JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
10
21
22
23
24
25 26 27 28
29
30 31
JML
KEG
AK
12
12
0.003
0.001
0.0360
0.0120
JML AK KET
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
10
11
10
10
11 12 11 12
11
12
13
14
12
10
11
13 13 14
13
270
0.005
1.3500
3
1
2
1
3
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
4
1
4
1
5
1
5
2
5
1
3
1
3
1
3
1
4
1
4
1
4
1
4
1
26
79
0.001
0.001
0.0260
4
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
0.001
0.001
1
1
26
24
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
24
25
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
0.001
0.001
1
1
21
20
25
0.001
0.0200
0.0250
0.001
0.0050
0.001
0.0050
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.0050
0.0050
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
0
0
0.003
0.003
0.0000
0.004
20 Thorax
21 Abdomen
0
0
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.002
0.0000
0.0060
0
0
0.047
0.022
0.0000
0.0000
1
1
1
1
0.0790
0.0260
0.0240
0.0240
0.0250
0.0210
0.0000
2
25 Pemeliharaan alat-alat prosesing
1
1
2
2
0.049
0.013
0.012
0.0000
0.0260
0.0240
Menyusun evaluasi
28 5 tahunan sebagai anggota
29 Tahunan sebagai ketua
0
0
0.041
0.047
0
0
0.023
0.047
0
1
0.013
0.058
1
JUM LAH
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0580
1.8020
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
I. DATA PERORANGAN
NAMA
NIP
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
1
1
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
10
11
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
2
10
10
10
11
10
10
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
11 12 13 14 15 16 17
1
Page 2
18
19
20
1
1
1
1
10
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
21
22
23
1
1
1
1
10
11
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
24
25 26 27 28
29
1
1
1
1
11
10 10
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
30
1
JML
KEG
AK
JML AK KET
14
13
0.003
0.001
0.0420
0.0130
11
234
0.005
0.0000
1.1700
25
2
1
1
1
1
1
1
1
1
26
27
27
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
25
25
0.0000
0.0250
0.001
0.001
0.0260
0.0270
0.0270
0.001
0.001
0.0250
0.0250
3
10 Panoramik (panoramic dental)
27
0.001
0.0270
11 BNO
12 Panggul (pelvis)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
25
27
0.001
0.001
0.0250
0.0270
0.0000
0.0000
1
1
1
1
5
5
0.001
1
1
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
19 Kepala (skull)
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
1
1
1
1
0.003
0.0180
0.0180
0
0
0.004
0.004
0.0000
0.0000
0.0000
0
4
0.010
0.002
0.0000
0.0080
0.047
0.022
3
3
0
2
1
1
1
1
JUM LAH
0.0050
0.0000
0.003
0.0000
0.0050
6
6
0
1
0.0050
0.0050
5
0
0.049
0.013
0.012
0.041
0.047
0.0000
0.0000
0.0000
0.0490
0.0390
0.0360
0.0000
0.0000
0.023
0.047
0.0000
0.0460
0.0470
0.013
0.058
0.0650
0.0000
1.8050
I. DATA PERORANGAN
NAMA
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
10
21
22
23
24
25 26 27 28
29
30 31
JML
KEG
AK
JML AK KET
10
10
11
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11
10 10 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
14
14
0.003
0.001
0.0420
1
10
10
10 10
240
0.005
1.2000
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
26
28
0.001
0.001
0.0260
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
27
26
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
25
0.001
0.001
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
27
26
0.001
0.001
28
0.001
0.0260
0.0280
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.0140
0.0280
0.0270
0.0260
0.0270
0.0250
0.0270
0.001
0.0050
0.001
0.0050
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
6
5
0.003
0.003
0.0180
0.004
20 Thorax
21 Abdomen
0
0
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.002
0.0000
0.0080
0
0
0.047
0.022
0.0000
0.0000
1
2
0.049
0.013
0.0490
0.0260
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
1
1
1
1
1
Page 4
0.0150
5
3
0.012
0.0360
0.041
0.0000
0
1
1
0.047
0.023
0.047
0.0000
0.0230
5
0
0.013
0.058
Menyusun evaluasi
1
1
JUM LAH
0.0470
0.0650
0.0000
1.8030
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
10
21
22
23
24
25 26 27 28
29
30
JML
KEG
AK
JML AK KET
10
11
10
10
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
1
1
1
1
1
1
11
10 10 11 10
10
11
10
11
10 10
1
1
1
1
1
2
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
Page 5
1
1
1
1
14
0.003
0.001
0.0390
13
10
11
239
0.005
25
0.001
1.1950
0.0000
0.0250
1
1
1
1
1
1
1
3
24
32
0.001
0.001
0.0240
0.0320
0.0140
0.0000
6
7 Kepala (skull) khusus
27
0.001
0.0270
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
25
27
0.001
0.001
0.0250
0.0270
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
26
27
0.0260
0.0270
26
0.001
0.001
0.001
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
7
5
0.003
0.003
0.0000
0.0210
0.0150
0.004
0.004
0
0
1
0.001
0.001
0.010
0.002
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
0
0
0.0000
0.0050
0.0260
0.0000
0.047
0.0050
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0140
0.0000
0.0000
0.0000
1
2
0.022
0.049
0.013
0.012
0.041
0.0240
0.0000
0.0000
0
2
0.047
0.023
0.0000
0.0460
1
4
0.047
0.013
0.058
0.0470
0.0520
1
1
1
1
Menyusun evaluasi
1
1
1
0
JUM LAH
0.0490
0.0260
0.0000
1.8010
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
Page 6
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
10
1
1
1
1
21
22
23
24
25 26 27 28
29
30 31
JML
KEG
AK
JML AK KET
13
12
0.003
0.001
0.0390
0.0120
0.0000
10
10
10
10
10
11
10
251
0.005
1.2550
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
28
0.001
0.0270
0.0280
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
29
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
27
30
11 BNO
12 Panggul (pelvis)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
28
27
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0270
0.0270
0.0300
0.001
0.001
0.0280
0.0270
0.0000
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0280
0.0290
1
1
1
1
19 Kepala (skull)
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
1
Page 7
0.0050
0.0050
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
4
5
0.003
0.003
0.0120
0.0150
0
0
0.004
0.004
0.0000
0.0000
0.0000
0
2
0.010
0.002
0.0000
0.0040
8
0.0000
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
24 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP
25 Pemeliharaan alat-alat prosesing
26 Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
27 Analisa penolakan film radiografi (reject analysis
1
1
1
1
0
0
0.047
0.022
0.0000
0.0000
1
2
0.049
0.013
0.0490
0.0260
0.012
0.0240
0.0000
0
0
0.041
0.0000
0.0000
Menyusun evaluasi
28 5 tahunan sebagai anggota
29 Tahunan sebagai ketua
30 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP)
31 Kinerja pelayanan radiologi, sebagai anggota
32 Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
0
1
1
1
4
0
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
JUM LAH
0.0000
0.0470
0.0520
0.0000
1.8060
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
1
1
1
1
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
10 10
1
1
1
1
1
1
10
11 12 13 14 15 16 17
1
20
21
1
1
22
23
1
1
24
25 26 27 28
29
30 31
1
1
1
1
JML
KEG
AK
14
0.003
14
0.001
0.0420
0.0140
JML AK KET
10
11
10 10
11
11
10
10
10
11
241
0.005
1.2050
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
25
0.001
0.001
0.0260
0.0250
1
1
19
1
1
Page 8
18
1
1
1
1
9
6 Kepala (skull) rutin
29
0.001
0.0290
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
28
29
0.001
0.001
0.0280
0.0290
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.001
0.0250
0.0270
1
1
25
27
25
27
0.001
12 Panggul (pelvis)
0.0250
0.0270
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.0050
0.0050
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.003
0.0210
0.003
0.0150
0.004
0
0
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.002
0
0
0.047
0.022
1
2
0.049
0.013
0.012
0.0260
0.0240
0
0
0.041
0.047
0.0000
0.0000
1
0
4
0.023
0.047
0.013
0.0230
0.0000
0.058
0.0050
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan dengan kontras
19 Kepala (skull)
1
1
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
1
1
1
1
1
1
JUM LAH
0.0000
0.0120
0.0000
0.0000
0.0490
0.0520
0.0580
1.8020
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
Page 9
10
REKAMAN PELAKSANAAN KEGIATAN RADIOGRAFER
BULAN : SEPTEMBER 2013
I. DATA PERORANGAN
NAMA
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
10
10
1
1
11
11
10
11
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
21
22
23
24
25 26 27 28
1
1
1
1
1
1
1
1
29
JML
KEG
AK
15
13
0.003
0.001
0.0450
0.0130
0.0000
1.2150
30
JML AK KET
1
1
1
1
1
1
10 11 10 10
10
10
10
10
11
10
10 10
12
11
243
0.005
27
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
28
25
0.001
0.001
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
26
27
1
3
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
24
30
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
1
29
27
0.001
0.001
0.0050
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.0050
0.0050
0.003
0.003
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
1
1
0
0
