FORMAT PENDATAAN PERKESMAS INTEGRASI

Nama KK
:
Umur
:
Suku
:
Agama
:
Tanggal Pengkajian:
I.

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA (Kepala Keluarga tidak termasuk)

Umur/tgl
Nama
Tanggal
lahir
Hub. Dgn KK
Agama
Lahir
L
P

Ket :
Kolom Ket : Diberi penjelasan tambahan untuk bayi, balita, WUS, PUS, bumil
Alasan : untuk mempermudah identifikasi masalah kesehatan

Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Alamat/Dusun
:
Desa
:
Nama Pewawancara
NamaYang diwawancarai

:
:
Merokok

Suku

Pendidikan
terakhir

Pekerjaan

Status
Perkawinan

Pembiayaan
Kesehatan (12)

Ket.
Ya

Tidak

II.

LINGKUNGAN FISIK
A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
A. Milik pribadi B. Asrama
C. Kontrak
D. Menumpang
E. Lain-lain
2. Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas:
A. Ya
B. Tidak
3. Jumlah kamar ?
Uraikan .................................................................................................................
4. Luas rumah ? ..........m x ..........m
5. Jenis rumah : A. Permanen
B. Semi Permanen
C. Panggung/Kayu
D. Lain-lain
6. Jenis lantai :
A. Tanah
B. Tegel/Keramik
C. Plester
D. papan
E. Lain-lain
7. Dinding rumah terbuat dari :
A. Tembok penuh
B. Papan kayu
C. Bilik
D. tembok E. Lain2
8. Apakah terdapat ventilasi/ jendela ? A. Ya
B. Tidak
9. kalau jawaban no.8 adalah Ya, apakah dibuka setiap hari ?
A. Ya
B. Kadang-kadang
C.Tidak pernah,
Alasan.................................................................
10. Cahaya matahari masuk kedalam rumah :
A. Ya
B. Tidak
11. Kebersihan dalam rumah : A. Bersih
B. Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
A. banyak sisa makanan
B. Sampah
C. Pasir
D. Debu
12. Kebersihan halaman :
A. Bersih
B. Tidak bersih
C Tidak ada halaman
13. Pemanfaatan halaman :
A Dimanfaatkan, sebutkan.............................
B Tidak dimanfaatkan
( ) Lain2,sebutkan
14. Vektor penular penyakit yang banyak disekitar rumah dan dapat membahayakan
kesehatan :
A. Lalat
B. Nyamuk C. Kucing
D. Anjing
E. Unggas
F. Kecoa

B. SUMBER AIR (10)

1. Sumber air bersih :
( a ) Sumur pompa tangan ( b ) Sumur gali ( c ) Sungai
( d ) Mata air
( e ) Air hujan
( f ) PAM
( g ) Perpipaan / Sumur Bor ( h ) Lain2, sebutkan .
2. Jarak sumber air bersih dengan rumah :
a. <= 50 m
b.51-100 m
c. > 100 m
3. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu?
(
) Ya
(
) Tidak
Jika jawabannya Tidak, Alasan :

4. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC : ( ) < 10 m ( ) > 10

m
5. Keadaan fisik air untuk minum : (Tandai boleh >1)
( ) Jernih
( ) Keruh
( ) berwarna
( ) berasa
( ) berbau
6. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( )Sumur pompa tangan, (
)Sumur gali, ( )Sungai,
( )Mata air,
( ) Air hujan
( ) PAM, (
) perpipaan/sumur bor
7. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup
( ) Terbuka
8. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut
(
) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk
(
) Tidak ada jentik nyamuk
9. Frekuensi membersihkan penampungan air (kebutuhan rumah tangga) :
(
) seminggu 2x (
) seminggu 1x
(
) Lain-lain, sebutkan..
C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
(
)Dikumpul dan dibakar, (
)Di sungai,
(
)Di timbun dlm tanah, (
)Sembarangan, ( ) Di laut, (
)Di selokan,
( ) pembuangan sampah umum
2. Tempat penampungan sampah :
(
) Ada
(
) Tidak ada
Bila Ada, keadaan tempat penampungan sampah :
(
) Banyak lalat
(
) Bau busuk
(
) Banyak kecoa
(
) Terpelihara
Jarak pembuangan sampah
( ) > 100 m
(
) < 100 m
3. Apakah ada buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( ) Ya
(
) Tidak
Bila Ya, sumber dari : (
) Keluarga, ( ) Tetangga, ( ) Pabrik, ( ) Lain2 :

4.

Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup
( ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun

Jika Tidak, alasannya :

V.

D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga BAB di jamban/WC : (11) (
)Ya, (
)Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : (
) Cemplung
(
) Leher angsa
Kondisi jamban :(
) Terpelihara
(
) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : (
) Milik sendiri (
) Milik bersama
(
) Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
(
) Selokan
(
) Sembarang tempat
(
) Aliran bak penampungan VI.
(
) Sawah
(
) Lain2 : .........................
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah dibuang dimana ?
(
) Selokan
(
) Sawah (
(
) Aliran bak penampungan
(

) Sembarang tempat
) Lain2 : .....................

III.

EKONOMI
1.
Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? (ikut riskesdas)
A. Rp. 1.000.000
B. Rp. 300.000 Rp.
500.000
C. Rp. 600.000 Rp. 1.000.000
D. > Rp. 1.000.000
2.
Apakah memiliki Jaminan kesehatan : A. JKN
B. Dan lain-lain,
sebutkan............
3.
Adakah keluarga memiliki tabungan / simpanan ? ( ) Ya (
) Tidak

IV.

TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi yang sering anda gunakan untuk bepergian :
(
) Mobil/motor pribadi
(
) Pete2
(
) Sepeda
(
) Lain2 : ..........................
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
(
) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
(
) Dapat dilewati hanya sepeda motor
(
) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
(
) Hanya bisa dengan jalan kaki
(
) Lain2, sebutkan :..
3. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
(
) Ya
( ) Tidak

) Ojek/Becak

PENDIDIKAN
1. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah dalam radius 2 km dari rumah saudara?
(
) Ada
(
) Tidak
Jika jawaban no.1 Ada, sebutkan..
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
( ) Ya
(
) Tidak
3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
(
) UKS
( ) UKGS
( ) Dokter kecil
(
) PMR
(
) Pemeriksaan kesehatan (
) Lain2 :
PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
1. Berapa jarak sarana pelayanan kesehatan terdekat dari tempat tinggal anda?
(
) < 1 km
(
) 1 5 km (
) > 5 km
2. Dimana keluarga sering melakukan pemeriksaan kesehatan ?
(
) Puskesmas
( ) Rumah Sakit
( ) Dokter Praktek
(
) Dukun,
(
) Perawat/Mantri
( ) Bidan
( ) poskesdes/Pustu (
) Lain-lain: .....................
3. Saudara menjangkau pusat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
(
) Jalan kaki
(
) Naik sepeda
(
) Pete2
(
) Naik mobil/ motor pribadi
(
) Ojek/Becak (
)Lain2, sebutkan :

4. Apakah keluarga pernah mendapat informasi tentang kesehatan ?

(
) Ya
( ) Tidak
5. Jika jawban no.4 adalah Ya, dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
(
) Radio
(
) Televisi
(
) Koran / Majalah (
) Papan
pengumuman RW / desa ( ) Penyuluhan Puskesmas / posyandu (
) Mahasiswa
KKN/PBL, ( ) kader (
) Lain2 : .......
Apa topik informasi kesehatan ? ..
6. Bagaimana tanggapan saudara tentang pelayanan kesehatan di sarana kesehatan?
( ) Baik
(
) Kurang baik
( ) buruk
Alasan,........................................................................
7. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali
( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, Jika dipanggil
( ) Tidak Pernah.
8. Jika YA, untuk apa ? ...................................................................................................
9. Apakah saudara pernah mendaptkan penyuluhan kesehatan ?
(
) Ya
( ) Tidak

10. Jika YA, Dimana ...............................................................................................................

