Anda di halaman 1dari 36

CASE REPORT

HERNIA INGUINALIS LATERALIS DEXTRA REPPONIBLE


(BEDAH)

Oleh :
Fabbela Khoiria, S.Ked
Jihan Nurlela, S.Ked
Ratih Nur Indah Siregar, S.Ked
Rozi Kodarusman Warganegara, S.Ked

Perceptor
dr. Tofik Rahmanto, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH


RUMAH SAKIT AHMAD YANI
METRO
2015
1

BAB 1
LAPORAN KASUS
Status Pasien
I

IDENTITAS

Nama

: Tn. Deka Putra

Jenis kelamin : laki-laki


Usia

: 16 th

Alamat

: Pakuan Aji

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Masuk RS

: 21 Juni 2015

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Juni 2015 di ruang
rawat bedah III B, pukul 14.00 WIB.
II

KELUHAN UTAMA

Benjolan pada lipat paha kanan.


Keluhan tambahan : nyeri pada benjolan, nyeri perut, pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 6 tahun sebelum masuk rumah sakit, os mengeluhkan adanya
benjolan pada sekitar lipat paha sebelah kanan, benjolan tersebut dirasakan hilang
timbul sejak keluhan pertama kali dirasakan, pada awalnya dirasakan benjolan
tersebut tanpa keluhan dan tidak disertai rasa nyeri, namun 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit pasien mengeluhkan pembesaran pada lipat paha kanan dan
mulai timbul perasaan nyeri. Pasien juga mengehkan adanya nyeri perut tanpa
disertai keluhan BAK dan BAB sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pasien juga merasakan adanya keluhan nyeri kepala yang hilang timbul sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Saat ini pasien telah di operasi 1 jam
sebelum dilakukan anamnesis.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Dari
keluarga juga tidak ada keluhan penyakit yang berarti.
III

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Kesan gizi cukup

Turgor

: Baik

Tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmhg

Nafas

: 20x/menit

Nadi

: 84x/menit

Suhu

: 36,5 o Celcius

o Status generalis
Kepala
: Normocephal , simetris
Mata
: Conjunctiva anemis-/-, Skleraikterik -/- , reflek cahaya
+/+ , pupil isokor
Leher
: KGB leher tidak teraba membesar, Kelenjar
gondok tidak membesar, JVP dalam batas normal
Thoraks
:
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Fremitus ka=ki, ekspansi simetris
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi
:

Cor

: BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop

(-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Lumbal
Ekstremitas
Genitalia
Perianal
Neuromuskular
Tulang belakang

:
: datar, bekas operasi (+)
: BU (-) post operasi 1 jam yll.
: timpani
: Nyeri tekan + di regio epigastrium
: dalam batas normal
:Akral hangat, Edema (-) di keempat ekstrimitas
: (status lokalis)
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal

Status lokalis genitalia


Regio inguinalis s/d regio scrotalis sinistra:
Inspeksi

: terdapat massa dengan bentuk agak bulat dengan ukuran 6x4 cm


di daerah inguinalis dekstra, serta terlihat pembesaran pada daerah
skrotum dekstra, hiperemis (-)

Palpasi

: teraba massa di daerah inguinal dekstra dengan ukuran 6x4 cm,


permukaan rata, nyeri (+), massa teraba lunak keras. Tes
transiluminasi (tidak dilakukan)

IV

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN


A. Darah rutin
Hb : 16,8 gr/dl
Ht : 47,7%
Leukosit : 7100 mikroliter
Trombosit : 281000/mikroliter
CT : 12menit
BT : 2menit
B. Urin rutin : belum dilakukan
C. Feses rutin : belum dilakukan

RESUME
4

Kurang lebih 6 tahun sebelum masuk rumah sakit, os mengeluhkan adanya


benjolan pada sekitar lipat paha sebelah kanan, benjolan tersebut dirasakan
hilang timbul sejak keluhan pertama kali dirasakan, pada awalnya
dirasakan benjolan tersebut tanpa keluhan dan tidak disertai rasa nyeri,
namun 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan
pembesaran pada lipat paha kanan dan mulai timbul perasaan nyeri. Pasien
juga mengehkan adanya nyeri perut tanpa disertai keluhan BAK dan BAB
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga merasakan adanya keluhan nyeri kepala yang hilang timbul
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Saat ini pasien telah di
operasi 1 jam sebelum dilakukan anamnesis.

