Anda di halaman 1dari 46

INFO SEPUTAR

PELAYANAN PRIMER BPJS


KESEHATAN
Januari 2015

DEMI NKRI
UNTUK INDONESIA YANG LEBIH SEHAT
UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK

MODEL TRIPARTID

PESERTA
SEHAT
Premi

( S3 )

Kartu

Administrasi
Peserta
Pelayanan
Kesehatan
Klaim

BPJS Kesehatan
SUSTAIN
Perjanjian Kerja Sama &
Pembayaran

FASKES
SEJAHTERA

JUMLAH FKTP BPJS


KESEHATAN
CABANG DENPASAR 2015

Peningkatan Mutu Pelayanan Primer


KUALITAS

KUANTITAS
Mutu

PERLUASAN
KERJASAMA FKTP

Mutu Medik
Mutu Layanan
Non Medik
Dokumen

Penambahan FKTP

PEMERATAAN DISTRIBUSI
PESERTA TERDAFTAR
Rasio dokter:peserta ideal =
1:5.000

JAMBORE
FASILITAS
KESEHATA
N

FKTP
UNGGUL
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.

Puskesmas
Puskesmas
DPP
DPP
Klinik
Klinik
Faskes
Faskes TNI
TNI
Faskes
Faskes POLRI
POLRI

1. Indikator Kinerja FKTP


2. Pelaksanaan Prolanis
3. Optimalisasi fungsi utama
pelayanan primer oleh FKTP

FUNGSI
GATE KEEPER

INDIKATOR PENILAIAN KUALITAS


MUTU PELAYANAN PRIMER (QI 9)

Kontak
Pertama
(entitas utama
pemenuhan
kebutuhan
kesehatan
peserta)

1. Angka kontak komunikasi (Rate kontak


komunikasi RJTP)
2. Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain
(RPBFL)

Kontinuitas
(pemeliharaan
kesehatan
berkelanjutan)

1. Angka perpindahan peserta ke faskes


lain (APPFL)
2. Ratio ketersediaan family folder dalam
bentuk tersedianya data riwayat
pengobatan peserta dalam P-Care
(Rasio Family Folder)
3. Rasio jumlah peserta PROLANIS yang
rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)

Koordinasi
(pelayanan
terkoordinasi
dengan faskes
terkait)

1. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik


(RRNS) dari FKTP ke Faskes Tingkat
Lanjutan
2. Tingkat keaktifan dalam forum
komunikasi antar FKTP (TKFKTP)

Komprehensif
tas
(pelayanan
menyeluruh)

1. Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan


kelompok RISTI per tahun (Frekuensi
Edukasi)
2. Angka kesakitan peserta terdaftar di
FKTP (AKPT)
3. Rekredensialing FKTP

Penguatan Sistem Gate Keeper


4 Fungsi pokok pelayanan
primer
First Contact
(Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan)
Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager
Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
Faskes Tk Pertama sebagai
GateKeeper

(Starfield B, 1998)

N CREDENTIALIN BOBO
RECREDENTIALING
o
G
T
1 SDM
35% SDM
SARANA &
SARANA &
2 PRASARANA
15% PRASARANA
PERALATAN
MEDIS &OBATPERALATAN MEDIS
3 OBATAN
15% &OBAT-OBATAN
LINGKUP
4 PELAYANAN
20% LINGKUP PELAYANAN
REALISASI
KOMITMEN
KOMITMEN
5 PELAYANAN
15% PELAYANAN
6

PENILAIAN KINERJA

100%

BOB
OT
20%
15%
15%
15%
15%
20%
100
%

E.

REALISASI KOMITMEN PELAYANAN


1.Memenuhi Jam Praktek
2.Menggunakan Aplikasi SIM BPJS
Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer
yang berlaku (155 Diagnosa)
Mengelola peserta penderita penyakit kronis (1 FKTP 1 Club
4.
Prolanis)
Mendukung aktiftas kesehatan masyarakat yang
5.
diselenggarakan oleh BPJS
3.

F.

PENILAIAN KINERJA
1.Contact Rate
2.Perpindahan peserta ke FKTP lain
3.Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik
4.Angka Keberkunjungan Ulang Prolanis
5. Jumlah

Keluhan Peserta

No
.

