Anda di halaman 1dari 34

BAB I

LAPORAN KASUS
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT PADA ANAK
I.

IDENTITAS
A. Identitas Anak
Nama
: An. A
Tanggal lahir
: 15 Oktober 2013
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 30 bulan
Alamat
: Kel. Kalisari, Kec. Pasar Rebo, Jakarta Timur
Agama
: Islam
Perkawinan : Pekerjaan : Tanggal Pemeriksaan
: 22 April 2016
B. Identitas Ayah

II.

Nama

: Tn. R

Usia

: 29 tahun

Pendidikan

: STM

Pekerjaan

: IT perusahaan penerbangan

Agama
: Islam
ANAMNESIS
Asal Suku
: Jawa
A. Keluhan utama
: Batuk
Penghasilan : 3.000.000
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Dikeluhkan satu hari yang lalu, batuk berdahak akan
tetapi tidak bisa keluarkan dahak, batuk terus menerus, batuk berdarah (-), batuk
berlendir (-), batuk awalnya kering kemudian berdahak, gatal tenggorokan (-), pilek
dengan sekret berwarna bening sejak 1 hari yang lalu. Sesak nafas (-), demam (-),
riwayat nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan sehari 3 kali.
BAB = biasa
BAK = lancar

C. Riwayat Penyakit Dahulu

: 2 bulan lalu setelah ibu dikatakan sakit TB paru, os

dilakukan pemeriksaan test mantouk, dan di dapatkan hasil mantouk positif (+), asma
disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga

: Sekitar 2 bulan yang lalu ibu pasien mengalami batuk

berdahak sekitar 3 minggu. Berobat di puskesmas dan dilakukan pemeriksaan dahak,


hasilnya dinyatakan TB paru dan diberikan OAT kategori 1. sebelumnya kakek dan
adik dari ibu pasien juga dinyatakan TB paru dan sudah dinyatakan sembuh . Asma
(-), alergi (-), diabetes mellitus (-), hipertensi (-).
E. Riwayat pengobatan

: Sedang dalam pengobatan OAT kategori 1 bulan

kedua.
F. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Saat hamil, ibu penderita tidak mengalami keluhan apapun, ibu rutin
memeriksaan kehamilan.
Pasien dilahirkan pada usia kehamilan 9 bulan, lahir di bidan dengan
persalinan spontan dan bayi langsung menangis.
Usia kehamilan cukup bulan, lahir secara normal, ditolong bidan, BBL :
2400 gram, PBL : 45 cm
Kesan : Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan
G. Riwayat Makan

ASI

Susu formula :

: ASI tidak ekslusif karena Ibu Os bekerja


-

Susu bebelac usia 0 1 minggu

SGM usia 1 minggu 3 bulan

Susu bendera sampai sekarang

Bubur susu : 6 - 7 bulan

Kesimpulan

: Anak tidak mendapatkan ASI ekslusif

H. Riwayat Tumbuh Kembang

Kesan : tumbuh kembang sesuai usia


Riwayat Imunisasi

campak (-)
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia

I. Riwayat sosial, ekonomi, lingkungan

: Ayah pasien bekerja sebagai karyawan

IT di salah satu perusahaan penerbangan dengan penghasilan sekitar 3 juta per bulan.
Ibu pasien bekerja sebagai kurs ticketing di sebuah perusahaan dengan penghasilan

sekitar 2,5 juta per bulan. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di rumah milik
nenek dan kakeknya. Di rumah tersebut juga tinggal, kakek, nenek, mbah, dan tante
pasien. Pasien belum sekolah, sehari-hari hanya bermain. Pasien saat ini jarang
bermain dengan tetangga sekitar. Pasien bermain dengan tante di rumah. Pasien
tinggal bersama ayah dan ibunya di rumah milik nenek dan kakeknya.

III.

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Composmentis
A. Tanda vital :
Nadi
: 90 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu
: 37,8 0C
Status antropometri
o BB
: 10 kg
o TB
: 87 cm
o Status gizi : BB/PB (TB) -2SD - + 2SD
o Kesan
: gizi baik
B. Pemeriksaan fisis keseluruhan
Kepala

: normosephal, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan

Rambut

: hitam, penyebaran merata, tidak mudah dicabut

Kulit

: sawo matang, turgor kulit menurun, tidak pucat, tidak ikterus

Mata

: tidak tampak cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak


ikterik, refleks cahaya langsung dan reflex cahaya tidak
langsung positif

Telinga

: liang telinga lapang, tidak terdapat serumen maupun sekret,


tidak ada nyeri tekan tragus dan mastoid.

Hidung

: tidak ada deformitas, tidak tampak deviasi septum, mukosa


vestibulum tidak hiperemis, ada sekret bening cair.

Tenggorok

: arkus faring tidak hiperemis, uvula di tengah, dinding faring


posterior tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.

Mulut

: mukosa mulut basah, oral hygiene baik, oral thrust negatif, .

Leher

: tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid.

Paru

:I

: tidak tampak kelainan di kulit, pergerakan dinding dada

simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi

Jantung

: ekspansi dinding dada kanan sama dengan kiri

: sonor dikedua lapang paru

: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki basah kasar +/+

: iktus kordis terlihat

: iktus kordis teraba pada sela iga IV linea midklavikula kiri,


tidak teraba heaving, tapping, thrilling, lifting

Abdomen :

: batas jantung normal

: bunyi jantung I-II normal, murmur dan gallop tidak ada

: cekung, lemas, tidak ada venektasi, tidak ada massa

: supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan limpa tidak


teraba, ballotement negatif, turgor cukup

: timpani, shifting dullnes negatif

: bising usus normal 3 kali/menit

Ekstremitas

IV.