VI

DIAGNOSA BANDING
Hernia inguinalis lateral dekstra
Hernia skrotalis dekstra
Tumor testis dekstra

VII

DIAGNOSA KERJA
Hernia inguinalis lateral dekstra

VIII RENCANA PENATALAKSANAAN


1. Medika mentosa :
- IVFD RL xx gtt/menit
- Inj cefoperazone 2x1 gram
- Ketorolac 3x1 amp
- Asam Mafenamat 3x500 mg
2. Non medikamentosa :
- diposisikan Tredelenburg
- pasang kateter urin
- pasang NGT
3. Operasi : herniotomi,hernioraphy,hernioplasty

IX

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN


A. Radiologi :
Foto rontgen thoraks : PA : simetris , Pulmo dan besar cor dalam
batas normal
B. Laboratorium khusus :
-

XI

PEMERIKSAAN ANJURAN
USG

PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Ad bonam

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi


Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang
kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di
sebelah atas pada iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut
6

terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis
dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga
otot perut (m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus
dan m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan
peritoneum yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum
parietal. Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus
abdominis dengan fascianya di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea
alba.2

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk
mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain
otot dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar
dengan meningkatkan tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara
lain craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan
a.epigastrika superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis,
a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara
segmental oleh n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I. 2
7

Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke


organ-organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara
kedua daerah tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara
tuberculum ossis pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi
lateral). Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan
rongga perut melalui annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral.
Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis inguinalis
yang letaknya sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit
dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini
mudah diraba di bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta
meraba diatas lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas
deferens dan pembuluh darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh
limfe.2

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah


dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang
melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran
ini dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang
canalis inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis
profundus/ interna sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis
inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus,
annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus
inguinalis eksterna sehingga canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek.
Kemudian annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran
ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.2

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan


inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus
abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus
internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis
dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3
medialnya. Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus
abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan
linea pectinea. Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh
ligamentum inguinale dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh
m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis inguinalis
dibatasi oleh annulus inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian
terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di
medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus
inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m.
obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus pada pria dan
ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n. genito
femoralis.2
Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga
( Hesselbachs triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya
dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica
externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi
lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan
batas posterior adalah fascia transversalis2. Annulus inguinalis interna adalah
suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm
di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di
sebelah medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior.
Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau
pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita.2

10

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini
memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya
testis. Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam
abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun
(descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum.
Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta
sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum.
Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus
ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang
disebut tunika vaginalis. Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan
hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum di mana berpotensial
menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.1,2
2.2

Hernia

Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui
defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan
muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang
biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.1,2
11

Klasifikasi1,2
a. Hernia secara umum
1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu
lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus
retrosaekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah
anastomosis usus. Hernia yang terjadi di dalam tubuh pasien sehingga
tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika,
hernia obturatoria dan hernia winslowi.
2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding
perut, pinggang atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata
disebabkan benjolan hernia menonjol keluar secara lengkap. Misalnya
hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia
umbilikus dan hernia lumbalis.
b. Hernia berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah
ada semenjak pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak
lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang
setelah lahir.
c. Hernia menurut sifatnya
1. Hernia reponibel
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau
mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak
ada keluhan nyeri.
2. Hernia irreponibel

12

Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia


sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada
gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah
omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat
menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering
menyebabkan irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga
disebabkan oleh perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia
yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda
sumbatan akibat perlekatan.
3. Hernia incarserata
Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin
hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat
kembali ke rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan
pasase. Secara klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible
dengan gangguan pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus
antara lain perut kembung, muntah dan obstipasi.
4. Hernia strangulata
Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan
vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis (2). Disebut
hernia ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.
Pada keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah
benjolan menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.

13

d. Hernia menurut letaknya


1. Obturatorius
Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.
Tahap pertama mula mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk
kedalam canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan
peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi
oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami incarserata parsial,
sering secara Ritcher atau total.
2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui
defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus.
Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip
keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus
esophagus.
3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut
bagian anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks
merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang
baru maupun yang lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka
operasi, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi,
obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen.

