PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN
DENGAN
RSAU dr. M. MUNIR LANUD ABDULRACHMAN SALEH
Nomor :
/
/
/2016
Nomor : 21 / SPK / V /2016
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH TIGA bulan MEI tahun DUA RIBU ENAM
BELAS ( 23 - 05 - 2016 ), bertempat di Malang, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Kolonel CKM dr.Supriyanto.MARS,

Kepala Rumah Sakit T k . I I d r . S o e p r a o e n

yang berkedudukan dan berkantor di Jl.S.Supriyadi
No.22 Malang, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Kasad
no.B/93/IV/2016 tgl 06 April 2016 yang untuk
selanjutnya disebut sebagai "PIHAK PERTAMA".

2. Letkol Kes dr. Ari Putriani,Sp.PK

Kepala RS dr. M. Munir yang berkedudukan dan

berkantor di Jl. dr. M. Munir No. 18 Lanud
Abdulrachman Saleh Malang.

dalam hal ini

bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan

Keputusan

Kasau

no.

Kep/19-PKS/VII/2014

tanggal 29 Juli 2014 tentang pemberhentian

dan

pengangkatan dalam jabatan di lingkungan TNI

Angkatan Udara. yang

untuk selanjutnya disebut

sebagai " PIHAK KEDUA ",

Masing-masing pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, terlebih dahulu
menerangkan bahwa :
(1)

PIHAK KEDUA telah mengirim surat perihal Permohonan Perjanjian Kerjasama Rujukan
Pelayanan Pasien;

(2)

Perjanjian Kerjasama ini merupakan tindak lanjut Surat Permohonan sebagaimana

disebutkan dalam ayat (1) diatas;

PASAL 1
LATAR BELAKANG
1.

Bahwa PIHAK KEDUA membutuhkan kerjasama Rujukan Pasien dari PIHAK

PERTAMA;

2.

PIHAK PERTAMA menyatakan sanggup dan bersedia memberikan Pelayanan

Kesehatan sebagaimana dikehendaki oleh PIHAK KEDUA;

3.

Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal hal tersebut diatas, PIHAK

PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama Rujukan Pelayanan Kesehatan.

PASAL 2
DASAR HUKUM
1.

Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2.

Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3.

Undang undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

4.

Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang

Akreditasi Rumah Sakit;

5.

Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata cara Pelaksanaan

Kerjasama Daerah;

6.

Peraturan Pemerintah Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk

Teknis Tatacara Kerjasama Daerah;

7.

Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2008 tentang organisasi
dan tatakerja RSD Propinsi Jawa Timur;

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan pasien, PIHAK KEDUA bermaksud
menjalin kerjasama dengan PIHAK PERTAMA di bidang Rujukan Pelayanan Pasienbagi
pasien BPJS dan/atau pasien swasta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian ini.

PASAL 4
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian ini adalah kerjasama antara PARA PIHAK dalam hal rujukan pasien
BPJS dan/atau pasien swasta, dimana PARA PIHAK merupakan Rumah Sakit yang ditunjuk oleh
Pemerintah sebagai fasilitas kesehatan yang dapat melayanai pasien pemegang kartu JKN yang
dikeluarkan oleh kantor BPJS Kesehatan.

PASAL 5
KEWAJIBAN PARA PIHAK
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA:
(1)

Memberikan pelayanan rujukan yang profesional kepada pasien dari PIHAK KEDUA;

(2)

Menjaga kode etik kedokteran, standard profesi,dan standar pelayanan medik yang
berlaku;

(3)

Memberikan stempel dan tanda tangan petugas PIHAK PERTAMA untuk

memenuhi

kelengkapan administrasi rujujkan ambulan pasien BPJS dari PIHAK KEDUA;

(4)

Mengirimkan rujukan balik pasien BPJS PIHAK KEDUA yang pernah dirujuk ke PIHAK
PERTAMA dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani kembali oleh PIHAK KEDUA
sebagai fasilitas kesehatan II;

(5)

Memenuhi kesepakatan perjanjian kerjasama yang telah disepakati.

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA :

(1)

Meberikan pelayanan dengan baik sesuai dengan estandar pelayanan yang berlaku untuk
pasien yang akan dirujuk ke PIHAK PERTAMA;

(2)

Memberikan surat rujukanuntuk pasien yang akan dirujuk ke PIHAK PERTAMA;

(3)

Memberikan informasi rekammedis pasien dari PIHAK KEDUA selama menjalani

pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA sebagai fasilitas kesehatan II;

(4)

Bertanggung jawab terhadap :

a.

Live saving pasien yang akan dirujuk dan diperkirakan dapat sampai ketempat yang
dituju dengan selamat ;

b.

Menyiapkan semua kelengkapan yang dibutuhkan untuk proses rujukan;

(5) Mematuhi kesepakatan perjanjian kerjasama yang telah disepakati

Pasal 6
HAK PARA PIHAK
HAK PIHAK PERTAMA :
(1)

Menerima rujukan pasien untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut dari PIHAK KEDUA
sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati .

(2)

Menerima informasi tentang rekam medis pasien dari PIHAK KEDUA selama menjalani
pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA sebagai fasilitas kesehatan tingkat II;

(3)

Meninjau kembali perjanjian kerjasama apabila kondisi di lapangan selama masa

perjanjian ini berlaku tidak sesuai dengan kesepakatan yang telah ada.

