Anda di halaman 1dari 15

RUMAH SAKIT

Logo

Jl. Melati No. 60


Telp: 0761-24242, Fax: 0761 -

EPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKlT ISLAM IBNU SINA


NOMOR : /SKlKa.RS /V/2012
TENTANG
STANDARIASASI KODE DIAGNOSA, KODE
TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFlNlSI

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA


Menirnbang

rangka pcningkatan

a, bahwa dalam
Islam Ibnu Sina

perlu

didukung

rnutu pclayanan

rurnah sakit

dengan keseragaraman

pcnggunaan kode diagnosa dan kode tindakan. definisi, simbol.


dan singkatan yang boleh digunakan dan tidak bolch digunakan
yang baik dan benar:
b. bahwa agar kcscragaman
baik dibutuhkan

dapai dikelola dengan


sebagai panduan dalarn

penggunaannya

kebijakan

standarisasi

pelaksanaannya;
c.

bahwa sehubungan
kebijakan

dengan

butir a, dan b, maka

I.

disusun

Standarisasi Kode Diagnosa Kode Tindakan, Simbol.

Singkatan Dan Definisi yang ditetapkan


Direktur Rurnah Sakit Islam Ibnu Sina.
Mengingat

perlu

Undang-Undang

Nornor

29

tahun

dengan

2004

sural

tentang

kepuiusan
Praktik

Kedokteran;

2. Undang-Undang

Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Peraiuran Pemerintah Nomor


Sirnpan Rahasia Kedokteran
4.

Peraruran

Menteri

Kesehatan

10 Tahun

1966 tentang Wajib

Nomor 269 Tahun 2008 tentang

Rekam Mcdis

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKlT ISLAM IBNU
SINATEN TANG STAl'lDARISASI
KODE DIAGNOSA, KODE
TINDAKAN,
SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISl.

Page 1 of 13

III

ISLAM IBNU SINA


Jl. Melati No. 60
Telp: 0761-24242, Fax: 0761

Kesatu

(international statistical classification of


diseases and related health problems) Second Edition Tahun 2010
Menggunakan

ICD-IO

sebagai standarisasi kode diagnosa.

Kedua

Menggunakan
ICD-9-CM
standarisasi kode ti ndakan.

Ketiga

Standarisasi simbol, singkatan dan definisi sebagaimana dimaksud


yang tercantum dalarn lampiran keputusan ini.

Keempat

Standarisasi simbol, dan singkatan sebagaimana dimaksud dikturn


keempat harus disepakati oleh unit terkait yang dikoordinir oleh
Tim Rekam Medis.

Kelima

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila


dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana rnestinya.

Ditetapkan di
Pada tanggal

: Pekanbaru
:
Aprili 2016

DIREKTUR RUMAH
SAKIT ISLAM IBNU SINA

dr. H j . Novrielly, M.Kes


./

(clinical

modification)

sebagai

RUMAH SAKIT

logo

===
Lampiran I
Nomor
Tanggal

: Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit I s l a m I b n u S i n a

: 24/SK/Ka.RS N/2012
: Mei 20

KEBIJAKAN
STANDARISASI

INTERNAL

1.
CASE
2.

3.
4.
5.

SIMBOL

OBGYN
PEDIATRIC

SURGICAL
ULTRAVIOLET

MEDICINE
6.

7.
8.
9.

Injection Antibiotic
Oral Antibiotic

Cortiscosteroid
Vitamin dan Suplement

dituJis dengan tinta warna MERAII


ditulis dengan tinta warna BlRU
ditulis dengan tinta warna HIJAU
ditulis dengan tinta wama HITfu\1,
kernudian di ARSIR dengan crayon KUNING

IV LINE
10. ~

Infus

digambar segitiga dengan tinta warna BlRU

L1. ~

Tranfusi

digambar segitiga dengan tinta warna MERAH

VlTALSIGN
12.

Pulse
Temperature
Blood Presure
Respiration

13.
14.
15.

digaris dengan pensil warna MERAH


digaris dengan pensil warna BIRU
diarsir dengan tinta warna HIT AM
digaris dengan tinta warna HIJAU

OTHER

16 .

17.

18.

Page 3 of13

logo

RUMAH SAKIT

Operation
digambar lingkaran dengan
tinta wama MERAI I
Curratage
dituJis dengan tinta warna
IllTAM
Abortion
ditulis dengan tinta warna
HITAM

Page 4 ofl3

20.

NVD
VE

21.

Meninggal

22,

Laki-laki

ditulis dengan tinta warna HlTAM

Perempuan

ditulis dengan tinta warna HIT AM

19.