14

4. Lumbalis
Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah
trigonum yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk
segitiga terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum
illiolumbalis (petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik
tampak dan teraba benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII
(Grijnfelt) atau di tepi cranial dipanggul dorsal.
5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia
Spieghel.
6. Perienalis
merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar
panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau
sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau
reseksi rectum secara abdominoperienal.
7. Diafragma
8. Inguinalis
9. Pantalon
merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu
sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior
sehingga berbentuk seperti celana.
10. Umbilikal
merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk
melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen.
Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang
hanya tertutup peritoneum dan kulit
11. Femoralis
merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti
mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia
yang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah
ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan
keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas batas annulus

15

femoralis antara lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena


magna bermuara di dalam vena femoralis) di anterior, medial
ligamentum lacunare gimbernati, posterior ramus superior ossis pubic
dan m. pecnitus beserta fascia, lateral m.illiopsoas dan v.femoralis
beserta fascia locus minoris resistantnya fascia transversa yang
menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti serta caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen iliopectineale
(ligamentum couper)
12. Hernia scrotalis
Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini
masuk ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau
usus. Bila isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal
lembut seperti adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula
mudah dimasukkan kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan
dengan kantong hernia. Bila isi hernia adalah usus maka akan
memberikan bunyi seperti bising usus di mana hernia ini mula-mula
akan sulit dimasukkan lalu lebih mudah dan disertai bunyi gelembung
udara. Gejala dari hernia scrotalis antara lain timbul benjolan atau
massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan akan mengecil
pada posisi tidur. Pada anak kecil sering menangis, mengejan, batuk
dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia lanjut bisa disebabkan
pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan sering partus.
2.3 Hernia inguinalis1,2
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum
peritoneal ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

16

Klasifikasi
Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain
1.

Hernia inguinalis lateralis/indirect


Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga
peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral
vasa epigastrika inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke
rongga perut melalui annulus inguinalis eksternus 5. Hernia ini disebut juga
hernia inguinalis indirect. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan
sampai ke scrotum, ini disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di
dalam m. cremaster, yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan
struktur lain dalam funikulus spermatikus.
Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan
bawaan berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai
akibat proses penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di
sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian
colon ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.

2.

Hernia inguinalis medialis/direct


Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena
menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang
merupakan daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa
epigastika inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial).
17

Dasar trigonum Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang


diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang
tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di
mana bila tekanan intra abdomen yang meningkat terjadi desakan organ
intraperitoneal di mana menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia
inguinalis medialis karena tidak keluar melalui canalis inguinalis dan tidak
ke scrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia
longgar.

Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis


Hernia inguinalis lateralis
Disebut juga hernia indirect
Lateral vasa epigastrika inferior
Bentuk lonjong
Finger test (+) massa teraba di ujung jari
Melalui canalis inguinalis
Biasa karena proc. vaginalis yang terbuka

Hernia inguinalis medialis


Disebut juga hernia direct
Medial vasa epigastrika inferior
Bentuk bulat
Finger test (+) massa teraba di sisi jari
Tidak melalui canalis inguinalis
Biasa karena adanya lokus minoris resistant

Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena
sebab yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan
lebih sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum
rotundum dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil
dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup
lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu,

18

diperlukan juga faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang
sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa
perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum.
Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk
ke dalam scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik
peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang
disebut processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun
ke dalam scrotum, processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi
sejenis tali fibrosa tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui
canalis tersebut. Ujung distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi
suatu membran yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun
dalam beberapa hal, seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri
turun lebih dulu maka canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila
canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka.
Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2
bulan. Jika ada processus vaginalis yang tetap terbuka (paten) maka akan ada
hubungan antara rongga peritoneum dan regio inguinal dan scrotum. Jika
ukuran processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan saja yang dapat
masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel komunikantes.