Topik penyuluhannya apa ? .................................................................................................
Menggunakan media apa ? ..................................................................................................
11. Jika TIDAK, Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari
petugas kesehatan? (
) Ya
( ) Tidak
12. Jika jawaban no. 11 adalah Ya. Kira-kira topik seperti apa yg anda butuhkan ?
.................................................................................................................................................
13. Apakah kader posyandu pernah berkunjung untuk memberikan penyuluhan kesehatan ?
(
) Ya
( ) Tidak
VI.

KOMUNIKASI
1.
Sarana Komunikasi yang umum saudara gunakan : (Boleh ditandai >1)
( ) Telepon/Hp
( ) Koran / majalah
( ) Radio/TV
( ) Papan pengumuman dusun / desa

VII.

KESEHATAN BAYI DAN BALITA (diisi jika keluarga mempunyai bayi / balita) :
A.
STATUS GIZI BAYI DAN BALITA(jika jumlah balita >2 dlm keluarga, maka masing2
dibuatkan data scr terpisah)
1. Anak ke berapa dan umur ?.........
2. Berapa Panjang Badan (PB) dan BB bayi/balita saat lahir?
TB: .............cm BB:...........Kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang?
PB: .............cm
BB:...........Kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi / balita setiap bulan ? (5) ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.3 adalah Tidak, alasannya.....
5. Apakah Bayi / Balita ibu mempunyai KMS/Buku KIA ? ( ) Ya
(
) Tidak,
Jika Tidak , apa alasannya.
Jika Ya, bagaimana grafik KMS-nya dalam 3 bulan terakhir?
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Tidak menentu (naik-turun)
( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu
(
) Lain - lain sebutkan,....................
6. Apakah bayi ibu diberi hanya ASI saja sejak lahir sampai usia 6 Bulan :
( ) Ya, ( ) Tidak
Jika Tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI kurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit
( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan
( ) Puting tdk normal
( ) Lain-lain, sebutkan...................

7.
8.
9.

10.
11.

12.
13.
14.
15.
16.

B.
1.

Apakah setelah umur 6 bulan, ibu masih memberikan asi kepada anaknya ?
(
) Ya,
( ) Tidak
Jika Ya, sampai umur berapa ?
( ) 12 bulan
( ) 18 bulan
(
) 24 bln
Apakah ibu memberikan makanan pendamping selain ASI pada bayi ?
( ) Ya
( ) Tidak
Jika jawaban no. 8 adalah Ya, Sejak bayi umur berapa? ........
Jika jawaban no. 8 adalah Tidak. Alasannya ....................
Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari : ( ) 1x
( ) 2x
( ) 3x
( ) >3x ( ) lain-lain
Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja (ASI/ bubur/ nasi)
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur / buah
( ) Lengkap semua sumber gizi + Susu
( ) Lain-lain, sebutkan
Apakah bayi/balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu? ( ) Ya
(
) Tidak
Jika jawaban no. 11 adalah Ya, Jenis makanan/minumannya adalah ...............................
Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll.
( ) Masak sendiri
( ) Lain-lain, sebutkan
Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no. 13 adalah Ya, vitamin jenis apa yang diberikan dan siapa yang
memberikan?
Sebutkan.......................................................................................
Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir ?
( ) Batuk batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit, eg. kudis, kurap, gatal, bisul.
( ) Pilek
( ) Kejang-kejang karena panas tinggi
( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan..

IMUNISASI (Cross check buku KIA)

Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ?
( ) Ya
( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah didapatkan adalah :
( ) BCG
( ) DPT1, Hb I - Polio I ( ) DPT2 , Hb II Polio II
( ) DPT3, Hb III Polio III ( ) Polio IV
( ) Campak

( ) lain-lain, sebutkan
Bila Tidak, alasannya ?
( ) Takut
( ) Sedang sakit
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi
sebutkan.........................