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
0
4
0
0
0.001
0.004
0.004
0.010
0.0000
0.0270
0.0280
0.0250
0.0260
0.0270
0.0240
0.0300
0.0290
0.0270
0.0000
0.0000
0.0050
0.0000
0.0150
0.0120
0.0000
0.0000
0.0000
0.002
0.0000
0.0080
0.0000
0.047
0.022
0.0000
0.0000
11
25 Pemeliharaan alat-alat prosesing
1
3
1
1
0.049
0.013
0.012
Menyusun evaluasi
0
0
1
1
5
0.041
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
JUM LAH
0.0490
0.0130
0.0360
0.0000
0.0000
0.0000
0.0230
0.0470
0.0650
0.0000
1.8040
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
10
10
10
10
11
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
21
22
23
24
25 26 27 28
29
30 31
JML
KEG
AK
14
12
0.003
0.001
0.0420
JML AK KET
10
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 11
10
10
10
245
0.005
1.2250
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
27
0.001
28
28
0.001
0.001
0.0270
0.0280
0.0280
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
29
27
0.001
0.001
0.0290
0.0270
0.0120
12
9 Tulang-tulang ekstremitas bawah (extremity inferior
27
0.001
0.0270
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
27
0.001
0.001
0.0260
0.0270
12 Panggul (pelvis)
26
0.001
0.0260
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.0050
0.0050
5
5
0.003
0.003
0.0150
0.004
0.0000
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0
0
4
0.004
0.010
0.002
0.0000
0.0000
0.047
0
1
0.022
0.049
0.013
0.0000
0.0000
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
0.0050
0.0150
0.0080
Menyusun laporan
1
1
3
2
0.0490
0.0390
0.012
0.0240
Menyusun evaluasi
28 5 tahunan sebagai anggota
0.041
0
2
0.047
0.023
0.0000
0.0000
0.0460
0
5
0.047
0.013
0.0000
0.0650
0.058
0.0000
1
1
1.8050
Jombang, 06 November 2013
Radiografer Pelaksana Lanjutan,
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
13
I. DATA PERORANGAN
NAMA
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
10
21
22
23
24
25 26 27 28
29
30
JML
KEG
AK
JML AK KET
11
10 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
1
1
1
1
1
1
13
15
0.003
0.001
11
10
11
11
10
11
10
11
244
0.005
28
1
1
1
3
1
1
1
1
3
1
29
27
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
25
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
26
29
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
27
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0390
0.0150
0.0000
1.2200
0.0000
0.0280
0.0290
0.0270
0.0270
0.0250
0.0260
0.0290
0.001
0.0260
0.0270
0.001
0.0050
0.001
0.0050
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
0.003
0.003
0.0150
0.004
0.0000
0.0000
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
1
1
0
0
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
1
1
1
Page 13
0
5
0.004
0.010
0.0180
0.0000
0.002
0.0000
0.0100
0
0
0.047
0.022
0.0000
0.0000
1
2
0.049
0.013
0.0490
0.0260
14
1
0.012
0.0120
0.041
0.0000
0
2
0.047
0.023
0.047
0.0000
0.0460
Menyusun evaluasi
1
3
0.013
0.058
JUM LAH
0.0470
0.0390
0.0000
1.8000
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
10
21
22
23
24
25 26 27 28
29
JML
KEG
AK
13
12
0.003
0.001
0.0390
30 31
JML AK KET
10
10
11
10
10 11
11
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
Page 14
11
1
1
0.0120
10
11
10
10
11
245
0.005
1.2250
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
0.001
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
0.001
0.001
0.0270
0.0280
1
1
1
28
28
27
28
0.001
0.001
0.0280
0.0270
0.0280
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
26
29
0.001
0.001
0.0260
0.0290
15
11 BNO
26
0.001
0.0260
12 Panggul (pelvis)
26
0.001
0.0260
5
5
0.001
0.001
0.0050
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.0050
0.0050
4
5
0.003
0.003
0.0120
0.004
20 Thorax
21 Abdomen
0
0
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.0000
0.002
0.0040
0.047
0
0
0.022
0.049
0.013
0.0000
0.0000
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
1
1
1
1
1
1
3
2
0.0050
0.0150
0.0000
0.0390
0.012
0.0240
0.0000
0.0000
Menyusun evaluasi
28 5 tahunan sebagai anggota
0.041
0
1
0.047
0.023
1
3
0.047
0.013
0.0230
0.0470
0.0390
0.058
0.0580
1
1
1
1
JUM LAH
1.8020
Jombang, 03 Januari 2013
Radiografer Pelaksana Lanjutan,
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
Page 15
JABATAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30
10
10 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10 10
10
10
10
10
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
31
JML
KEG
AK
1
1 1
13
0.003
0.0390
12
0.001
0.0120
0.0000
10 11 10
10
10
10
10
233
0.005
1.1650
0.0000
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
26
25
0.001
0.0260
0.0250
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
27
25
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
29
26
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25
25
25
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.001
0.001
1
1
19 Kepala (skull)
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0.0270
0.0250
0.0290
0.0260
0.0250
0.0250
0.0250
0.0000
0.0000
JML AK KET
7
4
0.003
0.004
0.004
0
0
7
0.003
Page 16
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
0.0210
0.0120
0.0000
0.0000
0.010
0.002
0.0000
0.0000
0.0140
0.047
0.0000
0.0000
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
0.0050
0.0050
0
1
2
1
0
2
1
4
1
1
0.022
0.049
0.013
0.012
0.041
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
JUM LAH
0.0000
0.0490
0.0260
0.0120
0.0000
0.0000
0.0000
0.0460
0.0470
0.0520
0.0580
1.8060
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
JML
KEG
AK
JML AK KET
1
1
1
1
1
1
10
12
0.003
0.001
0.0300
10 11 10 10 12
238
0.005
24
0.001
1.1900
0.0000
0.0240
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
28
26
0.001
0.001
0.0280
0.0260
11
10
11
10 11 10 10
11 10 11 10 11
10 11 11 10 10
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
1
2
1
1
1
3
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 17
1
2
1
1
1
1
0.0120
0.0000
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
12 Panggul (pelvis)
1
1
1
1
3
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
25
25
0.001
0.001
0.0250
0.0250
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
29
27
0.0290
0.0270
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
2
1
27
27
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0000
0.0000
a.Melakukan persiapan
13 Sistem perkencingan (traktus urinarius)
14 Sistem pencernaan (traktus digestivus
b.Tindakan teknik pemeriksaan radiografi
15 Sistem perkencingan (traktus urinarius)
16 Sistem pencernaan (traktus digestivus
Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan non kontras
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan dengan kontras
19 Kepala (skull)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.001
0.003
0.003
0.0120
0.0000
0
0
0.004
0.0000
0.0000
1
1
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
0
1
1
1
1
1
0.047
0.022
0.049
0.013
0.0050
0.0000
0.0150
0.0000
0.0080
0.0000
0.0000
0.0000
0.0490
0.041
0.047
0.0000
0.0000
2
1
0.0460
0.0470
4
1
0.023
0.047
0.013
1
1
0.002
0.0000
0.0050
0
0
0.004
0.010
0.0050
0.0050
0.0130
0.0120
0.0000
0.001
0.012
0
4
0
0.0270
0.0270
0.058
0.0520
0.0580
1.8020
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
Page 18
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
30
31
JML
KEG
AK
JML AK KET
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
15
0.003
0.001
0.0390
0.0150
0.0000
1.2000
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
11
10
10
11
10
10
10
10
11
10
10
10
240
0.005
27
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
26
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
26
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
26
27
28
12 Panggul (pelvis)
26
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.003
0.003
1
1
1
1
Page 19
0.001
0
0
0
0.004
0.002
0.004
0.010
0.0000
0.0270
0.0270
0.0260
0.0270
0.0260
0.0260
0.0270
0.0280
0.0260
0.0000
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
0.0180
0.0150
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0080
0.0000
1
1
0
0
0.047
0.022
0.0000
0.0000
1
3
0.049
0.013
0.0490
0.0390
0.012
0.0360
0.0000
0
0
0.041
0.0000
0.0000
Menyusun evaluasi
28 5 tahunan sebagai anggota
29 Tahunan sebagai ketua
30 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP)
31 Kinerja pelayanan radiologi, sebagai anggota
32 Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
1
1
1
1
1
4
0
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
JUM LAH
0.0230
0.0470
0.0520
0.0000
1.8010
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
I. DATA PERORANGAN
NAMA
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
30
1
JML
KEG
AK
JML AK KET
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
14
15
0.003
0.001
0.0420
0.0150
11
10
10
11
10
11 10
11
10
11
10
10
10 10
244
0.005
1.2200
26
0.001
0.0260
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
1
3
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
28
28
0.001
0.001
0.0280
0.0280
Page 20
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
27
0.001
0.001
0.0260
0.0270
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.001