Jika

ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum lain
dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada
orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus
minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdomen
meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan timbul hernia
inguinalis lateralis akuisita.
Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya
struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis
internus ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana
menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot.
Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap

19

berperan causal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian


tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia 2.
Pada neonatus kurang lebih 90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan
bayi umur 1 tahun sekitar 30% processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak
sampai 10% anak dengan processus vaginalis paten menderita hernia. Pada
lebih dari setengah populasi anak, dapat dijumpai processus vaginalis paten
kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari 20%. Oleh karena itu, dapat
disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis yang paten bukan merupakan
penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus
inguinalis yang cukup besar.
Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia
inguinalis. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang
membatasi annulus internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen
tidak tinggi dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila
otot dinding perut berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal
dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke
dalam canalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi
akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi.
Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara
lain
- mengangkat barang yang terlalu berat
- obesitas
banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan
menimbulkan lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi
relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan
mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi
peningkatan tekanan intra abdomen.
- batuk kronik
- sering mengejan saat buang air besar
- kehamilan
- aktivitas fisik yang berlebihan
20

- kongenital, dll
Patofisiologi
1. Hernia Inguinalis
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8
dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut.
Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi
tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi
lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut
tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum
menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka
kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal
yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. 1,2
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal
terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia
inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi
kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah.
Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses
degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah
ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan
tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat
dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup
dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya
sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan
dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites,
kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua. 2,3,4
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses
perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi
terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi
hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia,
akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan
menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi

21

obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi
nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung,
muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul
edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. 3,4,5
Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila
isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses.
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara
lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya
dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis. 1,2,3
A. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)
Hernia ini merupakan jenis hernia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum
Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis
subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali
mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini
jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. 4,5,6
*Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

Inferior: Ligamentum Inguinale.

Lateral: Vasa epigastrika inferior.

Medial: Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya

dibentuk

oleh

fascia

transversalis

yang

diperkuat

serat

aponeurosis m.transversus abdominis.

22

Gambar 5. Hernia Inguinalis Direct


B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh
epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan
saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis
akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau
akuisita: 5,6
Hernia inguinalis indirekta congenital.
Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali
tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga
tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke
dalam kantong peritoneum tersebut. 1,2,3,4,5
Hernia inguinalis indirekta akuisita.
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja.
Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis
yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei
ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika
vaginalis propria testis. 1,2,3

23

Gambar 6. Hernia inguinalis indirect

C. Hernia Pantalon
Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi.
Kedua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk
seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis.
Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan
biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. 5,6

24

Tabel 1. Klasifikasi Nyhus


2. Hernia femoralis
Pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita kirakira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering
penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah ligamentum
inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang
yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha
tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Hernia ini masuk
melalui annulus femoralis ke dalam kanalis femoralis dan keluar pada fosa ovalis
di lipat paha. 3,4,5,6
Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna
vasorum dorsal dari ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di
dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam.
Batas kranioventral dibentuk oleh lig. Inguinale, kaudodorsal oleh pinggir os.
Pubis yang terdiri dari lig. Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh
(sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare Gimbernati. Hernia

25

femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan
anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis. 5,6

Diagnosis
Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.
a. Anamnesis
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi
hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan
pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis
superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya
benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau
mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun,
sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar.
Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan
nyeri abdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada
biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri
visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus
halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau
muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau strangulasi
karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan
pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual
kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan
gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.
Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak,
pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan
berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah
tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan
kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk
mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.
Gambaran klinis hernia

26

b.

Jenis

Reponibl

Nyeri

Obstruksi

Tampak sakit

Toksik

Reponible

e
+

Irreponible

Incarserata

Strangulata

++

++

++

Pemeriksaan fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi
hernia, apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus
dievaluasi dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau
mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan. 1
Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis
lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari
lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti
arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah
ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja.2
Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum
ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah
medial berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah
lateral tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika
terlihat benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia
yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai
gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua
permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi
umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ,
tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti
karet), atau ovarium.2
Pada perkusi

akan

terdengar

pekak.

Pada

auskultasi

hiperperistaltik, biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus


(hernia inkarserata).2
Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test,
thumb test dan ziemanns test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking
pada anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan
27

menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan


apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat
direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien
diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau
ujung jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam
kanalis inguinalis berarti benjolan itu adalah hernia inguinalis lateralis.
Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada
diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis
medialis.2

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test).


Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari
pada annulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus
tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan
berarti defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu
berupa hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia
inguinalis lateralis.2

Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemanns test) dengan
cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing28

masing di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis,


kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2
maka benjolan itu adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia
femoralis.2

Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada


penyakit

lain

yang

dapat

menyebabkan

peningkatan

tekanan

intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya


hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi.1
Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat,
nadi meningkat dan tekanan darah meningkat.1
c. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3
dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit
meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari
traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.5
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin
hernia. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi
supine dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki
sensitifitas dan spesifitas diagnosis mendekati 90%.5
Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam
usus atau obstruksi usus.5
Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu
gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of
Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara
spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4
29

tipe pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra


abdominal, pre peritoneal dan pre peritoneal locule.4
d. Diagnosis Banding 7
1. Hidrocele
Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan
membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan
terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi
yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening
berarti hidrocele (diaphanoscopy +).
2. Kriptokismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya
sampai kanalis inguinalis.
3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis
Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna
didaerah lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan
terdengar bunyi timpani.
Penatalaksanaan
Penanganan di IGD7,8
-

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap


hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk

mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia


Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan
NGT untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan
tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter

untuk pemantauan balance cairan


Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.
Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.

Terapi operatif jika:


-

Reduksi hernia yang tidak berhasil


Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk
Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa
kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang
umur untuk inkarserata dan strangulata

30

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi


kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi

dapat dilakukan.
Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk
BPH terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus

urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.


Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada

hernia maka operasi cyto harus dilakukan.


Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak

ada gejala strangulasi.


Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk

memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis


Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang
berwarna gelap.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali

pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri


memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang
tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi
pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan
sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih
elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak
dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini
berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi
hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi
segera.2
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional
hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.
Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong.
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis

31

internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti


lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan
herniotomi.2
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat
dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi
kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka
dengan menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus
abdominis ke ligament inguinal.1,2
1. Open anterior repair
Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus
dan membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian
dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect.
Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di
rekonstruksi.
2. Open posterior repair
Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan
dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin
luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam
kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini
dan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari
bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan
kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi
sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anestesi regional
atau anestesi umum.
3. Tension free repair with mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow)
menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open
anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki
defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap.
Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan
tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh
dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.10

32

Gambar 3.11 Teknik Operasi Lichenstein

Gambar 3.12 Setelah pemasangan mesh


Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau
general.
4. Laparoscopic
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal
(TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan
dengan melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan
memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh
diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan
33

pendekatan TEP adalah prosedur laparoskopi langsung yang


mengharuskan

masuk

ke

cavum

peritoneal

untuk

diseksi.

Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.


Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi
hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana
dapat terjadi bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ
ekstraperitoneal atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali
benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi
hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa
terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih
kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi jepitan
parsial.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.


Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau
struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya
oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga
peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong
hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari
usus, dapat terjadi perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau
peritonitis jika berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia
34

inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus


dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi
strangulasi, terjadi keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi
kompleks dan sangat serius. Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia
dan nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan
ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan
dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal.
Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat
pertolongan pertama.
Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia
strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren
Gejala / tanda

Obstruksi usus pada hernia

Nekrosis/ gangren pada hernia

Nyeri
Suhu badan
Denyut nadi
Leukosit
Rangsang peritoneum
Sakit

incarserata
Kolik usus
Normal
Normal / meningkat
Normal
Tidak ada
Sedang / berat

strangulata
Menetap
Normal / meningkat
Meningkat / tinggi sekali
Leukositosis
Jelas
Berat sekali / toksik

Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka
waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang
berlebihan saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak
adekuat dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan
lebih umum pada pasien hernia inguinalis direct terutama bilateral.
Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari
ujung proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan
biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di mana tegangan garis jahitan
adalah yang terbesar.

DAFTAR PUSTAKA

35

1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit
buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718
2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000.
Hal 313-317
3. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step
approach).

Edisi I. Penerbit Global Digital Services,

Bhatia Global Hospital & Endosurgery Institute. New


Delhi. 2003.
4. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356
5. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I.
Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58
6. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit
Hodder Arnold. 2006.
7. Gary G. Wind. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis). Edisi I.
Penerbit Williams & Wilkins, a Waverly Company. 1997.
8. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.
9. R. Bendavid, J. Abrahamson, Mauruce E. A, dkk. Abominal Wall Hernias
(Principles and Management). Edisi I. Penerbit SringerVarlag. New York. 2001.
10. Michael S. Kavic. Laparoscopic Hernia Repair. Edisi I. Penerbit Harwood
Academic Publishers. Amsterdam. 1997.

36