( ) Tidak sempat
( ) lain-lain,

VIII.MASALAH ANAK DAN REMAJA (Jika dalam keluarga ada anak umur >6 tahun 18 tahun)
A. KESEHATAN ANAK
1.
Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan (nafsu makan) ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Ya, alasannya ..
2.
Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain, tidur
/ istirahat) : ( ) Ya (
) Tidak
3.
Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir ?
( ) Batuk/Pilek ( ) Demam ( ) Penyakit kulit, eg. kudis, kurap, gatal, bisul.
( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan
4. Apakah anak anda pernah mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA, dimana ? .
5. Apakah gigi anak anda berlubang : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit gigi berlubang ?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Berapa kali anak anda menyikat/menggosok gigi dalam sehari ?
( ) 1 Kali
( ) 2 Kali
( ) 3 kali atau lebih
8. Apakah anak anda rutin menyikat /menggosok gigi sebelum tidur ? ( ) Ya ( ) Tidak IX.
9. Apakah anak anda mendapat susu formula ? ( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah anak anda sering mengkonsumsi makanan manis ? ( ) Ya ( ) Tidak
11. Apakah anak mempunyai sikat gigi sendiri ? ( ) Ya ( ) Tidak
12. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit gigi berlubang ?
( ) Ya ( ) Tidak
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah umum yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang
( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul
( ) Lain-lain, sebutkan..
2. Jika memiliki masalah pribadi, apa yang biasa dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman
( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah

3.

4.

5.
6.
7.
8.

9.

Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan anak remaja saudara :

( ) Karang taruna
( ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis talim
( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan
Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan gigi dan mulut ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA, Dimana ?
(
) Puskesmas,
(
) Sekolah
(
) Lain-lain, Sebutkan
Informasi apa yang di dapat tentang kesehatan gigi dan mulut ?
a. Cara menyikat gigi yang baik dan benar
b.bagaimana gigi bias berlubang, sakit dan gusi bengkak
c. Jawaban lain
Apakah anda pernah sakit gigi ? ( ) Ya ( ) Tidak
Berapa jumlah gigi anda yang berlubang ?
Berapa jumlah gigi anda yang hilang / ompong ?
Apakah pernah mendapatkan konseling kesehatan remaja ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, oleh siapa :
( ) Bidan
( ) Perawat
( ) Konselor Sebaya
( ) Mahasiswa KKN/PBL
Status Imunisasi WUS
( ) TT1 ( ) TT2
( ) TT3
( ) TT4 ( ) TT5

MASALAH MATERNAL DAN KB (Jika dalam keluarga ada ibu hamil)

A.
KESEHATAN IBU HAMIL
1.
Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 25 tahun, ( ) Ya, usia 25 35 tahun,
( ) > 35 Tahun
( ) Tidak ada
Jika Ya, (Lakukan Pemeriksaan berikut)
( ) TB: ..cm
( ) BB: ..Kg
( ) TD: ..mmHg ( ) LILA ................ (jika Lila <23,5 cm, apakah
mendapat PMT ? (
) Ya,
(
) Tidak
Golongan darah ............
2.
Riwayat kehamilan sebelumnya: Gravida ...., Para......, Abortus.....
Hidup.......
3.
Riwayat Persalinan sebelumnya: (2) (sejak 2013 sampai skrg)
Riwayat persalinan ditolong oleh :
( ) dokter, ( ) bidan, ( ) perawat, ( ) dukun

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.
14.
15.

Tempat persalinan ?
(
) RS,
(
) puskesmas, ( ) pustu/poskesdes,
Ini adalah kehamilan yang ke : .......

( ) BPS (

Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan ?