0.0270
0.0280
1
1
27
28
27
27
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.003
0.0180
0.003
0.0150
0.004
0
0
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.002
0
0
0.047
0.022
1
1
0.049
0.013
0.012
0.0130
0.0240
0
0
0.041
0.047
0.0000
0.0000
1
0
4
0.023
0.047
0.013
0.0230
0.0000
0.058
12 Panggul (pelvis)
0.0270
0.0270
1
1
1
1
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
1
1
1
1
1
1
JUM LAH
0.0050
0.0050
0.0050
0.0000
0.0100
0.0000
0.0000
0.0490
0.0520
0.0580
1.8030
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
Page 21
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
30
31
JML
KEG
1
1
14
13
0.003
0.001
0.0420
1
1
AK
JML AK KET
0.0130
10 10
11 10 11 10 10 11
10 12 10
10 11
11 11 11 10 10
10
11
11
10
240
0.005
1.2000
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
0.001
0.001
0.0270
0.0280
1
2
28
27
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
0.001
0.001
1
1
1
26
27
26
28
0.001
0.001
0.0270
0.0260
0.0280
11 BNO
12 Panggul (pelvis)
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
25
26
0.001
0.001
0.0250
0.0260
0.0050
0.0050
0.0270
0.0260
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.003
0.003
0.0150
0.0150
0
0
0.004
0.004
0.0000
0.0000
0
7
0.010
0.002
0.0000
0.0140
1
1
19 Kepala (skull)
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Page 22
0.0050
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
0.047
0.0000
0
1
2
0.022
0.049
0.013
0.0000
0.0490
0.012
0
0
0.041
0.047
1
1
0.023
0.047
4
0
0.013
0.058
1
1
1
1
JUM LAH
0.0260
0.0480
0.0000
0.0000
0.0230
0.0470
0.0520
0.0000
1.8040
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
1
1
30
JML
KEG
1
1
1
1
14
15
AK
JML AK KET
1
1
1
1
Page 23
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.003
0.001
0.0420
0.0150
10
11
11
10
10
11
10 10
10
10
10
10
10
241
0.005
1.2050
27
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
25
28
0.001
0.001
0.0270
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
29
26
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
28
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
25
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0250
0.0280
0.0290
0.0260
0.0270
0.0280
0.001
0.0260
0.0250
0.001
0.0050
0.001
0.0050
5
5
0.001
0.0050
0.0050
0.003
0.003
0.0180
0.004
0.0000
0.0000
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
1
1
0
0
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
1
1
1
1
0
4
0.001
0.004
0.010
0.0180
0.002
0.0000
0.0080
0
0
0.047
0.022
0.0000
0.0000
1
2
0.049
0.013
0.0490
0.0260
0.012
0.0240
0
0
0.041
0.0000
0.0000
Menyusun evaluasi
28 5 tahunan sebagai anggota
29 Tahunan sebagai ketua
30 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP)
31 Kinerja pelayanan radiologi, sebagai anggota
32 Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
1
1
1
1
1
5
0
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
0.0230
0.0470
0.0650
0.0000
1.8010
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Page 24
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
1
1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
10
10
10
10
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
31
JML
KEG
AK
JML AK KET
12
15
0.003
0.001
0.0360
0.0150
243
0.005
1.2150
1
2
1
1
27
27
0.001
0.001
0.0270
0.0270
1
1
1
1
1
1
28
26
0.0280
0.0260
1
1
1
1
1
1
1
1
26
29
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
27
27
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0260
0.0290
0.0260
0.0270
0.0270
0.001
0.001
0.0050
1
1
0.001
0.0050
0.001
0.0050
Page 25
0.0050
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
1
1
1
1
1
1
1
1
6
6
0.003
0.003
0.0180
0.0180
0.004
0.004
0.0000
0
0
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0.010
0.002
0.0000
0.0000
0.0100
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
0
0
0.047
0.0000
0.0000
1
1
0.022
0.049
0.013
0.012
0.0240
0.041
0.0000
0
0
0.047
0.023
0.047
0.0000
0.0000
1
1
0.0490
0.0130
Menyusun evaluasi
1
3
1
1
0.013
0.058
JUM LAH
0.0470
0.0390
0.0580
1.8050
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
Page 26
30
31
JML
KEG
AK
JML AK KET
11
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
9
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
11
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
3
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14
0.003
0.0420
14
0.001
0.0140
0.0000
10
242
0.005
1.2100
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
26
0.001
0.0260
0.0260
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
28
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
29
27
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
26
26
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.001
1
1
19 Kepala (skull)
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
24 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP
25 Pemeliharaan alat-alat prosesing
26 Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
0.0280
0.0280
0.0290
0.0270
0.0260
0.0260
0.0260
1
1
JUM LAH
0.0050
0.0000
0.0180
0.0150
0
0
0.004
0.004
0.0000
0.0000
0.0000
0
5
0.010
0.002
0.0000
0.0100
0.047
0.022
0
2
0.0000
0.0050
0.003
0.0050
0.0050
0.003
2
1
1
1
0.001
6
5
0
1
0.001
0.001
0.0000
0.0000
0.001
0.001
1
4
0
0.049
0.013
0.012
0.041
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
0.0000
0.0000
0.0000
0.0490
0.0260
0.0120
0.0000
0.0000
0.0000
0.0460
0.0470
0.0520
0.0000
1.8030
Page 27
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
I. DATA PERORANGAN
NAMA
NIP
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
1
1
1
1
JML KEG
AK
JML AK KET
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30
1
1
1
1
16
14
0.003
0.001
0.0480
0.0140
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
11
10
10
10
10
10
10
10
243
0.005
1.2150
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
26
0.001
0.001
0.0280
0.0260
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
29
0.0260
0.0290
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
26
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
28
27
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0270
0.0260
0.0260
0.0280
0.0270
0.0000
0.0000
0.0050
0.001
0.001
0.001
0.0050
0.001
0.0050
Page 28
0.0050
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
1
1
1
1
7
5
0.003
0.003
0.0210
0.0150
0.004
0.004
0.0000
0
0
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0.010
0.002
0.0000
0.0000
0.0060
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
0
0
0.047
0.0000
0.0000
1
2
0.022
0.049
0.013
0.012
0.0240
0.041
0.0000
0
0
0.047
0.023
0.047
0.0000
0.0000
1
1
1
1
0.0490
0.0260
Menyusun evaluasi
1
6
0.013
0.058
JUM LAH
0.0470
0.0780
0.0000
1.8060
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
Page 29
30
31
JML
KEG
AK
JML AK KET
1
1
13
0.003
0.0390
13
0.001
0.0130
0.0000
10
11 10
11
10
10
10
243
0.005
1.2150
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
29
26
0.001
0.0290
0.0260
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
27
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
27
26
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
28
26
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0280
0.0270
0.0270
0.0260
0.0260
0.0280
0.0260
0.0000
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
19 Kepala (skull)
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
24 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP
25 Pemeliharaan alat-alat prosesing
26 Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
0.001
0.001
1
1
1
JUM LAH
0.0050
0.0000
0.003
0.0150
0.0150
0
0
0.004
0.004
0.0000
0.0000
0.0000
0
5
0.010
0.002
0.0000
0.0100
0.047
0.022
0.0000
0.0050
0.003
1
2
0.0050
0.0050
5
5
0
1
1
1
0.001
0
2
1
4
0
0.049
0.013
0.012
0.041
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
0.0000
0.0000
0.0000
0.0490
0.0130
0.0240
0.0000
0.0000
0.0000
0.0460
0.0470
0.0520
0.0000
1.8010
Page 30
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
30
JML
KEG
AK
JML AK KET
1
1
12
15
0.003
0.001
0.0360
10
10
11 10
10
10
11 10 10
10
10 10
10
243
0.005
26
0.001
0.0000
0.0260
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.001
1
1
1
2
1
26
28
27
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
28
29
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
26
0.001
0.001
27
0.001
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
10
2
1
1
11
12 Panggul (pelvis)
0.0150
0.0000
1.2150
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
7 Kepala (skull) khusus
0.0260
0.0280
0.0270
0.0280
0.0290
0.0260
0.0260
0.0270
0.0000
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.0050
0.0050
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
Page 31
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
1
1
1
1
0.0000
0.0210
0.003
0.003
0.0150
0.0000
0.004
0
0
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.002
0
0
0.047
0.022
1
2
0.049
0.013
0.012
0
0
2
0.041
0.047
0.023
1
4
0.047
0.013
0.058
JUM LAH
0.0000
0.0060
0.0000
0.0000
0.0000
0.0490
0.0260
0.0120
0.0000
0.0000
0.0000
0.0460
0.0470
0.0520
0.0000
1.8030
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