V.
VI.

: akral hangat, CRT < 2, tidak ada edema

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSIS
ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) dengan pengobatan TB paru kategori I
PENATALAKSANAAN

Pengobatan farmakologi yang diberikan adalah :


-

Ambroxol 10 mg, ctm 1mg, b. comp 1/5 tab. M.f pulv dtd no X, 3 dd1.
OAT kategori 1 dilanjutkan

Pengobatan nonfarmakologi berupa saran kepada pasien untuk :


1. Makan secara teratur, mengurangi minum yang dingin-dingin, larang untuk
makan ciki atau makan yang berbumbu tajam.
2. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara makan makanan bergizi dan
mengkonsumsi vitamin bila perlu.
3. Istirahat yang cukup.

BAB II
HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Kunjungan rumah dilaksanakan untuk melihat keadaan lingkungan sekitar pasien dan
hubungan antara lingkungan dengan penyakit yang diderita. Dengan demikian pasien dan
keluarga dapat memahami pengaruh lingkungan terhadap suatu penyakit dan sebaliknya suatu
penyakit dapat mempengaruhi lingkungan.
Pelaksanaan

Waktu pelaksanaan
Penanggungjawab
Alamat

: 22 April 2016
: Nenek pasien
: Kelurahan Kalisari Jakarta Timur

Tujuan Kunjungan Rumah Pasien


1. Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga mengenai penyakit pasien, terapi,
2.
3.
4.
5.

penularan, dan pencegahan penularan


Mengetahui kemungkinan adanya keluarga pasien yang tertular TB paru
Melihat kondisi rumah terutama ventilasi dan pencahayaan
Memberikan edukasi mengenai penyakit, terapi, prognosis, penularan
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien untuk mengecek sputum

Genogram

Profil keluarga yang tinggal satu rumah


No. Nama

Kedudukan
dalam

Umur
(th)

Sex

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

(L/P)

keluarga
1.

Tn. M

Kakek pasien 72

SLTA

Tidak bekerja Sehat

2.

Ny. M

Nenek pasien 62

SLTA

Tidak bekerja Sehat

3.

Tn. S

Mbah

SLTA

Tidak bekerja Sehat

dari

(adik62
kakek

pasien)
4.

Tn. R

Ayah pasien

29

STM

IT

5.

Ny. L

Ibu pasien

32

SLTA

Kurs ticketing TB paru

6.

Nn. N

Tante pasien 35

D3

Tidak bekerja Sehat

7.

An. A

Pasien (anak) 30 bln

Belum

sekolah

Sehat

TB paru

Identifikasi Fungsi-Fungsi Keluarga


A. Fungsi biologis
Pasien sedang menjalani pengobatan TB paru 2 bulan terakhir. Saat ini ibu pasien jua
sedang dalam pengobatan TB paru OAT kategori I. Di rumah tidak ada masalah dalam
keluarga.
B. Fungsi psikologis
Pasien merasa seperti tidak merasakan sedang sakit. Pasien masih bersyukur atas apa
yang pasien alami saat ini. Pasien menjalani hari-harinya dengan tetap bermain
meskipun tidak seaktif sebelumnya.
C. Fungsi ekonomi
Ayah pasien seorang IT di sebuah perusahaan penerbangan dengan penghasilan
kurang lebih 3 jt per bulan, ibu seorang kurs ticketing dengan penghasilan 5 jt per
bulan. Di rumah pasien tidak ada lagi yang bekerja,hanya ayah dan ibunya saja. Akan
tetapi uang tersebut dirasakan cukup untuk membayar biaya sehari-hari dan masih ada
sisa untuk disimpan.
D. Fungsi religius
Pasien dan keluarganya beragama Islam. Namun pasien dan ibu pasien jarang sholat.
Nenek dan kakek pasien selalu mengerjakan sholat wajib dan pengajian rutin setiap
hari senin dan kamis.
E. Fungsi sosial budaya
Pasien dan keluarga tinggal di rumah milik nenek dan kakeknya. Ayah pasien berasal
jawa - pontianak, sedangkan ibu berasal dari bandung padang. Semenjak tinggal di
kalisari, keluarga pasien masih sering mengunjungi rumah ibu pasien di bandung.
Pasien terakhir kali pulang ke bandung sekitar 3 bulan yang lalu. Hubungan keluarga
dengan lingkungan sekitar rumah (tetangga) tidak terlalu dekat. Nenek dan kakek
pasien terkadang ikut kegiatan sosial di lingkungan tempat tinggalnya.
Pola Konsumsi Penderita Dan Keluarga
Setiap harinya pasien makan 3 kali/sehari dengan dengan porsi sampai dengan 1
piring. Makanan yang diberikan kepada pasien bervariasi. Pasien juga sehari-harinya
diberikan susu oleh neneknya.

Identifikasi Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kesehatan


A. Faktor Perilaku
Pasien Ibu pasien selalu menggunakan masker saat bepergian dan ketika di rumah.
Pasien sering mengkonsumsi es/ minuman dingin. Ibu pasien didiagnosis TB paru
dengan pengobatan sudah berjalan 2 bulan, saat ini tidak ada keluhan. Pasien dan
keluarga sangat antusias untuk menjalani pengobatan demi kesembuhan pasien.
Pasien dan keluarganya sangat menginginkan kesembuhan pasien sehingga baik
pasien maupun kelurganya selalu bersedia dan bersemangat untuk mengkonsumsi
OAT dan melakukan suntik setiap hari.
B. Faktor Non Perilaku

Pengetahuan pasien dan keluarganya tentang penyakit TB paru masih terbatas


termasuk mengenai penularannya.. Keadaan rumah pasien saat ini juga mempunyai
ventilasi yang tidak baik. Tidak ada jendela dan di depannya terdapat tembok
sehingga pencahayaan tidak baik. Menurut keterangan nenek pasien disekitar rumah
terdapat beberapa orang yang terkena TB paru. Sarana pelayanan kesehatan sangat
dekat dan terjangkau seperti puskesmas. Sebelumnya rumah pasien sekitar 10 menit
dari puskesmas.