23.

ditulis dengan tinta warna HITAM

Melahirkan normal

ditulis dengan tinta warna HIT AM

Vacum extraction

ditulis dengan tinta warna MERAH

Light green = hijau muda

Dark Green

Orange = oranye

Light Blue = biru muda

= hijau

5
6
7
8

Pink = merah muda

DIREKTUR
RUMAH SAKIT
ISLAM IBNU SINA

dr. H j . Novrielly, M.Kes


./

tua

..
Lampiran II

NOmoI
Tanggal

RUMAH SAKIT
I

: Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit


: 24/SKlKaRS 1IV/2012
: 7 April 2016

KEBIJAKAN
ST ANDARISASI
1. SINGKATAN

NO
t.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.

..
~

22.
23.
24.
25 .
26.
-

SINGKATAN

YANG BOLEHDIGUNAKAN

SINGKATAN
AF
ALL
ARF
ASO
A V Block
Ab. Imminent
Ab. Incomplet

BBLR
BP
BPH
Ca
CABO
CAD
CHD
CHF
CKO
CP
CPO
CRF
C S
CTEV
CVA
CVD
CYST
DBO
DC
DF
DHF
DM
OSS
DUB

KEPAN.JANGAN llARI

Atrial Fibrillation
Acute Lymphoid Leukemia
Acute Renal Failure
Atrial Septal Defect
Artrio Ventricular Block
Abortus Imminent
Abortus Incomplet
Berat Bayi Lahir Rendah
Broncho Pneumonia
---Benign Prostat Hypertrophy
Carsinoma
Coronary Artery By Pass Graft
Cor~n~~ Artel~XDisease
Congenital Heart Disease
Congestive Heart Failure
Chronic Kidney Disease
Cerebral Palsy
_ Cephalo Pelvic Disproportion
Chonic Renal Failure
Caesarean Sectio
Congenital Talipes Eguinevarus
Cerebro Vascular Accident
Cerebro Vascular Disease
Cyst
Demam Berdarah Dengue
Decompensasi Cordis
Dengue Fever
Dengue Haemorrhag!c Fever
--+ Diabetes Mellitus _
- -Dengue Shock S)'!!drome
JPysfunctional

y~_!le Ble.~~:Dg_

Page 6 of 13

32.
33.
34.
35.

EDH
FAM
FPD

GE
GEA
GED
GERD
GGK
GNA

,.,.

ONe
APR
44.
45.
46.
47.
48.
-49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.

HEG

HHD
HIV
HNP
PPH
IB S
IDDM
1S K
IS PA
IT P
IT U
IDPD
KDS
.
KET
KGB

EpiDural Haemorrhage
Fibro Adenoma Mammae
Feto Pelvic Disproportion
Gastro Enteritis
~
GastroEnteritis Aleut
Gastro Enteritis Dehidrasi
Gastro Esophageal Reflux Disease
Gagal Ginjal Kronik
Glomerulo Nephritis ~cute
Glomerulo Nephritis Chronic
_ Ante Parturn Haemorrhagic
Hyperemesis Gravidarum
Hypertensi Heart Disease
Human fmmunodefficiency Virus
_ _!Iernia Nucleus Pulposus
Post Partum Haemorrhagic
Irretable Bowel Syndr~me
Insulin Dependent Diabetes Mellitus
Infeksi Sal uran Kencing
Infeksi Sal uran Pernapasan Atas
ldiophatic Thrombocytopenic Purpura
Infeksi Tractus Urinary
Intra Uterine Fetal Death
_~"~"MW 'M_"'W "M'M'"

~ejan$

Demam Sedang

Kehamilan Ektopik Terganggu


Kelenjar Getah Be~g_

-_

Ketuban Pecah Dini

59.
58.

KPD

60.
61.
62.
63 .
64.
65.
66.
67.
68.
69.

KPSW
LBBB
LBP

7 0.
-

MS

KP

LVH

LVF
Let Bo
Let. Li
Let. Su
Mel

MY

Koch Pulmonum

Ketuban Pecah Sebelum Waktu


Left Bundle Branch Block
Low
Back Pain
Left Ventricle Hypertrophy
Left Ventricular Failure
Letak Bokong
Letak Lintang
Letak Sungsang
Myocardial Infarction
_ _Llvgtral
Insufficiency
Mitral Stenosis

---

71.

NIDDM

~on

Insulin Dependence Diabetes Mellitus

RUM'AH SAKIT
I

logo

72.
73.
75.
76.
77.

NP C
NS
ODHA
OMA
OMP
OMSK

78.

PDA

79.

PEB
P ID
PN A
PN C
P PO K
P P OM
PROM

74.

80.
81.
82.

83.
84.
85.

86.
87.
88.
89.

P S UT
RBB B
RD S

98.

SV T

99.

