FORMULARIO DE DIAGNSTICO E INDICACIN DE SILLA DE RUEDAS

(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR)

ANTECEDENTES PERSONALES:
FECHA DE
EVALUACIN

FECHA DE
NACIMIENT
O

RUN

NOMBRE USUARIO
ANTECEDENTES CLNICOS:
DIAGNOSTICOORIGEN DE LA
DISCAPACIDAD
OTROS
ANTECEDENTES DE
SALUD RELEVANTES
PESO

TALLA O
ESTATURA

CONTEXTURA

AMPUTACIN

Unilateral

Bilateral

TIPO DE SILLA DE RUEDAS A SOLICITAR:

MODELO DE SILLA RUEDAS
Traslado o estndar

Traumatolgica

Amputado

Neurolgica

Tipo Camilla

Deportiva

Monocomando:
__ Derecho __
Izquierdo

Elctrica:
__ Derecho
Izquierdo

Talla especial (usuarios sobre 100

Kg.)

Elctrica Todo Terreno:

__ Derecho __ Izquierdo

__

CARACTERSTICAS TCNICAS SILLA DE RUEDAS SOLICITADA (Marcar las opciones que crea necesarias para el
ajuste al usuario)
Asiento

Regulacin de
inclinacin

Ancho: ________________________cm.

Respaldo

Reclinable

Altura: ________________________cm.

Esctructura

Fija

Plegable

Acero

Apoya Pies

Abatibles

Regulables en altura

De una hoja

Piernera

Fija

Regulable en altura

Desmontable

Apoya Brazos

Batientes
desmontables

Cortos

Largos

Ruedas

Inflables

Macizas

Quinta
Rueda

Tapiz

Lavable

Impermeable

Estndar

Tipo de terreno
a
utilizar
(indicar)

Principalmente regular

Principalmente
irregular

Mixto

Aluminio

Fijos

Sistema de Sujecin (indicar): ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
Condiciones de accesibilidad y desplazamiento vivienda (indicar): ____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
NOMBRE Y RUT DEL
PROFESIONAL

PROFESIN
DIRECCIN
TELFONO(S)

E-MAIL

FIRMA Y TIMBRE
INSTITUCIONAL