Sangre “La sangre es un zumo muy particular,” Goethe La sangre se puede considorar un tejido conectiva fluido, dado que estd constitui- da por eélulas y una “sustancia-intercelu- lar” Iiquida, el plasma sanguineo. La san- gre circula por el organismio por los vasos Sanguineos, La cantidad total de sangre en tun adulto es de alrededor de 5 litros. La sangre fresca es un liquido viscoso rojo que tras un corto perfodo de reposo coagtila (lat. coagulatio, corror junto), por Io que adquiere una consistencia gelatino- a, Si se impide la coagulacion por el agre- gado de tin anticoagulante, lentamente dimentan las células y el plasma sang fn, suspenso on Ia parte superior. Por centrifugacién se logra sedi- montar los Componentes colulares de la sangre con mayor rapidez. y ademas se agraman en el fondo del tubo de centrifu- ga. Si se divide éste de 0 a 100 se lee yectamente el forcentaje de volumen san- guineo compuesto pot. Tos globilos rofos denominado hematéerito (gr. haima, gen haimatos, sangre; crienin, separar). En mes normalos es de alrededor de rifugacién se obser- sds le Sangre forman erior, roja, esta compuiesta por los gidbulos rojos o eritro- titos (gr. exythiros, rojo). Por encima se dis- tingue una capa delgada grisécea, formada Plasma sanguineo | Leucocitos: Eritrocitos por plaquetas o trombocitos (gr. throm- ~ grumig; los trombocitos intervienen en la coagulacién sanguinea)_y_ glébulos blancos 0 leucocites (gr. leukos, blanco). En la parte superior se observa el plasma Ae pigatete enti ligateitsmaaTetds amarillento. Elementos figurados de la sangre Las células —eritrocitos, leucocitos y plaquetas- se denominan en conjunto ele. mentos figurados cle la sangre. Los oritro- citos y las plaquetas desempenan sélo sus fiinciones en él torrente sanguineo, es de- i, dentro del sistema de vasos sangui- neos, Por el contrario, mediante el marca- do de los leucocitos se demostré que éstos puentran en la sangre en forma dado que abandonan el torren- ‘ransitoria, te sanguineo a través de las paredes de los capilares v vénulas poscapilares. Luego se establecen en el tejido conectivo y los 6r- ganos linfoides, tras lo cual algunos regre- san, mientras que la mayor parte finaliza all'su existencia. La denominacién eritrocito y tromboci- to es discutible, puesto que ambos care- “cen de micloa. Por el contrario, los leuco- citos son. células eucariéticas en sentido stricto, dado que contienen niicleo. Exis- ten 5 tipos de leucocitos en la sangre, que se clasifican sobre la base de su contenido de granulos citoplasmaticos espectficos, visibles con el microscopio éptico, en leu- cocitos granulares y agranulares. Los gra- mullocitos a su vez se clasifican de acuerdo ‘con las caracteristicas tintoriales de los gninulos citoplasméticos en granulocitos neutréfilos, eosinofilos y baséfilos. Los leucocitos agranulares comprenden a los linfocitos y los monocitos. A menudo los leucocitos se dividen sobre la base de la forma del niicleo, en mononucleares y po- limorfonucleares (0 polinucleares). Pero estas denominaciones pueden inducir a error, dado que sugieren que los granulo- citos polimorfonucleares contienen més de un micleo, lo cual no es asf, el niicleo s6lo esté dividido en I6bulos. En la sangre circulante, la cantidad de Fig. 10-1. Dibujo esque- eritrocitos es de unos 5 millones por ul matico de un tubo de he- (mm), la de plaquetas, de unos 300.000 matécrito tras la centri- por ul. y la de leucocitos, de alrededor de Tugacion de la sangre, 7.000 por ul. CAPITULO 10 SANGRE 295Solucién de Nac! <— Hiperténico <—— Isot6nico ——— Hipoténico ——__> *& @100 Células sangineas vivas Eritrocites. Los gldbulos rojos contie- non hemoglobina, que confiere a la sangre el color rojo caracteristico. En estado fres- Co, los eritrocitos aislados se observan co- mo dliscos bieéneavos de color naranja. La forma caracteristica se aprecia con esp cial claridad mediante la microscopia electronica de barrido (fig. 10-2). Carecen de movimiento propio y soportan gran de- formacién, por ejemplo al pasar por Tos capilares més pequenos, dado que son muycelasticos. Cuando les eritrocitos no circulan. por el torrente sanguineo tienen tendencia a agruparse en columnas, denominadas_ pie fas de monedas, Se croc que este fonda no se debe a Miodificaciones de la carga eléctrica en la superficie de los eritrocitos después de una extraceién de sangre. La forma de los eritrocitos es influida por fuerzas osmations. En una solucién hipertonica {con mayor osmolaridad que la del_plasma_sangufneo) los eritrocitos disminuyen de tamafo por la pérdida o motica de agua, y adoptan una forma cr nada caracteristica (fig. 10-3). En una so- lucién_hipot6nica, por el contrario, los critrocitos aumentan de tamaiio debido a Ja captacién de agua y adoptan la forma esiérica, Bl estiramiento de la membrana del eritrocito 1a hace permeable, por lo que se filtra la hemoglobina hacia el exte- Fig. 10-2. Imagen de eritrocitos captada con microscopio electrénico de barrido. »4.000. (Cedida por F. Biorring.) 236 SANGRE rior de la eélula. De este modo quedan las estructuras casi incoloras, los “fantas- mas” (ing. ghosts). El proceso de ruptura de os eritrocitos se denomina hemolisis, Leucocitos. En los preparados en fresco de leucocitos vivos se distinguen los gra- nulos citoplasméticos como particulas re- fringentes dentro de las eéhulas. Los leu- cocitos vives tienen movilidad, dado que se desplazan mediante movimientos ame- boides (véase también bajo citoesqueleto en el cap. 3, p. 92). Los trombocitos en estado fresco tienen tendencia a formar codgulos, como poque- jios agregados en los que se entrecruzan los filamentos de fibrina. Morfologia de las células sanguineas en extendidos teniidos El estudio con el microscopio de exten- didos sanguineos fijados y tefiidos tiene gran importancia para el diagndstico de humerosas enfermedades de la sangre, Los extendidos sangufneos se preparan extendiendo una gota de sangre sobre un. portaobjetos en una capa muy delgada (v6ase fig. 10-4). Tras el secado al aire se fija y se tine el extendido por distintos métodos. Uno de los més utilizados es la coloracién de May-Griinwald-Giemsa, que contiene la combinacién de eosina y azul de metileno. Las denominaciones e0- sinofilia y basofilia tienen para esta colo- racién el mismo significado que en la tin- cién con eosina y hematoxilina. Fig. 10-4. Dibujo esquematico que muestra la técnica de preparacion de un extendido de ‘sangre. Se presiona uno de los portaobjetos en ngulo contra el otro portaobjetos que contiene la.gota de sangre, se lo lleva un poco hacia atras, tocando ia gota de manera que fluya alo largo del borde posterior. Luego se extiende ha- cia adelante rapidamente, de manera que la go ta de sangre se extienda en una capa fina, rs Tae Fig. 10°. Dibujo esque matico de como los erl- trocitos modifican su forma debido a la ésmo- sis al ser colocados en soluciones salinas de di tinta tonicidad. (Seguin Garven.) CAPITULO 10Fig. 10-6. Fotomicrogra- fia de un extendido de ye que muestra un granulocito ne . Tincién de May-Gronwald- Giemsa. x650. (Cedida por E. Mortensen.) CAPITULO 10 Fig. 10-5. Fotomicrogratia do un extendido de ‘sangre, que muestra eritrocites y cumulos de plaqueias. Tincién de May-Grinwald-Giemsa. 660, (Cedida por E. Mortensen.) Eritrocitos. Desde el punto de vista ma- croscépico, los extendidos de sangre tefii- dos por este método son rosados, porque la eosina se une a los eritrocitos, que re- prosentan el 99% de las células (fig. 10-5) Los eritrocitos son casi redondos, con un didmetro promedio de 7,5 jum. La zona central delgada se tirte menos que el ani- Mo grueso externo. Los granulocitos neutréfilos tienen 12- 15 ym de diémetro, con un micleo muy caracteristico dividido en 3-5. lébulos, unidos mediante finos filamentos de cro- ‘matina (lig. 10-6). La cromatina forma gru- ‘mos gruosos, fuertemente coloreados y no se distinguen nucléolos. El micleo lobula- Granulocite neutr6tio. 10-7. Fotomicrogratia de un extendido de ‘sangre que muestra un granulocitos eosinéfi- lo. Tincién de May-GrUnwald-Giemsa. «660. (Gedida por &. Mortensen.) do dio origen a la denominacién leucoci- tos polimorfonucleados, pero en la actua- lidad se prefiere la de segmentados. Los granulocitos neutréfilos inmaduros aun carecen de divisiones en el micleo y se de- nominan en cayado (véase més adelante). La cantidad de lébulos incrementa con la edad del leucocito, y en las formas hiper- maduras se pueden hallar 6 0 més l6bulos nucleares. Estas células se denominan hi- persegmentadas y se detectan en algunas patologias, por ejemplo, anemia pernicio- sa. El