JML
KEG
AK
JML AK KET
NO
1
1
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
10
10
10
10 10
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12 Panggul (pelvis)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30
31
JML
KEG
AK
JML AK KET
1
1
10 10 10
10 10 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
14
14
0.003
0.001
0.0420
0.0140
11
11
10 10
11
10
233
0.005
0.0000
1.1650
1
1
1
1
1
1
28
29
0.001
0.001
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
28
28
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
29
27
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
28
28
0.001
0.001
29
0.001
5
5
0.001
0.001
1
1
0.0000
0.0280
0.0290
0.0280
0.0280
0.0290
0.0270
0.0280
0.0280
0.0290
0.0000
0.0000
0.0050
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
7
5
0.003
0.003
0.004
0.0150
0.0000
0.0000
20 Thorax
21 Abdomen
0
0
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.002
0.0100
0.0000
0.047
0
1
0.022
0.049
0.013
0.0000
0.0000
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
1
1
1
1
1
1
2
3
0.0050
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
0.0210
0.0490
0.0260
0.012
0.0360
0.0000
0.0000
0.0000
Menyusun evaluasi
28 5 tahunan sebagai anggota
0.041
0
1
0.047
0.023
1
6
0.047
0.013
0.0230
0.0470
0.0780
0.058
0.0000
1
1
1
1.8000
Page 33
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
Page 34
JABATAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
10
11
10
10
11 10
10
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
0.003
0.0390
15
0.001
0.0150
10 12
11 10 10
244
0.005
1.2200
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
26
0.001
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.0260
0.0260
1
1
26
28
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
2
27
30
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
26
0.001
0.001
26
27
0.001
0.001
0.0260
0.0260
0.0270
1
1
JML AK
AK
0.0280
0.0270
0.0300
0.0280
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.003
0.003
0.0180
0.0150
19 Kepala (skull)
20 Thorax
0
0
0.004
0.004
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0
6
0.010
0.002
Menyusun laporan
1
1
0.0050
0.0000
0.0000
0.0000
0.0120
KET
0
0
0.047
0.022
0.0000
0.0000
1
2
1
0.049
0.013
0.0490
0.0260
0.012
0.0120
0.041
0.047
0.023
0.0000
0.0000
0
2
1
3
0.047
0.013
0.058
1
1
1
1
Menyusun evaluasi
1
1
0.0460
0.0470
0.0390
0.0000
1.8020
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
2
1
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
11 10
10
10 10 10
10 10 10 10 11 13
11 11 10
10 11
7
1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
AK
JML AK
13
16
0.003
11 12 10 13 11 10
245
0.005
0.0000
1.2250
0.0000
25
0.001
0.0250
JML
KEG
0.001
0.0390
0.0160
KET
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
30
27
0.001
0.001
0.0300
0.0270
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
1
26
29
0.0260
0.0290
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
25
29
0.001
0.001
0.001
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
2
1
28
26
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.001
0.0250
0.0290
0.0280
0.0260
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
3
5
0.003
0.003
0.0090
0.004
0.0000
0.0000
0
0
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
1
1
0.002
0.047
0.022
0.0000
0.0140
0.0000
0.049
0.013
0.0000
0.0490
0.0260
0.012
0.0240
0
0
0.041
0.047
0.023
0.0000
0.0000
4
0
0
1
2
1
1
1
1
Mengetahui,
0
7
0.004
0.010
0.0150
0.0000
0.047
0.013
0.058
0.0230
0.0470
0.0520
0.0000
1.8040
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
AK
JML AK
1
1
14
12
0.003
0.001
0.0420
0.0120
0.0000
10
11
10 10
10
10
10
10
11
11 10 10
10
241
0.005
1.2050
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
25
0.001
0.0280
0.0250
1
2
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
29
26
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
11 BNO
12 Panggul (pelvis)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0270
0.0290
0.0260
27
27
0.001
0.001
0.0270
0.0270
26
26
0.001
0.001
0.0260
0.0260
0.0000
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
0.001
0.0050
0.0050
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
5
6
0.003
0.003
0.0150
0.0180
0.0000
0.004
0.0000
KET
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
1
1
0
0
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.002
0.0060
0.0000
0
0
0.047
0.0000
0.0000
1
2
0.022
0.049
0.013
0.012
0.0120
0.0000
0
0
0.041
0.0000
0.0000
Menyusun evaluasi
28 5 tahunan sebagai anggota
29 Tahunan sebagai ketua
30 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP)
1
1
2
1
1
0.047
0.023
0.0490
0.0260
0.047
0.013
0.0230
0.0470
0.0260
0.058
0.0580
JUM LAH
1.8000
Jombang, 02 April 2015
Radiografer Pelaksana Lanjutan,
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
I. DATA PERORANGAN
NAMA
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
JML
KEG
AK
JML AK
1
1
1
1
1
1
1 1
2
1
2
1
1
1
2
13
17
0.003
0.001
0.0390
0.0170
KET
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
10 10
11
11 10 11 11 11 11
10 11
10 10
10 10 10 11 10 11
10 11 10
248
0.005
1.2400
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.001
0.0280
0.0290
1
1
28
29
32
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
2
1
1
1
26
28
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
29
28
0.001
0.001
28
29
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.003
0.003
0.0150
0.0180
19 Kepala (skull)
20 Thorax
0
0
0.004
0.004
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0
6
0.010
0.002
0.047
0.0000
0
1
0.022
0.049
0.013
0.0000
0.0490
0.0320
0.0260
0.0280
0.0290
0.0280
0.0280
0.0290
Menyusun laporan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
0.012
0
0
0.041
0.047
1
0
0.023
0.047
5
0
0.013
0.058
JUM LAH
0.0000
0.0000
0.0120
0.0260
0.0240
0.0000
0.0000
0.0230
0.0000
0.0650
0.0000
1.8050
0.0000
0.0050
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
AK
JML AK
1
1
1
1
1
1
1
1
13
12
0.003
0.001
0.0390
0.0120
0.0000
10
10
11 11 10 11 10
11 10 10
11 11
12 11 10 10 10 11
11 10 10 10 12
243
0.005
29
0.001
1.2150
0.0000
0.0290
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1
1
1
1
1
1
2
1
25
27
0.001
0.001
0.0250
0.0270
2
1
1
1
1
3
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
3
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
3
29
29
0.0290
0.0290
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
23
25
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
2
1
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
31
25
0.001
0.001
0.001
0.0230
0.0250
0.0310
0.0250
0.0000
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
KET
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
1
1
1
1
5
6
0.003
0.003
0.004
0.004
0
0
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0.010
0.002
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
0
0
0.047
1
2
0.022
0.049
0.013
0.012
0.041
0
3
0.047
0.023
0.047
1
1
1
1
Menyusun evaluasi
1
1
1
1
1
1
0
5
0
JUM LAH
0.013
0.058
0.0150
0.0180
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0080
0.0000
0.0000
0.0000
0.0490
0.0260
0.0240
0.0000
0.0000
0.0000
0.0690
0.0000
0.0650
0.0000
1.8030
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
1
1
1
1
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
JML
KEG
AK
JML AK
11
11
0.003
0.001
0.0330
0.0110
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
10
10
11
10 10
11 10 10 10
10 11 11
10 10
10 10
10
10 11
249
0.005
1.2450
29
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
28
29
26
0.001
0.001
0.0290
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
26
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
29
29
27
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0280
0.0290
0.0260
0.0260
0.0260
0.0290
0.0290
0.0270
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.0050
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
7
6
0.003
0.003
0.0210
0.0180
0.004
0.004
0.0000
0
0
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0.010
0.002
0.0050
0.0000
0.0000
0.0080
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
24 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP
25 Pemeliharaan alat-alat prosesing
0
0
0.047
0.0000
0.0000
1
2
0.022
0.049
0.013
0.012
0.0240
0.041
0.0000
0.047
0.0000
1
1
1
1
0.0490
0.0260
Menyusun evaluasi
KET
1
1
0
0
0.023
0.047
0.0000
0.0000
3
1
0.013
0.058
0.0390
0.0580
JUM LAH
1.8010
Mengetahui,
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
10 10
10 10 11 11 10
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10 11
10
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
13
0.003
12
0.001
0.0390
0.0120
11 11 10 12 11 10
11 10 12 10 11
240
0.005
1.2000
3
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
3
25
30
0.001
0.001
0.0250
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
27
24
0.001
0.001
29
27
0.001
0.001
0.0240
0.0290
0.0270
26
0.001
0.0260
1
1
1
1
JML AK
1
1
AK
0.0300
0.0270
KET
1
1
11 BNO
12 Panggul (pelvis)
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
0.001
0.001
5
5
0.001
0.001
0.0050
1
1
0.003
0.003
0.0180
0.0240
0
0
