FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA
MUTLAK )
1. Nama Faskes

2. Alamat Praktek

Kode Pos (wajib di isi)

3. No. Telepon

4. Email

KRITERIA

HASIL VERIFIKASI TI
Ada
Tidak Ada - Kor

Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaanKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan

HASIL VERIFIKASI TI

Sesuai Tidak Sesuai - Ko

a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan

b. Perawat
c. Petugas Administrasi
2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan ..
5. Penghargaan / Prestasi
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 )
b. Kepemilikan
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
d. Akses jalan menuju lokasi praktek
e. Tempat Parkir
f. Sarana air bersih

tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada

ada
ada
ada

tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada (sebutkan.....)

25 meter2
26-50 meter2
> 50 meter2
Sewa
Hak Milik
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
dilalui kend. Umum roda 4
Satu arah
Dua arah
Tidak Ada
Kend. Roda 2
Kend. Roda 2 & Roda 4
Tidak Ada
Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu
b. Ruang Periksa/Konsultasi
c. Ruang Rekam Medik
d. Ruang Obat
e. Ruang Adm. / Tata Usaha
f. Ruang Laboratorium
g. Toilet Pasien

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada, Kapasitas . Orang

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa
b. Meja Tulis
c. Kursi pasien
d. Lemari obat dan peralatan
e. Wastafel/tempat cuci tangan
f. Desinfektan
g. Lap pengering
h. Tempat sampah medis
i. Tempat sampah non medis
j. Tempat penyimpanan kartu status
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien
b. Blanko resep
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit
e. Formulir rujukan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
c. Dispenser
d. Jaringan Internet
e. TV
f. Alat pemadam kebakaran
g. AC

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)

Tidak Ada
Tidak Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada

c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

3. Obat-obatan
a. Obat essential
Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency
Tidak ada
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Kurang Lengkap

Lengkap

Kurang Lengkap

Lengkap

4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator
b. Timbangan bayi
c. Pengukur tinggi badan
d. KB kit
e. Forsep dressing 6"
f. Forsep spons
g. Serumen ekstraktor
h. Piala ginjal
i. Pita pengukur
j. Kotak kapas
k. Kateter Uretral
l. Lampu spiritus
m. Pipet
n. Loupe (kaca pembesar)

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Ada

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD
D. LINGKUP PELAYANAN

1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan
< 6 jam
b. Hari Pelayanan
< 5 hr kerja
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )
6. Pelayanan Keluarga Berencana
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
8. Kunjungan rumah

6 jam
hari kerja
Dispensing

Tidak Ada
Tidak Ada

7 jam - < 24 jam 24 jam

hari kerja & hari libur
Jejaring
Layanan apotek satu atap
Jejaring
Layanan Lab. satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Jejaring
Layanan satu atap
Tidak Rutin
Rutin setiap
Tidak Rutin
Rutin setiap

E. KOMITMEN PELAYANAN
1.
2.
3.
4.

Memenuhi Jam Praktek

Ya
Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan
Ya
Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yanYa
Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
Ya

Kadang
Kadang
Kadang
Kadang

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan

,., 20..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel

(..)

ASSESSMENT REKREDENSIALING
N TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
R PRAKTIK PERORANGAN)

HASIL VERIFIKASI TIM

Tidak Ada - Koreksi
Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

HASIL VERIFIKASI TIM

Tidak Sesuai - Koreksi

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..

Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

FORMULIR REKRED
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT P
(DOKTER PRAKTIK PE
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA
MUTLAK )
1. Nama Faskes

2. Alamat Praktek

Kode Pos (waj

3. No. Telepon

4. Email

5. Dokumen Pendukung

a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Keseh

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuh
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan
b. Perawat
c. Petugas Administrasi
2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan ..
5. Penghargaan / Prestasi

tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada

ada
ada
ada

tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada (sebutkan

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 )
b. Kepemilikan
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
d. Akses jalan menuju lokasi praktek
e. Tempat Parkir
f. Sarana air bersih
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu

25 meter2
26-50 meter2
Sewa
Hak Milik
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
dilalui kend. Umum ro
Satu arah
Tidak Ada
Tidak Ada

Dua arah
Kend. Roda 2
Ada

Tidak Ada

Ada, Kapasitas . O

Ruang Periksa/Konsultasi
Ruang Rekam Medik
Ruang Obat
Ruang Adm. / Tata Usaha
Ruang Laboratorium
Toilet Pasien

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa
b. Meja Tulis
c. Kursi pasien
d. Lemari obat dan peralatan
e. Wastafel/tempat cuci tangan
f. Desinfektan
g. Lap pengering
h. Tempat sampah medis
i. Tempat sampah non medis
j. Tempat penyimpanan kartu status
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien

Tidak Ada

Ada

b. Blanko resep

Tidak Ada

Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada

e. Formulir rujukan

Tidak Ada

Ada

b.
c.
d.
e.
f.
g.

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook

Tidak Ada

Ada

b.
c.
d.
e.
f.
g.

Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)

Dispenser
Jaringan Internet
TV
Alat pemadam kebakaran
AC

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

3. Obat-obatan
a. Obat essential
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency

Tidak ada

Kurang Lengkap

Tidak ada

Kurang Lengkap

( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

4. Peralatan Medis Tambahan
Rincian :
a. Oksigen dan regulator
b. Timbangan bayi
c. Pengukur tinggi badan
d. KB kit
e. Forsep dressing 6"
f. Forsep spons
g. Serumen ekstraktor
h. Piala ginjal
i. Pita pengukur
j. Kotak kapas
k. Kateter Uretral
l. Lampu spiritus
m. Pipet
n. Loupe (kaca pembesar)

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Ada

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan
b. Hari Pelayanan

< 6 jam

6 jam

7 jam - < 24 jam

< 5 hr kerja

hari kerja

hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat

Dispensing

Jejaring

3. Pelayanan Laboratorium Sederhana

Jejaring

4. Pelayanan Imunisasi

Jejaring

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )

Jejaring

6. Pelayanan Keluarga Berencana

Jejaring

7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )

Tidak Ada

Tidak Rutin

8. Kunjungan rumah

Tidak Ada

Tidak Rutin

SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN

E. KOMITMEN PELAYANAN
1.
2.
3.
4.

Memenuhi Jam Praktek

Ya
Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan
Ya
Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yanYa
Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
Ya

Kadang
Kadang
Kadang
Kadang

SUBTOTAL KOMITMEN

F. PENILAIAN KINERJA
1. Contact Rate
2. Perpindahan peserta ke FKTP lain

< Target
> Batas maksimal

3. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik

> Target

4. Angka Keberkunjungan Ulang Prolanis

< Target Keberkunjungan

5. Jumlah Keluhan Peserta

> Batas maksimal

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

Hasil Kredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 )

Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 )

Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 )

Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 )

Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(.)

RMULIR REKREDENSIALING
ATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
TER PRAKTIK PERORANGAN)

Kode Pos (wajib di isi)

ek yang masih berlaku

Jejaring lainnya.

n program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

an administrasi terpenuhi.