citoplasma.contiene numerosos gré- nulos finos que apenas se resuelven con el microscopio éptico. Se tifien muy poco y se distinguen como particulas de pol denominadas grénulos especificos (gré nulos secundarios), mientras que los gra- nulos azuréfilos (grénulos primarios) de- signan un pequeiio grupo de grénulos més grandes de color rojo a purpura. Los granulocitos eosinéfilos tienen un diametro de 12-15 wm y un micleo con dos Iobulos grandes unidos por una fina hebra de cromatina, que en ocasiones pre- senta un grumo pequefio de cromatina (fig. 10-7). Los grumos de cromatina son gruesos y se tiften intensamente, v no se distinguen nucléolos. El citoplasma esté casi cubierto por grandes grénulos muy eosindfilos, que rara vez cubren el micleo. Los granulocitos bas6files tienen un didmetro de 12-15 um y un nticleo con 2.0 3 lébulos, que puede presentar forma de S (fig. 10-8). La cromatina tiene grumos me- nos gruesos y se tifien con menos intensi- dad que en los demas gramulocitos. No se distinguen nucléolos. Los gruesos grénu- SANGRE 297Granulocito baséfio 52, es meas Fig. 10-8. Fotomicrogratia de un extendido de sangre que muestra un granulocito bas6fllo. Tincién de May-Grinwald-Giemsa, 660. (Cedi da por E. Mortensen.) los densamente agrupados son muy meta- ‘cromaticos y se tinen de rojo violiceo. A ‘menudo ociiltan el nticleo, pero varfan en mtimero, tamafio ¥ color en los extendidos sanguineos, porque son hidrosolubles y, por ello, dificiles de conservar. Los monocitos son células grandes, de 12-18 um de didmetro y tienen un niicleo con forma de rinén o de herradura (fig. 10- 9). La cromatina se caracteriza por tener grinulo fino, sin nucléolo visible. El Fig. 10-9. Fotomicrogratia de un extendide de ‘sangre que muestra un monocito. Notese el pliegue caracteristico en el borde del citoplas- ‘ma. Tincién de May-Granwald-Giemsa, x660. (Codida por E. Mortensen.) Monoeito 258 Ores abundante citoplasma presenta un color gris azulado, a menudo posee vacuolas y contiene granulos azur6filos dispersos. En tos extends sanguineas, et cltoplasma suele tener un doblez caracterfstico en el borde del citoplasma. Los linfocitos son células pequefias, de un diémetro de unos 7 jim. El micleo es redondeado o presenta una pequefia esco- tadura y la cromatina es de granulos sos sin nucléolo visible (fig. 10-10). El mti- cleo ocupa casi toda la célula, s6lo esta ro- deado por un fino borde de citoplasma claro, de color azul, en el que se distin- guen algunos grénulos azuréfilos aislados. Un pequetio porcentaje de los linfocitos, es un poco mas grande, con un diémetro de 10-15 jum y presentan citoplasma gra~ nulado. So dénominan grandes linfocitos granulares (son idénticos a las células NK, véase con mayor detalle en el cap. 16). Los trombocitos son elementos con forma de gajo, con un didmetro de unos 34m. A menudo se agrupan y a veces Ile- gan a formar grandes masas (fig. 10-5). Las plaquetas sangufneas tienen una zona central, ¢! granulémero, que contiene gra- nulos que se tiflen de purpura a azul. El granulémero esté rodeado por una zona més clara, el hialémero, que no contiene granulos. Los grénulos de las plaquetas son de varios tipos diferentes (véase mas adelante). Las plaquetas sanguineas no contienen componentes nucleares en los mamiferos. La sangre siempre contiene algunos Ieucocitos muertos 0 moribundos. En los extondidos sanguineos a menudo se rom- Fig. 10-10. Fotomicrografia de un extendido de sangre que muestra 3 linfocitos y un gra- nnulocito neutrétilo. Tincion de May-Grunwald- ‘Giemsa. x660. (Cedida por E. Mortensen.) Linfocitos Granulocito neutrétilo CAPITULOFig. 10-11. Imagen de un eritrocito en un capilar, ccaptada con microscopic felectronico. x17.500. (Ce- dida por J.P. Kroustrup.) Glucoforina ANIM WW CAPITULO 10 NVI pen y se distinguen como células grandes esponjosas 0 rotas, que se ti nor intensidad que las normale La relacién entre la cantidad de los distintos tipos de leucocitos de la sangre circulante es muy constante en personas sanas, con un promedio de alrededor de 60% de neutrdfilos, 3% de eosindfilos, 0,5% de basdfilos, 5% de monocitos y 30% de linfocitos. Estos porcentajes r0- lativos se obtienen facilmente mediante un recuento diferencial de un extendido de sangre per ido, en el que se cuentan, por ejemplo, 200 células conse- cutivas, y se anotan los tipos. Por el con trario, ei ntimero absoluto de células se determina por recuento en eémaras ade- cuadas. Fig. 10-12. Dibujo esquematico de Ia compo- sicién molecular del citoesqueleto de un ert trocito. PLASMA SANGUINEO Proteina de banda 3 pas NA AN N Ultraestructura de las células sanguineas Los eritrocitos estan Henos de hemoglo- bina, que presenta un aspecto homogeneo y finamente granulado con el microscopio @lectrénico (fig. 10-11). Las células madu- ras carecen por completo de organelas, sal- vo el plasmalema. La microscopia electr6- nica de barrido demuestra con claridad la caracteristica forma bicéncava (fig. 10-2) Esta ultima se mantiene debido a la pre- sencia de un eitossqueleto que se detecta mediante preparacién especial para mi- croscopio electrénico y que se observa mo un reticulado bidimensional sobre la cara interna del plasmalema. La mayor parte de esto citoesqueleto ests formado por la proteina espectrina (lat. spectrum, Timagon, fantasmar Ia espectrina so aisI6 primero de los fantasmas eritrocitarios) (fig. 10-12). La espectrina forma un reticu- Ie Hammertogeafadaean pect na pro: ‘sina transmembrana, la proteina de da 3 (un transportador de aniones; origi- nalmente obtuvo su nombre debido a la movilidad electroforética de las proteinas de la membrana del eritrocito) con un es- eee denominado anquiri- ‘ha, y en parte a otra proieina integral de fnembrana, designada glucoforina (cuya funcién se desconoce), por intermediio de otra proteina de anclaje, denominada pro- cieina de banda 4.1. ademés de un corto “trozo de filamento de actina. El citoesque- leto confiere rigidez a la membrana celu- ‘¥-es esencial para el mantenimiento de Ja-forma bicncava. Los eritrocitos se de- forman durante el pasaje por los eapilares de menor didmetro que los mismos glébu- los rojos, y Ia forma bicéncava so rostable- ce inmediatamente después como conse- cuencia de la presencia del citoesqueleto. Desde el punto de vista estructural, los leucocites no son muy difei ss de otras logfa esferocitosis heredi- »s de espectrina de 10 estén unidos ala an- o los gldbulos rojos incava y adoptan_ SANGRE 239Granulos secundarios Granulos primarios Fig. 10-13. Dibujo esquematico del aspecto con el microscopio electronico de un granu- locito neutréfilo. (Seguin Lentz.) células y s6lo se estudiaradn aqui los gré- nulos de los granulocitos, Los granulocitos neutréfilos contienen menor cantidad de_grénulos primarios (denominados azuréfilos en los preparacios de extendidos de sangre) (fig. 10-13). Mi- den unos 0,5 um de diametro y tienen un interior homogéneo electrondenso. Los grénulos primarios contionen la enzima Inieloperoxidasa, enzimas lisos6micas y li- sozima, y se pueden considerar lisosomas primarios modificados. Los grénulos se- €undaries (son. los. grénulos. especificos que se distinguen en los extendidos) repre- sentan la gran mayorfa, son de menor ta- mano y presentan un interior mucho mas claro que los grénulos primarios. Ambos ti- pos de granulos estén rodeados por mem- brana, Los grémulos secundarios contienen fosfatasa aicalina, lactoferrina, colagenasa y lisozima, que es una enzima bactericida. Los grandes grénulos redondos de los granulocitos eosinéfilos miden de 0,5 a 1,0 jim. Estan limitados por membrana y tie- nen un interior homogéneo en el que se en- cuentra un cristal electrondenso (fig, 10-14). Los grémulos contienen mieloperoxidasa y enzimas lisosémicas, ¥ 0 pueden conside- rar lisosomas primarios modificados- Los grénulos de los granulocitos bas6fi- los micien unos 0,5 um de didmetro, estén limitados por membrana y tienen un inte- rior electrondenso que puede incluir cris- tales (fig. 10-15). La intensa metacromasia dé los granu- los bas6filos se debe al contenido de he- ‘paring, un glucosaminoglucano sulfatado. Los grdnulos también contienen histami- na, enzimas lisos6micas y peroxidasa. 