Penilaian Sanitasi Lingkungan (Rumah Sehat)


Luas rumah pasien 150m2. Rumah pasien terdiri dari satu lantai. Terdapat 1 ruang
tamu yang sekaligus menjadi ruang keluarga. Ruangan ini menjadi tempat pasien dan
keluarganya berkumpul dan bermain. Terdapat 5 kamar tidur yang biasanya dipakai oleh
pasien dan keluarganya. Terdapat dapur yang sekaligus sebagai tempat mencuci dan di
samping dapur ada 2 kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan hanya dari pintu yang
kebanyakan ditutup. Rumah tersebut memiliki jendela kaca namun selalu dalam keadaan
tertutup.
A. Lokasi Rumah
Terletak pada daerah rawan bencana alam
Terletak sekitar TPA
Terletak pada daerah rawan kecelakaan
Terletak pada daerah rawan kebakaran
B. Komponen Rumah

: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak

Langit-langit
Langit-langit tersusun dari plafon, terdapat debu namun jarang dibersihkan.
Sebagian plafon ada yang bocor dan belum sempat untuk dibetulkan

Dinding rumah
Terbuat dari batako dan semen yang dicat. Memiliki ventilasi yang sangat terbatas
berupa pintu depan dan jendela yang tertutup kain horden. Pintu lebih sering
dalam kondisi terbuka akan tetapi jendela tertutup

Lantai
Terbuat dari keramik berwarna putih, mudah dibersihkan, lantai kamar mandi
terbuat dari keramik sedangkan lantai dapur dan tempat mencuci terbuat dari
semen.

Jendela kamar tidur


Tidak ada.

Jendela ruang keluarga


Tidak terdapat ruang keluarga, ruang keluarga menyatu dengan ruang tamu.
Terdapat 2 buah jendela dengan kaca susun yang tidak pernah dibuka.

Ventilasi
Di atas jendela dan pintu terdapat lubang ventilasi namun hanya ditutup kain.

Pencahayaan
Lubang cahaya diperoleh dari ventilasi. Sinar matahari langsung masuk melalui
ventilasi namun terhalang oleh bangunan di depan rumah sehingga hanya sedikit
cahaya yang masuk.

Kepadatan penghuni
Setiap harinya terdapat 7 orang yang tinggal di rumah. Ayah dan ibu pasien sering
keluar rumah untuk bekerja

Kamar tidur
Terdapat lima kamar tidur berukuran kira-kira 3 m x 3 m.

C. Sarana Sanitasi Rumah

Sarana air bersih


Keluarga pasien mengambil air dari air tanah menggunakan pompa listrik, air
cukup jernih, tidak berbau dan tidak berasa.

Jamban
Terdapat dua buah jamban jongkok di dalam kamar mandi rumah pasien. Jamban
tersebut terbuat dari keramik.

Sarana pembuangan limbah dan sampah


Tidak terdapat sarana pembuangan limbah pada rumah pasien. Semua limbah
dapur yang berbahan padat dibuang ke tempat penampungan sampah di dekat
rumah.

D. Perilaku Penghuni Rumah

Kebiasaan mencuci tangan


Pasien mengaku sering mencuci tangan dengan sabun sebelum makan, setelah
BAB hampir selalu mencuci tangan. keluarga pasien juga mengaku sering
mencuci tangan dengan sabun.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT PADA ANAK
I.

DEFINISI

Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah penyakit yang sering dijumpai
dengan manifestasi ringan sampai berat. ISPA sering disalah artikan sebagai infeksi
saluran pernapasan atas. Yang benar ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran
Pernapasan Akut. ISPA meliputi saluran pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan
bagian bawah. ISPA yang mengenai jaringan paru-paru atau ISPA

berat,

dapat

menjadi pneumonia.1
II.

EPIDEMIOLOGI
Menurut WHO tahun 2012, sebesar 78% balita yang berkunjung ke pelayanan kesehatan
adalah akibat ISPA. ISPA lebih banyak terjadi di negara berkembang dibandingkan negara
maju dengan persentase masing-masing sebesar 25%-30% dan 10%-15%. Kematian
balita akibat ISPA di Asia Tenggara sebanyak 2.1 juta balita pada tahun 2004. India,
Bangladesh, Indonesia, dan Myanmar merupakan negara dengan kasus kematian balita
akibat ISPA terbanyak. 2
Studi mortalitas pada Riskesdas 2007 menunjukkan bahwa proporsi kematian pada bayi (post neonatal) karena pneumonia sebesar 23,8% dan pada anak
balita sebesar 15,5%.

ISPA adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas penyakit menular di dunia.
Hampir empat juta orang meninggal akibat ISPA setiap tahun, 98% disebabkan oleh
infeksi saluran pernafasan bawah. Tingkat mortalitas sangat tinggi pada bayi, anak-anak,
dan orang lanjut usia, terutama di negara-negara dengan pendapatan per kapita rendah
dan menengah. Begitu pula, ISPA merupakan salah satu penyebab utama konsultasi atau
rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan terutama pada bagian perawatan anak. 1
Kematian balita akibat ISPA di Indonesia mengalami peningkatan sebesar 20.6% dari
tahun 2010 hingga tahun 2011 yaitu 18.2% menjadi 38.8%. 3
III.

ETIOLGI
Mayoritas penyebab dari ISPA adalah oleh virus, dengan frekuensi lebih dari 90% untuk
ISPA bagian atas, sedangkan untuk ISPA bagian bawah frekuensinya lebih kecil. Dalam
Harrisons Principle of Internal Medicine disebutkan bahwa penyakit infeksi saluran
pernafasan akut bagian atas mulai dari hidung, nasofaring, sinus paranasalis, sampai
dengan laring hamper 90% disebabkan oleh viral , sedangkan infeksi akut saluran nafas
bagian bawah hampir 50% disebabkan oleh bakteri. Penyebab ISPA oleh Streptococcus

pneumonia sekitar 70-90%, sedangkan Stafilococcus Aureus dan H. Influenza sekitar 1020%. Saat ini telah diketahui bahwa infeksi saluran pernafasan akut ini melibatkan lebih
dari 300 tipe antigen dari bakteri maupun virus. 4

IV.