FUNGSI

INDIKATOR PENILAIAN

PERHITUNGAN

1.Angka kontak komunikasi (Rate kontak


komunikasi RJTP)

Jumlah Peserta Terdaftar yang melakukan


kontak komunikasi
Jumlah peserta terdaftar di FKTP

2.Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain


(RPBFL)

Jumlah Peserta berkunjung ke


FKTP Lain
Jumlah peserta berkunjung sesuai FKTP
terdaftar

Kontak
Pertama

SUMBER DATA

NILAI
OPTIMAL

x 1000

P Care & Laporan


Manual
KunjunganRujukan

150

x 100

P Care & Laporan


Manual
KunjunganRujukan

5%

Jumlah Peserta Pindah


Jumlah peserta terdaftar di FKTP

x 1000

Aplikasi
Kepesertaan

Asumsi 5%
peserta
mutasi ke
luar
wilayah

Jumlah data riwayat pengobatan Peserta


dalam P Care
Jumlah peserta terdaftar di FKTP

x 100

P Care

Kesesuaian
dengan
Rate RJTP

3.Rasio jumlah peserta PROLANIS yang


rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)

Jumlah Peserta Prolanis yang rutin


berkunjung
Jumlah peserta Prolanis di FKTP

x 100

Laporan Manual
Kunjungan
Prolanis

50%

1.Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik


(RRNS) dari FKTP ke Faskes Tingkat
Lanjutan

Jumlah Rujukan kasus Non-Spesialistik


Jumlah Rujukan FKTP

x 100

Integrasi P Care Aplikasi SEP di RS

Toleransi
15%

Jumlah Kehadiran FKTP


Jumlah Seluruh Pertemuan

x 100

Daftar Hadir
Pertemuan FKTP

75%

Jumlah Kegiatan Edukasi Kelompok RISTI


per tahun

1.Angka perpindahan peserta ke faskes


lain (APPFL)
2.Ratio ketersediaan family folder dalam
II Kontinuitas bentuk tersedianya data riwayat
pengobatan peserta dalam P-Care (Rasio
Family Folder)

III Koordinasi

2.Tingkat keaktifan dalam forum


komunikasi antar FKTP (TKFKTP)
1.Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan
kelompok RISTI per tahun (Frekuensi
Edukasi)

Laporan Kegiatan Minimal 4x


Prolanis
setahun

Komprehen 2.Angka kesakitan peserta terdaftar di


IV
sifitas
FKTP (AKPT)

Jumlah Peserta Sakit


Jumlah peserta terdaftar di FKTP

x 1000

P Care & Laporan


Manual
KunjunganRujukan

3.Rekredensialing FKTP

Hasil Rekredentialing

Laporan Hasil
Rekredentialing

Semakin
minimal,
semakin
optimal
60

10

PIC Petugas BPJS Center di RS Rujukan (terlampir)

Jadwal Poli RS Rujukan (terlampir)

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN


PRIMER
Dokter dapat merujuk pasien pada kasus penyakit
dengan tingkat kemampuan 4A pada kondisi :
T :Time lama perjalanan penyakit
A : Age umur pasien
C : Complication komplikasi dari
penyakitnya, tingkatan kesulitan
C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit
penyerta
C : Condition melihat kondisi fasilitas
pelayanan

MEKANISME PROGRAM RUJUK BALIK

PESERTA YANG
MENDERITA
PENYAKIT KRONIS
(9 PENYAKIT
CAKUPAN PRB)
KONDISI TELAH
DITETAPKAN
STABIL OLEH
DOKTER
SPESIALIS/SUB
SPESIALIS
MENUNJUKKAN
SURAT RUJUKAN
BALIK (SRB)

PENDAFTARAN PRB
DILAKUKAN DI BPJS
CENTER DGN
MENUNJUKKAN:
a. KARTU IDENTITAS
PESERTA
b. SRB
c. SEP
d. LEMBAR /SALINAN
RESEP
PESERTA MENGISI
FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PRB
PESERTA MENERIMA BUKU
KONTROL PESERTA PRB