BOBOT

SKOR

20%

SKOR x BOBOT

50%
70%
15%
15%

0.0
0.0
0.0

30%
40%
15%
15%

0.0
0.0
0.0
0.0

35%

sebutkan.....) 15% 100%

0.0

100%

0.0

15%
30%
> 50 meter2
dilalui kend. Umum roda 4
Dua arah
Kend. Roda 2 & Roda 4

30%
20%
20%

0.0
0.0
0.0

10%
10%
10%

0.0
0.0
0.0

25%

0.0

20%
10%
10%
10%
5%
20%

0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

20%
15%
15%
10%
10%
5%
5%
5%
5%
5%
5%

0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

20%

0.0

20%

0.0

20%

0.0

20%

0.0

20%

0.0

25%

0.0

20%
Ada, Kapasitas . Orang

20%

10%

20%

10%
10%
25%
10%
10%
10%
100%

0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

15%
35%
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
3%

0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

35%
30%
20%
15%

0.0
0.0
0.0
0.0

15%
Ada
Ada
Ada
Ada
15%

urang Lengkap

Lengkap

50%

0.0

urang Lengkap

Lengkap

50%

0.0

15%
10%
10%
10%
10%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%

0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

30%
30%
25%
15%

0.0
0.0
0.0
0.0

35%
35%
30%

0.0
0.0
0.0

10%

10%

ATAN

100%

0.0

15%
37.5%

jam - < 24 jam

24 jam

ari kerja & hari libur

70%

0.0

30%

0.0

Layanan apotek satu atap

10% 100%

0.0

Layanan Lab. satu atap

10% 100%

0.0

Layanan satu atap

7.5% 100%

0.0

Layanan satu atap

7.5% 100%

0.0

Layanan satu atap

7.5% 100%

0.0

Rutin setiap

10% 100%

0.0

Rutin setiap

10% 100%
100%

0.0
0.0

15%
Kadang
Kadang
Kadang
Kadang

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

25%
25%
25%
25%

0.0
0.0
0.0
0.0

100%

0.0

20%
###
Target
Batas maksimal

20%
20%

0.0
0.0

20%

0.0

Target Keberkunjungan 20%

0.0

Batas maksimal

20%

0.0

100%

0.0

100%

0.0

Target

.... 2014
Ketua Tim Seleksi Faskes

(.)

KRITERIA PENILAIAN

Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

=
=
=
=

0,
0,
0,
0,

Ada
Ada
Ada
Ada

=
=
=
=

100
100
100
100

Tidak Ada = 0, Ada = 100

 25 m = 50, 26-50 m = 75, 50 m = 100

Sewa = 50, Hak Milik = 100
Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100
Satu arah = 50, Dua arah = 100
Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada kap < 10 orang = 50

Ada , kap. 10 orang = 100
Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak Ada = 0, Ada kurang

Ada mencukupi
Tidak Ada = 0, Ada kurang
Ada mencukupi
Tidak Ada = 0, Ada kurang
Ada mencukupi
Tidak Ada = 0, Ada kurang
Ada mencukupi
Tidak Ada = 0, Ada kurang
Ada mencukupi

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

mencukupi
= 100
mencukupi
= 100
mencukupi
= 100
mencukupi
= 100
mencukupi
= 100

Tidak Ada = 0, Ada = 100

= 50
= 50
= 50
= 50
= 50

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

=
=
=
=
=
=

0,
0,
0,
0,
0,
0,

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

=
=
=
=
=
=

100
100
100
100
100
100

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada

=
=
=
=

0,
0,
0,
0,

Ada
Ada
Ada
Ada

=
=
=
=

100
100
100
100

Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50,

Ada = 100
Tidak ada = 0, Kurang lengkap = 50,

Ada = 100

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,
0,

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada

=
=
=
=

0,
0,
0,
0,

Ada
Ada
Ada
Ada

=
=
=
=

100
100
100
100

Tidak Ada = 0, Ada = 100

Tidak Ada = 0, Ada = 100
Tidak Ada = 0, Ada = 100

< 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75

24 jam = 100
< 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
hari kerja dan hari libur = 100
Dispensing = 50, Jejaring = 75,
Layanan 1 atap = 100
Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,
Rutin = 100

Ya
Ya
Ya
Ya

=
=
=
=

100,
100,
100,
100,

Kadang
Kadang
Kadang
Kadang

=
=
=
=

50,
50,
50,
50,

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

=
=
=
=

0
0
0
0

< Target = 50, Target = 100

> Batas maksimal = 50, Batas maksimal = 100
> Target = 50, Target = 100
< Target Keberkunjungan = 50, Target
Keberkunjungan = 100
> Batas maksimal = 50, Batas
maksimal = 100 Keluhan maksimal 15%
dari total kunjungan peserta pada FKTP

.... 2014
Seleksi Faskes

.)