ISIAN MODEL B

FORMULIR ISIAN PRODUK MAKANAN OLAHAN

I. DATA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan

: ........................................................................................

2. Alamat Perusahaan

: ........................................................................................
.........................................................................................

Telpon / Fax

: ..................................................................................

Email

: ..

3. Nama Penanggung jawab

: ........................................................................................

4. Alamat Penanggung jawab

: ........................................................................................
..........................................................................................

Telpon : ..................................................................................
5. Merek Produk ***)

: ........................................................................................

6. Bentuk Perusahaan *)

1) Perorangan

4) PT

2) UD

5) Firma

3) CV

6) Lainnya : ............................................

7. Legalitas Perusahaan **)

1) SIUP

( bila ada ) :

No:

2) NPWP

No:

3) TDP

No:

4) PIRT / MD

No:

5) Lainnya : .
8. Status bangunan tempat usaha **)

1) Milik Sendiri
2) Kontrak, sampai dengan tanggal :
3) Sewa, sampai dengan tanggal : ...

II. PROSES PRODUKSI

1. Jenis produk *)

LP POM MUI Bali

halaman 1 dari 8

ISIAN MODEL B

1) Khusus memproduksi produk halal

2) Tidak khusus memproduksi produk halal

2. Bila tidak khusus memproduksi produk halal, apakah *) :

1) Bangunan

terpisah / tidak

2) Tempat penyimpanan bahan

terpisah / tidak

3) Pengangkutan bahan

terpisah / tidak

4) Peralatan proses produksi

terpisah / tidak

5) Tempat pencucian peralatan dan bahan

terpisah / tidak

6) Tenaga kerja proses produksi

terpisah / tidak

7) Tempat penyimpanan hasil produksi

terpisah / tidak

8) Pengangkutan hasil produksi

terpisah / tidak

3. Jumlah karyawan seluruhnya :

1) Bagian proses produksi

: ...................orang

2) Selain di atas : ..orang

+
Jumlah :..orang
4. Jumlah karyawan Muslim, khusus bagian proses produksi

1) Bagian proses produksi : ........................orang

2) Selain di atas : .orang
+
Jumlah : orang
Lampirkan daftar nama nama tersebut pada butir 4 di atas ***)
5. Telah memiliki tenaga Muslim
sebagai Internal Audit produk makanan halal *)

ada / tidak

6. Hasil produksi ***)

No

Nama Produk

Komposisi Bahan

/ No. Registrasi
1

1)

2)
1)

Merk Bahan

Asal Bahan

Sertifikasi Halal

/ Alamat

Ada / Tidak *) **)

2)
7. Lampirkan Alur ( Flow Chart ) Proses Produksi tiap Produk ***)
8. Lampirkan Prosedur Baku Operasional ( Standard Operating Procedure ) cara
pengawasan kehalalan produk, bila telah memiliki ***)

LP POM MUI Bali

halaman 2 dari 8

ISIAN MODEL B

III. OMZET DAN TUJUAN PEMASARAN

No
1

Nama Produk

Tujuan Pemasaran
1)

Omzet per tahun

2)
1)

2)
keterangan : bila perlu ***)
IV. PEMAHAMAN TENTANG MAKANAN HALAL ***)
1. Jelaskan secara singkat pengertian makanan halal menurut Agama Islam, sejauh
pengetahuan Anda.
2. Apakah pengertian seperti tersebut pada butir IV.1di atas telah dijelaskan kepada
seluruh pekerja dalam perusahaan Anda ? Bila sudah, buatlah surat pernyataan yang
menjelaskan bahwa hal tersebut telah dilaksanakan.
Demikian formulir isian ini kami buat dengan keadaan sebenarnya.

Catatan :

Denpasar,.

1. *) Pilih salah satu

Penanggung Jawab Perusahaan

**) Lampirkan fotokopi dokumen penunjang

***) Di lembar kertas tersendiri
2. Mohon diisi menggunakan mesin ketik

LP POM MUI Bali

(.)

halaman 3 dari 8

ISIAN MODEL B

CONTOH PENGISIAN TABEL KARYAWAN

NO
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA KARYAWAN
MADE KARIYASA
AGUNG
TONI
ALEX
BUDI
IWAN
NITA
WATI

BAGIAN
PRODUKSI
PRODUKSI
GUDANG
PEMBELIAN
PEMBELIAN
TRANSPORTASI
ADMINISTRASI
MARKETING

AGAMA
HINDU
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
ISLAM
BUDHA
KRISTEN
HINDU

CONTOH PENGISIAN DAFTAR BAHAN

NO

NAMA BAHAN

MERK
BAHAN

DAGING AYAM

DAGING SAPI

3
4

KECAP MANIS
PENYEDAP

ABC
MIWON

5
6

WORTEL
MARGARINE

BLUE BAND

LP POM MUI Bali

SUPPLIER

STATUS
KEHALALAN
RPA
.
UD. SERTIFIKAT HALAL
RASMIN JAYA
FARIDA
SURAT
KETERANGAN RPH
MAKRO
LABEL HALAL
TIARA
LABEL HALAL
DEWATA
ALFA
( BAHAN NABATI )
TIARA GROSIR LABEL HALAL

halaman 4 dari 8

ISIAN MODEL B

DAFTAR KARYAWAN
NO

NAMA KARYAWAN

BAGIAN

AGAMA

Denpasar, .
Penanggung Jawab Perusahaan

Keterangan :
Tabel dapat diketik ulang / diperbanyak bila perlu

LP POM MUI Bali

halaman 5 dari 8

ISIAN MODEL B

DAFTAR BAHAN
NO

NAMA
BAHAN

MERK
BAHAN

LP POM MUI Bali

SUPPLIER

PRODUSEN

NO.
SERTIFIKAT
HALAL

STATUS
KEHALALAN

halaman 6 dari 8

ISIAN MODEL B

DAFTAR BAHAN
NO

NAMA BAHAN

MERK
BAHAN

SUPPLIER

PRODUSEN

NO.
SERTIFIKAT
HALAL

STATUS
KEHALALAN

Denpasar, .
Penanggung Jawab Perusahaan

Keterangan :
Tabel dapat diketik ulang / diperbanyak bila perlu

LP POM MUI Bali

halaman 7 dari 8

ISIAN MODEL B

DENAH LOKASI ALAMAT PERUSAHAAN

Penanggung Jawab Perusahaan

()

LP POM MUI Bali

halaman 8 dari 8