HAK PIHAK KEDUA :

(1)

Mengirimkan rujukan pasien PIHAK KEDUA yang membutuhkan pelayanan kesehatan

lebih lengkap ke PIHAK PERTAMA;

(2)

Mendapatkan pelayanan kesehatan yang baik untuk para pasien yang sebelumnya
berobat di PIHAK KEDUA dan akhirnya dirujuk ke PIHAK PERTAMA;

(3)

Menerima rujukan balik pasien BPJS PIHAK KEDUA yang pernah dirujuk ke PIHAK
PERTAMA dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani kembali oleh PIHAK KEDUA
sebagai Fasilitas Kesehatan II.
Pasal 7
PROSEDUR RUJUKAN

(1)

Bila ada indikasi merujuk, PIHAK KEDUA dapat langsung menghubungi PIHAK PERTAMA;

(2)

PIHAK PERTAMA akan mengkonfirmasikan kembali pada PIHAK KEDUA tentang

kesiapan penerimaan rujukan;

(3)

PIHAK KEDUA membuatkan surat rujukan atau surat pindah rawat disertai dengan
dokumen pemeriksaan kesehatan pasien yang telah dilaksanakan kepada pasien serta
kelengkapan lainnya yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA dengan persetujuan dan
sepengetahuan pasien atau keluarganya;

(4)

PIHAK KEDUA bisa dilayani diruang intensive Care Unit (ICU) apabila diruang Intensive
Care Unit (ICU) tersebut apabila :
a.

Sudah ada tempat tidur yang kosong.

b.

Alat penunjang bantuan hidup dasar (ventilator) tersedia /terpenuhi.

Pasal 8

TATA CARA PEMBAYARAN DAN BIAYA

(1)

Pembayaran Pelayanan Kesehatan untuk pasien umum atau swasta ditagihkan langsung
kepada pasien yang bersangkutan sesuai dengan tarif yang berlaku di PIHAK PERTAMA;

(2)

Pembayaran Pelayanan Kesehatan untuk pasien peserta BPJS Kesehatan, dilakukan

sesuai dengan syarat dan prosedur yang telah yang telah disepakati oleh PIHAK
PERTAMA dengan BPJS Kesehatan.

Pasal 9
JANGKA WAKTU
(1)

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, sejak tanggal DUA
PULUH TIGA bulan MEI tahun DUA RIBU ENAM BELAS (23-05-2016) dan akan berakhir
pada tanggal DUA PULUH TIGA bulan MEI tahun DUA RIBU TUJUH BELAS (23-052016);

(2)

Kerjasama

ini

akan

dievaluasi

secara

kelembagaan

dengan

menghormati

dan

mengindahkan ketentuan-ketentuan yang berlaku di KEDUA BELAH PIHAK selambatlambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya berakhirnya perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK
dapat mengajukan permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama.

PASAL 10
FORCE MAJEURE
(1)

Pengertian force majeure dimaksud dalam pasal ini adalah keadaan yang ditimbulkan
bencana alam seperti banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus, perang dan/atau akibat
adanya kebijakan Pemerintah Pusat dibidang moneter dan peraturan perundang-undangan
diluar kemampuan KEDUA BELAH PIHAK untuk melaksakan perjanjian ini.

(2)

Apabila terjadi keadaan force majure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), akan diadakan
musyawarah oleh KEDUA BELAH PIHAK. Selanjutnya akan dituangkan dalam perjanjian
kerjasama tersendiri yang merupakan addendum dari perjanjian kerjasama ini.

PASAL 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan yang timbul akibat pelaksanaan
perjanjian kerjasama ini secara musyawarah mufakat dan apabila tidak terjadi kesepakatan PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui jalur hukum dan memilih domisili hukum yang tetap
tidak berubah di Kantor Pengadilan Negeri Malang.

PASAL 12
PEJABAT YANG DITUNJUK
Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa semua
hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional obyek perjanjian selama
berlangsungnya perjanjian ini di alamatkan :
(1)

(2)

PIHAK PERTAMA
Nama

Jabatan

Kontak Person

PIHAK KEDUA
Nama

: W. M. Yudha, S.Kep

Jabatan

: Ses RSAU dr M. Munir Lanud Abd Saleh

Kontak Person

: (0341) 792273

PASAL 13
LAIN LAIN
(1)

Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

(2)

Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian oleh KEDUA BELAH PIHAK atas dasar musyawarah yang selanjutnya
dituangkan dalam surat perjanjian tersendiri yang merupakan addendum yang tidak dapat
dipisahkan dengan perjanjian ini.

Demikian perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup serta ditandatangani
oleh KEDUA BELAH PIHAK sehingga memiliki kekuatan hukum yang sama. KEDUA BELAH
PIHAK masing-masing menerima satu rangkap asli.

PIHAK KEDUA

Kepala Rumah Sakit Tk.II

dr.Soepraoen,

dr. Supriyanto.MARS
Kolonel CKM NRP 31430

PIHAK PERTAMA

Kepala Rumah Sakit dr. M.Munir,

dr. Ari Putriani, Sp.PK

Letkol Kes NRP 517538

8. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/439/KPTS/013/2008 Tentang

Penetapan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang Provinsi Jatim sebagai BLU Daerah.