hemodinamik.
Untuk mengendalikan temperatur dapat dengan antipiretik.
Screening infeksi dengan cara melakukan CT scan kepala, thoraks, analisis
cairan serebrospinal, kultur urin dan darah.8
2. Terapi Farmakologik4
Terapi farmakologik masih dalam peerdebatan. Agonis dopamin seperti
bromokriptin dan amantadin diperkirakan berguna untuk mengobati SNM
berdasarkan hipotesis defisiensi dopamin. Dantrolene dipakai untuk mengurangi
rigiditas otot, metabolisme, dan peningkatan panas. Beberapa ahli melaporkan
bahwa agonis dopamin, clantralene, maupun kombinasi keduanya dapat mengurangi
mortalitas atau memperpendek durasi sakit. Peneliti lain melaporkan tidak ada
manfaat dan setelah diamati ternyata meningkatkan komplikasi dan pemanjangan
gejala karena pemakaian obat-obat tersebut.
Terapi tunggal dengan benzodiazepin dilaporkan berhasil dalam beberapa
kasus. Penelitian Francis et all menyatakan benzodiazepin efektif dalam penanganan
SNM dengan mengurangi durasi menjadi 2-3 hari.
K. Komplikasi8

Komplikasi dari sindrom neuroleptik maligna banyak. Komplikasi yang paling umum
adalah rhabdomiolisis sebagai akibat dari rigiditas otot terus-menerus dan akhirnya terjadi
kerusakan otot.
Komplikasi lainnya gagal ginjal, pneumonia aspirasi, emboli pulmo, udem pulmo,
sindrom distress respirasi, sepsis, disaminated intavascular coagulation, seizure, infark
miokardial.
Menghindari anti-psikoik dapat menyebabkan komplikasi karena psikotik yang tidak
terkontrol. Sebagian besar pasien dengan pengobatan anti-psikotik karena menderita
gangguan psikiatri berat atau persisten, kemungkinan relaps tinggi jika anti-psikotik
dihentikan.
L. Prognosis2
1. Mortalitas sekitar 10-20%, sebagian besar pada pasien dengan nekrosis berat otot
yang menjadi rhabdomiolisis.
2. Pasien dengan riwayat SNM dapat terjadi rekurensi. Resiko terjadi rekurensi
berhubungan dengan jeda waktu antara SNM dan dimulainya kembali pengobatan
anti-psikotik.
M. Pencegahan6
Pencegahan merupakan bagian penting dalam mengatur kondisi heterogen ini. Dosis
terendah neuroleptik dianjurkan, dengan memonitor onset efek samping ekstrapiramidal.
Deteksi awal dan memberikan terapi untuk mengeliminasi efek samping ekstrapiramidal,
terutama rigiditas otot dapat mencegah perkembangan lebih lanjut SNM dan komplikasinya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Maramis, W.F. 2008. Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga University. Page
180.
2. Sholevar, DP., 2002. Neuroleptic Malignant Syndrome. http://www.emedicine.com
3. Khan, N.A. 2011. Atypical Neuroleptic Malignant Syndrome : Reversible
Encephalopathy. http://www.docstoc.com/docs/79675578/Programme-P2T-10 (19-122011)
4. Khaldarov, V. 2000. Benzodiazepines for Treatment of Neuroleptic Malignant
Syndrome. Hospital Physician.
5. Benzer,
Theodore.
2005.

Neuroleptic

Malignant

Syndrome.

http://www.emedicine.com
6. Kaplan H., Sadock B. 2005. Kaplan and Sadocks Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins. Pp : 532-67.
7. Hal, RCW., Chopman, M. 2006. Neuroleptic Malignant Syndrome in the Elderly :
Diagnostic Criteria, Incidence, Risk Factors, Pathophysiology, and Treatment.
Clinical Geriatry Vol 14 No.5. John Hopkins Medicine.
8. Bottoni, T. 2002. Neuroleptic Malignant Syndrome

: A Brief

Review.

http://www.turner-white.com
9. Nicholson, D., Chiu, W. 2004. Neuroleptic Malignant Syndrome. Geriatric August
2004 Vol 59 No.8.
10. Maslim, R. 2001. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran ECG. Pp : 5-9.