Faktor Risiko Perilaku Bunuh Diri Dalam Penelitian Studi Hasil Kondisi Kesehatan Pasien

Rawat Jalan Skizofrenia (SOHO)

Abstrak
Latar Belakang: Untuk mengidentifikasi faktor risiko bunuh diri menggunakan data besar dari
studi tindak lanjut multinasional skizofrenia selama 3 tahun (studi SOHO).
Metode: Karakteristik baseline dari 8871 pasien dewasa dengan skizofrenia dimasukkan ke
dalam analisis post-hoc regresi logistik dengan membandingkan pasien yang mencoba dan / atau
bunuh diri selama studi dengan mereka yang tidak mencoba atau melakukan bunuh diri.
Hasil: 384 (4,3%) pasien berusaha atau melakukan bunuh diri. bunuh diri yang sukses dilakukan
adalah 27 (0,3%). Faktor risiko signifikan perilaku bunuh diri merupakan kecenderungan bunuh
diri, gejala depresi, efek samping yang berhubungan dengan prolaktin, jenis kelamin laki-laki
dan sejarah rawat inap skizofrenia sebelumnya.
Kesimpulan: Mengingat desain observasional penelitian dan sifat post-hoc analisis tersebut,
faktor risiko diidentifikasi harus dikonfirmasi oleh penelitian yang dirancang khusus ad-hoc.
Kata kunci: Bunuh Diri, Skizofrenia, studi observasional

Latar belakang
Salah satu penyebab paling penting dari kematian di antara pasien dengan skizofrenia adalah
bunuh diri [1]. Telah ditetapkan bahwa risiko bunuh diri terjadi 8 kali lebih tinggi di antara
pasien dengan skizofrenia dibandingkan pada populasi umum [2]. Sekitar 20 sampai 40% dari
pasien dengan skizofrenia melakukan upaya bunuh diri di seumur hidup mereka dan sekitar 5%
meninggal di tangan mereka sendiri [3]. Tingkat upaya bunuh diri seumur hidup pada skizofrenia
lebih rendah dari pada gangguan depresi utama [3], tetapi percobaan yang dilakukan lebih
berbahaya, sehingga terjadi bahaya fisik yang secara signifikan lebih sering (44% vs 16%) [4].
Tingkat bunuh diri seumur hidup pada skizofrenia tampaknya bervariasi dari satu negara ke
negara lain: tingkat bunuh diri dilaporkan kira-kira 20-30: 100.000 di Denmark [5] dibandingkan
67: 100.000 di Cina [6].

Rintangan utama dalam pencegahan bunuh diri pada skizofrenia adalah kesulitan dalam
mengevaluasi risiko perilaku bunuh diri, seperti bunuh diri pada populasi pasien ini biasanya
merupakan hasil dari, tindakan impulsif mendadak yang membuat metode penilaian tradisional
yang didasarkan pada skala penilaian dan sedikit penggunaan dari wawancara [7].

Pendekatan saat ini untuk masalah bunuh diri pada skizofrenia bertumpu pada pengobatan
antipsikotik, terutama clozapine, dilihat dari khasiat nya telah terbukti memiliki pengendalian
dalam perilaku bunuh diri dalam Pencegahan Percobaan Bunuh Diri Internasional(International
Suicide Prevention Trial/InterSePT) percobaan [8], dan pada identifikasi faktor risiko dan
pelaksanaan tindakan pencegahan pada pasien berisiko tinggi. Saat ini, ada konsensus umum

bahwa pemuda (remaja dan dewasa muda), jenis kelamin pria, ras Kaukasia, status belum
menikah, fungsi premorbid yang baik, depresi pasca-psikotik dan riwayat penyalahgunaan obatobatan dan / atau percobaan bunuh diri adalah faktor risiko untuk perilaku bunuh diri pada pasien
dengan skizofrenia [1].

Isu pentingnya endokrin terkait efek samping dari pengobatan antipyschotic baru-baru ini
diangkat. Elevasi di tingkat prolaktin serum dikaitkan dengan efek samping yang menyusahkan,
seperti disfungsi seksual, amenorea dan galaktorea [9].