KLASIFIKASI
Penyakit ISPA dapat diketahui dibagi menurut :
a. Lokasi Anatomik
Penyakit ISPA dapat dibagi dua berdasarkan lokasi anatominya, yaitu :
ISPA atas dan ISPA bawah. Contoh ISPA atas adalah batuk pilek (common cold),
Pharingitis, Tonsilitis, Otitis, Ffluselesmas, radang tenggorok, Sinusitis dan lainlain yang relatif tidak berbahaya. ISPA bawah diantaranya Bronchiolitis dan
pneumonia yang sangat berbahaya karena dapat menyebabkan kematian (Anonim,
2000).
b. Penyakit ISPA juga dibedakan berdasarkan golongan umur, yaitu :
1) Kelompok umur kurang dari 2 bulan, dibagi atas : pneumonia berat dan bukan
pneumonia. Pneumonia berat ditandai dengan adanya napas cepat (Fast
breathing), yaitu frekuensi pernapasan sebanyak 60 kali permenit atau lebih,
atau adanya tarikan kuat pada dinding dada bagian bawah ke dalam (Severe
chest indrawing), sedangkan bukan pneumonia bila tidak ditemukan tarikan
dinding dada bagian bawah dan tidak ada nafas cepat (Anonim, 2002).
2) Kelompok umur 2 bulan sampai kurang dari 5 tahun dibagi atas : pnemonia
berat, pnemonia dan bukan pnemonia. Pneumonia berat, bila disertai napas
sesak yaitu adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam pada waktu
anak menarik napas. Pneumonia didasarkan pada adanya batuk dan atau
kesukaran bernapas disertai adanya napas cepat sesuai umur, yaitu 40 kali
permenit atau lebih. Bukan pneumonia, bila tidak ditemukan tarikan dinding
dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat (Anonim, 2002).

V.

GEJALA dan TANDA


Gejalanya meliputi demam, batuk dan sering juga nyeri tenggorok, pilek, sesak nafas,
mengi, atau kesulitan bernafas. Infeksi saluran pernafasan akut dapat terjadi dengan

berbagai gejala klinis. Untuk membedakan gejala klinik pada ISPA yang disebabkan oleh
virus atau bakteri sangat sulit untuk didentifikasi.4

VI.

PATHOGENESIS
ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, droplet melalui batuk dan bersin, udara
pernafasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat ke dalam saluran
pernafasannya.7
ISPA juga dapat diakibatkan oleh polusi udara. ISPA akibat polusi udara adalah ISPA
yang disebabkan oleh faktor risiko polusi udara seperti asap rokok, asap pembakaran
rumah tangga, gas buang sarana transportasi dan industry, kebakaran hutan, dan lain-lain.
Agen infeksius dapat menyebabkan timbulnya ISPA, namun keberadaan agen infeksius
tidak langsung menimbulkan ISPA karena perthanan tubuh juga menjadi faktor yang
penting untuk menentukan.8

Penyebaran ISPA juga tergantung pada keadaan lingkungan. Menurut


Achmadi (2008), untuk mengetahui patogenesis ISPA dapat digunakan teori
manajemen penyakit berbasis lingkungan.9

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan interaksi antara virus/bakteri


dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan
silia yang terdapat pada permukaan saluran pernafasan bergerak ke atas mendorong
virus kea rah faring atau dengan suatu tangkapan reflex spasmus oleh laring. Jika

reflex tersebut gagal maka virus/bakteri dapat merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernafasan. Iritasi virus/bakteri pada kedua lapisan tersebut
menyebabkan timbulnya batuk kering. Kerusakan struktur lapisan dinding sakuran
pernafasan menyebabkan peningkatan aktifitas kelenjar mucus, yang banyak terdapat
pada dinding saluran pernafasan. Hal ini mengakibatkan terjadinya pengeluaran cairan
mukosa yang melebihi normal. Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut dapat
menimbulkan gejala batuk sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling
menonjol adalah batuk.10
Adanya infeksi virus merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi bakteri.
Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang
merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri
sehingga memudahkan bakteri-bakteri pathogen yang terdapat pada saluran
pernafasan atas seperti Streptococcus pneumonia, Stafilococcus Aureus dan H.
Influenza menyerang mukosa yang telah rusak tersebut. Infeksi sekunder bakteri ini
menyebabkan sekresi mucus bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran
pernafasan sehingga timbul sesak nafas dan batuk produktif. Invasi bakteri ini
dipermudah dengan adanya faktor-faktor cuaca dingin dan malnutrisi.10
Serangan infeksi virus pada saluran pernafasan dapat menimbulkan gangguan
gizi akut pada bayi dan anak. Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat
menyebar ke tempat-tempat lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang,
demam, dan juga dapat menyebar ke saluran nafas bawah. Dampak infeksi sekunder
bakteri menyebabkan bakteri-bakteri yang biasanya ditemukan di saluran nafas atas
dapat menyerang saluran nafas bawah seperti paru-paru sehingga menyebabkan
penumia bakteri. Melalui uraian di atas, perjalanan klinis ISPA dapat dibagi menjadi
periode prepathogenesis dan pathogenesis. 10
1) Periode Prepathogenesis
Penyebab telah ada tetapi belum menunjukan reaksi. Pada periode ini terjadi antara
agen dan lingkungan serta antara host dan lingkungan.10
a. Interaksi antara agen dan lingkungan mencakup pengaruh geografis terhadap
perkembangan agen serta dampak perubahan cuaca terhadap penyebaran virus
dan bakteri penyebab ISPA.

b. Interaksi antara host dan lingkungan mencakup pencemaran lingkungan


seperti asap karena kebakaran hutan, gas buang sarana transportasi dan polusi
udara dalam rumah dapat menimbulkan penyakit ISPA jika terhirup oleh host.
2) Periode Pathogenesis
Terdiri dari tahap inkubasi, tahap penyakit dini, tahap penyakit lanjut dan tahap
penyakit akhir.10
a. Tahap Inkubasi, agen infeksius penyebab ISPA merusak lapisan epitel dan
lapisan mukosa yang merupakan pelindung utama pertahanan system saluran
pernafasan. Akibatnya, tubuh menjadi lemah diperparah dengan keadaan gizi
dan daya tahan tubuh yang rendah.
b. Tahap penyakit dini, dimulai dengan gejala-gejala yang mucul akibat adanya
interaksi.
c. Tahap penyakit lanjut, merupakan tahap pengobatan yang epat untuk
menghindari akibat lanjut yang kurang baik.
d. Tahap penyakit akhir, penderita dapat sembuh sempurna, sembuh dengan
atelektasis, menjadi kronis, dan dapat meninggal akibat pneumonia.
VII.