0.004
0.004
0.0000
0.0000
0
6
0.010
0.002
0.0000
0.0120
0
0
0.047
0.022
0.0000
1
4
0.049
0.013
0.012
0
0
0.041
0.047
2
0
0.023
0.047
0.0000
0.0460
0.0000
4
0
0.013
0.058
0.0520
0.0000
1
1
1
1
0.0050
0.0050
1
1
0.0270
0.0250
1
1
19 Kepala (skull)
20 Thorax
0.001
0.001
1
1
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
27
25
1
1
1
1
1
1
JUM LAH
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
0.0000
0.0490
0.0520
0.0360
0.0000
1.8000
Jombang, 04 Agustus 2015
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
0.0050
I. DATA PERORANGAN
NAMA
NIP
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
NO
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
AK
1
1
11
13
0.003
0.001
JML AK
0.0330
0.0130
0.0000
10
10
11
10
10 11 10
10
11
11
10
10
11
10
244
0.005
1.2200
0.0000
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
29
28
0.001
0.0290
0.0280
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25
26
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
28
27
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
27
26
28
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
1
1
0.001
0.001
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
4 Tulang-tulang belakang (columna vertebralis)
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
7 Kepala (skull) khusus
8 Tulang-tulang ekstremitas atas (extremity superior
9 Tulang-tulang ekstremitas bawah (extremity inferior
10 Panoramik (panoramic dental)
11 BNO
12 Panggul (pelvis)
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
19 Kepala (skull)
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
7
7
0.003
0.004
0.004
0
0
0.003
0.0250
0.0260
0.0280
0.0270
0.0270
0.0260
0.0280
0.0000
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
0.0210
0.0210
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.010
0.002
0.047
0.0140
0.0000
0.0000
0.022
0.0000
Menyusun laporan
KET
1
1
0.049
0.013
0.0490
0.0130
0.012
0.0240
0.0000
0
0
0.041
0.0000
0.0000
2
1
1
1
1
1
3
0
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
JUM LAH
0.0460
0.0470
0.0390
0.0000
1.8040
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
I. DATA PERORANGAN
NAMA
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
11 10
10
10
11
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
JML
KEG
AK
JML AK
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.003
0.001
0.0390
12
11
239
0.005
1.1950
1
1
1
1
1
1
27
26
27
0.001
0.001
0.001
0.0270
0.0260
0.0270
27
0.001
0.0270
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
0.0120
KET
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
26
27
0.001
0.001
0.0260
0.0270
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
27
26
0.0270
0.0260
26
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.0050
0.0260
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
7
7
0.003
0.003
0.0210
0.0210
0.004
0.004
0.0000
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
1
1
1
1
1
1
0
0
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0.010
0.002
0.0050
0.0000
0.0000
0.0120
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
24 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP
25 Pemeliharaan alat-alat prosesing
0
0
0.047
0.0000
0.0000
1
2
0.022
0.049
0.013
0.012
0.0240
0.041
0.0000
0
2
0.047
0.023
0.0000
0.0460
1
4
0.047
0.013
0.058
0.0470
0.0520
1
1
0.0490
0.0260
Menyusun evaluasi
1
1
0
JUM LAH
1.8030
Jombang, 06 Oktober 2015
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
0.0000
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
1
1
AK
JML AK
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
10
10
10
10
10
10
10
10
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
12 Panggul (pelvis)
1
1
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
12
0.003
0.001
0.0360
0.0120
10
10
245
0.005
0.0000
1.2250
27
1
1
1
1
1
1
28
27
0.001
0.001
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
26
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
27
26
29
27
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.003
0.003
1
1
1
1
1
1
0.001
0.0000
0.0270
0.0280
0.0270
0.0280
0.0260
0.0270
0.0260
0.0290
0.0270
0.0000
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
0.0210
0.0150
0.0000
0
0
0
0.004
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.0000
0.002
0.0060
KET
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
24 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP
25 Pemeliharaan alat-alat prosesing
26 Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
1
1
1
0.047
0
1
0.022
0.049
0.013
2
2
0
1
1
4
0.012
0.041
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
JUM LAH
0.0000
0.0000
0.0000
0.0490
0.0260
0.0240
0.0000
0.0000
0.0000
0.0230
0.0470
0.0520
0.0000
1.8010
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
AK
JML AK
1
1
11
10
10
1
1
9
10
11
1
10
11
10 10
1
1
10 10
10
1
1
12
12
0.003
0.001
0.0360
1
9
10
241
0.005
1.2050
0.0120
KET
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
26
0.001
0.001
0.0260
0.0260
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.001
0.0300
0.0250
1
1
30
25
28
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
26
26
0.001
0.001
27
27
0.001
0.001
5
5
0.001
0.001
0.0050
1
1
0.001
0.0050
0.001
0.0050
0.003
0.003
0.0210
0.0180
19 Kepala (skull)
20 Thorax
0
0
0.004
0.004
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0
5
0.010
0.002
0.047
0
1
0.022
0.049
0.013
0.0280
0.0260
0.0260
0.0270
0.0270
1
1
0.0050
0.0000
0.0000
0.0000
0.0100
Menyusun laporan
1
1
0.012
0.0000
0.0000
0.0490
0.0130
0.0120
Menyusun evaluasi
28 5 tahunan sebagai anggota
29 Tahunan sebagai ketua
30 Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai (BMHP)
31 Kinerja pelayanan radiologi, sebagai anggota
32 Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
33 Analisa penolakan film radiografi (reject analysis
1
1
1
1
1
JUM LAH
0.041
0.047
1
1
0.023
0.047
3
1
0.013
0.058
0.0000
0.0000
0.0230
0.0470
0.0390
0.0580
1.8040
0
0
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
10
10
1
1
2
1
1
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
11
10
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
12
0.003
0.001
0.0360
0.0120
10
243
0.005
0.0000
1.2150
27
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
27
29
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
0.0270
0.0270
0.0290
26
26
0.001
0.001
0.0260
0.0260
1
1
27
27
0.0270
0.0270
27
0.001
0.001
0.001
0.0270
0.0000
0.0000
0.0050
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.0050
7
5
0.003
0.003
0.0000
0.0210
0.0150
1
1
0.0000
0.0270
0.001
0.001
JML AK
AK
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.0050
0.0000
0.0000
KET
19 Kepala (skull)
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
0.004
0.004
0.0000
0.0000
0
4
0.010
0.002
0.0000
0.0080
0.047
0.022
0
1
1
1
0
0
2
2
0
0
2
1
1
1
3
0
JUM LAH
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
0.012
0.041
0.047
0.0000
0.0490
0.0260
0.0240
0.0000
0.0000
0.023
0.047
0.0000
0.0460
0.0470
0.013
0.058
0.0390
0.0000
1.8010
0.049
0.013
0.0000
0.0000
JABATAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
11
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
11
11
10
10
11
10 10
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
AK
13
0.003
0.0390
16
0.001
0.0160
0.0000
11
11
10
10
244
0.005
1.2200
0.0000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
26
28
0.001
0.0260
0.0280
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
29
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
26
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
27
27
25
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
0.001
0.001
0.001
0.001
1
1
1
1
19 Kepala (skull)
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
0.0280
0.0290
0.0280
0.0260
0.0270
0.0270
0.0250
0.0000
0.0000
JML AK
5
5
0.003
0.004
0.004
0
0
3
0.003
Page 54
0.0000
0.0050
0.0050
0.0000
0.0150
0.0150
0.0000
0.0000
0.010
0.002
0.0000
0.0000
0.0060
0.047
0.0000
0.0000
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
0.0050
0.0050
KET
0
0
1
1
2
4
0
0
1
1
2
1
1
0.022
0.049
0.013
0.012
0.041
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
JUM LAH
0.0000
0.0000
0.0260
0.0480
0.0000
0.0000
0.0000
0.0230
0.0470
0.0260
0.0580
1.8030
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
JABATAN
: RADIOGRAFER PELAKSANA
NIP
PANGKAT/GOLONGAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
NO
JML
KEG
AK
JML AK
1 1
2
10 11
10
10
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
10
11
5 Thorax
6 Kepala (skull) rutin
1
2
1
1
11
10
11
10
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 55
14
15
0.003
0.001
0.0420
10
243
0.005
1.2150
26
0.001
0.0260
1
1
1
1
28
26
0.001
0.001
0.0280
0.0260
10 11
1
1
1
1
1
1
1
1
0.0150
KET
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
25
0.001
0.001
0.0260
0.0250
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
0.001
0.0280
0.0300
1
1
28
30
27
27
0.001
12 Panggul (pelvis)
0.0270
0.0270
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.001
0.001
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.003
0.0180