240 SANGRE Como se vio en el capitulo 8, hay mu- chos puntos de semejanza entre los mas- tocitos y los granulocitos bas6filos, por ejemplo el contenido de granulos, pero so cree que ambos tipos celulares no son idénticos (es posible que el mastocito sea un subtipo de los granulocitos bas6filos de la sangre). Los monocitos contienen un numero moderado de granulos, de un didmetro aproximado de 0.4 um, y tienen un inte- rior homogéneo y bastante electrondenso, Contienen hidrolasas dcidas y se deben Granulos Fig. 10-14. imagen, cap- ada con microsoopio electrOnico, de un granu- locito eosinétilo de rata. Notese el caracteristico cristal de cada granulo, 24.000. (Cedida por B. Van Dours.) Fig. 10-15. Dibujo esque- mmatico del aspecto con el microscopic electr- nico de un granulocito basofilo. El interior de los, granulos generalmente es electrondenso, pero pue~ de variar el aspacto, en parte debido a la flacion. Este aspecto variable de los granulos se ilustra en el dibujo. (Segtn Lentz.) CAPITULO 10Fig. 10-16. Dibujo esque- mmalico del aspecto con ‘el microscopio electro- nico de un monocito. Ademds de los granulos 9 observan numerosas vvesiculas en el citoplas- ma. (Segun Lentz.) Fig. 10-17. Imagen de linfocitos captada con ‘microscopio olectrénico. %5,000. (Cedida por AB. Maunsbach) CAPITULO 10 Granulos considerar como lisosomas_primarios. Son idénticos a los grénulos azuréfilos (fig. 10-16). Los linfocitos contienen algunos liso- somas, y otras organelas muy escasas (fig. 10-17). El plasmalema de los trombocitos tiene un grueso glucocéliz (fig. 10-18) y forman invaginaciones tubulares que incrementan jominados granu- de didmetro, que recimiento derivado contienen factor de de plaquetas (PDGF) (ing. platelet derived growth factor), factor de von Willebrand (que favorece la adhesion de los tromboci- tos ala pared de los vasos sanguineos) y fi brindgeno, que interviene en el proceso de congulacién. Ademés de los granulos alfa, las plaquotas también contienen grénulos delta (granulos densos) quo, por ejemplo, contienen serotonina (captada por endoci tosis del plasma sanguineo circundante) y ‘ADP. Ademés hay algunos lisosomas ais- jados. Los tromboeites contienen un haz anular de microtibulos que, como un ci- toosquoloto, mantione la forma do gajo de las células, También se encuentran im- portantes cantidades de actina y miosina [15-20% del total de las protefnas del trom- bocito esté constituido por actina, y las pla- quetas poseen el mayor contenido de acti- na y miosina de todos los tipos celulares salvo las céhulas musculares). La mayor parte se encuentra en forma de monémero, oro ante la activacion de la plaqueta, por Sjemplo, por coagulacién sanguinoe, so po limerizan las moléculas de actina y adop- tan la forma filamentosa, que ser4 predomi- nante a partir de entonces y representa ol aparato contractil relacionado con la reac- cién de Ia. coagulacién (véase con mayor otallo en la proxima seccién). También se dlistinguen unos pocos tibulos de REL. SANGRE 241Funciones de la sangre La sangre tiene Importancia fundamen- tal para el mantenimiento de la homeosta- sis normal del organismo, es decir, ol equilibrio fisiolégico. Muchas funciones se-relacionan con el plasma sangufneo, pero aqui se verén s6lo las relacionadas directamente con los elementos figurados de la sangre. Eritrocitos Los eritrogitos_tr ‘oxfgeno y di6xido de carbono: esta funcién esta nela~ cionada con la. ina. se compone de una pro- ‘on eemoglobing 2 company te une pro: lipeptidicas- unidas-a-una_porcién “hem iain ero, Este hiosro on la homo een nec ait aiie (reducica) dado que la forma oxidada de la [omcdlohias, 6 theta eee ta, después, posterior), que contiene la for- ma férrica del hierro, es incapaz de trans- portar oxigeno, Los eritrocitos contienen la ialine aati nent, oe roauaeg fcoage eRe a ae globina que se pudiera formar. La-energia_ ‘ngcesaria se produce por glucdilisis (debido Ja carencia de mitacondrias, los eritroci- tos no tienen capacidad_para formar ATP por fosforilacién oxidativa). La _concentracién de hemoglobina. en los eritrocitos es muy elevada, la hemo- globina representa casi-el. 33% ciel-peso de Ta.céula Debide a la carencia de organelas, los eritrocitos han perdido la capacidad para sintetizar nuevos componentes de mem- brana, Cuando pasan por la circulacién, especial por el bazo, suclen perder parte del plasmalema, al mismo tiempo que se gastan_sus_reservas. enziméticas, vadop- ‘an, con el tiempo, la forma-esfitica. En consecuencia, no toleran Ja gran.deforma- clén necesaria yose hacen mds. frdgiles Después de una xida_media de unos120 dias los eritrocitos. modificados por la edad se eliminan del torrente circulatorio, y son degradados en los macrofagos (véase ‘con més detalle bajo ciclo vital de los eri- trocitos). En la patologia hereditaria ane- mia drepanocitica aparecen eritrocitos con forma de hoz, que son més frigiles ¥ rigidos, lo cual conduce a mayor hemolisis y obturamiento de los pequefios vasos. Plaquetas Las plaquetas desempefian un papel central en la hemostasia (gr. haima, san- gre; stasis, estado estable), es decir, deten- ‘cidn de la hemorragia, pero también pare- cen tener importancia para el manteni- 242, SANGRE Ribosomas: je Invaginacion Plasmalema Ferrtina Microtubules Filamentos (actina) Granule de Mitocondria serotonina Granulo alfa Fig. 10-18. Dibujo esquematico del aspecto ‘con el microscopio electrénico de un trom- ooito. En los granulos muy elactrondensos ‘que contienen serotonina a menudo se observa, ‘como vemos en el dibujo, una claridad aparen- temente vacia entre la membrana que lo rodea y la densidad interior. (Seguin Constantinides.) miento del endotelio de los vasos sangui- neos por la liberacién de factor de creci- miento. derivado de plaquetas (PDGF), que estimula los procesos de reparacién tisulares. Ante un corte u otra lesién de tun vaso sanguineo, éste se contrae de in- mediato, lo cual en principio detiene la hemorragia. A continuacién, las plaquetas intontan gbturar el orficio en la pared del vaso mediante la formacién de una pl trombética (gr thrombos, codgulo sangus neo). En condiciones normales, los trom- bocitos circulantes no muestran tendencia a adherirse entre sf 0 a las paredes del va- 80, pero cuando las plaquetas entran en contacto con las fibras de colégeno de la pared vascular (para las cuales poseen re- Ceptores sobre la membrana celular), se activan, lo que se expresa por un aumen- to de tamaio de los trombocitos y varia- cién de su morfologia por la emisin de numerosas prolongaciones citoplasméti- cas finas. Al mismo tiempo se hacen pega- josas, dado que, en parte, ahora expresan receptores para fibrinégeno en su superfi- ie y forman agregados con fibrinégeno y CAPITULO 10CAPITULO 10 con otros trombocitos, y en parte activan otras plaquetas por secrecién de ADP, que también actia como activador. Este proce- so autoestimulante conduce a la forma cién de una placa trombotica que, de por si es capaz de detener la hemorragia si es un defecto pequefio. Permanentemente aparecen pequefios defectos en el endote- lio de los pequefios vasos, y la mejorfa in- mediata de estos defectos producida por las plaquetas, por formacién de placas trombdticas, es de gran importancia. Des- pués de la formacién de la placa trombé- tica, el endotelio cubre todo el defecto, s un defecto mayor en la parod dol vaso, por lo que el estimulo es mas fuerte, se activa el préximo paso de la hemosta- sia, la formacién de un codgulo. La prime- ra activacién de las plaquetas desencade- na la polimerizacién de actina y miosina. A continuacién el trombocito se contrae, lo que en primera instancia le confiere for- ma de esfera, donde las demés organelas se juntan en el centro de la célula. La libe- raci6n ulterior de sustancias activadoras por los trombocitos y por la pared vascular daftada inicia una reaccién en cascada que conduce a la transformacién de la proteina plasmética protrombina en trombina. La trombina es una enzima que cataliza la transformacién del fibrindgeno plasmatico en fibrina. Este diltimo se polimeriza al ca- bo de segundos y forma un rticulado de grandes filamentos de fibrina que transcu- rren en todas direccienes. Entre las mallas de esta red se incluyen los elementos figu rados de la sangre y se forma el codgulo. Los filamentos de fibrina del codgulo adhieren a los trombocitos de la superficie lesionada del vaso sanguineo, por lo que el codgulo cierra el defecto y detiene asf la hemorragia. El proceso de contraccién contintia en las plaquetas y, como estén adheridas entre si y al roticulado de fila- mentos de fibrina y también a la pared del vaso, ol co”gulo se contrae y da lugar a la retraceién del cosgulo (lat. retractio, dis- minucién, estrechamien‘o). Como efecto secundario, el vaso sanguineo se retrae ‘aun més y contribuye a la hemostasia. En algunos casos se puede formar una placa trombética patolégica sobre vasos sanguineos alterados, por ejemplo las pa- redes de las artorias coronarias ateroscle- roticas y, en ocasiones, causar trombosis