1.

Angka kejadian dekubitus

Perspektif
Sasaran Strategis
Judul KPI
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Formula
Bobot KPI
Sumber Data
Standar
Kriteria Penilaian

PIC

Proses Bisnis internal

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Tidak adanya kejadian dekubitus
Efektivitas dan keselamatan pasien
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif
Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien mengalami
dekubitus selama dalam perawatan di RS.
A Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda
berikut, yang tidak diketahui penyebab lainnya :
kemerahan sakit atau pembengkakan ditepian luka
dekubitus dan
B Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang
diambil secara benar
b Hasil kultur darah positif.
Bulanan
3 bulanan
Jumlah pasien yang dirawat pada bulan tersebut yang
mengalami dekubitus
jumlah pasien lama tirah baring pada bulan tsb
Jumlah pasien yang mengalami dekubitus x 1000
Jumlah hari tirah baring pada bulan tsb
2
Rekam Medik
1,5
hasil 1,5 --> skor = 2
hasil >1,5 - 5 --> skor = 1,5
hasil >5 10 --> skor = 1
hasil >10 - 15 skor = 0,5
hasil >15--> skor = 0
Ka. Instalasi Rawat Inap

2. Infeksi Daerah operasi (IDO)

Perspektif
Sasaran Strategis
Judul KPI
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Formula
Bobot KPI
Sumber Data
Standar
Kriteria Penilaian

PIC

Proses Bisnis internal

Terwujudnya pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit
Infeksi Daerah Operasi (IDO)
keselamatan pasien
Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)
Operasi bersih adalah operasi yang dilakukan pada daerah/
kulit pada kondisi prabedah tidak terdapat peradangan dan
tidak membuka traktus respiratorius/ gastrointestinal/
orofaring/ urinarius/ biliar, operasi berencana dengan
penutupan kulit primer dengan atau tanpa pemakaian drain
tertutup.
Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada
daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa
implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah
terdapat paling sedikit satu keadaan berikut : Pus keluar
dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas
fascia, biakan positif dari cairan yang keluar dari
luka atau jaringan yang diambil secara aseptic ,sengaja
dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan
kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat
satu dari tanda tanda infeksi berikut ini : nyeri,
bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan dokter
yang menangani menyatakan terjadi infeksi
IDO superficial :
infeksi pada luka insisi pada luka insisi dalam waktu 30 hari
paska bedah tanpa implan ,areanya meliputi kulit, subkutan
atau jaringan lain di atas fascia.keluar cairan purulen dari
luka insisi atau drain di atas fascia, kultur cairan/jaringan
yang di ambil secara aseptik (+),jaringan sengaja di buka
oleh dokter karena terdapat tanda peradangan (kecuali bila
hasil biakan negatif), IDO superficial di tegakkan oleh
dokter.
Bulanan
3 bulanan
Jumlah pasien yang terinfeksi Daerah Operasi (IDO)
Jumlah pasien yang di operasi
Jumlah pasien IDO dibagi Jumlah pasien yang dioperasi x
100 %
4
Rekam Medik
2 %
hasil 2 %--> skor = 4
hasil > 2- 3% --> skor = 3
hasil > 3 4% --> skor = 2
hasil > 4 5% --> skor = 1
hasil > 5 %--> skor = 0
Ka. Instalasi Bedah sentral dan ketua komite/ panitia/tim PPI

3. Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Perspektif
Sasaran Strategis
Judul KPI
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
operasional