16. Apakah ibu mengetahui tentang Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
( ) Ya
( ) Tidak, Jelaskan alasannya

) Dirumah

Jarak kehamilan sebelumnya dengan kehamilan sekarang :

( ) > 3 tahun
( ) < 3 tahun
Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1 3 bulan ( ) 4 6 bulan ( ) 7 9 bulan
Apakah pernah mendapatkan pelayanan imunisasi sebelum menikah ?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya
( ) Tidak, Jelaskan alsannya
Status imunisasi catin
( ) TT1 ( ) TT2
( ) TT3
( ) TT4 ( ) TT5
Status Imunisasi ibu hamil
( ) TT1 ( ) TT2
( ) TT3
( ) TT4 ( ) TT5
Apakah ada penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, penyakit apa?
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
( ) Lain-lain, sebutkan................
Apakah ibu rutin memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa
( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali
( ) 4 kali
Jika Tidak, alasannya?
Apakah selama hamil ibu diberikan buku KIA ? ( ) Ya
( ) Tidak
Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi :
Jika Ya, berapa biji?
Jika Tidak, alasannya?
Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan/penyuluhan kesehatan seputar
kehamilan (Kelas Ibu) ? ( )Ya ( ) Tidak
Jika Ya, oleh siapa?
( ) Bidan
( ) Perawat puskesmas ( ) Kader kesehatan
( ) Mahasiswa KKN/PBL ( ) Lain-lain, sebutkan .....................................
Materi penyuluhan yang pernah diterima? (boleh tandai >1)
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/ perawatan bayi baru lahir
( ) Gizi ibu hamil & menyusui
( ) Senam hamil/nifas
( ) ASI/Gizi bayi
( ) Persiapan persalinan ( ) Lain-lain

17. Apakah ibu diberikan Vitamin A setelah melahirkan ? ( ) Ya

( ) Tidak
Jika YA, berapa kali diberikan ? (
) satu kali
(
) dua kali
18. Apakah ibu pernah mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ?
(
) Puskesmas,
( ) Dokter Gigi Praktek
( ) Perawat Gigi Praktek
( ) Lain-lain, Sebutkan............................
19. Selama ibu hamil, adakah keluhan/gangguan kesehatan gigi dan mulut ?
( ) Ya
( ) Tidak
20. Jika Ya, Keluhannya apa ?
a. Sakit Gigi walaupun gigi tidak ada yang berlubang
b. Gigi Berlubang
c. Gusi bengkak
d. Gusi mudah berdarah
e. Gigi ompong / lepas (pasang gigi palsu)
f. Jawaban lain
21. Berapa kali ibu menyikat / menggosok gigi dalam sehari ?
( ) 1 kali
( ) 2 Kali
( ) 3 kali atau lebih
22. Apakah ibu mempunyai sikat gigi sendiri
( ) Ya
( ) Tidak
23. Kapan sikat gigi anda dig anti yang baru ?
( ) setiap 1-3 bulan
( ) setiap 3-6 bulan
( ) kalau sudah rusak
B.

KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur/PUS dalam

keluarga)
1.
Apakah PUS menjadi akseptor KB ? (1)
( )Ya, ( )Tidak sama sekali, ( )Pernah tapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang saat ini digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR
( ) Kondom
( ) Suntik
( ) Susuk ( )
Lain2,
Bila tidak/ belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut efek samping
( ) Alasan agama
( ) Dilarang pasangan
( ) Sakit
( ) Tidak tahu KB
( ) Ingin punya anak

Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak lagi menjadi akseptor
KB, alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ....................
2.

Dari manakah anda mendapat informasi tentang KB :

( ) Petugas kesehatan
( )/TV
( ) Radio
( ) Toma/toga/Kader kesehatan ( ) Mahasiswa KKN/PBL
( )Lain-lain, sebutkan : ..

C. KESEHATAN REPRODUKSI BAGI PUS

1. Apakah pernah mendapatkan pelayanan pemeriksaan pap Smear / IVA
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, berapa kali ?
Jika Ya, dimana ?
( ) Rumah Sakit ( ) Puskesmas ( ) Lain-lain, Sebutkan.
Bagaimana hasilnya
2. Apakah pernah mengalami perdarahan lebih dari tujuh hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
X.