coronaria. Granulocitos neutréfilos Después de su formacién en la médula 6sea, los granulocitos neutrofilos s6lo per- ‘manecen en el torrente sanguineo unas 10 hhoras. Es posible que muchos do ellos mueran en el interior de los vasos, pero se desconoce su destino normal. Ante un pro- ceso inflamatorio abandonan el torrente sanguineo y se acumulan on gran mimero en la zona inflamada. Tienen la funcién de fagocitar y eliminar microrganismos, como parte de la defensa contra las infecciones, dado que, junto con los macréfagos repre sentan los fagocitos profesionales del orga- nismo. Este tema ya se vio en detalle bajo inflamacién, en el capitulo & (véase p. 219). Granulocites baséfilos Como ya se mencioné varias veces, existen muchos puntos de semejanza en- tro los granulocitos baséfilos v los masto- citos y, si bien la concepcién dominante en esie momento es que representan dos Iineas colulares diferentes, aunque muy rolacionadas, también es posible que los granulocitos baséfilos incluyan estadios inmaduros de los mastocitos, que abando- nan el torrente sanguineo y aparecen en el tejido conectivo. La funcién de los granu- locitos bas6filos en el torrente sanguineo no se ha establecido con certeza, salvo su posible intervencién en las reacciones anafilécticas, de modo similar a los mas- tocitos, cuyas funciones ya se analizaron en el capitulo 8 (véase p. 217). Granulocitos eosin6tilos Se cree que la principal accién de los granulocitos eosinéfilos es intervenir en a lucha contra las infestaciones parasita- rias, que se vieron en el capitulo 8, al ana~ lizar las funciones de los granulocitos eo- sin6filos (p. 215). ‘Monocitos Los monocitos son estadios inmaduros de los macrofagos, a los que se diferencian des- pués de abandonar el torrente sanguineo. Esto se analiz6 en detalle en el capitulo 8 ba- jo monoeitos y macrofagos (véase p. 209). Linfocitos Por lo general, los linfocitos comprenden dos subpoblaciones, denominadas linfoci- tos T y lin B. No presentan diferen- cias morfolégicas. pero se pueden separar sobre la base de la determinacién de marca dores de superficie. Ademas de los linfoci- tos B y T también pueden aparecer linfoci- tos de tamaio notablemente mas grande y que contienen grénulos citoplasmaticos. Se denominan grandes linfocitos granulares y son idénticos a una tercera subpobla ‘aun més pequefia de linfocitos, denomina- dos células NK (ing, natural killer cells). Los linfocitos juegan un papel funda- mental en las reacciones inmunolégicas, sogtin se vera en el capitulo 16, SANGRE 243Islote sanguineo ‘Saco vitelino Amnios Surco neural Fig. 10-19. Dibujo esquematico de islotes ‘sanguineos en la pared del saco vitelino en €lfeto temprano (a) y la primera diferenciacion de vasos sanguineos (b a d). (Segun Arey.) Ciclo vital de las células sanguineas Debido a la relativamente corta vida de las cSlulas sanguineas, es necesaria la constante produccién de células nuevas para mantenor la cantidad original. La he- mopoyesis (gr. poiesis, formacién) es la formacion de células sanguineas y tiene Tugar en los tejidos u érganos hemopoyéti- os, de los cuales el mas importante es la médula ésea, después del nacimiento. Alli se forman todos los eritrocitos, tromboci- tos, leucocitos granulares y monocitos. Parte de los linfocitos (células B no com- prometidas) también se forman en la mé- diula 6sea, pero el resto se originan en los tejidos y drganos linfoides (timo, nédulos linféticos y bazo). La formacién de oélulas sangineas en la médula ésea se denomina mielopoyesis (gr. myelos, médula). Los 6rganos hemopoyéticos estén com- puestos por una estroma de tejido conec- tivo reticular (en el timo en realidad es un roticulo derivado del epitelio), es decir, una red de células y fibras reticulares. Convergen allf adipocitos, fibroblastos, macrofagos y células endoteliales, ademas de gran cantidad de células libres, espe- cialmente las células sanguineas y sus es- tadios inmaduros. La formacién de eritrocitos y granuloci- tos incluye notables modificaciones cito- 244 SANGRE Islote sanguineo Mesodermo, b Endodermo Futuras células ‘sanguineas Surco Célula endotelial Célula Endotelio ssaguinea Vaso sanguineo a Iogicas, mientras que esto es menos nota- ble en la produccién de linfocitos y mono- citos. Las eslulas sanguineas maduras son liberadas al torrente sanguineo y circulan por los vasos a partir de ese momento. Co- mo se vio antes, los leucocitos abandonan el torrente sanguineo, dado que ejercen sus principales acciones en los tejiclos co- nectivos, donde, después de transformar- se en otros tipos celulares, finalmente mueren. Algunos de los componentes ce- lulares son reutilizados en la produceién de nuevas células, en especial el conteni- Fig. 10-20. Fotomicrografia de la hemopoye- sis en el higado de un feto humano en el ter- ‘cer mes do vida fetal. Entre otras células se observan dos megacariocitos. Corte coloreado ‘con hematoxilina-eosina, x275, CAPITULO 10Fig. 10-21. Fotomicrogratia de médula ésea rimitiva en un feto humano en el tercer ‘mes de vida fetal, En algunos de los vasos re- Cien formades se aistinguen eritrocitos nu cleados. Corte tenido con hematoxiina sina do de hierro de los eritrocitos, que con fa- cilidad se puede convertir en’un elemen- to escaso en el organismo. A la vez que forman células sanguinoes, los tejidos he: mopoyéticos también las degradan. Origen y desarrollo de las células sanguineas Hemopoyesis en el feto Las primeras sefales de hemopoyesis aparecen en el ser humano hacia la segun- da semana de vida en la pared del saco telino, donde aparecen en el mesénquima pequenas agrupaciones de células hemo- poyéticas, denominadas islotes sangui neos (fig. 10-19). La relacién con la circu- laci6n sanguinea del feto se establece por medio de los vasos dol saco vitelino y las células hemopoyéticas originadas en el saco vitelino llegan ast el feto. La hemopoyesis fetal varia paulatina- ‘mente su localizacién hasta ubicarse en el higado, que es el sitio principal de forma- cién de sangre hacia el tercer mes de vida fetal. Tanto en la fase de saco vitelino co- mo en la hepatica se forman casi con ex- clusividad eritrocitos, pero en el higado comienzan a aparecer algunos granuloci- tos y mogacariocitos (fig. 10-20). Tos eritroblastos que se forman en el sa- 0 vitelino se denominan eritroblastos primitivos y dan origen a eritrocitos nu- Cleados qué se observan en el feto tempra- no (fig. 10-21). Al localizarse la hemops yesis en el higado comienza la produ cion de eritroblastos definitivos, que dan origen a eritrocitos anucleados como los que se encuentran durante el resto de la vida. En el pasaje a la produccién de los eritroblastos definitivos se modifica al mismo tiempo la estructura de la cadena peptidica de la hemoglobina del tipo fetal al adulto. En esencia, la hemopoyesis en el higado es extravascular, entre los hepa- tocitos. Al mismo tiempo se observa algo de formacién de sangre en el bazo, sobre todo de eritrocitos. Hacia el quinto mes de vida disminuye la hemopoyesis en el hi- gado y el bazo, que se detiene antes del nacimiento (sin embargo, se puede detec- tar algo de eritropoyesis hepatica en las primeras semanas de vida extrauterina). La médula dsea pasa a ser el Organo he- mopoyético central en los iltimos meses de vida fetal y durante toda Ia existencia posnatal (lat. natalis, perteneciente al na- cimionto) (fig. 10-21). ‘Todas las células sanguineas se originan a partir de una célula madre comtin (véase mas adelante), que aparece primero en el saco vitelino. Se cree que el pasaje de la hemopoyesis al higado y luego al bazo y la médula sea tiene lugar por el transporte de células madre por via hematégena, de uno a otro érgano hemopoyético. Células madre hemopoyéticas “Todas las células sanguineas se originan a partir de una célula madre hemopoyéti- ca comtin, que se denomina eélula madre hemopoyética pluripotente y se define co- mo una célula capaz. de dar origen a cual- quiera de las células sanguineas y de man- tener su propia existencia por divisiones mitéticas. Las células madre pluripotentes representan s6lo una porcién muy peque- a do la cantidad total de células nuclea- das de la médula dsea (menos de 1 cada 100.000) y en condiciones normales s6lo alrededor del 5-10% sufren divisiones, da- do que el resto permanecen en estado la- tente, en la fase G, del ciclo celular. De to- dos modos, esta cantidad es suficiente pa- ra mantener un estado de equilibrio, don- de el ntimero de células sanguineas madu- ras que muere es reemplazado por una cantidad igual. Esto se debe a que en los pasos siguientes de la hemopoyesis tienen lugar divisiones