DILAKUKAN DI FASKES
TINGKAT PERTAMA
TEMPAT PESETA
TERDAFTAR
DOKTER LAYANAN
PRIMER MELAKUKAN
a. PEMERIKSAAN
b. MEMBERIKAN RESEP
c. MENCATAT PADA
BUKU KONTROL PRB
OBAT DIAMBIL DI FKTP
DELIVERY oleh APOTEK /
DEPO FARMASI PRB
YANG BEKERJA SAMA
DENGAN BPJS
KESEHATAN

MEKANISME PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK


FAKES TINGKAT
PERTAMA

PESERTA

BPJS CENTER

SEP
(SURAT
ELIGIBILITAS
PESERTA)

SURAT
RUJUKAN
PENDAFTARA
N PESERTA

VERIFIKASI
DATA
LEGALISASI
RESEP OBAT
KRONIS
DOKUMENTASI

BUKU KONTROL
PRB

FASKES TINGKAT
LANJUTAN

IFRS/APOTEK

PELAYANAN
SPESIALIS/
SUB SPESIALIS
DIAGNOSA
PENYAKIT
KRONIS
KONDI
SI
STABIL
?

TIDAK

YA
SURAT RUJUKAN
BALIK
RESEP OBAT
KRONIS
SEP
INDENTITAS
PESERTA

PENERIMAA
N OBAT
KRONIS

ALUR PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK


PESERTA

A
OBAT
KRONIS
HABIS
INDENTITAS
PESERTA
SURAT
RUJUKAN
BALIK
BUKU
KONTROL
PRB

FASKES TINGKAT
PERTAMA
PELAYANAN
RUJUK
BALIK/MONIT
ORING
PENYAKIT
KUNJUNGA
N>3

BULAN

YA

TIDAK
RESEP
OBAT
PRB

RUJUKAN KE RS
UNTUK
DILAKUKAN
EVALUASI

APOTEK / DEPO
FARMASI PRB
PEMERIKSAA
N RESEP

BPJS KESEHATAN

VERIFIKASI
KLAIM

PENYERAHAN
OBAT PRB +
PEMBERIAN
INFORMASI
OBAT

PEMBAYARAN

PENGAJUAN
KLAIM +
DOKUMEN
PENDUKUNG

SELESAI

PERTANGGUNGJAWABAN DANA KAPITASI

1. Entry P Care (Real Time) Kuantitas , Kualitas


Tata Cara Entry P Care (terlampir)

2. Laporan Pelayanan RJTP (tanda tangan pasien)


* Sms ke No 081353354129 (Yanthi) @tanggal 1 bulan berikutnya
Angka kunjungan?
Angka rujukan?
Home Visit..?
* Hard Copy (laporan RJTP ttd pasien)
ke kantor BPJS terdekat (Denpasar/Badung/Tabanan)
Maksimal @tanggal 5 bulan berikutnya

KEBIDANAN,MATERNAL-NEONATAL
BIDAN = JEJARING FKTP
(1 Bidan 1 FKTP; 1 FKTP bisa > 1 bidan)
PKS 2015 :
Klaim melalui FKTP :
Kolektif @ bulan (Maks tgl 10 bulan berikutnya)

* Permenkes 59 / 2014
SE Diryan BPJS Kesehatan No 143 / 2014
(Implementasi Permenkes 59/2014)
* Kebidanan, persalinan : Non Kapitasi

PKS dengan RS

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA


(RJTP)

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)


Dibayarkan berdasarkan Tarif Non Kapitasi

N
Pemeriksaan
o
1 Pelayanan Rujuk Balik
- Pemeriksaan GDS

Tarif

Keterangan

Rp. 20.000,-

Sesuai indikasi medis

Pemeriksaan GDP

Rp. 20.000,-

1 bulan 1 kali

Pemeriksaan GDPP

Rp. 20.000,-

1 bulan 1 kali

2 Pelayanan Skrining
Kesehatan
-

Pemeriksaan IVA

Rp. 25.000,-

Pemeriksaan papsmear

Rp. 125.000,-

Pemeriksaan GDS, GDP


dan GDPP

Rp. 20.000,-

Per Jenis Pemeriksaan

Terapi Krio

Rp. 150.000,(serratus lima puluh


ribu rupiah)