FAKTOR RISIKO
Ada berbagai faktor yang dapat menyebabkan terjadinya ISPA, seperti: lingkungan
dan host. Menurut berbagai penelitian sebelumnya, faktor lingkungan yang dapat
menyebabkan ISPA adalah kualitas udara dalam ruangan yang dipengaruhi oleh polusi
udara dalam ruangan (indoor air polution). Pencemaran udara dalam ruangan disebabkan
oleh aktifitas penghuni dalam rumah, seperti: perilaku merokok anggota keluarga dalam
rumah dan penggunaan kayu bakar sebagai bahan bakar dalam rumah tangga. Sedangkan
faktor host yang dapat mempengaruhi terjadinya ISPA antara lain: status imunisasi, Berat
Badan Lahir Rendah (BBLR), dan umur. Balita yang memiliki status imunisasi yang tidak
lengkap akan lebih mudah terserang penyakit dibandingkan dengan balita yang memiliki
status imunisasi lengkap. Balita BBLR memiliki kekebalan tubuh ynag masih rendah dan
organ pernapasan masih lemah sehingga balita BBLR lebih mudah terserang penyakit
infeksi, khususnya infeksi pernapasan dibandingkan dengan balita tidak BBLR/ normal.
Hal ini disebabkan karena balita yang lebih muda memiliki daya tahan tubuh yang lebih
rendah dibandingkan dengan balita yang lebih tua. 11

VIII.

DIAGNOSIS
Diagnosis ISPA ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis seperti yang
disebutkan pada klasifikasi diatas. 4

IX.

PENATALAKSANAAN
1) Medikamentosa :
a. Pneumonia berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotic parenteral, oksigen dan
sebagainya.
b. Pneumonia : diberi obat sesuai organisme penyebab
c. Bukan Pneumonia : tanpa pemberian antibiotik, terapinya berupa terapi simptomatik.
Diberikan perawatan dirumah, untuk batuk dapat digunakan obat batuk yang tidak
mengandung zat yang merugikan seperti kodein, dekstrometorfan dan antihistamin.
Bila demam diberikan obat penurun panas yaitu parasetamol.4
Pemberian antibiotik yang tidak sesuai untuk infeksi saluran pernafasan akut dapat
menyebabkan peningkatan prevalensi dan resistensi antibiotik. Lebih dari setengah dari
seluruh pemberian resep antibiotik untuk ISPA tidak perlu karena infeksi ini lebih sering
disebabkan oleh virus dan tidak memerlukan antibiotik. Mengetahui ISPA yang terjadi ini
karena infeksi bakteri atau virus sangatlah penting untuk menentukan jenis pengobatan
yangg akan diberikan.12
Sebelum hasil kultur keluar, maka antibiotik yang dapat diberikan adalah antibiotik
spektrum luas, yang kemudian sesuai hasil kultur diubah menjadi kultur sempit. Lama
pemberian terapi ditentukan berdasarkan adanya penyakit penyerta.13
2) Nonmedikamentosa
Penatalaksanaan Nonmedikamentosa yaitu 14
a. Perbanyak istirahat
b. Perbanyak minum air putih
c. Hindari makanan berminyak dan es
d. Konsumsi makanan gizi seimbang

X.

KOMPLIKASI
ISPA (Infeksi Saluran pernafasan akut) sebenarnya merupakan penyakit yang sembuh
sendiri dalam 5-6 hari jika tidak terjad invasi kumn lain, tetapi ISPA yang tidak
mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti :
penutupan tuba eustachi, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan bronkopenumina dan
berlanjut pada kematian karena adanya sepsis yang meluas.15

XI.

PROGNOSIS
Pada dasarnya, prognosis ISPA adalah baik pabila tidak terjadi komplikasi yang berat.
Hal ini juga didukung oleh sifat penyakit ini sendri, yaitu self limiting disease sehingga
tidak memerlukan tindakan pengobatan yang rumit.
Penyakit yang tanpa komplikasi berlangsung 1-7 hari. Kematian terbanyak oleh
karena infeksi bakteri sekunder. Bila panas menetap lebih dari 4 hari dan leukosit >
10.000/ul, biasanya didapatkan infeksi sekunder.16

PENDAHULUAN TB PARU PADA ANAK


Penyakit tuberkulosis (TB) pada anak walaupun dikatakan merupakan Self limited
disease atau Stable disease sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan
masyarakat terutama di negara-negara berkembang. Indonesia merupakan negara dengan
proporsi TB tertinggi nomer 3 (tiga) setelah India (30%) dan Cina (15%) yaitu sebesar 10%.
Sedangkan prevalensi penyakit berkisar antara 1,2 2,5% (di Kab.Pati 1,9%).
Angka kesakitan tuberkulosis anak merupakan parameter berhasil tidaknya
pemberantasan tuberkulosis di suatu daerah. Dan perlu diingat pula bahwa tuberkulosis anak
merupakan penyakit sistemik.
Shaw dkk.(1954) mendapatkan bahwa 65,2% anak sekitar penderita TB dewasa
dengan pemeriksaan sputum direk positif akan terinfeksi tuberkulosis (tuberkulin positif).
Sedangkan Guerin dkk.(1975) mengemukakan bahwa setiap penderita TB menulari 5 orang
sekitarnya terutama anak.
Timbul suatu pertanyaan apakah TB dewasa merupakan kelanjutan TB anak
(endogenous reinfektion) ataukah infeksi baru (eksogenous infektion)? Horwitz (1973)

menyatakan bahwa 90% dari TB dewasa merupakan reaktivasi tuberkulosis anak


(endogenous reinfektion). Dengan demikian tuberkulosis anak akan merupakan titik tolak
sumber penularan dan TB manifest di hari kemudian.

