Case Report Ensephalitis
Case Report Ensephalitis
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
No. RM
Tanggal masuk RS
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Ny. S N
33 tahun
Perempuan
Jrakah 1/13 Delingan, Karanganyar
Kawin
Ibu Rumah Tangga
Islam
17.26.XX
09 Juli 2015
B. ANAMNESIS
Didapatkan secara alloanamnesis pada tanggal 09 Juli 2015
1. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran.
2. Keluhan tambahan
:
Kekakuan
anggota gerak atas dan bawah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD karanganyar dengan penurunan
kesadaran. Sebelum dibawa ke RSUD, pasien mengalami demam tinggi
selama 7 hari, disertai mual dan muntah, pusing, badan lemas, pucat,
keringat dingin. Keluhan lain didapatkan kekakuan anggota gerak atas
dan bawah yang muncul pada hari pasien dibawa ke rumah sakit.
Menurut penuturan keluarga, pasien sebelumnya sudah berobat ke poli
syaraf RSUD Karanganyar dengan keluhan pusing/ nyeri kepala. Pasien
juga sudah sering mengalami pingsan akibat nyeri kepala tersebut.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat asam urat tinggi : disangkal
Riwayat stroke
: disangkal
Riwayat trauma kepala
: disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
penurunan
pucat
(+),
makan minum
lancar
- Sistem musculoskeletal :
kekakuan
D. RESUME ANAMNESIS
Seorang perempuan 33 tahun, datang ke IGD RSUD karanganyar dengan
penurunan kesadaran. Sebelum dibawa ke RSUD, pasien mengalami demam
tinggi selama 7 hari, disertai mual dan muntah, pusing, badan lemas, pucat,
keringat dingin. Keluhan lain didapatkan kekakuan anggota gerak atas dan
bawah yang muncul pada hari pasien dibawa ke rumah sakit. Menurut
penuturan keluarga, pasien sebelumnya sudah berobat ke poli syaraf RSUD
Karanganyar dengan keluhan pusing/ nyeri kepala. Pasien juga sudah sering
mengalami pingsan akibat nyeri kepala tersebut.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan Umum
: lemah, tidak sadar
Kesadaran
: coma, GCS E1V1M1
Vital Sign
a. Tekanan darah
: 150/90 mmHg
b. Nadi
: 80 x/menit
c. RR
: 22 x/menit
d. Suhu
: 39,2 0C
kuduk (+)
Pemeriksaan thorak
a. Thoraks
: simetris
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Pemeriksaan
Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis
sinistra, kuat angkat (+)
Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis
dextra
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula
sinistra
Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)
Depan
Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-)
Belakang
Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae
(-)
Palpasi
Perkusi
Sonor
Sonor
Auskultasi
SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-)
SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-)
b. Abdomen :
Abdomen
Inspeksi
Hasil pemeriksaan
Simetris, darm contour (-), darm steifung (-),
tidak ada bekas luka operasi.
