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FORMATO PARA ATENCIN DE ACCIDENTE ESCOLAR

PARA USO EXCLUSIVO DE ESCUELAS PBLICAS DE EDUCACIN BSICA DEL ESTADO DE CHIHUAHUA
INSTRUCCIONES:
1. Llene el formato con pluma y escriba con letra de molde.
2. El formato debe ser llenado por el maestro(a) o Director(a) de la Escuela a la que pertenece el alumno que haya
sufrido el accidente.
3. En el recuadro de la descripcin del accidente se deber describir detalladamente cmo ocurri la contingencia,
tratando de ubicar la causa.
4. Cuando el accidente haya ocurrido en el trayecto directo de la casa a la escuela o viceversa y sea accidente de
trnsito, se deber de anexar el croquis del accidente, elaborado por la autoridad competente.
5. Deber contener el nombre y la firma del Director(a) de la escuela o de la persona autorizada por el director(a) para
este efecto, as como llevar el sello del plantel.
6. Una vez llenado el formato, se deber llevar al alumno(a) accidentado(a) a cualquiera de los hospitales relacionados
al reverso de este formato, que son los NICOS AUTORIZADOS para dar la atencin por Seguro Escolar.
7. Para efectos de la atencin mdica, el accidente deber ser reportado en un plazo mximo de 24 Hrs., tratndose de
zonas urbanas, y para zonas rurales se dar un plazo mximo de 72 Hrs. TRANSCURRIDO ESTE TIEMPO, NO
PROCEDER LA ATENCIN POR PARTE DEL SEGURO ESCOLAR.
ESPACIO EXCLUSIVO PARA SEGURO ESCOLAR

ID

DATOS DE LA ESCUELA
NOMBRE DE LA ESCUELA: HERMENEGILDO GALEANA
CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO:

08DPR2172V

DOMICILIO: GUSTAVO CASTILLO 7324, COL. HEROES DE LA


REVOLUCION
MUNICIPIO: JUREZ

CIUDAD: JUREZ

NIVEL:

TURNO:

PREESCOLAR

PRIMARIA X

SECUNDARIA

TELFONO: 681 10 68
MATUTINO X

VESPERTINO

DIURNO

DATOS DEL ALUMNO


NOMBRE:

EDAD:

DOMICILIO PARTICULAR:

TELFONO:

CURP

MATRICULA:

GRADO ESCOLAR:

NOMBRE DEL PADRE O DE LA MADRE:

DATOS DEL ACCIDENTE


LUGAR DONDE SUCEDI EL ACCIDENTE
HORA

DA

MES

AO

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE


(STA DEBER SER LO MS DETALLADA POSIBLE, TRATANDO DE UBICAR LA CAUSA)

AUTORIZACIN DE LA ESCUELA
NOMBRE DEL DIRECTOR O PERSONA AUTORIZADA: ROSA AMELIA PEREZ VALLES
FIRMA

SELLO DE LA ESCUELA

LISTADO DE HOSPITALES PARA ATENDER ACCIDENTES ESCOLARES


CIUDAD JUREZ
LADA 01-656
HOSPITAL

DIRECCIN

TELFONO

Hospital General

Paseo Triunfo de la Repblica No. 2402, Oriente.

613-15-71 Ext. 138

Hospital Infantil

Av. Vicente Guerrero y Prolongacin Arizona S/N

Jurisdiccin Sanitaria II

Paseo Triunfo de la Repblica No. 3530

Centro de Salud A

C. Jos Mart No. 2824, Col. Hidalgo

210-12-26, 625-84-23
613-55-10, 613-58-69, 61338-51
613-52-48

Centro de Salud B

Vicente Guerrero No 147, Col Centro

612-31-62 632-44-17

Centro de Salud C

Tlapan No 241 Col. Hermenegildo galeana CP.32260

610-18-41

Banco de Sangre

Sierra de Jurez No. 5724, Col. Cuesta

620-57-27

Centro Comunitario 3

631-09-87

Centro Comunitario 7

Tercera No. 881, Col. Divisin del Norte


Luis Herrera Cano No 7843 y Enrique Hernndez,
Col. Revolucin Mexicana
Isaura Espinoza y Ma. lvarez,
Col. Independencia II
Cartagena 7363 y Arroyo del Indio, Col. Independencia1

Centro Comunitario 8

Chamulas 6538 y Tlahuicas, Col. Azteca I

640-76-84

Centro Comunitario 9

Olmecas y Tzetzales, Col. Azteca II

686-51-97

Centro Comunitario 10

Pedernal y Cuarzo 224, Col. Morelos

630-45-48

Centro Comunitario 12

Boro y Mina, 612 Col. Durango

612-39-63

Centro Comunitario 14

Fidel vila, 2210 Col. Fidel vila

631-20-87

Centro Comunitario 15

Calle Isla Curazao No 4824 col. Plutarco E. Calles

259-13-18

Caaps Anapra

Calle delfn 10796 Puerto Anapra

66-49-18

Caaps guilas de Zaragoza

Tezozomoc 1248 Col guilas de Zaragoza

843-80-75

Centro de Salud Rural San Isidro


Centro de Salud Rural
Guadalupe
Centro de Salud Rural Praxedis

Domicilio conocido San Isidro Mpio. Jurez

Sin nmero

Domicilio conocido Guadalupe Distrito Bravo

652-01-92

Domicilio conocido Praxedis G Guerrero

653-03-30

Centro de Salud Rural Porvenir

Benito Jurez s/n

Sin nmero

Centro de Salud Rural Ahumada

Av. Jurez 1505 y Joaqun amaro

664-30-99

Clnica San Agustn

Carretera Jurez-Porvenir Km. 29.5

621-43-32

Centro Comunitario 5
Centro Comunitario 6

El Seguro Escolar cubre nicamente:

Accidentes: Atencin mdica, hospitalizacin y medicamentos hasta por la cantidad


de $15,000.00 por evento. No se considera accidente, ria, pelea ni enfermedades.

Perdida orgnica en accidente: Indemnizacin hasta por $20,000.00 con base en la


tabla contenida en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de
Seguros.

Muerte en accidente: Indemnizacin por la cantidad de $20,000.00


Restricciones:
1. No aplica:

En vacaciones ni das festivos, a menos que fueran actividades oficiales de


la escuela autorizadas por el director.

En desviaciones en el trayecto de la casa a la escuela o viceversa.

En traslados en motocicleta.
2. No cubre los gastos de: Traslado, hospedaje, muletas, paales, silla de ruedas,
prtesis, ni piezas dentales.

Firma del Padre o Tutor

653-03-03
640-76-99
640-63-19

Coordinacin Estatal de Seguro Escolar


Calle Antonio de Montes No. 4700
Col. Panamericana
Tel. (01-614) 4-29-34-37
LADA sin costo 01-800-715-87-01
Coordinacin Regional Ciudad Jurez
Edificio de Gobierno del Estado
Eje Juan Gabriel y Aserraderos S/N
Tel. (01-656) 6-29-33-00
Exts. 55856 y 55755

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