FAKTOR PENGHAMBAT DALAM PEMBERANTASAN TB


1. Sosial Ekonomi
-

Makanan yang kurang baik dalam kualitas dan kuantitas mengakibatkan daya
tahan tubuh anak turun dan mudah terjadi infeksi

Obat yang mahal dan dibutuhkan waktu yang relatif lama.

2. Perumahan : kurangnya udara ventilasi, dan biasanya over crowded


3. Kurangnya pengetahuan kesehatan dan kurangnya pengertian mengenai sifat dan cara
penularan TB

PERBEDAAN TB ANAK DAN DEWASA


a. TB anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks
dan infra klavikuler
b. Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran
kenlenjar limfe regional
c. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis
d. Lebih banyak terjadi penyebaran hematogen, pada dewasa jarang

KLASIFIKASI TB ANAK
1. TB Primer
-

Komplek Primer

Komplikasi paru dan alat lain (sistemik)

2. TB Post Primer
-

Re infeksi endogen (karena daya tahan tubuh turun, kuman yang indolen aktif
kembali)

Re infeksi eksogen

Komplek Primer :
Di paru basil yang berkembang biak menimbulkan suatu daerah radang yang disebut
afek/fokus primer dari Gohn. Basil akan menjalar melalui saluran limfe dan terjadi
limfangitis dan akan terjadi limfadenitis regional. Pada lobus atas paru akan terjadi pada
kelenjar limfe pada trakheal, sedangkan pada lobus bawah akan terjadi pada kelenjar limfe
hiler.
Komplikasi Paru dan alat lain
Dapat terjadi penyebaran secara limfogen hematogen akan terjadi TB milier, meningitis TB,
bronkogenik, pleuritis, peritonitis, perikarditis, TB tulang dan sendi.

DIAGNOSIS TB ANAK
a. Test Tuberkulin
Ada 2 macam tuberkulin yang dipakai yaitu Old tuberkulin dan Purified protein
derivate dengan cara Mantoux. Yaitu dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberkulin PPD
intrakutan di volar lengan bawah.Reaksi dilihat 48 72 jam setelah penyuntikan. Uji
Tuberkulin positif menunjukkan adanya infeksi TB. Reaksi ini akan bertahan cukup
lama walaupun pasien sudah sembuh sehingga uji Tuberkulin tidak dapat digunakan
untuk memantau pengobatan.
b. Keadaan umum anak
Curiga adanya TB anak bila :
-

Sering panas

Sering batuk pilek (batuk kronis berulang)

Nafsu makan menurun

Berat badan tidak naik

c. Laboratorium hematologi
Tidak banyak membantu. Laju endap darah meninggi pada keadaan aktif dan kronik.
Pada stadium akut bisa terjadi lekositosis dengan sel polimorfonuklear yang
meningkat selanjutnya limfositosis. Gambaran hematologik dapat membantu

mengamati perjalanan penyakitnya. Gambaran darah yang normal tidak / belum dapat
menyingkirkan diagnosis tuberkulosis.
d. Foto Rontgen
Foto thoraks yang khas adalah :
-

Fokus primer

Limfadenitis pada trakhea

Limfangitis

Foto thoraks yang jelas :


-

TB milier

Bronkhogenic Spread

Foto Rontgen thoraks tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik tunggal
e. Pemeriksaan bakteriologis
Merupakan diagnosis pasti bila ditemukan kuman basil tahan asam, tetapi sulit pada
bayi dan anak. Bahan pemeriksaan dapat diambil dari sputum (pada anak besar),
bilasan lambung pagi hari atau dari cairan lain : LCS, Cairan pleura, cairan pericard.
Pemeriksaan dapat dilakukan cara langsung, biakan dengan metode lama, radiometrik
(Bactec), PCR
f. Pemeriksaan histopatologi
Jarang dilakukan pada anak, dilakukan dengan biopsi misalnya dari kelenjar limfe
g. Pemeriksaan fungsi paru
Pada umumnya fungsi paru tak terganggu kecuali pada bronkhiektasis hebat.
Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada TB anak yang memerlukan tindakan operatif.
h. Pemeriksaan terhadap sumber penularan
Dicari sumber infeksi baik dari keluarga maupun orang lain, dilakukan pemeriksaan
sputum, foto paru, pemeriksaan darah. Bila positif

sebaiknya diisolasi untuk

mengurangi kontak dan dilakukan pengobatan.


i. Serologi : hasil kurang memuaskan dan masih kontroversi, hasil tergantung dari :
-

Umur

Status imunisasi

Mycobacterium atypic

Tidak dapat membedakan infeksi dan sakit

j. Interfedon
Problem utama dan penatalaksanaan TB anak adalah :
a. Diagnosis :
-

Gejala klinik tidak specifik sehingga sering terjadi over / under diagnosis dan
over/under treatment

Belum ada alat diagnostik yang pasti

Infeksi TB atau sakit TB tidak ada alat diagnostik yang dapat membedakan

b. Kepatuhan berobat
-

Banyak terjadi putus obat yang berakibat kegagalan pengobatan

PENDEKATAN PRAKTIS UNTUK MENDIAGNOSIS TB ANAK


1.

Dengan Skoring System :


-

Stegen (1969)

Smeth Dorgues (1981)

Dugliasi (1992)

Coito (1994)

2. Dengan algoritme : IDAI 1998, 2002,2006


Algoritme IDAI untuk deteksi awal dan rujukan TB anak
Suspek TB :
-

Kontak dengan penderita TB dg BTA (+)

Reaksi akselerasi BCG (3-7 hari)

BB turun atau underwight yang tak ada perbaikan dengan interfensi gizi
selama 1 bulan

Sering demam tanpa sebab

Batuk lebih dari 3 minggu

Pembesaran kelenjar limfe

Scrofuloderma

Konjungtivitas flychtenularis

Tuberkulin test positif ( 10 mm)

Gambaran radiologis sugestif TB

Bila ditemukan 3

Mungkin TB

Berikan OAT
Observasi 2 bln

Respon klinis +

TB

Respon klinis - / memburuk

Bukan TB

OAT diteruskan

Rujuk ke RS

Perhatian gejala yang berbahaya

Re evaluasi RS :

- Kejang

- Tanda Klinis

- Kesadaran menurun

- Tuberkulin test

- Kaku kuduk

- Radiologis

-- Rujuk ke RS
Dengan algoritme ini timbul masalah :
-

Peningkatan kebutuhan obat TB untuk anak

Peningkatan diagnosis TB anak over diagnosis ?