Auskultasi
Peristaltik (+)
Palpasi
Perkusi
c. Ekstremitas :
Supor dextra
Supor sinistra
Infor dextra
Infor sinistra
2. Status Psikis
a. Cara berpikir
b. Orientasi
c. Perasaan hati
d. Tingkah laku
e. Ingatan
f. Kecerdasan
3. Status Neurologis
a. Kesadaran
: E1V1M1 (Coma)
b. Kepala
- Bentuk
: normal
- Simetri
: simetris
c. Leher
- Sikap
: Normal
- Pergerakan
: Terbatas
- Kaku kuduk
: ada
- Nyeri tekan
: Tidak ada
- Bentuk vertebra
: Normal
- Bising karotis
: (-/-)
- Bising subklavia : (-/-)
- Tes nafziger: (-)
- Tes valsava : (-)
- Tes brudzinski
: (-)
d. Nervi Kranialis
1. Nervus I (Olfaktorius)
Kanan
TVD
TVD
Kiri
TVD
TVD
Kanan
TVD
TVD
TVD
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kiri
TVD
TVD
TVD
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Subyektif
Dengan Bahan
2. Nervus II (Optikus)
Daya penglihatan
Pengenalan warna
Medan penglihatan
Papil
Arteri / vena
Perdarahan
Kiri
Ptosis
(-)
(-)
Gerak mata
(atas, medial, bawah)
Ukuran pupil
3 mm
Bentuk pupil
Bulat, anisokor
Bulat, anisokor
Reflek cahaya
(-)
(-)
Langsung
Reflek cahaya
(-)
(-)
Reflek akomodatif
Strabismus divergen
(-)
(-)
Diplopia
(-)
(-)
Kanan
TVD
Kiri
TVD
bawah
Strabismus konvergen
Diplopia
(-)
(-)
(-)
(-)
konsensual
4. Nervus IV (Troklearis)
5. Nervus V (Trigeminus)
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka
Reflek kornea
Reflek bersin
Reflek maseter
Trismus
Kanan
TVD
TVD
TVD
(+)
(+)
(-)
(-)
Kiri
TVD
TVD
TVD
(+)
(+)
(-)
(-)
Kanan
TVD
(-)
(-)
Kiri
TVD
(-)
(-)
6. Nervus VI (Abdusen)
Gerak mata lateral
Strabismus konvergen
Diplopia
7. Nervus VII (Fascialis)
Kanan
TVD
(+)
(+)
TVD
TVD
TVD
(+)
TVD
TVD
(-)
N
Kiri
TVD
(+)
(+)
TVD
TVD
TVD
(+)
TVD
TVD
(-)
N
(+)
TVD
(+)
TVD
Reflek Glabella
(+)
(+)
Reflek auriculopalpebral
(+)
(+)
Bersiul
Tanda Covstek
(-)
(-)
Kerutan dahi
Kedipan mata
Lipatan naso-labial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Menutup mata
Meringis
Mengembangkan pipi
Tiks fasial
Lakrimasi
Reflek visuopalpebral
Daya kecap lidah 2/3 depan
Tanda Myerson
(-)
(-)
Kiri
TVD
TVD
TVD
TVD
TVD
9. Nervus IX (Glossofaringeus)
Arkus Farings
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Reflek muntah
Tersedak
Sengau
Interpretasi
TVD
TVD
(+)
(-)
(-)
Arkus faring
Nadi
Bersuara
Gangguan menelan
11. Nervus XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu
Kanan
TVD
N (simetris)
(-)
Eutrofi
Kiri
TVD
N ( simetris)
(-)
Eutrofi
Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah
e. Meningeal sign
- Kaku kuduk
: (+)
- Brudzinski 1
- Brudzinski II
- Brudzinski III
- Brudzinski IV
- Kernig
f. Pemeriksaan motorik
1. Badan
:
:
:
:
:
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Interpretasi
Eutrofi
(-)
Dalam batas normal
Eutrofi
Supel, distensi (-),
nyeri tekan (-)
Terbatas
N
N
Drop hand
Pitcher hand
Warna kulit
Palpasi
Claw hand
kontraktur
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Nyeri
Termis
Taktil
Diskriminasi
Posisi
Tes lengan jatuh
Lengan Atas
TVD
TVD
Normotonus
Eutrofi
TVD
TVD
TVD
TVD
TVD
Tidak ada
Lengan Bawah
TVD
TVD
Normotonus
Eutrofi
TVD
TVD
TVD
TVD
TVD
Tidak ada
Tangan
TVD
TVD
Normotonus
Eutrofi
TVD
TVD
TVD
TVD
TVD
Tidak ada
lateralisasi
lateralisasi
lateralisasi
Reflek fisiologik
Perluasan reflek
Reflek silang