Proses Bisnis internal

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasiendalam
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Infeksi saluran Kencing
Efektivitas dan keselamatan pasien
Menurunkan angka infeksi saluran kencing
Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi
sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam
Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10
leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan
sentrifus
Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup
(dipstick)
Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan
urine kultur > 105 cfu / mL
Dokter yang merawat menyatakan adanya ISK dan diberi
pengobatan antimikroba.
Kriteria :
Pengelompokan ISK terdiri dari:
1. Infeksi Saluran Kemih Simptomatis
2. Infeksi Saluran Kemih Asimptomatis
3. Infeksi Saluran Kemih lainnya
Tanda dan gejala ISK:
Demam ( > 38C )
Urgensi
Frekuensi
Disuria, atau
Nyeri Supra Pubik
Tanda dan gejala ISK anak 1 tahun:
Demam > 38 C rektal
Hipotermi < 37 C rektal
Apnea
Bradikardia
Letargia
Muntah-muntah
Tes Diagnostik
Tes carik celup (dipstick) positif untuk lekosit esterase
dan/atau nitrit.
3 lekosit per Piuri (terdapat 10 lekosit per ml atau
terdapat LPB (mikroskop kekutan tinggi/1000x) dari urin
tanpa dilakukan sentrifugasi).
Ditemukan kuman dengan pewarnaan Gram dari urin yang
tidak disentrifugasi.
Paling sedikit 2 kultur urin ulangan didapatkan uropatogen
yang sama (bakteri gram negatif atau S. saprophyticus)
dengan jumlah 102 kononi per ml dari urin yang tidak

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Formula
Bobot KPI

dikemihkan (kateter atau aspirasi suprapubik).

Kultur ditemukan 105 koloni/ml kuman patogen tunggal
(bakteri gram negatif atau S.saprophyticus) pada pasien
yang dalam pengobatan antimikroba efektif untuk ISK.
Dokter mendiagnosis sebagai ISK.
Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK.
ISK Simptomatis harus memenuhi paling sedikit 1
kriteria :
- Demam ( temp > 38. c )
- Nikuria ( anyang anyangan )
- Polakisuria
- Dysuria
-Nyeri supra pubik
-Biakan urin porsi tengah (midstream) > 105cfu/mL
dengan jenis tidak > 2 jenis.
- Kuman positif dari urin,pungsi supra pubik tanpa melihat
jumlah kuman pada pasien 1 th di dapat paling sedikit
satu gejala sebagai berikut,tanpa ada penyebab lainnya :
-Demam ( 38C)
-Hipotermi (< 37)
-Bradikardi < 100x/menit
-Letargi
-Vomitus
ISK asimptomatis :
Harus memenuhi paling sedikit 1 kriteria :
-Riwayat menggunakan urine kateter < 7 hari yang lalu
-Terdapat maksimal 2 spesies jenis kuman dalam biakan
urin
-Tidak terdapat gejala - gejala dan salah satu dari hasil di
bawah ini :
-Hasil urin kultur 105 cfu / mL dengan tidak > 2 jenis
kuman
-Kultur urin 2x berturut-turut terdapat kuman flora normal
yang sama mis. S.saprophyticus, S.epidermidis dengan
jumlah kuman > 105 cfu/ mL
Infeksi Saluran Kemih lainnya :
Harus memenuhi salah satu kriteria:
-Ditemukan kuman yang tumbuh dari cairan
-Ada abses atau tanda infeksi lain yang dapat dilihat,
pemeriksaan langsung selama pembedahan atau
histopatologi
-Ada 2 tanda berikut: demam (>38c), nyeri lokal, nyeri
tekan pada daerah yang dicurigai infeksi
Inklusi : kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi :Semua pasien yang terpasang kateter urin < 48
jam
Bulanan
3 bulanan
Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih (ISK)
Jumlah lama hari pasien yang terpasang kateter urine
Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih dibagi Jumlah
lama hari pasien yang terpasang kateter urine x 1000
4

Sumber Data
Standar
Kriteria Penilaian

PIC

Rekam Medik
4.7
hasil 4.7 --> skor = 4
hasil > 4.7 5.2 --> skor = 3
hasil > 5.2 5.7 --> skor = 2
hasil > 5.7 6.2 --> skor = 1
hasil > 6.2 --> skor = 0
Ka unit pelayanan rawat inap/Ketua Komite/panitia/Tim PPI

4. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Perspektif
Sasaran Strategis
Judul IKT
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
operasional