0.003
0.0180
0.004
0
0
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.002
0
0
0.047
0.022
1
2
0.049
0.013
0.012
0.0260
0.0360
0
0
0.041
0.047
0.0000
0.0000
1
1
3
0.023
0.047
0.013
0.0230
0.0470
0.058
1
1
1
1
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
1
1
1
1
1
0.0050
0.0050
0.0050
0.0000
0.0140
0.0000
0.0000
0.0490
0.0390
0.0000
1.8050
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
Page 56
JABATAN
UNIT KERJA
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
PANGKAT/GOLONGAN
: Pengatur Tk I / II d
INDUK ORGANISASI
: RSUD JOMBANG
NO
1
1
3 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi
10 10
1
1
1
1
1
1
AK
1
1
JML AK
1
1
1
1
14
14
0.003
0.001
0.0420
0.0140
10
11
241
0.005
1.2050
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
25
0.001
0.001
0.0260
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
29
28
0.001
0.001
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
29
25
0.001
0.001
27
25
0.001
0.001
0.0250
0.0270
0.0250
27
0.001
0.0270
5
5
0.001
0.001
0.0050
0.001
0.001
0.0050
0.0050
7
5
0.003
0.003
0.0210
0.004
20 Thorax
21 Abdomen
0
0
0.004
0.010
0.0000
0.0000
0.0000
0.002
0.0120
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10 11 10
10
11
11
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
0.0250
0.0290
0.0280
0.0290
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 57
0.0050
0.0150
KET
0
0
0.047
0.022
0.0000
0.0000
1
2
2
0.049
0.013
0.0490
0.0260
0.012
0.0240
0.041
0.047
0.023
0.0000
0.0000
0
1
0
4
0.047
0.013
0.058
1
1
1
1
Menyusun evaluasi
1
1
JUM LAH
0.0230
0.0000
0.0520
0.0580
1.8020
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip.196610131995031003
Page 58
NAMA
: Rida Riswanti ,AMR
NIP
: 19721027 200112 2 002
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk I / II d
NO
BUTIR KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
FEB
MAR
APR
12
13
14
13
235
234
26
29
26
27
25
25
25
26
26
25
26
27
27
25
25
27
25
27
5
5
5
5
5
5
5
5
6
5
6
6
0
0
0
5
0
0
0
4
0
0
1
2
2
0
0
1
3
3
0
0
0
0
30
31
32
33
1
1
4
1
2
1
5
0
NAMA
: Rida Riswanti ,AMR
NIP
: 19721027 200112 2 002
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk I / II d
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
BUTIR KEGIATAN
FEB
MAR
APR
13
12
10
12
13
15
14
15
233
238
240
244
26
25
27
25
29
26
25
25
25
24
28
26
25
25
29
27
27
27
27
27
26
27
26
26
27
28
26
26
28
28
26
27
27
28
27
27
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
7
4
5
4
6
5
6
5
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Kepala (skull)
Thorax
Abdomen
Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
Tahunan sebagai ketua
Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai
(BMHP
Pemeliharaan alat-alat prosesing
Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
Analisa penolakan film radiografi (reject analysis
Menyusun evaluasi
5 tahunan sebagai anggota
Tahunan sebagai ketua
Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai
(BMHP)
Kinerja pelayanan radiologi, sebagai anggota
Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
Analisa penolakan film radiografi (reject analysis
0
0
0
7
0
0
0
4
0
0
0
4
0
0
0
5
0
0
1
2
1
0
0
1
1
1
0
0
1
3
3
0
0
1
1
2
0
0
2
1
4
1
0
0
2
1
4
1
0
0
1
1
4
0
0
0
1
0
4
1
NAMA
: Rida Riswanti ,AMR
NIP
: 19721027 200112 2 002
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk I / II d
NO
BUTIR KEGIATAN
FEB
MAR
APR
13
15
13
16
14
12
13
17
244
245
241
248
26
26
28
27
30
28
26
25
30
27
26
29
25
29
28
25
27
29
26
27
27
28
29
32
26
28
29
28
11 BNO
12 Panggul (pelvis)
Melakukan pemeriksaan radiologi dengan
kontras:
a.Melakukan persiapan
13 Sistem perkencingan (traktus urinarius)
14 Sistem pencernaan (traktus digestivus
b.Tindakan teknik pemeriksaan radiografi
15 Sistem perkencingan (traktus urinarius)
16 Sistem pencernaan (traktus digestivus
Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan non
kontras
17 Kepala (skull)
18 Tulang belakang (columna vertebralis)
Melakukan persiapan pemeriksaan CT scan
dengan kontras
19 Kepala (skull)
20 Thorax
21 Abdomen
22 Melakukan persiapan pemeriksaan USG non kontras
Menyusun laporan
23 Tahunan sebagai ketua
Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai
24
(BMHP
25 Pemeliharaan alat-alat prosesing
26 Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
27 Analisa penolakan film radiografi (reject analysis
Menyusun evaluasi
28 5 tahunan sebagai anggota
29 Tahunan sebagai ketua
Kebutuhan bulanan Bahan Medik Habis Pakai
30
(BMHP)
31 Kinerja pelayanan radiologi, sebagai anggota
32 Pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi
33 Analisa penolakan film radiografi (reject analysis
26
27
28
26
26
26
28
29
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
5
3
5
5
6
5
6
0
0
0
6
0
0
0
7
0
0
0
3
0
0
0
6
0
0
1
2
1
0
0
1
2
2
0
0
1
2
1
0
0
1
2
2
0
0
2
1
3
0
0
0
1
1
4
0
0
0
1
1
2
1
0
0
1
0
5
0
NAMA
: Rida Riswanti ,AMR
NIP
: 19721027 200112 2 002
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk I / II d
NO
BUTIR KEGIATAN
FEB
MAR
APR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
13
16
14
15
14
14
244
243
241
26
28
28
29
28
26
27
27
25
26
28
26
26
25
28
30
27
27
26
25
29
28
29
25
27
25
27
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
7
5
0
0
0
3
0
0
0
7
0
0
0
6
0
0
0
2
4
0
0
1
2
3
0
0
1
2
2
0
0
1
1
2
1
0
0
1
1
3
0
0
0
1
0
4
1
JABATAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
JA 6 BULAN SEMESTER I
JML
MEI
JUNI
14
14
13
14
240
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
AGS
SEP
OKT
NOP
DES
53
54
13
12
14
14
15
13
14
12
13
15
13
12
239
948
251
241
243
245
244
245
26
28
27
26
27
25
27
26
28
25
24
32
27
25
27
26
27
26
102
107
112
107
102
102
105
104
107
27
28
28
29
27
27
30
28
27
26
25
29
28
29
25
27
25
27
27
28
25
26
27
24
30
29
27
27
28
28
29
27
27
26
27
26
28
29
27
27
25
26
29
26
27
27
28
28
27
28
26
29
26
26
5
5
5
5
20
20
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
20
20
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
5
7
5
25
21
4
5
7
5
5
4
5
5
5
6
4
5
0
0
0
4
0
0
0
7
0
0
0
20
0
0
0
2
0
0
0
6
0
0
0
4
0
0
0
4
0
0
0
5
0
0
0
2
0
0
1
2
3
0
0
1
2
2
0
0
4
9
10
0
0
1
2
2
0
0
1
2
2
0
0
1
1
3
0
0
1
3
2
0
0
1
2
1
0
0
0
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
5
0
2
1
4
0
6
4
18
1
0
1
4
0
1
0
4
1
1
1
5
0
2
0
5
0
2
1
3
0
1
1
3
1
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip. 196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
JA 6 BULAN SEMESTER I
JML
MEI
JUNI
14
13
14
15
240
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
AGS
SEP
OKT
NOP
DES
78
82
12
15
14
14
16
14
13
13
12
15
14
14
241
1436
243
242
243
243
243
233
27
28
27
26
27
26
28
25
26
27
25
28
29
26
27
28
26
25
157
161
162
158
160
161
163
158
156
27
27
28
26
26
29
26
27
27
26
26
28
28
29
27
26
26
26
28
26
26
29
27
26
26
28
27
29
26
28
27
27
26
26
28
26
26
26
28
27
28
29
26
26
27
28
29
28
28
29
27
28
28
29
5
5
5
5
30
30
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
30
30
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
35
29
6
6
6
5
7
5
5
5
7
5
7
5
0
0
0
7
0
0
0
4
0
0
0
31
0
0
0
5
0
0
0
5
0
0
0
3
0
0
0
5
0
0
0
3
0
0
0
5
0
0
1
2
4
0
0
1
2
2
0
0
6
11
13
0
0
1
1
2
0
0
1
2
1
0
0
1
2
2
0
0
1
1
2
0
0
1
2
1
0
0
1
2
3
0
0
1
1
4
0
0
0
1
1
5
0
0
0
8
5
25
3
0
0
0
1
3
1
0
0
2
1
4
0
0
0
0
1
6
1
0
0
2
1
4
0
0
0
2
1
4
0
0
0
1
1
6
0
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip. 196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
JA 6 BULAN SEMESTER I
JML
MEI
JUNI
13
12
11
11
243
29
25
27
29
29
23
25
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
AGS
SEP
OKT
NOP
DES
77
83
13
12
11
13
13
12
12
12
12
12
12
12
249
1470
240
244
239
245
241
243
29
28
29
26
26
26
29
165
163
170
163
168
158
164
25
30
27
24
29
27
26
29
28
25
26
28
27
27
27
26
27
27
26
27
27
27
28
27
28
26
27
26
26
26
30
25
28
26
26
27
27
27
29
26
26
27
31
25
29
27
168
160
27
25
26
28
26
26
29
27
27
27
27
27
5
5
5
5
30
30
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
30
30
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
7
6
31
34
6
8
7
7
7
7
7
5
7
6
7
5
0
0
0
4
0
0
0
4
0
0
0
30
0
0
0
6
0
0
0
7
0
0
0
6
0
0
0
3
0
0
0
5
0
0
0
4
0
0
1
2
2
0
0
1
2
2
0
0
6
12
10
0
0
1
4
3
0
0
1
1
2
0
0
1
2
2
0
0
1
2
2
0
0
1
1
1
0
0
1
2
2
0
0
3
0
5
0
0
0
0
0
3
1
0
0
8
3
22
2
0
0
2
0
4
0
0
0
2
1
3
0
0
0
2
1
4
0
0
0
1
1
4
0
0
0
1
1
3
1
0
0
2
1
3
0
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip. 196610131995031003
JABATAN
UNIT KERJA
INDUK ORGANISASI
JA 6 BULAN SEMESTER I
MEI
JUNI
JML
: RADIOGRAFER PELAKSANA
: INSTALASI RADIOLOGI
: RSUD JOMBANG
AGS
SEP
OKT
NOP
DES
41
45
728
78
81
83
83
82
79
84
79
79
15
15
15
15
18
16
0
0
0
16
0
0
2
6
9
0
0
3
2
9
2
Mengetahui,
Kepala Ruangan Instalasi Radiologi
Firman Hananto,SST
Nip. 196610131995031003
JML
JML
TOTAL
82
78
135
132
0.405
0.132
0.003
0.001
1469
2417
12.085
0.005
162
166
165
166
163
155
171
161
160
264
273
277
273
265
257
276
265
267
0.264
0.273
0.277
0.001
0.001
0.001
0.273
0.265
0.257
0.276
0.265
0.267
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
30
30
50
50
0.05
0.05
0.001
0.001
30
30
50
50
0.05
0.05
0.001
0.001
30
30
55
51
0.165
