“Campus lúdico deportivo”

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DEL CAMPAMENTO
(Marque con una X)
FECHAS SOLICITADAS

JULIO Quincena del 1 al 15 de julio. Quincena del 16 al 30 de julio.

DATOS PERSONALES

Nombre (participante): ___________________Apellidos:______________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________________ Edad: ___________________________
Domicilio: _______________________________________________________ Nº:_________________
Piso: ____________Localidad: ___________________________ Código Postal: __________________
Teléfono: _____________Móvil: ____________________ E-Mail: ______________________________
Nombre del Padre o Tutor: ________________________________________DNI: _________________
Nombre de la Madre o Tutora______________________________________DNI: _________________

INFORMACIÓN
Nº DE LA S. SOCIAL: Es necesaria una fotocopia de la tarjeta.
Alergia y/o intolerancia a algún medicamento o alimento (en caso afirmativo, indicar de que se trata):
SI NO

SABE NADAR: SI NO
OBSERVACIONES (información relevante sobre el niño que debemos tener en cuenta):

Autorizo a los monitores de dicha Colectivo a trasladar al autorizado/a en vehículos privados o alquilados en caso
necesario:
SI NO
Acepto que el Colectivo se reserva el derecho a modificar o anular cualquier actividad por motivos que pudieran
impedir el buen funcionamiento de las mismas (inclemencias meteorológicas, huelga de transportes,…).
SI NO
El padre, madre o tutor/a de los niños menores de 16 años, autoriza a que estos sean fotografiados y/o filmados
por el Colectivo en las actividades organizadas por dicha entidad, a la realización de CDs y/o DVD para los
participantes.
SI NO

A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter

Personal, el titular y/o sus responsables quedan informados y expresamente consienten la incorporación de sus
datos a los ficheros de datos de carácter personal, de los que sea responsable el Colectivo, así como el
tratamiento informatizado, o no, de los mismos con una finalidad comercial, operativa y estadística.

“COLECTIVO ROCACABRA”
G-38976320
 “Campus lúdico deportivo”
SI NO

AUTORIZACIÓN
D. /Dña_____________________________________________________________________________,
como tutor/a legal con DNI: ________________________ autoriza al niño/a referido en esta inscripción
a participar en el Campamento “Consume el verano III” durante las fechas arriba señaladas (en caso
de separación legal, acredítese la guardia o custodia legal del participante).
Firmado (Madre, Padre o tutor/a legal)

______________________, a ______ de _______________ de 2010

PRECIOS: MES (350,00 €) Y QUINCENA (175,00 €)

RESERVA DE PLAZA: 100,00 € DESCUENTO
(si la plaza no se formaliza se perderá el 50% de la reserva) HERMANOS/AS 10%
CUENTA CORRIENTE 01820770540201651111 (El concepto nombre del niño/a y fecha)
Para más información:
Tfno: 666247234
www.rocacabra.com
rocacabra@live.com

“COLECTIVO ROCACABRA”
G-38976320