Reflek patologik
Biceps
Triceps
Radius
(+/+)
(+/+)
(+/+)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
(-/-)
Babinsky : (+), Chaddock : (+)
Droop foot
Palpasi: udem:
Kontraktur
Warna kulit
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Nyeri
Termis
Diskriminasi
posisi
Tungkai atas
Tungkai bawah
Kaki
TVD
TVD
Normotonus
Eutrofi
TVD
TVD
TVD
TVD
TVD
TVD
Normotonus
Eutrofi
TVD
TVD
TVD
TVD
TVD
TVD
Normotonus
Eutrofi
TVD
TVD
TVD
TVD
Patella
(+/+)
(-/-)
(-/-)
Achilles
(+/+)
(-/-)
(-/-)
Kanan
Kiri
Babinski
(+)
(+)
Chaddock
(+)
(+)
Oppenheim
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Schaeffer
(-)
(-)
Reflek fisiologik
Perluasan reflek
Reflek silang
Kanan
Kiri
Tes lasegue
(-)
(-)
Tes Oconnel
(-)
(-)
Tes Patrick
(-)
(-)
(-)
(-)
: (-)
: (-)
Fungsi Otonom
- Miksi
: Normal
- Defekasi
: Normal
- Keringat berlebihan
: (-)
Lain lain
- Tes tungkai jatuh : tidak ada lateralisasi
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal
09-07-2015
Leukosit
Nilai
13,87
GDS
Ureum
152
dbn
Creatinin
dbn
G. RESUME PEMERIKSAAN
Kesadaran : Coma, GCS E1V1M1
Tekanan darah pasien : 150/90 mmHg
Nilai Normal
5000-10.000/ mm3
Sampai 150 mg/ 100 ml
Kanan
TVD
TVD
Tes lengan dan tungkai jatuh
-
Gerakan
Kanan
TVD
Kiri
TVD
Kanan
(-)
Kiri
(-)
Klonus
Tonus
Atas
Bawah
Kanan
N
N
Kiri
N
N
Atas
Bawah
Kanan
Eutrofi
Eutrofi
Kiri
Eutrofi
Eutrofi
Kanan
(+)
(+)
Kiri
(+)
(+)
Trofi
Reflek Fisiologis
Atas
Bawah
Kiri
TVD
TVD
: tidak ada lateralisasi
Reflek Patologis
o Babinsky (+/+)
o Chaddock (+/+)
o Oppenheim (-/-)
o Gordon (-/-)
o Schaeffer (-/-)
-
Sensibilitas
o Diskriminasi : -/-
Test Nystagmus
o Test lirikan (-)
Test keseimbangan
o Finger to nose test
: (-)
o Nose finger to nose test : (-)
o Dismetri
: (-)
H. DIAGNOSIS AKHIR
- Diagnosis Klinik
:
- Penurunan kesadaran
- Kekakuan anggota gerak atas dan bawah
- Hiperglikemi
- Hipertensi
- Diagnosis Topis
: Lesi lobus frontoparietalis
-
cerebri
Diagnosis Etiologi : Suspect Encephalitis
I. USULAN PEMERIKSAAN
EKG
Head CT Scan
J. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
o Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam
o Garamycin 40 mg / 12 jam
o Inj. Ranitidin 1 amp / 12jam
o Inj. Ketorolac amp / 12 jam
o Aspar K tab 1x1
2. Observasi keadaan umum, vital sign dan GCS
K. PROGNOSIS
- Death
: malam
- Disease
: dubia ad malam
- Disability
: dubia ad malam
- Discomfort
: dubia ad malam
- Dissatisfaction
: dubia ad malam
L. FOLLOW UP
Tanggal
10 07 2015
11 07 2015
12 07 2015
SUBYEKTIF
Makan/minum positif
normal
Makan/minum positif
normal
Makan/minum susah
KU
Somnolen (lemas)
CM (tampak lemas)
CM (lemas)
VS : TD
102/ 74 mmHg
133 / 93 mmHg
121 / 70 mmHg
HR
82 x / Menit
65 x / Menit
70 x / Menit
RR
20 x / Menit
20 x / Menit
22 x / Menit
36,70 C
370 C
39,10 C
GCS
E3V4M6
E4V5M6
E4V5M6
R. Fisiologis
+/+
+/+
+/+
R. Patologis
Babinsky +, chaddock +
Babinsky +, chaddock +
Babinsky +, chaddock +
R.Sensorik
TVD
Nn.Craniales
Pupil anisokor, RC +
Pupil anisokor, RC +
N.III, IV, VI
N.V
R.Kornea (+/+)
R.Kornea (+/+)
R.Kornea (+/+)
OBYEKTIF
ASSESMENT
Dx. Klinik
Penurunan
kesadaran
Gangguan
memori/kognitif
Penurunan
kesadaran
Gangguan
memori/kognitif
Penurunan kesadaran
Dx. Topik
Dx. Etiologik
Ensefalitis
Ensefalitis
Inj.