0.153
0.003
0.003
0
0
0
23
0
0
0
43
0
0
0
0.086
0.004
0.004
0.01
0.002
0
0
5
13
12
0
0
9
22
22
0
0
0.441
0.286
0.264
0.047
0.022
0.049
0.013
0.012
0
0
0
0
0
0
0.041
0.047
JML AK
0.299
0.376
0.546
0.174
0.023
0.047
0.013
0.058
7
4
24
2
13
8
42
3
JML
JML
TOTAL
81
85
159
167
0.477
0.167
0.003
0.001
1447
2883
14.415
0.005
164
160
166
165
166
164
158
163
162
321
321
328
323
326
325
321
321
318
0.321
0.321
0.328
0.323
0.326
0.325
0.321
0.321
0.318
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
30
30
60
60
0.06
0.06
0.001
0.001
30
30
60
60
0.06
0.06
0.001
0.001
38
31
73
60
0.219
0.18
0.003
0.003
JML AK
0
0
0
26
0
0
0
57
0
0
0
0.114
0.004
0.004
0.01
0.002
0
0
6
10
11
0
0
12
21
24
0
0
0.588
0.273
0.288
0.047
0.022
0.049
0.013
0.012
0
0
7
6
27
2
0
0
15
11
52
5
0
0
0.345
0.517
0.676
0.29
0.041
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
JML
JML
TOTAL
73
73
150
156
0.45
0.156
0.003
0.001
1452
2922
14.61
0.005
161
165
163
159
163
160
159
326
328
333
322
331
318
323
0.326
0.328
0.333
0.322
0.331
0.318
0.323
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
JML AK
162
160
330
320
0.33
0.32
0.001
0.001
30
30
60
60
0.06
0.06
0.001
0.001
30
30
60
60
0.06
0.06
0.001
0.001
41
38
72
72
0.216
0.216
0.003
0.003
0
0
0
31
0
0
0
61
0
0
0
0.122
0.004
0.004
0.01
0.002
0
0
6
12
12
0
0
12
24
22
0
0
0.588
0.312
0.264
0.047
0.022
0.049
0.013
0.012
0
0
10
5
21
1
0
0
18
8
43
3
0
0
0.414
0.376
0.559
0.174
0.041
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
JML
JML
TOTAL
JML AK
41
45
0.123
0.045
0.003
0.001
728
3.64
0.005
78
81
83
83
82
79
84
79
79
0.078
0.081
0.083
0.083
0.082
0.079
0.084
0.079
0.079
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
15
15
0.015
0.015
0.001
0.001
15
15
0.015
0.015
0.001
0.001
18
16
0.054
0.048
0.003
0.003
0
0
0
16
0
0
0
0.032
0.004
0.004
0.01
0.002
0
0
2
6
9
0
0
0.098
0.078
0.108
0.047
0.022
0.049
0.013
0.012
0
0
3
2
9
2
0
0
0.069
0.094
0.117
0.116
0.041
0.047
0.023
0.047
0.013
0.058
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT
:
Jabatan
:
Unit kerja
:
Dr Dendy Muhono,SpR
19550602 198503 1 010
Pembina Utama Muda / IV c / 1 - 04 - 2009
Kepala Instalasi Radiologi
RSUD Kabupaten Jombang
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja
:
:
:
:
:
Uraian Kegiatan
Pelayanan Radiologi dan
Imejing
1
2
Melakukan pengelolaan pelayanan
radiologi
Menyusun jadwal pasien
1 pemeriksaan khusus
2 Mengevaluasi mutu foto rontgen
Melakukan pemeriksaan radiologi non
kontras
1 Melakukan persiapan
Melakukan tindakan pemeriksaan
radiografi
Tulang-tulang belakang (columna
1 vertebralis)
2 Thorax
3 Kepala (skull) rutin
4 Kepala (skull) khusus
Tulang-tulang ekstremitas atas
5 (extremity superior
Tulang-tulang ekstremitas bawah
6 (extremity inferior
7 Panoramik (panoramic dental)
8 BNO
9 Panggul (pelvis)
Melakukan pemeriksaan radiologi
dengan kontras:
a.Melakukan persiapan
Sistem perkencingan (traktus
1 urinarius)
Sistem pencernaan (traktus
2 digestivus
b.Tindakan teknik pemeriksaan
radiografi
Sistem perkencingan (traktus
1 urinarius)
Tanggal
Satuan
Hasil
Jumlah
AK
Ket./
Bukti fisik
Jumlah
Volume
Kegiatan
5
485
500
0.003
0.001
1.455
0.500
8950
0.005
44.750
989
1003
1021
1001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.989
1.003
1.021
1.001
1004
0.001
1.004
979
1004
995
984
0.001
0.001
0.001
0.001
0.979
1.004
0.995
0.984
185
0.001
0.185
185
0.001
0.185
185
0.001
0.185
185
0.001
0.185
218
0.003
0.654
199
0.003
0.597
0
0
0
0.004
0.004
0.01
0.000
0.000
0.000
177
0.002
0.354
0.047
0.000
0
35
0.022
0.049
0.000
1.715
73
0.013
0.949
77
0.012
0.924
0
0
0.041
0.047
0.000
0.000
49
0.023
1.127
29
0.047
1.363
146
0.013
1.898
13
0.058
J U M L A H
0.754
66.760
Dr Dendy Muhono,SpR
Nip. 19550602 198503 1 010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan
:
Unit kerja
:
Dr Dendy Muhono,SpR
140 169 877
Pembina Tk I / IV b / 1 - 10 - 2005
Kepala Instalasi Radiologi
Bapelkes RS Daerah Jombang
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja
:
:
:
:
:
Uraian Kegiatan
Pengembangan profesi
2
B. Mengikuti kegiatan seminar /
lokakarya dalam bidang
radiologi / kesehatan
Mengikuti seminar/lokakarya
Nasional sebagai
c. peserta
C. Menjadi anggota organisasi
profesi Radiografer
Tingkat Nasional sebagai
b. Anggota aktif
Tanggal
Satuan
Hasil
Jumlah
AK
Keterangan/
Bukti fisik
Jumlah
Volume
Kegiatan
5
0,75
0,75
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN RADIOLOGI IMEJING
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan
:
Unit kerja
:
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit kerja
:
:
:
:
:
Dr Dendy Muhono,SpR
NIP. 140 169 877
Kepala Instalasi Radiologi
Bapelkes RS Daerah Jombang
Firman Hananto, AMR
140 321 496
Pengatur Tk I / II D
Radiografer Pelaksana
Bapelkes RS Daerah Jombang
Uraian Kegiatan
Penunjang pelayanan
radiologi dan imejing
2
Tanggal
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegiatan
5
Jumlah
AK
Keterangan/
Bukti fisik
NO
1
I
II
DATA PERORANGAN
NAMA
NIP
NOMOR SERI KARPEG
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
PANGKAT /GOLONGAN RUANG/ TMT
MASA KERJA GOLONGAN
LAMA
MASA KERJA GOLONGAN
BARU
UNIT KERJA
RIDA RISWANTI
19721027 200112 2 002
L 064844
JOMBANG,27 OKTOBER 1972
PEREMPUAN
D III RADIOLOGI
PENGATUR TK I / II d / 01-10-2010
RADIOGRAFER PELAKSANA
11 Tahun 10 Bulan
RSUD KABUPATEN JOMBANG
..
NIP.
IV
( nama penilai I )
NIP.
( nama penilai II )
NIP.
VI
DATA PERORANGAN
NAMFIRMAN HANANTO
NIP 140 321 496
NOMG 298003
TEMP
SURABAYA,13 OKTOBER 1966
JENILAKI - LAKI
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGD III RADIOLOGI
7 PANG
PENGATUR TK I / II d / 01-04-2003
8 JABARADIOGRAFER PELAKSANA
9 MASA
11 Tahun 1 Bulan
BARU
10 UNITBAPELKES RSD KABUPATEN JOMBANG
NSUR
NO
DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI UNIT PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA BARU
JUMLAH
LAMA
1
2
3
4
5
6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A 60
60
B.Mengikuti pendidikan & pelatihan fungsional di bidang
radiologi dan imejing serta mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL )
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 -960 jam
3. Lamanya antara 401 -640 jam
4. Lamanya antara 161 -400 jam
5.
2
2
6. Lamanya antara 30 -80 jam
2 PELA26.66
26.66
RADIOGRAFER PELAKSANA
A. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non
kontras /pemeriksaan rutin
1. Melak
0.36
0.36
2. Melak
0.71
0.71
3. Melak
0.58
0.58
4. Melak
0.03
0.03
5. Melakukan radiografi BNO/abdomen dan abdomen
tiga po
0.25
0.25
6. Melak
0.01
0.01
7. Melakukan radiografi di ruangrawat inap,kamar bedah
termas
0.29
0.29
B. Melakukan tindakan prosesing film
1. Melakukan prosesing film rontgen dengan manual
maup
0.06
0.06
2. Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat
radiolo
0.02
0.02
3. Membuat larutan prosesing film (developer dan fixer)
4. Melaku 0.12
0.12
C. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi
dengan bahan kontras
1. Melak
0.04
0.04
RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUTAN
A. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non
kontras /pemeriksaan rutin
1.Melaku
0.50
0.50
2. Menge
2.38
2.38
BARU
7
JUMLAH
8
2
3
4
5
6
3.Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan tulang
tulang k
1.02
1.02
B. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi
dengan bahan kontras
1. Melakukan radiografi sistem perkencingan ( tractus
urinari
0.07
0.07
2. Melakukan radiografi sistem pencernaan ( tractus
digesti
0.05
0.05
3. Mela
0.70
0.70
RADIOGAFER PENYELIA
A. Melakukan penyelengaraan pelayanan radiologi dan
imejing
5. Membuat laporan
a. hari
0.64
0.64
b. bul
0.19
0.19
c. tahunan
C. Melakukan pemeriksaan dengan alat canggih
1. Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT Scan
/CT He 3.68
3.68
JUML88.66
11.69
100.35
II
3
UNSUR PENUNJANG
PENGEMBANGAN PROFESI
C. Membuat buku pedoman /petunjuk teknis di bidang
4
4.00
PENUNJANG PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A. Me 0.04
0.04
B. Mengikuti kegiatan seminar /lokakarya dalam bidang
radiologi / kesehatan
Mengikuti seminar/lokakarya Nasional sebagai
c. peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi Radiografer
Tingkat Nasional sebagai
0.75
0.75
JUM 4.79
4.79
UMLAH UNSUR
88.66
UTAMA11.69
100.35
4.79
JUMLA 93.45
105.14
11.69
I
1
2
3
4
5
6
DATA PERORANGAN
NAMFIRMAN HANANTO
NIP 140 321 496
NOMG 298003
TEMP
SURABAYA,13 OKTOBER 1966
JENILAKI - LAKI
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGD III RADIOLOGI
7 PANG
PENGATUR TK I / II d / 01-04-2003
8 JABARADIOGRAFER PELAKSANA
9 MASA
11 Tahun 1 Bulan
BARU
10 UNITBAPELKES RSD KABUPATEN JOMBANG
NSUR
NO
DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI UNIT PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA BARU
JUMLAH
LAMA
1
2
3
4
5
6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A 60
60
B.Mengikuti pendidikan & pelatihan fungsional di bidang
radiologi dan imejing serta mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL )
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 -960 jam
3. Lamanya antara 401 -640 jam
4. Lamanya antara 161 -400 jam
5.
