Anda di halaman 1dari 20

Fall risk

screening and
assessment
Faculty of Nursing

Definisi Jatuh

Definisi Jatuh
Jatuh

adalah kejadian yang tidak


terduga/ tidak disengaja terjadi
yang mengakibatkan seseorang
tergeletak di lantai atau pada
posisi yang lebih rendah

Hal

ini dapat terjadi dari posisi


berdiri, dari tempat tidur atau
kursi

Faktor Penyebab
Intrinsik
- Latihan

(personal)

yang tidak memadai dan ketahanan tubuh yang

kurang
- Ketidakseimbangan tubuh dan postur tubuh

- Penurunan fungsi sensori penglihatan


- Multiple Medication
- Kondisi medis yang kronik (Mis. Stroke, Parkinsons,
Osteoporosis)
- Gangguan Kognitif
- Resiko jatuh sebelumnya

- Post Operatif

Ekstrinsik
-

Pencahayaan yang kurang

- Permukaan lantai yang licin


- Design tangga yang kurang baik (Mis. tidak
ada handrails)
- Alas kaki yang tidak adekuat
- Kabel yang tidak tergulung dengan rapi

Kejadian Jatuh di Rumah Sakit


Sebagian

besar orang yang


mengalami jatuh diatas usia
65 tahun
Sebagian besar kejadian
jatuh, tidak ada saksi
matanya
Sebagian besar kejadian
jatuh berada di sekitar

Risiko Jatuh di Rumah sakit

Pasien memiliki riwayat jatuh sebelumnya

Pasien nampak bingung dan agitasi :


Pasien bisa berdiri lama misalnya pada pasien dementia
(lingkungan yang tidak familiar)

Kondisi akut misalnya delirium, perubahan pada status


neurologi

Ketidakstabilan postur tubuh (gait)/ Transfer/ mobilisasi


yang tidak aman

- Dapat terjadi pada pasien yang menggunakan alat bantu


jalan, atau pada pasien yang baru terdiagnosa stroke atau
kondisi amputasi

Urinary

Incontinence/ frequency

Mengkonsumsi

obat-obat yang
berhubungan dengan risiko jatuh,
Mis. Obat golongan Sedatif,
hipnotik, diuretik, antihipertensif

Memiliki

ketajaman penglihatan
yang menurun

Konsekuensi dari jatuh

Kematian
Cidera

Serius
Perawatan lama di rumah sakit
Tidak bisa mandiri saat persiapan
pasien pulang berikutnya

Apa yang harus dilakukan ?

Lakukan skrining pada setiap klien masuk rawat


inap

Identifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh tinggi

Implementasikan strategi pencegahan spesifik


untuk klien dengan risiko jatuh tinggi

Dokumentasikan risiko jatuh dan kejadian jatuh


pada rekam medis klien

Laporkan, lakukan penelusuran dan monitor risiko


jatuh klien

Alat ukur
Risiko JAtuh

Skala Jatuh Morse

(Morse Fall Score)

Usia
Kurang dari 60 tahun
Antara 60-69 tahun
Lebih dari 70 tahun

Defisit Sensoris

Sko
r
0
1
2

Siloam Hospitals
Riwayat Jatuh

Tidak Pernah
Pernah jatuh <1 tahun
Pernah jatuh < 1 bulan
Jatuh pada saat dirawat
sekarang

Sko
r
0
1
2
3

Aktifitas

Mandiri
ADL dibantu sebagian
ADL dibantu penuh

Skor
0
2
3

Sko
r

Kognitif

Sko
r

Pola BAB/ BAK

Skor

0
1
1
2
2
3

Orientasi Baik
Kesulitan mengerti perintah
Gangguan Memori
Bingung/ Disorientasi

0
2
2
3

Teratur
Inkontinensia Urine/ Feces
Nokturia
Urgensi/ Frekuensi

0
1
2
3

Mobilitas/ Motorik

Sko
r

Pengobatan

Sko
r

Komorbiditas

Skor

Mandiri
Menggunakan alat bantu
Koordinasi/ Keseimbangan
buruk

0
1
2

Kacamata bukan bifokal


Kacamata bifokal
Kacamata multifokal
Katarak/ Glaukoma
Hampir tidak melihat/
buta

Kurang dari 4 jenis/ tidak


termasuk tsb dibawah
Antihipertensi/
Hipoglikemik/
Antidepresan/ Neurotropik
Sedatif/ Psikotropika/
Narkotika/ Infus Epidural/