Untuk kasus IVA Positif

BERKAS PENGAJUAN KLAIM


KOLEKTIF :

PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP :

BERKAS
KLAIM

SKRINING PREVENTIF PRIMER :


SKRINING RIWAYAT KESEHATAN
Deteksi Dini DM,HT, Jantung Koroner, Ginjal Kronik
Biaya Entry @Rp500, Seluruh Peserta BPJS > 30 tahun
Didistribusikan, kumpul entry pada Aplikasi Lupis
Hasil Skrining (+) : DM resiko tinggi
Skrining Lanjutan DM type 2 : GDP GDPP
Pengajuan Klaim : Aplikasi Lupis, Rekap FPK, Kwitansi
(Rangkap 3) & Berkas

SKRINING PREVENTIF SEKUNDER

IVA (Inspeksi Visual Asetat)


* Peserta BPJS Kesehatan
* Wanita > 30 thn
* Mengisi kesediaan Form permohonan Deteksi Kanker
* Klaim : Aplikasi LUPIS & Berkas
- FPK (luaran Lupis)
- Form kesediaan ttd Peserta
- Hasil pemeriksaan
- Rekap Pelayanan
- Kuitansi

PAP SMEAR

KLAIM KOLEKTIF @BULAN ,


PALING LAMBAT TGL 10 BLN BERIKUTNYA (N-1)

HOME VISIT
PKS (Lampiran Ruang Lingkup)
Recredentialing
Konsep Kedokteran Keluarga
Melaporkan maks tgl 5 bulan berikutnya
(dengan evident
Form Home Visit, foto dokumentasi 1lbr)

PROLANIS :

(PKS Lampiran Ruang Lingkup )

1 FKTP minimal memiliki 1Club Prolanis

1. Bentuk Club Prolanis (30 50 peserta DM/HT)

2. Senam Prolanis :
* 1x seminggu
* @ Rp 500.000,- (Instruktur senam, Konsumsi)
* Berkas Klaim :
- Nota Kuitansi : pembelian konsumsi, honor instruktur senam
- Daftar Hadir (ttd Peserta Prolanis)
- Laporan Kegiatan
- Dokumentasi ( 3 Foto)

3. Edukasi Kelompok Risti (Edukasi + Pemeriksaan Kesehatan)


* 1x sebulan
* @ Rp 1.300.000 1.500.000,- (Honor pembicara, BMHP, Konsumsi)
* Berkas Klaim :
- Nota Kuitansi pembelian, honor
- Daftar Hadir
- Laporan Kegiatan & Materi edukasi
- Dokumentasi ( 3 Foto)

PAJAK
BPJS Kesehatan sbagai Wajib Pungut
Pajak (WAPU)
NPWP Perorangan
50% x Total Kapitasi x Prosentase
Pajak
* < 50 juta = 5%
* 51juta - 250juta = 15%
* 251juta 500juta = 25%
Progresif (Akumulasi per tahun)

PELAYANAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

Butuh dukungan IT

APLIKASI PCARE

Bagaimana
cara
penjaminan

PELAYANAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

SE MENKES No 32 Tahun 2014


1. SURAT RUJUKAN :
a. Kedaruratan medik tidak
membutuhkan surat
rujukan

b. Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali


pengobatan ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, dan
selanjutnya selama
masih dalam perawatan dan belum di rujuk
balik ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama tidak dibutuhkan
lagi surat
rujukan. Dokter yang menangani memberi
surat keterangan
masih dalam perawatan.

Informasi Per 1 November 2014


(untuk peserta PBPU/mandiri)

Peserta wajib mendaftarkan seluruh anggota


keluarganya yang terdapat dalam Kartu Keluarga

Memilki NIK atau E-KTP

Memiliki nomor rekening pada Bank Pemerintah (BNI


/ BRI / Mandiri)

Aktivasi peserta 7 hari terhitung sejak pertama kali


membayar

KENDALA PELAYANAN KESEHATAN DI ERA JKN

Jenis Faskes

Kendala Pelayanan
* Penolakan peserta tidak terdaftar

Faskes tingkat
pertama :
1. Puskesmas
2. Klinik
3. Dokter Praktek
Perorangan

Solusi
* Kunjungan 1x dilayani, dengan KIE : pelayanan sesuai faskes
terdaftar (Perpres 12 / 2013 pasal 29 (2); advokasi mutasi faskes