2
2
6. Lamanya antara 30 -80 jam
2 PELA26.66
26.66
RADIOGRAFER PELAKSANA
A. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non
kontras /pemeriksaan rutin
1 0.36
1.56
1.92
2 0.71
2.09
2.80
3 0.58
1.44
2.02
4 0.03
0.03
0.06
5. Melakukan radiografi BNO/abdomen dan abdomen
0.25
0.80
1.05
6 0.01
0.00
0.01
7. Melakukan radiografi di ruangrawat inap,kamar bedah
0.29
0.47
0.76
B. Melakukan tindakan prosesing film
1. Melakukan prosesing film rontgen dengan manual
0.06
0.17
0.23
2. Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat
0.02
0.05
0.07
3. Membuat larutan prosesing film (developer dan fixer)
4 0.12
0.30
0.43
C. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi
dengan bahan kontras
1 0.04
0.01
0.05
RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUTAN
A. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non
kontras /pemeriksaan rutin
1 0.50
0.94
1.44
2 2.38
0.69
3.06
BARU
7
JUMLAH
8
2
3
4
5
6
3.Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan tulang
1.02
3.78
4.81
B. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi
dengan bahan kontras
1. Melakukan radiografi sistem perkencingan ( tractus
0.07
0.05
0.12
2. Melakukan radiografi sistem pencernaan ( tractus
0.05
0.05
0.10
0.70
2.75
3.45
RADIOGAFER PENYELIA
A. Melakukan penyelengaraan pelayanan radiologi dan
imejing
5. Membuat laporan
0.64
1.65
2.29
0.19
0.62
0.82
c. tahunan
C. Melakukan pemeriksaan dengan alat canggih
1. Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT Scan
3.68
5.01
8.69
JUML ###
22.46
122.82
II
3
UNSUR PENUNJANG
PENGEMBANGAN PROFESI
C. Membuat buku pedoman /petunjuk teknis di bidang
4.00
4
PENUNJANG PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A. Me 0.04
0.04
B. Mengikuti kegiatan seminar /lokakarya dalam bidang
radiologi / kesehatan
Mengikuti seminar/lokakarya Nasional sebagai
c. peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi Radiografer
Tingkat Nasional sebagai
0.75
0.75
JUM 4.79
4.79
UMLAH UNSUR###
UTAMA22.46
###
22.46
122.82
4.79
127.61
I
1
2
3
4
5
6
DATA PERORANGAN
NAMFIRMAN HANANTO
NIP 140 321 496
NOMG 298003
TEMP
SURABAYA,13 OKTOBER 1966
JENILAKI - LAKI
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGD III RADIOLOGI
7 PANG
PENGATUR TK I / II d / 01-04-2003
8 JABARADIOGRAFER PELAKSANA
9 MASA
11 Tahun 1 Bulan
BARU
10 UNITBAPELKES RSD KABUPATEN JOMBANG
NSUR
NO
DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI UNIT PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA BARU
JUMLAH
LAMA
1
2
3
4
5
6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A 60
60
B.Mengikuti pendidikan & pelatihan fungsional di bidang
radiologi dan imejing serta mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL )
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 -960 jam
3. Lamanya antara 401 -640 jam
4. Lamanya antara 161 -400 jam
5.
2
2
6. Lamanya antara 30 -80 jam
2 PELA26.66
26.66
RADIOGRAFER PELAKSANA
A. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non
kontras /pemeriksaan rutin
1 1.92
1.14
3.05
2 2.80
1.00
3.80
3 2.02
0.71
2.73
4 0.06
0.03
0.09
5. Melakukan radiografi BNO/abdomen dan abdomen
1.05
0.39
1.44
6 0.01
0.01
7. Melakukan radiografi di ruangrawat inap,kamar bedah
0.76
0.29
1.04
B. Melakukan tindakan prosesing film
1. Melakukan prosesing film rontgen dengan manual
0.23
0.08
0.31
2. Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat
0.07
0.02
0.09
3. Membuat larutan prosesing film (developer dan fixer)
4 0.43
0.15
0.58
C. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi
dengan bahan kontras
1 0.05
0.00
0.05
RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUTAN
A. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non
kontras /pemeriksaan rutin
1 1.44
0.35
1.79
2 3.06
0.30
3.36
BARU
7
JUMLAH
8
2
3
4
5
6
3.Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan tulang
4.81
1.87
6.68
B. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi
dengan bahan kontras
1. Melakukan radiografi sistem perkencingan ( tractus
0.12
0.12
2. Melakukan radiografi sistem pencernaan ( tractus
0.10
0.10
3.45
1.14
4.58
RADIOGAFER PENYELIA
A. Melakukan penyelengaraan pelayanan radiologi dan
imejing
5. Membuat laporan
2.29
0.06
2.35
0.82
0.24
1.06
c. tahunan
C. Melakukan pemeriksaan dengan alat canggih
1. Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT Scan
8.69
2.32
11.01
JUML ###
10.09
132.91
II
3
UNSUR PENUNJANG
PENGEMBANGAN PROFESI
C. Membuat buku pedoman /petunjuk teknis di bidang
4.00
4
PENUNJANG PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A. Me 0.04
0.04
B. Mengikuti kegiatan seminar /lokakarya dalam bidang
radiologi / kesehatan
Mengikuti seminar/lokakarya Nasional sebagai
c. peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi Radiografer
Tingkat Nasional sebagai
0.75
0.75
JUM 4.79
4.79
JUM ###
10.09
JUM 4.79
JUMLA
###
132.91
4.79
10.09
137.70
DATA PERORANGAN
1
2
3
4
5
6
NAMFIRMAN HANANTO
NIP 140 321 496
NOMG 298003
TEMP
SURABAYA,13 OKTOBER 1966
JENILAKI - LAKI
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGD III RADIOLOGI
7 PANG
PENGATUR TK I / II d / 01-04-2003
8 JABARADIOGRAFER PELAKSANA
9 MASA
11 Tahun 1 Bulan
BARU
10 UNITBAPELKES RSD KABUPATEN JOMBANG
NSUR
NO
DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI UNIT PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA BARU
JUMLAH
LAMA
1
2
3
4
5
6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
A 60
60
B.Mengikuti pendidikan & pelatihan fungsional di bidang
radiologi dan imejing serta mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL )
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 -960 jam
3. Lamanya antara 401 -640 jam
4. Lamanya antara 161 -400 jam
5.
2
2
6. Lamanya antara 30 -80 jam
2 PELA26.66
26.66
RADIOGRAFER PELAKSANA
A. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non
kontras /pemeriksaan rutin
1. Melak
3.05
3.05
2. Melak
3.80
3.80
3. Melak
2.73
2.73
4. Melak
0.09
0.09
5. Melakukan radiografi BNO/abdomen dan abdomen
tiga po
1.44
1.44
6. Melak
0.01
0.01
7. Melakukan radiografi di ruangrawat inap,kamar bedah
termas
1.04
1.04
B. Melakukan tindakan prosesing film
1. Melakukan prosesing film rontgen dengan manual
maup
0.31
0.31
2. Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat
radiolo
0.09
0.09
3. Membuat larutan prosesing film (developer dan fixer)
4. Melaku 0.58
0.58
C. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi
dengan bahan kontras
1. Melak
0.03
0.03
RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUTAN
A. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non
kontras /pemeriksaan rutin
1.Melaku
1.79
1.79
2. Menge
1.22
1.22
BARU
7
JUMLAH
8
2
3
4
5
6
3.Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan tulang
tulang k
6.68
6.68
B. Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi
dengan bahan kontras
1. Melakukan radiografi sistem perkencingan ( tractus
urinari
0.12
0.12
2. Melakukan radiografi sistem pencernaan ( tractus
digesti
0.10
0.096
3. Mela
4.58
4.584
RADIOGAFER PENYELIA
A. Melakukan penyelengaraan pelayanan radiologi dan
imejing
5. Membuat laporan
a. hari
2.91
2.912
b. bul
1.06
1.056
c. tahunan
C. Melakukan pemeriksaan dengan alat canggih
1. Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT Scan
/CT He 7.70
7.696
JUML88.66
39.33
127.99
II
3
UNSUR PENUNJANG
PENGEMBANGAN PROFESI
C. Membuat buku pedoman /petunjuk teknis di bidang
4
4
PENUNJANG PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A. Me 0.04
0.04
B. Mengikuti kegiatan seminar /lokakarya dalam bidang
radiologi / kesehatan
Mengikuti seminar/lokakarya Nasional sebagai
c. peserta
1
1
C. Menjadi anggota organisasi profesi Radiografer
Tingkat Nasional sebagai
0.75
0.75
1.50
JUM 4.79
1.75
6.54
JUM 88.66
39.33
127.99
JUM 4.79
1.75
6.54
JUMLA 93.45
41.08
134.53
16
2 002
KTOBER 1972
Jombang,
Mei 2013
Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Jombang
/ II d / 01-10-2010
PELAKSANA
EN JOMBANG
KA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6
7
8
Tanggal,
Ketua Tim Penilai
Nip.
Tanggal,
Nip.
..
( jabatan )
ma pejabat pengusul )
nama penilai I )
nama penilai II )
( jabatan )
ma pejabat pengusul )
135
132
159
167
150
156
41
45
485
500
2417
2883
2922
728
8950
264
273
277
273
265
257
276
265
267
321
321
328
323
326
325
321
321
318
326
328
333
322
331
318
323
330
320
78
81
83
83
82
79
84
79
79
989
1003
1021
1001
1004
979
1004
995
984
50
50
60
60
60
60
15
15
185
185
50
50
60
60
60
60
15
15
185
185
55
51
73
60
72
72
18
16
218
199
0
0
0
43
0
0
0
57
0
0
0
61
0
0
0
16
0
0
0
177
0
0
9
22
22
0
0
12
21
24
0
0
12
24
22
0
0
2
6
9
0
0
35
73
77
0
0
13
8
42
3
0
0
15
11
52
5
0
0
18
8
43
3
0
0
3
2
9
2
0
0
49
29
146
13