SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: Jessie Wilson Sinaga
No. KTP
: 357304260693006
No. Telp
: 08179652223
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jalan Bandulan 8 Blok B9
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama
: Aprilia Tri Atmasih
No. KTP/SIM
: .................................................................................
No. Telp
: .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Untuk membatalkan dan me-refund uang kereta Menoreh dari Pasar SenenSemarang Tawang untuk tanggal 1 April 2016
Penerima kuasa,

(Aprilia Tri Atmasih)

Cilegon, 27 Maret 2016

Pemberi kuasa,

(Jessie Wilson Sinaga)

Catatan:
- Penerima kuasa harus menyerahkan Surat kuasa ASLI saat pengambilan
pesanan.
- Alat tes yang dibeli harus sesuai dengan daftar yang tertulis di atas, tidak boleh
diubah atau ditambah, baik nama tes maupun jumlahnya.
- Apabila lebih dari 1 (satu) halaman, maka setiap halaman wajib ditandatangani
oleh Psikolog pemberi kuasa.
- surat kuasa dapat diunduh pada: http://www.lpsp3.com/file-download/suratkuasa.doc
Lampiran:
1.Foto copy KTP yang masih berlaku (Pemberi kuasa dan Penerima Kuasa @ 1 buah)
2. Foto Copy SIP/SRIP yang masih berlaku