* Penolakan Pasien Luar wilayah,


emergency

* Tetap dilayani, bagian dari komponen kapitasi, kejadian < 1%,


Perpres 12 thn 2013 pasal 29 (4)

* Peserta terdaftar tidak terlayani


karena berobat di luar jam kerja FKTP

* PIC Dokter untuk konsultasi 24 jam (via telpon):


*Sosialisasi peserta untuk memilih faskes dgn bijak (faskes :
pilihan peserta dengan segala konsekuensinya)

* Koordinasi dengan Pemda, Dinkes untuk pemenuhan sarana* Keterbatasan sarana prasarana, SDM
prasarana, SDM di Puskesmas
untuk cover 155 diagnosa pelayanan
* Percepatan implementasi regulasi pemanfaatan dan pengelolaan
Primer; ANC, Imunisasi, KB
dana kapitasi pada FKTP milik Pemda
* Kurang tertib administrasi
pertanggungjawaban dana Kapitasi :
* Monitoring indikator penilaian kinerja (QI-9 & Recredentialing)
Laporan RJTP dan implementasi P Care

* Pelayanan kurang ramah, kurang


informatif, antrian panjang

* Service Excelent FKTP ;


* Peserta bisa mutasi Faskes min @3 bulan : Perpres 12/2013
pasal 29 (2)
* Monitoring indikator penilaian kualitas mutu layanan

* Temuan Auditor : Rasio Rujukan >


15% :
* Surat rujukan > 1 (multi diagnosa)
* Prosedur yg terbalik (False
emergency,
Rujukan berulang untuk Diagnosa
Sub Spesialistik)

* Pengendalian Rasio Rujukan : Kendali Mutu Kendali Biaya;


155 Diagnosa (Panduan Praktek Klinis Permenkes 5/2014), kec
TACCC
* Surat Rujukan hanya 1 ke poli dx/ utama
(diagnosa : utama + sekunder)
* Dibantu 1x dengan KIE (kembali ke prosedur pelayanan yg
berlaku)
* Bila belum stabil, RS memberikan Srt Ket Masih dalam
perawatan (SE Menkes 32/2014)
* Info : bila ada kendala di RS, hub petugas BPJS Center di RS tsb

HARAPAN TERHADAP FKTP


OPTIMALISASI PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Perlu dukungan dan komitmen yang


tinggi dari seluruh FKTP untuk
menjadikan pelayanan primer
berkualitas, sehingga menjadi
fasilitas kesehatan yang dipercaya
dan memberikan pelayanan terbaik
bagi peserta BPJS Kesehatan.
KOMPETENSI

KOMITMEN

KUALITAS

Pertarungan bebas
Kompetisi Sehat
Yang terbaik akan

Aku Bangga
Selalu Sehat
Bersama
Dokter
Pelayanan
Primer

44

MARI BERJUANG BERSAMA


MENJADI FASKES BPJS YANG
BERKUALITAS,
BERSINERGI MELAYANI
PESERTA,

PIC UNIT MANAJEMEN


PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (MPKP) :

1.
2.
3.
4.

dr Mirah : Kanit MPKP


081338646990
Ngakan : Administrasi MPKP (P Care,Kepesertaan) 082147245169
Yanthi
: Verifikator Klaim, UR, QI-9
081353354129
Netry
: Promotif Preventif (Prolanis, IVA/Pap Smear,
Skrening)08113890629
5. Egy
: Manajemen FKTP (PKS, Cre/ReCredentialing) 08113888457

MEDIA KOMUNIKASI
FKTP BPJS KESEHATAN CABANG DENPASAR

Efektif efisien Koordinasi komunikasi antar FKTP BPJS Kesehatan


Persamaan persepsi regulasi JKN Implementasi
Peningkatan Pelayanan Primer
(Tahun 2015 : Tahun peningkatan Kualitas Pelayanan Primer)
1. EMAIL
2. SMS GATEWAY
3. CATFIZ
a. Download : Android Messenger
www.catfiz.com/download instal
b. Add my NIC : F11CD77811