Diyakini bahwa efek samping tersebut dapat mempengaruhi ketergantungan terhadap pengobatan
antipsikotik, yang terkenal rendah skizofrenia [10,11].

Penelitian Hasil Kesehatan Pasien Rawat Jalan Skizofrenia (SOHO) merupakan studi yang
prospektif, studi observasional dilakukan di 10 negara Eropa, termasuk lebih dari 10.000 pasien
rawat jalan yang memulai atau mengubah obat antipsikotik untuk pengobatan skizofrenia [1215].

Tujuan penelitian
Untuk mengidentifikasi faktor risiko perilaku bunuh diri, kami memutuskan untuk
membandingkan karakteristik dasar dari pasien yang berusaha atau melakukan bunuh diri selama
3 tahun tindak lanjut studi SOHO dengan pasien yang tidak berusaha atau melakukan bunuh diri.

Metode
Analisis ini didasarkan pada data studi SOHO, studi yang prospektif, observasional hasil
kesehatan dari pasien dengan skizofrenia selama tiga tahun. Total dari 10.972 pasien rawat jalan
dewasa dengan diagnosis skizofrenia direkrut oleh psikiater di 10 negara Eropa (Denmark,
Perancis, Jerman, Yunani, Irlandia, Italia, Belanda, Portugal, Spanyol, Inggris) dari 1 September
2000 sampai 31 Desember 2001. Kriteria inklusinya adalah: memulai atau mengubah obat
antipsikotik untuk pengobatan skizofrenia; disajikan dalam tingkat perawatan pasien yang
normal dalam pengaturan rawat jalan atau di rumah sakit ketika hak izin sudah direncanakan
untuk inisiasi pengobatan antipsikotik dan keluar yang direncanakan dalam waktu 2 minggu;
setidaknya berusia 18 tahun; dan tidak berpartisipasi dalam studi intervensi. Pasien dimasukkan
terlepas dari alasan melakukan perubahan pengobatan (misalnya respon kurang, efek samping,
dll) dan terlepas dari apakah obat antipsikotik sedang dimulai sebagai pengganti untuk
pengobatan sebelumnya, merupakan tambahan untuk pengobatan yang ada, atau sedang dimulai
untuk pertama kalinya atau setelah periode tanpa perawatan. Penelitian ini dirancang untuk
menyediakan dua pasien kohort dari ukuran ukuran yang sama: i) pasien yang memulai terapi
dengan atau yang diubah ke Olz; dan ii) pasien yang memulai terapi dengan atau berubah ke
antipsikotik non-Olz. Untuk mencapai angka yang kira-kira sama dari kelompok Olz dan non-

Olz, fraksi sampel yang berbeda masuk setiap kelompok. Hal ini mengakibatkan sampel
bertingkat, dengan kelompok Olz sebagai strata sampel-berlebih. Di sebagian besar negara,
pendaftaran dilakukan di urutan bolak-balik yang sistematis; pasien pertama direkrut ke dalam
kohort Olz, pasien kedua ke dalam kohort non-Olz, dll. Upaya tersebut dibuat untuk menghindari
gangguan dengan praktek klinis. Penyidik diperintahkan untuk membuat keputusan pengobatan
independen dari penelitian dan kemudian mengevaluasi apakah pasien memenuhi kriteria untuk
dimasukkan berdasarkan kriteria masuk dan struktur pendaftaran bolak-balik; periode perekrutan
itu sengaja dibuat sangat panjang dan tidak ada jumlah minimum kasus yang diperlukan oleh
penyidik.

Penelitian ini adalah observasional, sehingga protokol tidak memberikan petunjuk apapun
mengenai pengobatan atau pengelolaan pasien. Data hasil dikumpulkan 3 bulan awal dan
selanjutnya setiap 6 bulan selama 3 tahun.

Studi SOHO disetujui di semua negara baik di lokasi, tingkat regional atau nasional, tergantung
pada peraturan negara dan situs yang berpartisipasi dalam setiap negara-negara. Semua pasien
memberikan setidaknya persetujuan yang disampaikan secara lisan[13].