Sehingga algoritme tersebut disempurnakan menjadi sistem skoring IDAI.

MDR TB

SISTEM SKORING TB ANAK IDAI


GEJALA

Kontak

Tidak jelas

BTA (-)

BTA (+)

Tes Tuberkulin

Positif

Bbm

Gizi buruk

BB

SKOR

BB
Panas

Penyebab
tdk jelas

Batuk

< 3 mg

Pembesaran kelenjar

3 mg

> 1 kel
1 cm
tdksakit

Tulang / Sendi

Bengkak

Foto thorax

Normal

Sugestif
TOTAL

CATATAN UNTUK SISTEM SKORING IDAI


-

Diagnosis oleh dokter

Diagnosis gizi harus ada

Panas / demam dan batuk tidak ada respon dengan pengobatan standart

Foto RoThoraks bukan merupakan alat diagnostik yang utama pada TB anak

Semua kejadian reaksi akselerasi BCG harus dilakukan evaluasi dengan sistem
skoring

Diagnosis TB anak bila skor 6

Bila skor 5 dan anak < 5 th dengan dugaan yang kuat, rujuk ke RS

Pemberian profilaksis INH bila kontak BTA (+) dg skor < 6

PENGOBATAN TB ANAK
Tujuan pengobatan TB anak adalah :
-

Menurunkan / membunuh kuman dengan cepat

Sterilisasi kuman untuk mencegah relaps dengan jalan pengobatan


Fase intensif (2 bulan) : mengeradikasi kuman dengan 3 macam
obat : INH, Rifampisim dan PZA
Fase pemeliharaan (4 bulan) : akan memberikan efek sterilisasi untuk
mencegah terjadinya relap : menggunakan 2 macam obat : INH &
RIF

Mencegah terjadinya resistensi kuman TB

PRINSIP PENGOBATAN TB ANAK


-

Kombinasi lebih dari satu macam obat. Hal ini untuk mencegah terjadinya
resistensi terhadap obat

Jangka panjang, teratur, dan tidak terputus. Hal ini merupakan masalah kadar
kepatuhan pasien.

Obat diberikan secara teratur tiap hari

OBAT YANG SERING DIGUNAKAN PADA TB ANAK


OBAT

SEDIAAN

DOSIS

DOSIS MAKS

ESO

(mg/kg BB)
INH

Tablet 100 mg

5 15 mg

300 mg

Hepatitis, neuritis
perifer hipersensitif

10 15

600 mg

Urine/sekret merah
hepatitis, mual
flulike reaktion

25 35

2g

Hepatitis
hipersensitif

Tablet 300 mg
Sirup 10 mg/ml
Rifampicim

Kapsul/ kaplet
150,300,450,600
Sirup 20 mg/ml

Pirazinamid

Tablet 500 mg

Etambuzol

Tablet 500 mg

15 20

2,5 g

Neurilis optika ggn


visus /warna ggn
saluran cerna

Streptomisin

Injeksi

15 40

1 gram

Ototoksis nefrotokis

Kortikosteroid :
-

Sebagai anti inflamasi digunakan predison oral dengan dosis 1 2 mg


/kgBB/kari selama 4 minggu kemudian dilakukan tapering of selama 2 minggu

Indikasi pemberian :
TB.milier
Meningitis TB
Pleuritis TB dg efusi

PEMANTAUAN HASIL PENGOBATAN


a. Pengawasan terhadap respon pengobatan. Perhatikan perbaikan klinik,
aktivitas, nafsu makan, kenaikan berat badan. Bila ada tuberkulosis ekstra
torakal diamati perbaikan yang terjadi.Respon klinis yang baik terhadap terapi
mempunyai nilai diagnostik. Respon yang baik dapat dilihat dari perbaikan
semua keluhan awal. Nafsu makan membaik, berat badan meningkat dengan
cepat, keluhan demam dan batuk menghilang dan tidak merasa sakit.Respon
yang nyata biasanya terjadi dalam 2 bulan awal (fase intensif)
b. Pengawasan terhadap komplikasi
c. Pengawasan terhadap efek samping obat : biasanya jarang terjadi pada anak.
Neuritis perifer, gangguan Nervus VIII, gangguan penglihatan, gejala
hepatotoksik
d. Pengamatan terhadap perbaikan gambaran laboratorium darah.Pemeriksaan
kimia darah atas indikasi
e. Pengamatan terhadap perbaikan radiologik dilakukan pada akhir pengobatan
f. Mencari sumber infeksi pada keluarga dan masyarakat sekitarnya.