ulteriores, que producen las descendientes de cada célula madre pluripotente. Las células madre pluripo- tentes poseen gran capacidad proliferativa cuando son estimuladas en relacién con un aumento de la necesidad de produc- cién (véase més adelante). Por division de las cshulas madre pluri- potentes se forman nuevas eélulas madre pluripotentes, por lo que se mantiene la Cantidad original, y células que se dife- SANGRE 245(ees) (or) renoian en célula madre linfoide 0 en e6- lula madre mieloide (fig. 10-22). Estas dos iiltimas, a diferencia de la célula madre pluripotente, sdlo son_multipotentes, puesto que dan origen a linfocitos y el res- to de los elementos figurados (mieloides) dee la sangre, respectivamente. Ademds no tienen capacidad para renovarse por tiem- po indeterminado, como ocurre con la cé- lula madre pluripotente, Por la proliferacién de las oélulas ma- dre multipotentes se forman células ma- dre unipotentes, especificas de linea. Asi, las células madre finfoides dan origen a 246 SANGRE eélulas madre para linfocitos T y células madre para linfocitos B, que daran origen a su vez a la linea celular de los linfocitos T y los linfocitos B, respectivamente. Co- ‘mo se mencioné antes, las células madre de los linfocitos B permanecen en la mé- dula 6sea, donde tiene lugar la madura- cidn_ a linfocitos B-no comprometidos (naiv’), mientras que las células madre de los linfocitos T abandonan la médula 6sea son. transportados por el torrente sanguineo hasta el timo, donde tiene lugar Ja maduraci6n de los linfocitos T no com- prometidos (“naiv”). Fig. 10-22. Dibujo esque- ‘matico de los distintos estadios y lineas de | hemopoyesis (véase el texto para los detalles) CAPITULO 10CAPITULO 10 Unidades formadoras de colonias (CFU) y demostracién de las oélulas madre hemopoyéticas Se postulé la existencia de una célula madre pluripotente comtin para todos Jos elementos figurados de la sangre mu- cho antes de poder demostrarlo. Las difi- cultades para la identificacién radicaron en que la morfologfa do esta célula ma- dre pluripotente se debia caracterizar por la carencia absoluta de rasgos pro- pios, que identifican los estadios mas di- ferenciados de las distintas lineas celula- res en la hemopoyesis. Sobre la base de estos criterios generales negativos para el aspecto de las eélulas madre, la buis- queda (por andlisis de extendidos san- guineos tenidos) result6 infructuosa. Sin embargo, se logré la demostracion expe- rimental por transplante de células de la médula 6sea con marcadores cromos6- micos a ratones, previa destruccién de los érganos hemopoyéticos con una fuer- te dosis de radiaciones. Después do esta irradiaci6n letal (lat. letalis) los ratones morfan, debido a la produccién insufi- ciente de células sanguineas, pero si se inyecteban eélulas de médule deea de rex tones idénticos, desde el punto de vista genético, al torrente sanguineo de los ra- tones irradiados, éstos sobrevivian, y al cabo do solo unos 10 dias se demostraba macroscépicamente la presencia de né- dulos de 1-2 mm en el bazo, cada uno de los cuales representaba una colonia de células formadoras de sangre (en los ra- tones adultos, el bazo y la médula 6sea acttian como érganos hemopoyéticos y se forman colonias similares en la médu- Ia 6sea, pero son de més dificil acceso para el investigador). Gada una de las co- Jonias es un clon originado por una tini- ca célula, denominada CFU (ing. colony forming unit). Se demostré que las célu- Jas donantes eran las que originaban las colonias, debido a que se les habia agre- gado como marcador una anomalfa cro- mosémica de facil deteccién. Al analizar Jas colonias formadas en el bazo se dos- cubrié que las distintas células hemopo- yéticas de una colonia mixta tenian el mismo cariotipo anormal (marcador). es decir, todas se habjan originado de una misma GFU comtin. La mayoria do las colonias formadas era mixta, pero todas contenfan uno 0 més estadios previos de los elementos mieloides (no los estadios previos de los infocitos), es decir, originados en una CFU, idéntica a una célula madre mielot- de multipotente. Algunas de las colonias contenfan estadios previos de todas las eélulas sanguineas, es decir, originarias de una CFU idéntica a la célula madre hemopoyética pluripotente, Ademés de la demostracién in vivo de las células madre hemopoyéticas, més adelante fue posible demostrarlo in vitro en cultivos celulares, donde primero se cultivan células de la estroma de la mé- dula 63ea, hasta que se forma una capa de las ¢éhilas denominadas de adhesi¢: Las células hemo; aisladas in- ‘mediatamente antes de la médula dsea se ubican sobre la capa de células de adhe- sion, donde erecen y forman grandes co- lonias visibles a simple vista, cuyo tipo celular se analiza del mismo modo que las colonias aisladas del bazo. Estos cul- tivos celulares tuvieron especial impor- tancia para la investigacién de los facto- res de crecimiento necesarios para la su- pervivencia, proliferacién, diferenci cidn y maduracién de las células hemo- Ista ailedemscecracion de'colonios in vivo en el bazo como la aplicacién de cultivos celulares in vitro son atin im- portantes métodos de andlisis para la de- mostracién de las células madre hemo- poyéticas. Uno de los principales argumentos on favor de la existencia de una célula ma- dre pluripotente on humanos so basa on las investigaciones efectuadas en pacien- tes con leucemia mieloide cronica, en los cuales se demuestra la presencia del cromosoma Philadelphia (véase también cap. 4, pag. 144) tanto en las células loides como en las linfoides. Se han re: lizado investigaciones en pacientes so- metidos a trasplante de médula ésea con otra persona como donante (allotrasplan- te), como parte del tratamiento de enfer- medades malignas. De acuerdo con esta terapéutica, el paciente recibe una dosi de quimioterapia o radioterapia tan gran- de que, si no se realizara el trasplante de médula sea, seria mortal, debido a la destruccion de la médula’ ésea propia, pero que a la vez. aumenta las posibilida- des de que se cure al eliminar las células malignas. Las oélulas de médula 6sea do- nadas pueden provenir del mismo do- nante y obtenidas antes de la quimiotera- pia o la radioterapia (trasplante autolo- go), © provenir de otro individuo (allo- trasplante). En este itltimo caso ha sido posible seguir, mediante marcadores ge- néticos, los descendientes de las células transplantadas, y estas investigaciones SANGRE 247han confirmado que existe una célula madre hemopoyética pluripotente con capacidad para restablecer todas las li- neas celulares sangufneas en el receptor y retener la capacidad de autorreplica- Gen, Mediante la clasificacién de las célu- las con fluorescencia activada es relati- vamento soncillo aislar las células ma- dre hemopoyéticas, que se detectan me- diante marcado fluorescente de las mo- léculas de suy ie de la membrana ce- Jular especificas para las células madre. Una de ellas, CD34 (véase con mas deta- lle la nomenclatura GD en el cap. 16), se demuestra en el 0,1-1% de todas las cé- lulas hemopoyéticas humanas y las ex- periencias con cultivo de tejidos y oo ‘macién de colonias demuestran que las células CD34 positivas son ee dre hemopoyéticas, pluripotentes, mul- tipotentes y especificas de linea, dado De las células madre mieloides se dife- rencian células madre especificas de las lineas de eritrocitos, de megacariocitos (que dan origen a los trombocitos, véase més adelante), de granulocitos y de mono- citos. La célula madre mieloide también se denomina GFU-GEMM (ing. colony for- ming unit-granulocyte-erythrocite-mo- nocyte-megakaryocyte, unidad formadora de ‘colonias dé granulocitos-eritrocitos- monocitos-megacariocitos), donde unidad formadora de colonias se refiere a que es- te tipo celular se puede definir por su ca- pacidad para dar origen a colonias de to- das las células mieloides que conforman la sangre, sea in vivo como colonias de ba- zo murino 0 in vitro en cultivos celulares. La célula madre de eritrocitos unipo- tente, especifica de linea, se denomina BFU-E (ing. burst forming unit, unidad formadora de estallido; se usa esta deno- minaci6n porque este tipo de CFU prolife- ra con extraordinaria fuerza en los culti- vos celtulares), que es continuada por una CFU-E. Esta célula especifica de linea, también unipotente, es la iiltima oélula madre en Ja linea celular eritroide, puesto que da origen a los eritroblastos, que no son células madre (no forman colonia), sino las primeras células reconooibles por su morfologia en la linea eritrocitica (mas adelante se verd el desarrollo ulterior de los eritrocitos y las