Data baseline yang dikumpulkan termasuk demografi dan informasi sosial, riwayat medis dan
psikiatris, indeks massa tubuh (BMI), tingkat keparahan gejala dinilai menggunakan skala
dimensi Global Klinis Gaya- Skizofrenia (CGI-SCH), yaitu skor secara keseluruhan, positif,
negatif, depresi dan gejala kognitif [16,17]. Skala CGISCH merupakan penilaian dokter dengan

nilai dimulai dari 1 (tidak sakit) hingga 7 (di antara pasien yang paling sakit). Jumlah percobaan
bunuh diri dari pengumpulan data sebelumnya direkam oleh penyidik dengan menjawab
Pertanyaan: Berapa kali pasien telah mencoba bunuh diri sejak pengumpulan data terakhir.
Bunuh diri yang berhasil dikumpulkan dalam bentuk penghentian pasien.

Pasien tanpa data yang hilang terkait dengan sejarah percobaan bunuh diri dan obat yang dikenal
pada baseline dan setidaknya pada satu kunjungan pasca-baseline dimasukkan dalam analisis ini.

Perbandingan dibuat antara pasien tindak lanjut selama 3 tahun, telah mencoba bunuh diri
setidaknya sekali atau melakukan bunuh diri dan mereka yang tidak pernah membuat percobaan
bunuh diri. Karakteristik baseline dianalisis secara deskriptif. Perbandingan antara pasien yang
mencoba bunuh diri dan mereka yang bunuh diri dan antara pasien yang dimasukkan ke analisis
dan mereka yang tidak juga dilakukan. Sebuah model regresi logistik untuk hasil percobaan
bunuh diri pada tindak lanjut dilakukan, termasuk kovariat baseline berikut sebagai variabel
independen: jenis kelamin, usia, usia saat kontak perawatan pertama skizofrenia, dimensi CGISCH (positif, negatif, kognitif, depresi, secara keseluruhan), masuk rumah sakit sebelum
baseline, indeks massa tubuh (BMI), sejarah percobaan bunuh diri sebelum baseline (tidak ada,
satu, dua atau lebih), upaya bunuh diri dalam 6 bulan sebelum baseline (tidak ada, satu, dua atau
lebih), pekerjaan yang dibayar, kontak sosial 4 minggu sebelumnya, pengobatan bersamaan,
adanya gejala ekstrapiramidal (EPS), dystonia dyskinesia (TD), efek samping seksual yang
terkait dan ketergantungan terhadap obat.

Alasan, metode dan perekrutan penelitian SOHO telah dijelaskan secara rinci lebih lanjut di
tempat lain [13], serta temuan selama 6 bulan, 1 tahun dan 3 tahun [14,15,18].

Hasil
Dari 10.972 pasien yang direkrut (10.218 dengan data yang tersedia), total 8.871 pasien (86,9%)
dimasukkan dalam analisis ini. 2.505 pasien berhenti dari penelitian selama 3 tahun: 8115
menyelesaikan satu tahun pengamatan, 7271 dua tahun dan 6366 tiga tahun pengamatan. Analisis
pasien termasuk dalam analisis dan mereka yang tidak dimasukkan menunjukkan bahwa mereka
dikecualikan memiliki frekuensi yang lebih tinggi dari percobaan bunuh diri seumur hidup (32%
pasien dikeluarkan dari analisis dibandingkan dengan 25% pada yang dimasukkan) dan riwayat
rawat inap dalam 6 bulan sebelum studi (51% pasien tidak dimasukkan dalam analisis
dibandingkan dengan 31% mereka yang dimasukkan).

Sebanyak 384 (4,3%) pasien setidaknya pernah satu kali mencoba bunuh diri dalam 3 tahun
penelitian SOHO. Bunuh diri yang selesai adalah 27 (0,3%). Sembilanpuluh delapan pasien
putus studi setelah percobaan bunuh diri (1.1%). Sebagian besar pasien mencoba bunuh diri
hanya sekali (n = 262-3,0%) atau dua kali (n = 50-0,6%). Tingkat usaha bunuh diri tersebut
merupakan tingkat stabil sepanjang 2,5 tahun pertama (0,9-1,0%) dan kemudian berkurang
sedikit pada enam bulan terakhir (0,8%).

