PARA USO EXCLUSIVO DE ESCUELAS PBLICAS DE EDUCACIN BSICA DEL ESTADO DE CHIHUAHUA
INSTRUCCIONES:
1. Llene el formato con pluma y escriba con letra de molde.
2. El formato debe ser llenado por el maestro(a) o Director(a) de la Escuela a la que pertenece el alumno que haya
sufrido el accidente.
3. En el recuadro de la descripcin del accidente se deber describir detalladamente cmo ocurri la contingencia,
tratando de ubicar la causa.
4. Cuando el accidente haya ocurrido en el trayecto directo de la casa a la escuela o viceversa y sea accidente de
trnsito, se deber de anexar el croquis del accidente, elaborado por la autoridad competente.
5. Deber contener el nombre y la firma del Director(a) de la escuela o de la persona autorizada por el director(a) para
este efecto, as como llevar el sello del plantel.
6. Una vez llenado el formato, se deber llevar al alumno(a) accidentado(a) a cualquiera de los hospitales relacionados
al reverso de este formato, que son los NICOS AUTORIZADOS para dar la atencin por Seguro Escolar.
7. Para efectos de la atencin mdica, el accidente deber ser reportado en un plazo mximo de 24 Hrs., tratndose de
zonas urbanas, y para zonas rurales se dar un plazo mximo de 72 Hrs. TRANSCURRIDO ESTE TIEMPO, NO
PROCEDER LA ATENCIN POR PARTE DEL SEGURO ESCOLAR.
ESPACIO EXCLUSIVO PARA SEGURO ESCOLAR
ID
DATOS DE LA ESCUELA
NOMBRE DE LA ESCUELA: HERMENEGILDO GALEANA
CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO:
08DPR2172V
CIUDAD: JUREZ
NIVEL:
TURNO:
PREESCOLAR
PRIMARIA X
SECUNDARIA
TELFONO: 681 10 68
MATUTINO X
VESPERTINO
DIURNO
EDAD:
DOMICILIO PARTICULAR:
TELFONO:
CURP
MATRICULA:
GRADO ESCOLAR:
DA
MES
AO
AUTORIZACIN DE LA ESCUELA
NOMBRE DEL DIRECTOR O PERSONA AUTORIZADA: ROSA AMELIA PEREZ VALLES
FIRMA
SELLO DE LA ESCUELA
DIRECCIN
TELFONO
Hospital General
Hospital Infantil
Jurisdiccin Sanitaria II
Centro de Salud A
210-12-26, 625-84-23
613-55-10, 613-58-69, 61338-51
613-52-48
Centro de Salud B
612-31-62 632-44-17
Centro de Salud C
610-18-41
Banco de Sangre
620-57-27
Centro Comunitario 3
631-09-87
Centro Comunitario 7
Centro Comunitario 8
640-76-84
Centro Comunitario 9
686-51-97
Centro Comunitario 10
630-45-48
Centro Comunitario 12
612-39-63
Centro Comunitario 14
631-20-87
Centro Comunitario 15
259-13-18
Caaps Anapra
66-49-18
843-80-75
Sin nmero
652-01-92
653-03-30
Sin nmero
664-30-99
621-43-32
Centro Comunitario 5
Centro Comunitario 6
En traslados en motocicleta.
2. No cubre los gastos de: Traslado, hospedaje, muletas, paales, silla de ruedas,
prtesis, ni piezas dentales.
653-03-03
640-76-99
640-63-19