demas Iineas celulares mieloides a partir del estadio de blasto). En la Tinea de trombocitos, la primera célula madre unipotente especifica de li- nea es una BFU-Meg, que prolifera y se di- ferencia a CFU-Meg, la ultima célula ma- 248 SANGRE que esta poblacién celular es capaz de Testablecer toda la hemopoyesis. Menos del 10% de las células CD34: positivas son a la vez negativas para los marcado- res CD38 y HLA-DR (que son criterios de mareaci6n para las céhulas madre espo- cificas de linea). Es posible que las célu- Jas con estas caracteristicas (CD34 posi- tivas y CD38 y HLA-DR negativas) sean idénticas a las células madre pluripo- tentes. A pesar del uso combinado de clasificactén celular con fluorescencia activada y de cultivos celulares con ais- lamiento de células aisladas a fin de identificarlas, atin no se considera haber identificado definitivamente la célula madi: hemopoyética pluripotente. Uno blemas radica en ia necesidad ae de sa are hematin Beir on erates re de la linea de trombocitos, que por pro- liferacion y diferenciacién da origen al me- ‘gacarioblasto (fig. 10-22). La célula madre mieloide también da origen a células ma- dre unipotentes, especificas de la Ifnea de los granulocitos eosinofilos, denominadas CFU-Eo, y de los granulocitos bas6filos, de- nominadas CFU-Bas, ademas de una célula mace comtin, bipotente, para los granulo- citos neutrofilos y los monocitos, denomi- nada CFU-GM (fig. 10-22). Esta célula pro- lifera y se diferencia para dar origen a una célula madre de los granulocitos neutréti- los, unipotente, CFU-G, y una c6lula madre de los monocitos, unipotente, CFU-M, res- pectivamente, Estas células madre diferen- tes dan origen después a mieloblastos eosi- nfilos, bas6filos y neutréfilos y mono- blastos (para ser correctos, en realidad son mieloblastos comprometidos para la linea eosindfila, basGfila y neutréfila). Las células madre hemopoyéticas repre- sentan asf una jerarqufa, donde en el pun- to superior se ubica la célula madre pluri- potente, seguida por células madre pluri- potentes v después bipotentes y unipoten- tes especificas de Iinea, Las células madres hemopoyéticas comparten la propiedad de no poder ser identificadas con certeza por su morfologfa, s6lo se pueden definir a par- tir de su capacidad formadora de colonias. Mediante la determinacién inmunohisto- quimica de moléculas de membrana locali- zadas sobre la superficie celular se ha po- dido démostrar que todas las eélulas madre hemopoyéticas poseen un marcador de su- perficie comtin, denominado GD34, que no se encuentra en los estadios posteriores a CAPITULO 10células madro. Todas estas eélulas positi- vas para CD34 en la médula dsea presentan un aspecto morfoldgico idéntico, con un micleo redondo sin caracteristicas particu- lares, rodeado por un angosto reborde de citoplasma bas6filo, muy similar a un pe- quefio linfocito. Regulacién de la hemopoyesis. La médula 6sea es un microambiente in- ductor de Ia hemopoyesis especial. Si bien permanentemente circula una cantidad, aunque muy pequefia, de células madre porel torrente sanguineo, éstas no se asien- tan en otros 6rganos para iniciar allf la he- mopoyesis. Lo mismo vale para una inyec- ci6n en el torrente sanguineo de células de la médula 6sea, por ejemplo, en caso de transplante, donde las células medulares introducidas s6lo comienzan la hemopove- sis en la médula ésea. Se cree que esto se debe a que la estroma de la médula ésea, compuesta por eélulas reticulares, macré- fagos, adipocitos (en realidad oélulas reti- culares llenas de grasas, véase estroma con mayor detalle en el cap. 11), matriz extra- celular y células endoteliales capilares, es necesaria para el crecimiento y la diferen- ciacién de las células hemopoyéticas. En consecuencia, no es posible mantener la hemopoyesis en un cultivo celular, si pri- mero no se hace crecer una capa de estas células de adhesién a partir de estroma de Jamédula sea. Esta Gtima también es mu- cho més resistente a las radiaciones que las células hemopoyéticas, por lo que sobrevi- ven a radiaciones letales y estén en condi- ciones de funcionar como microambiente inductor de hemopoyesis para las células madre introducidas por el trasplante de médula ésea. Es posible quo tenga impor- tancia el contacto fisico directo entre la es- troma y las células hemopoyéticas, pero también diversas citoquinas son factores de crecimiento necesarios en distintos os- tadios de la hemopoyesis. Algunos de estos factores son sintetizados y secretadlos por las células de la estroma, en especial se cree que el estado de equilibrio, en condiciones normales, esté condicionado por citoquinas secretadas en el mismo medio, mientras que la fuerte estimulacién de la médula sea relacionada, por ejemplo, con una in- feceién con reacci6n inflamatoria, se debe a citoquinas circulantes secretadas’por linfo- citos T helper y macréfagos activados. Se ha identificado y clonado un factor de crecimiento hemopoyético denomi- nado factor de células madre (o ligando e-kit) que tiene accién ostimulante sobre Jas células madre en un estadio muy tem- prano de la hemopoyesis, posiblemente or activacién de la misma célula madre pluripotente. ‘También se han identificado cuatro fac- tores estimulantes de colonias: CSF mul tilinea (multi-CSF), también llamada in- terleuquina 4 (IL-3), CSF de granulocitos- tmacrotagos (GM-CSF), CSF de granuloci- tos (G-CSF), y CSF de macrofagos (M- CSF). El muiti-CSF es producido por lin- focitos T helper y quiz4 también por las células de la estroma, si bien ésto no se ha demostrado, y estimula las células madre mieloides y tal vez también las células madre pluripotentes. La estimulacién fa- vorece la formacién de todos los elemen- tos mieloides de la hemopoyesis. Los de- més factores estimulan las respectivas CFU nombradas y acttian mas tarde en el proceso de hemopovesis. ya sea sobre cé- lulas madre bipotentes (CFU-GM) o uni- potentes, especificas de linea. GM-CSF, G- CSF y M-CSF se forman en las céhulas de la esiroma, en la médula dsea, pero tam- bién se produce GM-CSF en los linfocitos T helper activados. En los iiltimos esta- dios interviene ademas la eritropoyeting (EPO), el factor de crecimiento hemopo- ‘yético més conocido, de gran importancia para la eritropoyesis normal. EPO actia sobre CFU-E (pero no sobre BFU-E). Otro factor de crecimiento, ya aislado, es la trombopoyetina, que estimula la prolife- racién y la maduracién de los megacario- citos (mas adelante se verdn més detalles sobre eritropoyetina y trombopoyetina). La condici6n para que actiien los facto- res de crecimiento sobre los distintos esta- dios de la eritropoyesis es que exista la expresion de los receptores especificos co- respondientes en la superficie de las cé- Julas blanco. Cuando las distintas células de la hemopoyesis se comienzan a dife- renciar por una via determinada, le sigue la expresién-de receptores espectficos pa- ra las citoquinas que dirigen a la célula en esa direccién. Es posible que existan va- rios microambientes de células de la es- troma diferentes, y que en cada medio ac- tion determinadas combinaciones de fac- tores de crecimiento y quizé también de moléculas de Ia matriz extracelular, que se fijan a las moléculas de adhesién celu- lar sobre el tipo de célula hemopoyética que sufre diferenciacién y crecimiento en ese momento en ese medio y que, en con- secuencia, lo retiene por un tiempo. La modificacién de la expresién de las molé- culas de adhesin on la superficie de la célula, relacionada con la diferenciacién puede después causar la liberacién de la Célula madre del medio local y su despla- zamiento con el torrente sangufneo hacia microambientes de células de la estroma secundarios, donde contintia la prolifera- cién y diferenciaci6n hacia los estadios si- guientes de la hemopoyesis. Posiblemente estos microambientes existen para cada ti- SANGRE 249po de céhula madre, desde las pluripoten- tes hasta las eélulas madre unipotentes es- pecificas de linea. La regulacién de la cantidad de células sanguineas en el organismo también esté rolacionada con el hecho de que los tipos de células sanguineas tienen vida limita- da, tras la cual son eliminadas, en el caso de'las eélulas nucleadas por muerte celu- lar programada por apoptosis. El equili- brio entre la produecién constante de la médula 6sea y la apoptosis después de un perfodo fijo mantione el estado de equili- brio, en condiciones normales. Ciclo vital de los eritrocitos En esta seccién se analizaré el transcur- s0 del desarrollo desde el estadio de blas- to hasta las células sanguineas maduras dentro de cada linea celular, es decir, los