Analisis deskriptif
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien dengan dan tanpa perilaku bunuh diri dan
dalam hal usia, jenis kelamin, status pekerjaan, usia saat kontak pengobatan pertama untuk
skizofrenia, sejak permulaan dan kegiatan sosial dalam 4 minggu terakhir (Tabel 1).

Sejarah upaya bunuh diri dan upaya terkini dalam 6 bulan terakhir jauh lebih umum di antara
pasien dengan perilaku bunuh diri: hampir tiga kali lebih banyak yang mencoba bunuh diri di
masa lalu dan hampir 7 kali lebih banyak telah membuat upaya mereka di masa 6 bulan. Juga,
sejarah rawat inap di kasus skizofrenia lebih umum di antara pasien dengan perilaku bunuh diri
(+ 56,4%). Gejala depresi yang lebih parah di antara pasien dengan perilaku bunuh diri (rata-rata
0,5 poin setara dengan peningkatan rata-rata dengan 14,7%). Pasien yang berusaha atau bunuh
diri lebih mungkin mengambil antidepresan, anxiolytics / hipnotik dan / atau stabilizer suasana
hati (Tabel 1).

Prevalensi efek samping secara konsisten lebih tinggi pada pasien dengan perilaku bunuh diri
dibandingkan dengan pasien tanpa perilaku tersebut (Tabel 1). Fenomena tersebut sangat ditandai
dengan efek samping terkait prolaktin, yaitu amenorrhea (+ 64%), galaktore (+ 163%) dan
ginekomastia (+ 200%).

Hasilnya sama ketika mengecualikan pasien yang selesai bunuh diri dari analisis. Perbandingan
pasien yang menyelesaikan bunuh diri dibandingkan mereka yang tidak dibatasi oleh rendahnya
jumlah kasus. Perbedaan signifikan hanya pada proporsi laki-laki yang lebih tinggi (81%
berbanding 58%).

Regresi logistik
Model regresi logistik untuk hasil perilaku bunuh diri (percobaan atau bunuh diri selesai) selama
masa tindak lanjut mengidentifikasi sejumlah risiko yang signifikan mengenai faktor perilaku
bunuh diri (Tabel 2): sejarah bunuh diri seumur hidup, percobaan bunuh diri dalam 6 bulan
terakhir, efek samping terkait prolaktin, jenis kelamin pria, sejarah rawat inap untuk skizofrenia,
skor depresi CGI. Umur (tahun) dan ketergantungan pengobatan antipsikotik yang bukan
merupakan faktor risiko untuk usaha bunuh diri. Sebagian besar pasien yang menunjukkan efek
samping terkait prolaktin adalah perempuan (84% dari pasien dengan efek samping merugikan
tersebut adalah perempuan dibandingkan dengan 36% di seluruh sampel). Tidak ada interaksi
yang signifikan antara kejadian merugikan terkait prolaktin dan jenis kelamin, sebagai upaya
bunuh diri. Hasilnya serupa ketika tidak mengikutkan pasien yang menyelesaikan bunuh diri dari
analisis. Analisis sensitivitas lebih lanjut dilakukan dengan juga dimasukkan ke dalam analisis
pasien tersebut dengan pengobatan yang tidak diketahui pada kunjungan baseline dan mereka
dengan informasi yang kurang mengenai percobaan bunuh diri pada baseline. Dalam kasus
terakhir, kami telah memperhitungkan "0", nilai yang paling sering, seperti jumlah upaya bunuh
diri. Hasil dari model ini sangat mirip dengan yang dijelaskan di sini.

Diskusi
Perbandingan karakteristik pasien skizofrenia dengan dan tanpa perilaku bunuh diri di penelitian
observasional besar ini, yang mencakup lebih dari 10.000 pasien di 10 negara Eropa, telah
mengidentifikasi sejumlah faktor risiko signifikan untuk perilaku bunuh diri (upaya atau bunuh
diri selesai): sejarah percobaan bunuh diri, efek samping terkait prolaktin, jenis kelamin pria,
sejarah rumah sakit untuk skizofrenia, ditunjukkan baik oleh skor depresi CGI. Usia dan
ketergantungan terhadap pengobatan, sebaliknya, tidak timbul menjadi faktor risiko untuk bunuh
diri.

