I.

PENDAHULUAN
Transient ischemic attack (TIA)

dan stroke iskemik akut

merupakan

kejadian yang paling sering menyebabkan disabilitas. Di China, terdapat kurang

lebih 3 juta penduduk yang terkena stroke setiap tahunnya dan 30 persen
diantaranya merupakan stroke iskemik.
Peran antiplatelet sebagai terapi untuk pencegahan stroke berulang telah
mendapat hasil yang baik. Tetapi, aspirin merupakan agen antiplatelet yang
sudah dipelajari dan digunakan untuk penanganan fase akut stroke dengan
keuntungan paling baik. Aspirin dan Clopidogrel secara sinergis menghambat
agregasi platelet dan mengurangi resiko untuk terjadinya stroke iskemik pada
pasien dengan sindroma koroner akut.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui penggunaan Clopidogrel
terhadap pasien

resiko tinggi dengan Acute Nondisabling Cerebrovascular

Events (CHANCE) untuk menguji hipotesis bahwa 3 bulan pengobatan dengan

kombinasi clopidogrel dan aspirin dapat mengurangi resiko terjadinya stroke
berulang dibandingkan dengan penggunaan aspirin saja diantara pasien dengan
TIA atau stroke iskemik minor.
II.

Pertanyaan Klinis
Apakah kombinasi clopidogrel dan aspirin dalam jangka waktu 3 bulan dapat
mengurangi resiko terjadinya stroke berulang dibandingkan dengan penggunaan
aspirin saja?

III.

Formulasi Pertanyaan Klinis dalam PICO Penelusuran Bukti

Population
Intervention
Comparison
Pasien
dengan Terapi kombinasi Terapi aspirin saja
stroke iskemik
clopidogrel
dan
aspirin

IV.

Outcome
Menurunkan resiko
terjadinya stroke

Penyusunan Struktur Umum PICO untuk Penelusuran Bukti

Struktur Umum Penelusuran Bukti:
- (Ischemic Stroke) AND (therapy) AND (aspirin OR trombolitic agents)
AND (reducing subsequent stroke event)
Search:
- (Ischemic Stroke) AND therapy) AND (aspirin OR trombolitic agents) AND
(reducing subsequent stroke event)

V.

Bukti (Jurnal) Terbaik yang Diperoleh

Penulis:
1

Yongjun Wang, M.D., Yilong Wang, M.D., Ph.D., Xingquan Zhao, M.D., Ph.D.,
Liping Liu, M.D., Ph.D., David Wang, D.O., F.A.H.A., F.A.A.N.,
Chunxue Wang, M.D., Ph.D., Chen Wang, M.D., Hao Li, Ph.D.,
Xia Meng, M.D., Ph.D., Liying Cui, M.D., Ph.D., Jianping Jia, M.D., Ph.D.,
Qiang Dong, M.D., Ph.D., Anding Xu, M.D., Ph.D., Jinsheng Zeng, M.D.,
Ph.D.,
Yansheng Li, M.D., Ph.D., Zhimin Wang, M.D., Haiqin Xia, M.D.,
and S. Claiborne Johnston, M.D., Ph.D., for the CHANCE Investigators*
Judul:
Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack
Nama & Tahun Jurnal:
The New England Journal

of

Medicine.

2014;

369:11-19.

DOI:

10.1056/NEJMoal1215340
VI.

Relevansi PICO Pertanyaan Klinis dengan PICO Jurnal

PIC
O
P

C
O

Pertanyaan Klinis

Jurnal yang diperoleh

Pasien dengan stroke Pasien stroke iskemik yang memenuhi syart

iskemik
untuk
menerima
terapi
kombinasi
Clopidogrel dan Aspirin dalam 24 jam
setelah onset stroke iskemik minor atau
TIA. dan mempunyai oklusi pada arteri
karotis interna atau MCA beserta adanya
bukti salvageable brain tissue dan ischemic
core < 70 mL pada CT perfusion imaging.
Terapi
kombinasi Pasien memperoleh Clopidogrel 300 mg
Clopidogrel dan Aspirin pada hari pertama, dan 75 mg pada hari
kedua sampai ke sembilan puluh. Diikuti
dengan pemberian Aspirin 75 mg mulai
hari kedua sampai hari kedua puluh satu,
pada hari selanjutnya smpai hari ke 90
diberikan placebo aspirin.
Dibandingkan terapi
Pasien memperoleh aspirin 75 mg hari ke 2
aspirin saja
90 dan plasebo Clopidogrel hari ke 1-90.
Perbaikan neurologis
Pada pasien dengan risiko tinggi TIA atau
lebih cepat
stroke iskemik minor yang terdeteksi dalam
24 jam setelah gejala timbul, terapi dengan
clopidogrel dan aspirin selama 21 hari
diikuti dengan clopidogrel saja selama 90
hari dibandingkan dengan aspirin terbukti
mengurangi risiko terjadinya stroke
berulang. Kombinasi antara clopidogrel
dengan aspirin tidak menyebabkan insiden
2

perdarahan dibandingkan dengan pasien

yang menggunakan aspirin saja.
VII.