Cefopera
zone
o
o
P
Inj.
Cefoperazone 1
Cefoperazone 1
gr/12 jam
Garamyc
gr/12 jam
Garamycin
40
gr/12 jam
Garamycin
in 40 mg /
mg / 12 jam
Inj. Ranitidin 1
mg / 12 jam
Inj. Ranitidin 1
amp / 12jam
Inj. Ketorolac
amp / 12jam
Inj. Ketorolac
12 jam
Inj.
amp / 12 jam
1 amp /
12jam
Inj.
Gastrofer / 24 jam
amp / 12
jam
Tanggal
SUBYEKTIF
40
amp / 12 jam
Aspar K tab
1x1
Gastrofer / 24
jam
Paracetamol
extra
Ketorolac
Inj.
Ranitidin
Ensefalitis
13 07 2015
14 07 2015
15 07 2015
Pusing(-),mual(-),Muntah(-),
tidak komunikatif
Makan/minum positif
normal
Makan/minum positif
normal
Makan/minum susah
KU
CM (tampak lemas)
Somnolen
Soporo koma
VS : TD
124/ 81 mmHg
141 / 92 mmHg
146 / 81 mmHg
OBYEKTIF
HR
61 x / Menit
80 x / Menit
85 x / Menit
RR
24 x / Menit
20 x / Menit
20 x / Menit
370 C
38,30 C
38,20 C
GCS
E4V5M6
E3V4M6
E2V2M4
R. Fisiologis
+/+
+/+
+/+
R. Patologis
+/ +
+/ +
+/+
R.Sensorik
+/+
TVD
TVD
N.III, IV, VI
N.V
R.Kornea (+/+)
R.Kornea (+/+)
R.Kornea (+/+)
Nn.Craniales
ASSESMENT
Dx. Klinik
Penurunan
kesadaran
Penurunan
kesadaran
Penurunan kesadaran
Dx. Topik
Dx. Etiologik
Ensefalitis
Ensefalitis
Ensefalitis
Inj. Cefoperazone
Inj. Cefoperazone
Inj. Cefoperazone 1
1 gr/12 jam
Garamycin
40
1 gr/12 jam
Garamycin 40 mg
gr/12 jam
Garamycin 40 mg /
mg / 12 jam
Inj. Ranitidin
/ 12 jam
Inj. Ranitidin 1
12 jam
Inj. Ranitidin
amp / 12jam
Inj. Ketorolac amp
amp / 12jam
Inj.
Ketorolac
amp / 12jam
Inj. Ketorolac amp /
/ 12 jam
amp / 12 jam
12 jam
Gastrofer / 24 jam
Gastrofer / 24 jam
Gastrofer / 24 jam
RUJUK RSUD DR
MOEWARDI
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Ensefalitis adalah radang jaringan otak.(4,5)
B. ETIOLOGI
Ensefalitis disebabkan oleh :
Bakteri
Virus
Parasit
Fungus
Riketsia.(1,2,3,4,5)
C. KLASIFIKASI
1. ENSEFALITIS SUPURATIVA
a. ENSEFALITIS SUPURATIVA
Bakteri penyebab ensefalitis supurativa adalah : staphylococcus
aureus, streptococcus, E.coli dan M.tuberculosa.