Hasil ini konsisten dengan penelitian sebelumnya pada subjek, yang telah diidentifikasi sejarah
percobaan bunuh diri, jenis kelamin laki-laki dan depresi sebagai faktor risiko untuk bunuh diri
[1]. Satu-satunya pengecualian adalah usia, seperti sebelumnya penelitian diidentifikasi oleh usia
muda sebagai faktor risiko, sedangkan usia pada umumnya tidak dijadikan hasil yang diikutkan
dalam penelitian ini. Perbandingan dari pasien yang bunuh diri selesai dengan mereka yang tidak
berhasil dibatasi mengingat jumlah kasus yang rendah. Namun, jenis kelamin laki-laki menjadi
satu-satunya perbedaan yang signifikan antara orang-orang yang membuat usaha bunuh diri dan
orang-orang yang menyelesaikan bunuh diri.

Untuk pengetahuan kita, hal ini adalah pertama kalinya bahw efek samping terkait prolaktin
(ginekomastia, galactorrhrea, amenore) termasuk di antara faktor risiko untuk bunuh diri.
Depresi, kecemasan dan permusuhan telah berulang kali dilaporkan lebih sering terjadi pada
wanita dengan hiperprolaktinemia. Fava et al. [16] menemukan bahwa wanita dengan amenore

hyperprolactinemic memberikan penilaian diri lebih tinggi dari gejala tersebut dibandingkan
keduanya, wanita dengan amenore yang memiliki tingkat prolaktin normal dan wanita dengan
siklus menstruasi yang teratur. Buckman [19] melaporkan gejala suasana hati yang sama dalam
menanggapi peningkatan prolaktin pada wanita yang sehat. Kellner et al. [20] melaporkan bahwa
skor depresi, kecemasan dan permusuhan pada wanita hyperprolactinemic yang mirip dengan
pasien psikiatri dan menyarankan bahwa prolaktin menginduksi kondisi dysphoric dalam dirinya
sendiri. Namun, dampak langsung dari peningkatan prolaktin pada suasana hati dan perilaku
pada pria masih belum jelas.

Empat keterbatasan yang relevan harus disorot dalam penelitian ini. Pertama, ini adalah analisis
post-hoc dari data pasien SOHO yang termasuk pasien yang mengubah pengobatan antipsikotik
untuk alasan klinis dan dengan demikian tidak mewakili semua pasien dengan skizofrenia; Selain
itu, jenis obat antipsikotik tidak termasuk dalam kedua analisis, kami belum mengukur kadar
prolaktin, tapi di SOHO kami telah menilai peristiwa merugikan yang berpotensi terkait dengan
tingkat prolaktin. Selain itu, efek samping terkait seksual mungkin memiliki beberapa penyebab
[21]. Ketiga, perilaku bunuh diri adalah berdasarkan laporan psikiater menggunakan satu
pertanyaan tunggal yang mungkin menjadi variabel dan memiliki keandalan yang rendah.
Namun, kami berpikir bias ini akan menjadi non-diferensial dan jarang menciptakan hubungan
palsu dengan yang dilaporkan. Akhirnya, pasien tidak dimasukkan dalam analisis karena
memiliki data yang hilang atau gagal mengikuti tindak lanjut memiliki frekuensi agak lebih
tinggi dari upaya bunuh diri seumur hidup.

Kesimpulan
Penelitian ini telah memberikan dukungan lebih lanjut untuk faktor risiko bunuh diri yang
diketahui pada pasien dengan skizofrenia, seperti sejarah usaha bunuh diri, jenis kelamin lakilaki dan depresi, dan telah mengidentifikasi faktor risiko baru: efek samping terkait prolaktin.
Penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas hubungan antara persitiwa merugikan
terkait laktogen dan risiko bunuh diri.