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

A. PHBS RUMAH TANGGA
1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan
setelah buang air besar ? ( )Ya
( )Tidak
2. Apakah keluarga tahu cara mencuci tangan yang benar ? ( )Ya
( )Tidak
Jika Ya, apakah keluarga mempraktekkan dengan benar ? ( )Ya
( )Tidak
3. Apakah keluarga tahu manfaat cuci tangan yang benar ?
( )Ya
( )Tidak
4. Apakah keluarga tahu memberantas jentik nyamuk ?
( )Ya
( )Tidak
Jika Ya, sebutkan...............................................................................
5. Apakah keluarga makan sayur setiap hari ? ( )Ya
( )Tidak
Jika Tidak, Alasannya ......................................................................
6. Apakah keluarga makan buah setiap hari ? ( )Ya
( )Tidak
Jika Tidak, Alasannya ......................................................................
7. Apakah keluarga melakukan aktifitas fisik secara rutin setiap hari ? ( )Ya
( )Tidak
Jika Tidak, Alasannya ......................................................................
8. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan merokok dalam rumah ? ( 9 )
( )Ya
( )Tidak
9. Apakah keluarga mengetahui bahaya merokok ?
( )Ya
( )Tidak
Jika YA, Jelaskan ..

XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA

KELUARGA
3. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya, uraikan!
N
Umur
Sakit /
Sakit /
Usaha yg dilakukan klg
o
Nama Klg
Keluhan yang
Keluhan
untuk mengurangi
L
P
dirasakan
dirasakan
keparahan penyakit
sejak
(modern/tradisional)

1. Untuk keluarga yang ada penderita TB Paru ? ( ) Ya ( ) Tidak

Apakah keluarga yang menderita TB Paru sudah mendapat pengobatan dari tenaga kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah pengobatan untuk penderita TB Paru sesuai program pengobatan TB Paru ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Untuk keluarga yang ada penderita Hipertensi (ptm)
Apakah keluarga yang menderita Hipertensi sudah mendapat pengobatan secara teratur ?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah ada keluarga yang ada penderita gangguan jiwa berat ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, apakah penderita sudah mendapat perawatan dari tenaga kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak

Apakah pengobatannya secara terus-menerus ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika TIDAK, tindakan apa yang di lakukan untuk penderita tersebut ?
( ) Dibiarkan saja
(
) di kurung / pasung
XII.

MASALAH LANSIA (diisi jika dalam keluarga terdapat lansia)KONSUL PTM

4.Berapa usia lansia:( ) 4559 tahun ( ) 6070 tahun ( ) >70 tahun
5.Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, apa kegiatan sehari-hari lansia?
Jika Tidak, alasannya .........................................................................
6.Apakah lansia memiliki penyakit (akut/kronik) yang diderita saat ini? ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, sebutkan penyakitnya, dan sudah berapa lama menderita penyakit tsb?
7.Apa yang telah dilakukan lansia ataupun keluarga untuk mengobati/mengurangi penyakit tsb :
( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kes.
( ) Berobat ke dukun
( ) Diobati / diatasi sendiri
( ) lain-lain, .
8.Berapa kali lansia memeriksa kesehatan ke pelayanan kesehatan dalam setahun terakhir :
( ) 1X
( ) 2X
( ) 3X ( ) Kalau sakit saja
( ) Tidak pernah ( ) Lain-lain, ........
9.Apakah di wilayah saudara ada posyandu lansia ?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Berapa jumlah gigi yang ada ?
11. Apakah gigi yang hilang diganti dengan gigi palsu ?
( ) Ya ( ) Tidak
12. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan pelayanan kesehatan kesehatan gigi dan mulut ?
( ) Ya ( ) Tidak
13. Jika Ya, Dimana ?
( ) Puskesmas
( ) Posyandu
( ) Tempat Lain , Sebutkan ............................

XII.

DATA YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEGIATAN INOVASI PUSKESMAS