Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 11 KMA No.

477 Tahun 2004


-Pasa 7 ayat (2) huruf e Model N5
SURAT IZI ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama kengkap dan alias


Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

II

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap dan alias


Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap dan alias


Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Member izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengkap dan alias


Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana seperlunya.
201.
I. Ayah
.

II. Ibu