Anda di halaman 1dari 5

FORM 5

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS


DOKTER SPESIALIS OBSTETRI GINEKOLOGI
NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi
dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja kemudian melengkapi kolom
KOMENTAR dan menanda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas Kewenangan Klinis yang
dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila
DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari BAGIAN
II

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS


Kemampuan Klinis
No.

Rincian Kewenangan Klinis

Diminta
1

1
2
3
4

Dystrophy of vulva
Cyst of bartholin, abcess of bartholins
gland
Abscess of hair follicle or sebaceous gland
Condylomata acuminata

Disetujui
4

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Congenital malformations
Vaginitis
Bacterial vaginosis
Cyst of gartner
Cystocoele
Rectocoele
Enterocoele
Fistula (vesico-vaginal, uretero-vaginal,
recto-vaginal fistula)
Foreign body
Cervicitis
Polyps
Nabothian cyst
Congenital malformations
Dystrophy of vulva
Uterine prolaps
Hematocolpos
Endometriosis
Retained placental tissue
Uterine inversion
Postpartum haemorrhage
Thrombo-embolism
Blood group incompatibility
Salpingitis
Adhesions
Ovarian cyst
Polycystic ovarian disease
Carcinoma of ovary
Ectopic prenancy
Torsion tumour / ovarian cyst
Rupture of ovarian cyst / tubo ovarian abscess
Uterine bleeding at ovulation
Condyloma accuminata
Cervical carcinoma
Extramamamary pegets disease
Endometrial hyperplasia
Endometrial carcinoma
Ovarial teratoma (dermoid cyst)
Ovarian carcinoma
Hydatidiform mole
Choriocarcinoma
Delivery
Premature contractions
Premature delivery
Rupture of uterus
Postmature infant

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

Premature rupture of membranes


Unstable lie / malposition after 36 week

73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

Dystocial,fetal and passage


Malpresentation of fetus
Prolonged delivery
Primary mild contractions - IMININ
Secondary mild contractions
Cord presentation / cord prolapse
Hypoxia of fetus
Failure to rotate / incorrect rotation
Rupture of cervix
Rupture of perineum
Shoulder distortion, infant
Retained placenta
Infection during pregnancy/delivery
Syphilis
Rubella
CMV infection
Toxoplasmosis
AIDS
Gonorhoea
Herpes virus infection type 2
Hepatitis B
Drugs and harmful substance during
pregnancy
Mother taking tobacco
Mother taking drugs of addiction
Pregnancy disorders
Threatened abortion
Incompleted spontaneous abortion
Completed spontaneous abortion
Hyperemesis gravidarum
Blood group incompatibility
Hydatidiform mole
Intra-uterine infection
Prenancy induced hypertension
Prenancy induced diabetes mellitus
Dysmaturity
Placental insufficiency
Placenta previa

85

Vasa previa

86
87
88
89
90

Abruptio placenta-SOL
Cervical incompetence
Polyhydramnion
Jaundice late in pregnancy
Urinary tract infection

63
64
65
66
67
68
69
70

71
72

91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107

Pyelitis in pregnancy
Iron dificiancy anaemia
Megaloblastic anaemia
Dead fetus
Puerperium
Mastitis
Cracked nipple
Inverted nipple
Endometritis
Inflamation of pelvis (salpingitis,
pelviperitonitis, perimetritis etc)
Incontinence of urine
Incontinence of faeces
Deep venous thrombosis
Thrombophlebitis
Embolism
Post-natal psychoses
Post-natal depression
Subinvolution of uterus

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN
(Dokter Pemohon)

TANGGAL

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)


DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI

DITOLAK

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM

TANDA TANGAN

TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL


DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI
DITOLAK

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL


(Nama)

TANDA TANGAN

TANGGAL