PENCEGAHAN TUBERKULOSIS ANAK


1. Perlindungan terhadap sumber penularan. Prioritas pengobatan sekarang ditujukan
terhadap orang dewasa. Akan tetapi seperti yang telah diterangkan sebelumnya bahwa
TB anak yang tidak mendapat pengobatan akhirnya menjadi TB dewasa dan akan
menjadi sumber penularan
2. Vaksinasi BCG
3. Khemoprofilaksis primer maupun sekunder
4. Pengobatan terhadap infeksi dan penemuan sumber penularan
5. Pencegahan terhadap menghebatnya penyakit dengan diagnosis dini
6. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan

INTERVENSI SIKLUS INFEKSI TUBERKULOSIS ANAK


Tujuan akhir tuberkulosis kontrol adalah menghilangkan atau memberantas penyakit
tuberkulosis. Dari sudut tuberkulosis anak maka dapat diadakan intervensi siklus infeksi
sebagai berikut :
1. Pencegahan primer :
-

Vaksinasi

Menghindari penyakit / sumber penyakit

Profilaksis infeksi (khemoprofilaksis primer)

2. Profilaksis penyakit (khemoprofilaksis sekunder)


3. Pengobatan penyakit
Tuberkulosis
dewasa

4. Mempertahankan daya tahan tubuh, meningkatkan gizi, menghindarkan sumber


penyakit.
RE INFEKSI

Kuman
BTA (+)

(4)

(1)

ANAK SEMBUH

ANAK INFEKSI

Tuberkulin (+)
(3)

TUBERKULIN (+)
(2)

ANAK SAKIT

KEMOPROFILAKSIS :
Obat yang digunakan izoniazid dengan dosis 10 -15 mg/kg BB selama minimal 12
bulan.Anak yang perlu diberikan kemoprofilaksis :
1. Bayi dengan ibu tuberkulosis
2. Anak dengan kontak penderita TB aktif
3. anak menggunakan kortikosteroid jangka panjang / imunosupresif
4. Penderita penyakit hematologik : leukemia, thalassemia
5. Masa akil balik
6. Menderita penyakit virus
7. Menderita diabetes melitus

KESIMPULAN
Tuberkulosis anak selain mempunyai problematik sendiri juga merupakan akibat dari
tuberkulosis dewasa. Dengan demikian tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting
berhasil tidaknya pemberantasan sumber penularan. Tuberkulosis anak merupakan bibit
tuberkulosis dewasa dan dengan sendirinya merupakan sumber penularan pada masa dewasa.
Dalam pengelolaan TB anak harus diingat bahwa TB primer merupakan penyakit
sistemik komplikasi dapat terjadi terutama dalam 1 1,5 tahun perjalanan penyakit, kadang
baru dalam 5 tahun..
Kesukaran dalam diagnosis TB anak karena gejala klinik dan radiologik tidak khas,
sedang pemeriksaan bakteriologis tidak banyak dapat diharapkan.
Vaksinasi BCG yang langsung dikerjakan dan memberi reaksi yang cepat dalam 7 hari
pertama (terjadi indurasi) harus dicurigai adanya infeksi tuberkulosis yang aktif. Jadi
vaksinasi BCG secara masal selain untuk memberikan imunitas bisa digunakan sebagai uji
tapis walaupun bersifat terbatas.
Pengobatan TB memerlukan ketekunan dan waktu yang lama sehingga membosankan
penderita.

Pemberantasan TB akan berhasil baik bila secara simultan disertai perbaikan sosial
ekonomi masyarakat.
DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) yang
Cenderung Menjadi Epidemi dan Pandemu di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 2007.
2. Usman, Iskandar. 2012. Penderita ISPA. (online) Diakses 30 Maret 2014.
3. Dinkes Provinsi Sulawesi Selatan. 2011. Laporan Program P2 ISPA Dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Selatan. Makassar: Dinkes Provinsi Sulawesi Selatan.
4. Rubin, Michael A, et al. Harrisons Principle of Internal Medicine, USA : McGraw
Hill. 2005.
5. Ditjen P2PL. 2007. Pedoman Tatalaksana Pneumonia Balita. Jakarta : Depkes RI
6. Abdullah. 2003. Pengaruh Pemberian ASI terhadap Kasus ISPA pada Bayi Umur 0-4
Bulan. Tesis Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta.
7. Ditjen P2PL. 2009. Pedoman Pengendalian Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan
Akut. Jakarta : Depkes RI.
8. Machmud, Rizanda. (2006). Pneumonia balita di Indonesia dan peranan kabupaten
dalam menanggulanginya. Andalas University Press.
9. Achamadi, Umar Fahmi. 2008. Manajemen Penyakit Berbasis Wilayah. Jakarta : UI
Press.
10. Ria, Epi. 2012. Kualitas Lingkungan Rumah dengan Kejadian Infeksi Saluran
Pernafasan Akut (ISPA) pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Warakas
Kecamatan Tanjung Priok Jakarta Utara Tahun 2011. Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia : Skripsi.
11. Rerung, Ribka. 2012. Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian ISPA pada Balita
di Lembang Batu Sura. Jurnal FKM Universitas Hasanuddin Makassar.
12. Deasy, Joan and Werner. 2009. Acute Respiratory Tract Infenstions; When Are
Antibiotics Indicated. Available from www.jappa.com
13. Dahlan Z. Pnuemonia. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Editors, Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Kedokteran
Universitas Indonesia.
14. Savitri Oryza. Rekam Medik Pasien Poli dalam scribd.com
15. Whaley and Wrong, 2000. Nursing care of Infant And Childern, Mosby, Inc. Yasir,
2009, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA).
16. Supatondo dan Roosheroe AG. 2007. Pedoman Memberi Obat pada Pasien Geriatri
Serta Mengatasi Masalah Polifarmasi. In Sudoyo A.W., Setyiohadi B., Alwi I.,
Simadibrata M. dan setiati S. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi
IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.

17. Notohamidjojo S.Setiawan S.Epidemiologi dan Pemberantasan Penyakit TB


Paru.Simposium penanganan TBC masa kini.Pekalongan.1987
18. Rahajoe N. Beberapa Masalah Penanggulangan Tuberkulosis Anak Dalam Praktek
Sehari-hari. Jakarta.Fak.Kedokteran Universitas Indonesia.1987.
19. Trastotenojo MS.Tuberkulosis Anak Dalam Rangka Pemberantasan Tuberkulosis di
Indonesia.Semarang.Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK.UNDIP.1989.
20. Gunardi AS.Pemberantasan Penyakit TB Paru di Indonesia.Majalah Kedokteran
Indonesia Indonesia Vol.34 No.2.29 Februari 1984
21. Sutejo R.Rahajoe N.Nastiti,Budiman I.Tuberkulosis Anak.Bagian Ilmu Kesehatan
Anak FK UI RSCM Jakarta.

LAMPIRAN