TB C

RHD
90.
RUI
91.
RVH
92.
SDH
93.
SGB
94. S LE
95.
S N NT
96.--_S.O- L
97.
SO S

100. T C
101. TEN
102. TI A
103. UAP
104. DR T I
105. UTI
106.

VE

107. V E S
108. VSD
109. V T
110. WSD
111. SOD
112. SOB

NasoPharing """"
Carcinoma
--t
Nefrotic Syndrome
-rOrang Dengan HfV AIDS
Otitis Media Acuta
Otitis Media Perforata
Otitis Media Suppurative Kronik.
Persistent Ductus Arteriosus
Pre Eclampsi Berat
Pelvic Inflamatory Disease
Pyelonephritis Akut
yelOnephritiS Chronic
enyakit Pam Obstruksi Kronis
~ Penyakit Paru Obstruksi Menahun
Premature Rupture Of The Membrane
Paroxysmal Supraventriculer Tachycardia
Right Bundle Branch Block
Respiratory Distress syndrome
Rheumatic Heart
Disease
Ruptura Uteri Imminens
Right Ventricle Hypertrophy
SubDural Haemoragic
Syndrome G~iann Barre
Systemic LupusErythematosus
Struma Nodular Non Toxic
Space Occupying Lession
Salphingo Oovorectomi Sinistra
Supra Ventricular Tachikardi _
Tuberculose
Trauma Capitis
Toxic Epidural Necrolysy
Trancieat Ischemic Attack
Unstable Angina Pectoris
Upper Respiratory Tract Infectio!!._
Urinary Tract Infection
Vacum Extraction
: Ventricelular E xtrasystole
~- I Ventricelular Septal Defect
,_ Ventricle Ta-nchikardi
Water Sealed Drainage
_~alphingo
Oovorectomi Dextra
Salphingo Oovorectomi Bilateral
...

Page 7 of 13

DAFTARSINGKATAN

KLINIKGIGI

Pengobatan Abses

14.

Gigi 5 kanan atas

15.

Gigi 5 kanan bawah

16.

Gigi 6 kiri atas

17.

Gigi 6 kiri bawah

18.

Obs

Observasi

19.

TS

Tambalan Sementara

20.

SC

Secondary Caries

21.

LC

Light Curing

22.

CC

Cervical Caries

23.

Endo

Semen Endomenthasone

24.

Ro

Rontgen

2. SINGKA T AN YANG TIDAK BOLER DIGUNAKAN

===
6.
7.
8.
9.

10.
11.

12.
13.

14.

RUMAH SAKIT

General Anxiety Disorder


Gangguan Pcredaran Darah Otak Sementara
GallBladder
Inter Dental Wire
Paroxysmal Atrial Tachycardia
Protein CaLori Malnutrition
Primary Pulmonary Heart Disease
Pharingitis
TOI1Silloj)harill~itis

GAD
GPO OS
GBD
IDW
PAT
PCM
PPHD
PHLis
t/p

DAFT AR SINCKA TAN KLINIK GIGI

DIREKTUR RUMAH SAKIT


ISLAM IBNU SINA

H4 dr.

Page 9 of13

RUMAH SAKIT

logo

===
Lampiran III
Nomor
Tanggal

: Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit


:
IN 12012
24/SKlKa.RS
: 7April 2016

KEBlJAKAN
ST AN DARlSASI DEFINISI
Adopsi

Apatur penegak hukum

Autentikasi
Catatan

Confidentiality

Diagnosis utarna
(rawat inap)
Diagnosis primer
(rawat inap)
Diagnosis lain
(rawat inap)
Dokter dan dokter gigi

Dokumen

Pengangkatan seorang anak oleh pasangan suami isteri yang


bukan orangtuanya untuk dijadikan anak angkat melalui suatu
proses hukum yang sab.
Pejabat yang pekerjaannya
atau profesinya melakukan
penegakan hukurn secara langsung, yaitu penyidik, jaksa
penuntut umurn, dan hakim.
Kegiatan atau upaya untuk membuat rekam medis menjadi
sebuah dokumen yang autentik.
Tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan.
Pembatasn pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam
hal in! mencakup tanggung jawab untuk menggunakan,
mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan
sepengetahuan dan izin individu.
Kondisi yang ditentukan setelab penelaahan sebagai paling
bertanggung jawab akan kedatangan pasien ke rumab sakit
untuk memperoleh asuhan.
Diagnosis yang paling bertanggung jawab akan mayoritas
asuhan yang diberikan kepada pasien, atau penggunaan sumber
daya terbesar untuk asuban pasien,
Semua kondisi yang hadir pada saat masuk atau berkembang
setelahnya, yang mengganggu pengobatan yang diterima atau
lama perawatan.
Dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan doICrer gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di
dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,