Proses Bisnis internal

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) (RS Umum dan RS
Khusus lainnya)
Efektivitas dan keselamatan pasien
Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah infeksi akibat
pemasangan kateter intra vena central (CVL), > 48 jam
terpasang kateter intra vena central (CVL).
Kriteria :
a Kriteria 1: terdapat patogen dari satu atau lebih kultur
darah dan patogen tersebut tidak berhubungan dg
infeksi di tempat lain.
b Kriteria 2: Terdapat setidaknya satu tanda dan gejala
sbb: demam (>38C), menggigil, atau hipotensi dan
setidaknya satu dari berikut:
Kontaminan kulit umum (misal: Diphtheroids, Bacillus
spp., Propionibacterium spp., Coagulase Negative
Staphylococcus aureus, or micrococci) terkultur dari
dua atau lebih kultur darah yang diambil pada waktu
yg berbeda.
Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya satu
kultur darah pasien dengan line intravena dan dokter
memberikan terapi antibiotik yang sesuai. Tes antigen
darah
positif
(misal:
Hemophilus
influenzae,
Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis,
atau grup B Streptococcus).
Tanda dan gejala dengan hasil positif laboratorium
tidak berkaitan dengan infeksi di tempat lain
c Kriteria 3: Pasien umur <1 tahun dengan setidaknya
satu tanda dan gejala berikut: demam (>38 C),
hipotermi (<37 C), apneu, atau bradikardi dan
setidaknya satu dari berikut:
Kontaminan kulit umum terkultur dari dua atau lebih
kultur darah yang diambil pada waktu yang berbeda.

Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya

satu kultur darah pasien dengan kateter intravena dan
dokter memberikan terapi antibiotik yang sesuai.
Inklusi : Semua pasien yang terpasang kateter intravena

Eksklusi : Pasien yang terpasang kateter intravena kurang

dari 48 jam
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Formula

Bulanan
3 bulanan
RS umum dan RS khusus lainnya :
IADP = pasien yang terinfeksi aliran darah Primer (IADP)
X 1000
lama hari Pasien yang terpasang Central
Venous Line (CVL)

Bobot IKT
Sumber Data
Standar
Kriteria Penilaian

PIC

4
Rekam Medik
IADP :
3.5
hasil < 3.5 --> skor = 4
hasil 3.5 4 --> skor = 3
hasil > 4 4.5 --> skor = 2
hasil > 4.5 5 --> skor = 1
hasil > 5 --> skor = 0
Ka. Instalasi Pelayanan/Ketua Komite/Panitia/Tim PPI

5. Ventilator Associated pneumonia ( VAP )

Perspektif
Sasaran Strategis
Judul KPI
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
operasional

Proses Bisnis Internal

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Ventilator Associated pneumonia ( VAP )
Efektivitas dan keselamatan pasien
Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated
pneumonia ( VAP )
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) : adalah infeksi
saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan
sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran
napas.
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam (38C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis
(12.000 SDP/mm3).
Untuk penderita berumur 70 tahun, adanya perubahan
status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan
sifat sputum.
Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk
atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
Ronki basah atau suara napas bronchial.
Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/FiO2 240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau
perlunya peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2
foto serial
- Infiltrat baru atau progresif yang menetap
- Konsolidasi
- Kavitasi
- Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Inklusi : Semua pasien yang dirawat dengan Ventilator
> 48 jam

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Formula
Bobot KPI
Sumber Data
Standar
Kriteria Penilaian

PIC

Eksklusi : Pasien dengan riwayat Pneumonia sebelumnya

Bulanan
Bulanan
Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated
pneumonia ( VAP )
Jumlah lama hari terpasang Ventilator
Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated
Pneumonia ( VAP ) dibagi Jumlah lama hari terpasang
ventilator x 1000
2
Rekam Medik
5.8
hasil < 5.8 --> skor = 2
hasil 5,8 - 8,3 --> skor = 1,5
hasil 8,4 - 10,8 --> skor = 1
hasil 10,9 - 13,6 --> skor = 0,5
hasil > 13,6 --> skor = 0
Ka. Instalasi Pelayanan/Ketua Komite/panitia/Tim PPI