estadios evolutivos donde se pueden identificar las células sobre la base de sus aspectos en extendidos comunes de mé- dula 6sea (wéase con mayor detalle su ob- tencién en el cap. 11). El desarrollo de un eritrocito ilustra los rasgos bdsicos de las modificaciones morfo- Iogicas que catacterizan el proceso evoluti- vo de la mayor parte de las células sanguf- neas (Fig. 10-23). Los estadios colulares més tempranos son més grandes que las eélulas maduras y tienen un mticleo de mayor ta- majo, en relacién con el citoplasma, que es baséfilo sin contenido de componentes es- pecificos (hemoglobina, grénulos). En su Fig. 10-24. Fotomicrogratia de un extendido de médula 6sea que muesira un eritroblasto baséfilo y un mielocito. Tincién de May-Grin- wald-Glemsa. x660. (Cedida por E. Mortensen.) Mistocito Entroblasto basétilo Eritroblasto basofilo Eritroblasto polcromatotio Eritroblasto ‘ortocromatico (hormoblasto) Eritrocito camino hacia el desarrollo, la eélula madu- ra disminuye de tamano, al igual que el nti- €leo, tanto en valores absolutes como en re- lacién con el citoplasma (en el ertitrocito es finalmente eliminado), la cromatina se hace mis densa y se tifie con mayor intensidad, y la basofilia inespectfica del citoplasma es Teemplazada en forma gradual por los com- ponentes especificos. Fig. 10-25. Fotomicrogratia de un extendido de médula ésea que muestra eritroblastos. policromatofilos y un eritroblasto ortocroma- tico (normoblasto). Tincién de May-Gronwald- ‘Giemsa. x660. (Cedida por E. Mortensen.) Eriroblasto Eritoblastos coriocromatico policromatotios (normobiasto) Fig. 10-23. Dibujo esque: matico de as principales variaciones morfologi cas que se producen durante el desarrollo de un eritrocito, CAPITULO 1010-27. Fotomicroora- ‘de un extendido de ‘coloreado por la supravital con brillante de cre- ‘dentificar os re- La muestra [proviene de un Fig. 10-26. Dibujo esquematico de un islote eritroblastico de la médula ésea. Ala derecha Se encuentra un ndcieo de normoblasto elimi- nado (rodeado de una fina capa de citoplasma) cién fagocitado por el macréfago ubicado en el centro. El eritrocito libre (en realidad un reti- Culocito) contiene atin escasos restos de orga- nelas, (Segun Bessis.) La célula madre unipotente especifica de linea para la serie eritrocitica se de- nomina, como se vio antes, GFU-E (fig. 10-22), Su proliferacion y diferenciacion conduce a la formacién de la primera cé- lula quo se roconoce como eritroblasto verdadero y, por lo tanto, perteneciente a la linea celular eritroide, denominado proeritroblasto. Ein los extendidos se dis- tinguen los proeritroblastos como células de gran tamafio, de 16-20 um, con micleo bastante grande y citoplasma con basofilia moderada. Después de una mitosis, cada célula se diferencia a eritroblasto bas6filo (que s6lo puede ser diferenciado del pro- eritroblasto por especialistas), algo mas pequefio que un proeritroblasto y con un miicleo también menor. La cromatina for- ma grumos y se tifie con intensidad, y el Reticulocitos citoplasma es muy baséfilo (fig. 10-24) Tras una mitosis, las células se diferen- cian a eritroblastos policromatéfilos (lig. 10-25) donde disminuye la basofilia y al mismo tiempo aparecen zonas acidofilas en el citoplasma, debido al contenido de hemoglobina. Al mismo tiempo disminu- ye el tamafio dol niicleo. Tras una nueva mitosis, las dos células formadas se dife- rencian a eritroblastos ortocromaticos (o normoblastos) (fig. 10-25), en los cuales todo el citoplasma es fuertemente acidéfi- lo por estar ocupado por hemoglobina. Es- tas células contienen un pequefio micleo redondo que, por iiltimo, adopta una loca- lizacién excéntrica en la célula. Final- mente se expulsa el nticleo, rodeado por un angosto borde de citoplasma, que en condiciones normales es fagocitado de in- mediato (fig, 10-26). Con la eliminaci6n del micleo, el eritroblasto ortocromético se transforma en eritrocito. Reticulocitos Siempre se encuentran algunos riboso- ‘mas en los eritrocitos recién formados, pe- ro en alrededor del 1% de los eritrocitos humanos circulantes la cantidad es tan levada que se. puede observar mediante coloracién supravital con violota brillante de cresil. Con la posterior tincién del ex- tendido, segtin las pautas habituales, se distingue la ribonucleoproteina como una ted azul (reticulo) en el eritrocito eosiné- filo. Estas células se denominan reticulo- citos, La coloracién supravital agruma los ribosomas, por lo que son visibles con el microscopio éptico (fig. 10-27). La médu- a 63ea contiene un depésito determinado de reticulocitos, dado que, en promedio, permanecen casi un dia en la médula an- tes de pasar al torrente sanguineo. Alli aparecen como reticulocitos circulantes durante 1-2 dias, luego eliminan el conte- nido bas6filo y so transforman en eritroci tos maduros. maduraci6n desde eritroblasto a eri- trocito maduro dura unos 5 dias en total. La mayor parte de las células de la serie critrocitica son circulantes, pero los reti- culocitos de la médula ésea representan una reserva que se moviliza con facilidad fronte a requerimientos repentinos, por ejemplo, una hemorragia aguda. Se pro- duce un verdadero incremento de la pro- duccién de eritrocitos por estimulacion ‘de la eritropoyesis debida al factor de cre- cimianto eritropoyetina (EPO). Esta es ‘una glucoproteina producida por las célu- Jas intersticiales renales (véase con mayor detalle en el cap. 20), con sensores para O, que reaccionan ante un estado de hipoxia (disminucién de la presién de oxfgeno) v aumentan la produccién y liberacién de SANGRE 251| | | EPO. La disminucién de presién de oxige- no en los tejidos se puede deber a que ha decrecido la cantidad de eritrocitos circu- antes, como consecuencia de la elimina- cién normal (véase con mayor detalle més adelante) 0 por hemorragia, o incluso por degradacién aumentada de eritrocitos en ciertas formas de anemia, La EPO estimu- la la eritropoyesis, sobre todo, por accién sobre las CFU-E, que tienen especial sen- sibilidad para EPO, pero también actia sobre los procritroblastos y los eritroblas- tos bas6filos. Es posible que ademés haya mayor movilizacién de células madre por estimulacién de la eélula madre mieloide multipotente (por el contrario, BFU-E no es sensible a EPO). Con la maxima estimu- lacién por BPO, la producci6n de eritroci- tos se incrementa « 10 veces el valor nor- mal. ‘Como se vio bajo funcién de los eritro- citos, con la edad se hacen més frégiles y modifican su forma hasta adoptar la esfé- rica. Después de unos 120 dfas en el to- rrente sanguineo los eritrocitos modifica- dos por la edad son eliminados, en espe- cial en el higado, el bazo y la médula ésea. Después son fagocitados por los macréfa- gos y la homoglobina so dograda do inme- diato. El hierro liberado se transfiere nue- vamente a la sangre, donde, unido a la globulina plasmatica transferrina es transportado a la médula ésea. Aqui, jun- 252 SANGRE to con el hierro ingerido con la dieta, in- gresa a la produccién de mueva hemoglo- bina para los nuevos eritrocitos. La parte no férrica del hemo es transformada en el igmento biliar bilirrubina, mientras que la porci6n globina de la hemoglobina se degrada a aminodcidos libres, que pasan a formar parte del pool de aminoécidos del organismo. Los macréfagos de la médula 6sea, el bazo y el higado pueden depositar hierro en parle unido a las proteinas ferri- tina o hemosiderina. La carencia marcada de hierro se refleja con claridad en los ex- tendidos habituales de sangre periférica, con eritrocitos pequenos (microcitosis) y palidos (hipocromia). Ciclo vital de los granulocitos Como se vio antes, existe una célula madre unipotente, especifica do la linea de cada uno de los tres tipos de granuloci- tos, GFU-G (deriva de la oélula madre co- mtin para granulocitos neutr6filos y mo- nocitos, CFU-GM), para los granulocitos neutréfilos, CFU-Eo para los granulocitos eosin6filos y CFU-B para los granulocitos bas6filos (véase fig. 10-22). E|_mieloblasto, es el primer estadio {ficable con el microscopio en la se- rie granulocftica. El mieloblasto.es una cé- ula grande con un micleo oval, grande y_, CAPITULO 10Fig. 10-28. Fotomicrogra- fia de un extendido de médula ésea que mues- ‘ra un promietocito y un | mielocito. Tincion de May-Grunwald-Giemsa +660. (Codida por E. Mor- tensen.) CAPITULO 10 bastante claro, Bl citoplasma es bas6tilo x “no contiene grinulos,(puede contener es- casos grénulos azuréfilos). EL_micloblas- to se divide y da origen a 1 ee ‘tos, grandes células con citeplasma basé-_ ilo que contiene granulos azursfilos (ig. 10-28). Los promielocitos Bul el tipo de granulocito més inmaduro en la sangre normal. La reserva de metamieloci- tos y de granulocitos maduros capaz de ser movilizada de inmediato tepresenta nds de 15 veces la cantidad de granuloci- tos circulantes. \ Los gzanlocitos sélo-circulan unas 10 -rias mitosis'y las células formadas se difer. horas y ya no se pueden demostrar ere: “rencic focitos\(figs. 10-24, 10-28 y torrente sanguineo., Algunos mueren en 410-29). El citoplasma ahoraces ligerameni-. los vasos, pero no se conoce el destino de te basstilo ‘romatina, los demés, salvo cuando abandonan el le- de grumo grueso, hajdisminuido de tama- cho vascular debido a una inflamacién, “Hoyos més aplatiada, El tamaiio de Tas o6- lulas ha disminuido a unos 15 um.