1
2
3

Diabetes/ Cardiac/ ISK


Gangguan SSP/ Stroke/
Parkinson
Pascabedah 0 24 jam

1
2
3

Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Prosedur ini harus dilengkapi pada saat pasien masuk dan


adanya perubahan kondisi pasien

Lingkari angka pada kolom skor sesuai dengan kondisi


pasien saat dikaji

Khusus bagian yang berwarna merah, artinya mungkin


dapat dijumpai lebih dari satu poin yang relevan pada box
tersebut

Jumlahkan seluruh skor yang didapat untuk mengetahui


tingkat resiko

Klasifikasi : Resiko Rendah : Skor 0 5


Resiko Sedang : Skor 6 13

Resiko Tinggi : Skore >= 14

Resiko Rendah (Skor 0 5)

Resiko Sedang (Skor 6 13)

Resiko Tinggi (Skor >= 14)

1. Pastikan bel mudah terjangkau

1. Lakukan SEMUA pedoman


pencegahan untuk resiko rendah

1. Lakukan SEMUA pedoman


pencegahan untuk resiko rendah
dan sedang

2. Roda tempat tidur pada posisi


terkunci

2. Pasangkan pin khusus (warna


kuning) sebagai tanda resiko pasien
jatuh

2. Kunjungi dan monitor pasien


tiap 1 jam

3. Posisikan tempat tidur pada


posisi terendah

3. Tempatkan tanda resiko pasien


jatuh pada daftar nama pasien
(warna kuning)

3. Tempatkan pasien di kamar yang


paling dekat dengan nurse station
(jika memungkinkan)

4. Pagar pengaman tempat tidur


dinaikkan

4. Beri tanda resiko pasien jatuh


pada pintu kamar pasien

5. Libatkan pasien/ keluarga pada


program keamanan ini dan
informasikan pentingnya alat
pengaman

5. Kunjungi pasien minimal 2x


dalam 1 shift.
Kaji kebutuhan BAK/ BAB terutama
sesudah makan, saat pasien bangun
atau saat ganti infus

6. Dokumentasikan tingkat resiko


pasien (rendah/ sedang/ tinggi) di
catatan integrasi dan NCP

6. Edukasi pasien tentang efek


samping obat yang diberikan
7. Tidak meninggalkan pasien di
kamar mandi dan saat
menggunakan commode

8. Bila diperlukan indikasi


pemasangan restrain

Tanda Pengenal
Klien RISIKO JAtuh

Strategi Pencegahan Klien Risiko JAtuh

Orientasikan klien dan keluarga tentang lingkungan tempat


tidur, rutinitas ruangan dan staff perawat
Tempatkan tempat tidur pada posisi terendah, kecuali pada
saat dilakukan tindakan klinik. Yakinkan rem tempat tidur
dalam posisi terkunci

Tetap naikkan bedrail, kecuali atas permintaan klien yang


sesuai, dan dokmentasikan alasannya di rekam medis klien
Tempatkan bel dan meja pasien dalam jangkauan klien.
Motivasi klien untuk memanggil bantuan jika diperlukan.
Pastikan bel menyala dan berbunyi

Jauhkan lingkungan dari sampah, cairan, furnitur yang tidak


stabil posisinya

Yakinkan klien menggunakan alas kaki yang aman saat


mobilisasi, misalnya kaus kaki yang kuat dan anti slip

Tempatkan alat bantu berjalan dalam jangkauan klien

Pakaian klien pas di badan klien dengan panjang pakaian


yang sesuai

Brosur pencegahan klien dengan risiko jatuh disediakan


untuk klien dan keluarga/ pendamping klien

Yakinkan klien mendapat nutrisi dan hidrasi cairan yang


adekuat

Review pengobatan dan review kondisi medis klien

Yakinkan klien memiliki alat bantu penglihatan dan


pendengaran jika dibutuhkan

Pasien dengan Risiko Jatuh Sedang


Dampingi

klien saat mobilisasi

Dampingi

klien saat melakukan higeiene


personal dan toileting

Rujuk

ke fisiotherapi untuk gangguan


mobilitas, dan terapi okupasi untuk kesulitan
pemenuhan kebutuhan sehari-hari sesuai
kebijakan rumah sakit

Untuk

klien diatas usia 65 tahun,


pertimbangkan bone protection kolaborasi
untuk review medikasi vitamin D dan

Pasien dengan Risiko Jatuh Tinggi

Jangan tinggalkan klien sendirian saat toileting, bahkan saat


mobilisasi

Tempatkan klien dekat dengan nurse station atau pada


ruangan yang berisi 4 klien untuk meningkatkan observasi

Gunakan tempat tidur yang dapat disetting. Yakinkan


tempat tidur pada posisi terendah ketika pasien tidak
didampingi

Pertimbangkan kebutuhan pendamping untuk klien,


khususnya jika klien mengalami kebingungan delirium.

Pertimbangkan menggunakan pelindung panggul.

REFERENSI

Bullen, Kathy. CNC Aged Care and Rehabilitation. June,


2009. Rankin Park Centre Greater Newcastle Cluster.

Standar Operasional Prosedur Pedoman Pencegahan


Pasien Resiko Jatuh Siloam Hospitals Lippo Village