Desain Penelitian, Fokus dan Worksheet yang DIgunakan untuk Telaah

Kritis dari Jurnal yang Diperoleh
Desain Penelitian

: Multicentre,

Prospective,

Randomized, Open-label, Blinded Endpoint (PROBE), Controlled Phase 2 Trial

Fokus Jurnal
: Terapi
Worsheet yang digunakan pada telaah kritis : Terapi
Telaah Kritis Jurnal yang Diperoleh
Validitas
RAMMB
O
Recruitment

Telaah Validitas
Worksheet
Terapi
Apakah kita
mengetahui
kelompok pasien
ini (lokasi,
kriteria
inklusi/eksklusi)
? Idealnya,
subjek harus
berhubungan
(atau kadang
acak), tapi
proporsi pasien
yang memenuhi
syarat dan setuju
terlibat harus
diketahui.

Jawaban sesuai Worksheet

Ya
Sampel yang digunakan sebanyak 5710
orang yang telah memenuhi kriteria inklusi
dan eksklusi. Kriteria inklusi dan eksklusi
menunjukkan bahwa perekrutan subyek
penelitian mewakili populasi yang jelas.

Allocation

Apakah
penempatan
Intervensi dan
Kontrol diacak
dan
disembunyikan
sehingga
kelompok-

Dilakukan randomisasi alokasi

kelompok intervensi dan kontrol

pada

kelompok
intervensi dan
kontrol sebanding
pada awal
percobaan?

Maintenance

Apakah
kelompokkelompok
memperoleh kointervensi yang
sama? Apakah
ada kecukupan
tindak lanjut?

Ya

Measurement
Blinding
Outcome

Apakah subyek
dan penilai
disamarkan
terhadap
perlakuan yang
diterima
dan/atau apakah
pengukurannya
objektif?

Ya

Importancy
Telaah
Importancy
Terapi
Apakah
kemaknaan
statistik dan
kemaknaan
klinis dari
hasil
penelitian
tergambar
dengan baik?

Jawaban sesuai Worksheet

Ya
Kemaknaan statistik tergambar dari outcome primer dengan p <
0,001

Mungkinkah
dampak
terjadi karena
kebetulan? pvalue?
Interval
kepercayaan
(CI)?

No
.
1
2
3
4

Tidak
Outcome primer berupa stroke terjadi pada 212 orang (8.2%)
pada kelompok clopidogrel-aspirin, dibandingkan dengan 303
orang (11.7%) pada kelompok aspirin ( Hazard ratio 0.68; CI
95% dan p = 0,001). Stroke yang menimbulkan akibat fatal
terjadi pada 135 orang (5.2%) pada kelompok clopidogrelaspirin dan sebanyak 177 orang pada kelompok aspirin (6,8%)
Hazard ratio 0,75; CI 95%. Stroke iskemik terjadi pada 204
orang (7.9%) pada kelompok clopidogrel aspirin dan 295
(11,4%) pada kelompok aspirin ( hazard ratio 0.67; CI95%).
Applicability
Telaah Applicability

Apakah PICO jurnal yang diperoleh sesuai

PICO pertanyaan klinis?
Apakah pasien anda cukup mirip dengan
pasien dalam penelitian?
Apakah indeks dalam penelitian ini dapat
diterapkan untuk manajemen pasien di
lingkungan anda?
Apakah outcomes penelitian ini penting bagi

Jawaban
Ya
Ya
Ya
Ya
10

5
6

VIII.
1.
2.
3.

pasien anda?
Apakah potensi manfaat lebih besar dibanding Ya
potensi
merugikan
bila
indeks
ini
diaplikasikan pada pasien anda?
Apakah
hasil
penelitian
ini
dapat Ya
diintegrasikan dengan nilai-nilai serta harapan
pasien anda?

Kesimpulan
Penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut VALID.
IMPORTANCY dalam penelitian tersebut TERGAMBAR dalam jurnal.
Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut bersifat APPLICABLE
untuk pasien.

11