Patogenesis
Peradangan
dapat
menjalar
ke
jaringan
otak
dari
otitis
abses.(2,3,4,5)
b. ENSEFALITIS SIPHYLIS
Patogenesis
Disebabkan oleh Treponema pallidum. Infeksi terjadi melalui
permukaan tubuh umumnya sewaktu kontak seksual. Setelah penetrasi
melalui epithelium yang terluka, kuman tiba di sistim limfatik, melalui
kelenjar limfe kuman diserap darah sehingga terjadi spiroketemia. Hal
ini berlangsung beberapa waktu hingga menginvasi susunansaraf pusat.
Treponema pallidum akan tersebar diseluruh korteks serebri dan
1) Gejala-gejala neurologist
Kejang-kejang yang datang dalam serangan-serangan,
afasia, apraksia, hemianopsia, kesadaran mungkin menurun,sering
dijumpai pupil Agryll- Robertson, nervus
opticus
dapat
mengalami atrofi. Pada stadium akhir timbul gangguanangangguan motorik yang progresif.
2) Gejala-gejala mental
Timbulnya proses dimensia yang progresif, intelgensia
yang mundur perlahan-lahan yang mula-mula tampak pada
kurang efektifnya kerja, daya konsentrasi mundur, daya ingat
berkurang, daya pengkajian terganggu.(2,4,5)
2. ENSEFALITIS VIRUS
Virus yang dapat menyebabkan radang otak pada manusia :
a. Virus RNA
Paramikso virus : virus parotitis, irus morbili 4
Rabdovirus : virus rabies
Togavirus : virus rubella flavivirus (virus ensefalitis Jepang B, virus
dengue)
Picornavirus : enterovirus (virus polio, coxsackie A,B,echovirus)
Arena virus : virus koriomeningitis limfositoria
b. Virus DNA
Herpes virus : herpes zoster-varisella, herpes simpleks,
gondii
pada
orang
dewasa
biasanya
tidak
BAB III
KESIMPULAN
1. Ensefalitis adalah radang pada jaringan otak.
2. Ensefalitis disebabkan oleh bakteri,virus,parasit,fungus dan riketsia.
3. Klasifikasi ensefalitis ;
Ensefalitis supurativa
Ensefalitis siphylis
Ensefalitis virus
Ensefalitis karena parasit : malaria serebral, toxoplasmosis, amebiasis dan
sistiserkosis
Ensefalitis karena fungus
Riketsiosis serebri.
4. Pemeriksaan penunjang antara lain : pemeriksaan cairan serebrospinal.
5. Diagnosa banding ensefalitis supurativa :
Neoplasma
Hematoma subdural kronik
Tuberkuloma
Hematoma serebri.
6. Penatalaksaan sesuai dengan penyebab antara lain ; pemberian
antibiotik,antifungi, antiparasit,antivirus dan pengobatan simptomatis berupa
pemberian analgetikantipiretik serta antikonvulsi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Chusid, J. G. Neuroanatomi Korelatif Dan Neurologi Fungsional. Gajah Mada
University Press.Bagian Dua. 1990. Hal. 579-583
2. Mardjono, Mahar dan Sidarta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat.
2003. Hal. 313-314, 421, 327-333.
3. Mardjono, Mahar. Sidarta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum.
Dian Rakyat. 1999. Hal. 36-40
4. Markam, Soemarmo. Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press.
Edisi Ke Dua. 2003. Hal.155-162
5. Mansjoer, Arif. Suprohaita. Wardhani,Wahyu Ika. Setiowulan,Wiwiek. Kapita
Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jilid 2. Edisi Ketiga. 2000. Hal.14-16