RUMAH SA KIT

===
Informed consent

In formed refusal
lsi rekam medis

Keluarga terdekat
Komite medis
Kompcten

Kuasa hukum

Otorisasi

Penyidik

Peraturan internal
rumah sakit
(hospital bylaws)
Peraturan internal staf
medis
(medical staff bylaws)

laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan


pengobatan harian dan sernua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro
diagnostik,
Suatu doktrin yang mewajibkan adanya persetujuan pasien
sebelurn
dilakukannya
tindakan
pada
pasien.
dirnana
persetujuan tersebut hams dibuat setelah pasien menerima
informasi
yang adekuat tentang berbagai aspek yang
dibutuhkannya dalam membuat keputusan.
Pernyataan pasien untuk menolak suatu informasi atau
tindakan yang akan diberikan/dilakukan
kepadanya, setelah ia
menerima informasi yang adekuat.
Informasi tentang pasien, baik berkaitan dengan kesehatan
maupun tidak, yang diketahui dan dicatat di dalam berkas
rekam medis oleh tenaga rnedis/ kesehatan dalam rangka
hubungan dokter dengan pasien.
Suami atau istri, ayah at au ibu kandung, anak-anak kandung,
saudara-saudara kandung atau pengampunya.
Badan non structural di dalam rumah sakit yang bertugas.
Suatu keadaan kemampuan seseorang untuk dapat membuat
keputusan.
Ahli hukum yang c1iberi kuasa khusus oleh seseorang atau
badan hukum untuk mewazkili kepentingan hukumnya dalam
berhadapan dengan pihak lain ..
Pemberian kuasa kepada seseorang (dalam hal ini tenaga
medis/Kesehatan),
bukan
sekadar
persetujuan,
untuk
melakukan sesuatu (dalam hal ini mengungkapkan informasi
medis tentang dirinya kepada pihak lain yang disetujuinya).
Penjabat polisi Negara atau pegawai negeri sipil tertentu yang
berdasarkan UU memiliki kewenangan untuk melakukan
penyidikan suatu perkara pidana,
Suatu peraturan internal yang mengatur pokok-pokok
hubungan antara pernilik rumah sakit, manajemen rumah sakir,
dan staf medis.
Suatu peraturan
internal yang mengatur
pokok-pokok
pengaturan staf medis di rumab sakit, sejak kredensial dalam
rangka memperoleb peogangkatan pertama kali, pembinaan
Page It of 13

III
Persetujuan tindakan
kedokteran

Privasi

Prosedur menonjol

Prosedur utama
Rekammedis
Pasien

Pasien yang kompeten

Tindakan kedokteran

Tindakan invasive
Tindakan kedokteran

RUMAH SAKIT

profesi, pengawasan
kinerja profesi, hingga ke proses
keprofesian dalarn rangka pendisiplinan.
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat
setelah mendapat penje1esan secara lengkap mengenai
tindakan kedoktcran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
Hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk bebas dari
campur tangan atau observasi terhadap hal-hal pribadi
seseorang serta hak untuk mengontrol informasi-informasi
pribadi tertentu dan informasi kesehatan.
Tindakan yang bersifat pembedahan, atau memiliki risiko
prosedur.atau memiliki risiko anestetik, atau memerlukan
latihan kbusus. Pembedahan meliputi penyayatan (insisi),
pemotongan
(eksisi),
arnputasi,
memasukkan
sesuatu,
endoskopi, perbaikan, penghancuran, jahitan, dan manipulasi.
Prosedur yang dilakukan sebagai pengobatan definitive, bukan
untuk tujuan diagnostic atau eksplorasi, atau yang perlu untuk
mengatasi komplikasL
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang te1ah diberikan kepada pasien,
Setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk mempcroleh pelayanan Kesehatan yang diperlukan baik
secara langsung maupun tidak Langsung kepada dokter atau
dokter gigi.
Pasien dcwasa atau bukan anak menurut peraturan perundangundangan atau telahlpemah
menikah,
tidak terganggu
kesadaran fisiknya, marnpu berkomunikasi secara wajar, tidak.
mengalarni kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan
tidak mengalarni penyakit mental sehingga mampu membuat
keputusan secara bebas.
Suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik
atau rehabilitatif yang dilakukan oLeh dokter atau dokter gigi
terhadap pasien.
Suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
Tindakan medis yang berdasarkan tingkat probabiliras tertentu,
Page 12 of 13

III

RUM:AH SAKIT

yang mengandung
resiko tinggi

dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.

Visum et repertum

Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter tentang hasil


pemeriksaan medis yang dilakukan terhadap seorang korban
(terperiksa), baik berupa temuan ataupun pendapat berdasarkan
keilmuannya, di bawah sumpah untuk kcpentingan peradilan.

Direktur RUMAH SAKIT

~ dr.

Page 13 of 13