\Los ‘plelocting-snddividen y las 3 c6lulas formas das presentan un ncioo cada vez mis po Como se vio antes ‘Los granulocites circulantes on al. to- rrente cireul: e dividen en dos pool “aproximadamente iguales4un pool cir _quefio y mas aplanado, que por ultimo se Jincury; una forma-arrifionada o— se asemeja.a.un_bast6n curvo, La célula se “Wenomi snielocito (fig. 10- 29) y ya no se divide. El metamielocitoies. la primera célula de la serie granulocética “que puede clasificar en fipos neutnifi eosin6filo 0 bas6filo, da ine los correspondientes tipos de granulos “en el citoplasma,La transicin a granulo- cito maduro s6lo se nota por la formacién de los Iébulos nucleares. La denomina- cidn en cayado se utiliza para los meta- mielocitos cuyo micleo presenta la forma de un bastén curvo (fig. 10-29). Represen- tan la transicién entre el metamiclocito y el micleo lobulado del granulocito madu- 10 con micleo segmentado, Sélo los granulocitos maduros poseen movilidad propia y son los tinicos que lle- gan al torrente sanguineo en condiciones normales. ~Caracteristico de la serie granulocitica que Ja cantidad do eslulas que se encuentran “en la médula-ésea-es mucho mayor que la abe reimanieeric a » adhiere ‘temporariamenteial endotelio de las p: redes vasculares (véase también cap. 8, pag. 216). En condiciones normales os constante el contenido de granulocitos en la sangre circulante, salvo pequefias ee cteriana_se_produce un inmodiato in- erictgtatenetelarcantided do Tou: ‘Soe Ge alates clan atnadToucon tosis aguda, con predominio de granulo- SeitoB aE aESEll6s. EH estos casos se obser= _va mayor porcentaje fa fen la sangre que en condiciones norma- es y so habla en la clinica do “des ion_a la izquierda”. La denominacion ““desviacién a la derecha”, por el contra- io, se refi de una frac- cién- mayor de granulocitos hiperseg— a ‘hormales, por ejemplo en.la anemia per— ‘niciosa, Ante la nocesidad aguda de més granuldcitos se produce una moviliza- Fig. 10-29. Fotomicrogratta de un extendido ‘de médula osea que muestra 3 mielocitos y de la sangre circulante {casi en 40 veces). ; un metamielocito en cayado. Tincién de May- Por lo general, la sangre contiene un por- centaje escaso de metamielocitos, que es Promielocito —Mielocito ‘Grnwald-Giemsa. x660. (Cedida por E. Mo tensen.) Metamielocito (en cayado) —Mielocitos; | cidn desde los pool de reserva menciona- dos. Si la necesidad de granulocitos con- timéa, se aumenta la produccién de los tres tipos de células madre especificas de Iimea por estimulacin debida a los facto- res de crecimiento, en especial los fact res estimuladores de colonia GM-CSF y G-CFS producidos por las eélulas de la estroma en la médula ésea y por macr6- fagos y linfocitos T activados. Ciclo vital de los monocitos La célula madre unipotente especifica de la linea de monocitos, CFU-M, da ori- gen a monoblastos, que son dificiles de identificar en los extendidos de médula 6sea. Lo mismo ocurre con los premono- tos que se forman por divisién y diferen- ciacién de los monoblastos. Los promono- itos también sufren divisiones mitéticas y las células formadas se diferencian fi- nalmente a monocitos, que son liberados al torrente sanguineo. En el capitulo 8 y al comienzo de este capitulo se analizé su dostino. E] mayor reclutamiento de monocitos que ocurre en relacién, por ejemplo con un proceso inflamatorio se produce en parte por incorporacién de un pequefio pool de promonocitos en la médula dsea_y en parte por estimulacién de CFU-M ejer- cida por M-CSF secratado por las células de la estroma de la médula 6sea y por ma- crofagos activados. Ciclo vital de los linfocitos Se estudio el ciclo vital de los linfocitos en estadios previos de la seccién sobre o6- lulas madre y se veré con mayor detalle en el capitulo 16. Ciclo vital de los trombocitos Los trombocitos o plaquetas se forman por fragmentacién de células gigantes de- hominadas megacariocitos que, en el adulto, se encuentran sobre todo en la mé- dula 6sea, donde se forman, y también en la sangre periférica. Los megacariocitos son células grandes redondeadas, de 50-100 um de didmetro. El miicleo también es grande con numero- sos ldbulos de tamaio variable (fig, 10-30), Es poliploide, puede tener hasta 64 1. El abundante citoplasma es apenas eosin6filo cen los preparados de extendidos sangui- neos y contiene numerosos gréinulos azu- Téfilos pequeiios. Sélo el borde bas6filo extemo del citoplasma carece de grénulos de otras organelas. 254 SANGRE Megacariocito Porcién hemopoyética Fig. 10-30. Fotomicrograffa de un corte de ‘medula 6sea roja con hemopoyesis activa, ‘que muestra 2 megacariocites, entre otras cé- lulas, Tincién con hematoxiina-eosina. x440. La célula madre unipotente especifica de la linea de los megacariocitos y, por lo tanto de los trombocitos, CFU-Meg, da ori- gen al megacarioblasto, que es la primera célula identificable por su morfologia en la serie trombocitica, os decir, los estadios celulares desde el megacarioblasto hasta Jas plaquetas. El megacarioblasto es una célula muy grande, de 30-100 um de did- metro, con un gran micleo oval y citoplas- Fig. 10-31. Fotomicrografia de un extendido de médula dsea que muestra un megacario- blasto. Tincién de May-Gronwald-Giemsa. 660. (Cedida por E. Mortensen.) Megacarioblasto CAPITULO 10PITULO 10 Megacariocito Fig. 10-92. Fotomicrogratia de un extendido ‘de médula 6sea que muestra un megacarioci- to. Notese el nicleo lobulado. Tincion de May- Granwald-Giemsa. x600. (Cedida por E. Mor- tensen.) ma baséfilo (fig. 10-31). Los tamafios del nticleo y del citoplasma dependen del grado do poliploidia. Después de repeti- das replicaciones del’ DNA no soguidas por mitosis, el micleo disminuye de tama- Rio y se hace lobulado (fig. 10-32). Des- pués el citoplasma se hace cada vex mas eosinéfilo y es cubierto por los grémulos azurofilos. En el megacariocito formador Cuestionario sobre sangre 1. Nombre todos los elementos figura- dos de la sangre, 2, ,Gudll es el didmetro de los eritrocitos? 3. ;Cudl es la forma del nticleo en los tres tipos de granulocitos? 4, ;Qué aspecto tienen los trombocitos en wn preparado de un extendido co- min de sangre periférica? de plaquetas los grinulos forman peque- fos grupos en el citoplasma, en especial fn la periferia, donde también. se distin- guen evaginaciones similares a seudépo- dos. Las plaquetas se forman cuando los seudépodos se extienden por entre las cé- Tnlas endoteliales de los pequefios vasos sanguineos de la médula ésea (sinusoi- des), donde se separan y son arrastrados por el torrente sanguineo (véase también figs. 11-4 y 11-5). Sdlo después adoptan la forma caracteristica de gajo, de 3 um de diémetro. Cuando el citoplasma se trans- formé en plaquetas degenera la célula, y el nticleo, con los restos de citoplasma, o: fagocitado por los macréfagos. En ocasio- nes se liberan al torrente sanguineo frag- mentos de mayor tamafo o [os mticleos “desnudos”, que son captados en los pul- mones y degradados all. El periodo de maduracién en. la médu- 1a 6sea, desde la aparicién del megacario- blasto hasta Ia liberacién de las plaque- tas, dura unos 10 dias. Los trombocitos circulantes tienen una vida media adicio- nal en el torrente sanguineo que dura otros 10 dias En condiciones normales se mantiene constante, dentro de limites estrechos, el mimero de plaquetas circulantes, pero si disminuye en cantidad, aumenta la pro- duccién por estimulacién de la produc- cin de megacarioblastos. de la madura- cién de los megacariocitos y se refuerza la produccién de trombocitos. Este efecto es ejercido por el factor de crecimiento trom- bopoyetina (TPO), una ghucoproteina. 5, Nombre algunas sustancias que se encuentran en los granulos primarios y secundarios, respectivamente, de Jos granulocitos noutréfilos. 6. ;Cudl es la funcién de los eritroci- tos? 7. {Qué ocurre con los trombocitos, cuando se activan? SANGRE 255CAPITULO 10