FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

(FAIP)

Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

I. DATA PRIBADI
PERIODA : ......... s/d 20.......
I.1

Umum

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir

PASFOTO

No. KTA

TERBARU

Badan Kejuruan
Rumah

Lembaga (Instansi / Perusahaan)

Nama Lembaga

Alamat

Komunikasi

3 X 4 cm

Jabatan di Lembaga :

Kota :

Kode Pos :

Kota :

Kode Pos :

Telepon :

Faksimil :

Telepon :

Faksimil :

Telex :
Komunikasi lainnya

Telex :
Telepon Seluler :

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

E-Mail :

Halaman 1 dari 16

I.2

Pendidikan Formal

NO

W2
S1

S2

S3

Nama Perguruan Tinggi

Fakultas
Jurusan
Kota
Negara
Tahun Lulus
Gelar
JudulTugasAkhir/Skripsi/Tesis/
Disertasi

Uraian Singkat Tentang Materi,

TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi

Nilai Akademik Rata-rata

Judicium
Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 2 dari 16

I.3
NO

Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki

NAMA ORGANISASI dan

PERIODA

KOTA/ NEGARA

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

W1
AKTIFITAS DAN JABATAN

KOMPE-

DALAM ORGANISASI

TENSI *)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

I.4
NO

Tanda Penghargaan yang Diterima

TAHUN

NAMA TANDA
PENGHARGAAN

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

W1
URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA

KOMPE-

YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA

TENSI *)

*)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 3 dari 16

I.5
NO

Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti

NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN,

BULAN /

JUMLAH

PENYELENGGARA, LOKASI

TAHUN

JAM

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/

PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT

W2
KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 4 dari 16

1.6

Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # )

NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN,

PENYELENGGARA, LOKASI

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

W 4, P 10

BULAN /

JUMLAH

URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/

KOMPE-

TAHUN

JAM

PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT

TENSI *)

*)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 5 dari 16

II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL

II.1
NO

Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#)

NAMA

W1
ALAMAT & NO. TELEPON

HUBUNGAN

CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 6 dari 16

II.2

Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri.

Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi.
KOMPETENSI *)

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

W1

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 7 dari 16

III. KUALIFIKASI PROFESIONAL

III.1

Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau

Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. (2)

NO

PERIO

( 1)

DA

INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI

TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

W 2, W 3, P 7

POSISI TUGAS,

URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANG-

KOMPE-

JABATAN ( 3 )

GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4)

TENSI *)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( 1 )
( 2)

Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 8 dari 16

III.2
NO

( 3)

Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.

( 4)

Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau

Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen
PERIODA

NAMA PERGURUAN TINGGI

atau LEMBAGA dan LOKASI

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

JUMLAH JAM

atau S.K.S

P5

NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT

KOMPE-

YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN

TENSI *)

Diisi oleh MP

Halaman 9 dari 16

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 10 dari 16

III.3
NO

Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau

Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2)
PERIODA

( 1)

INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA

POSISI TUGAS

PROYEK/PRODUK dan LOKASI

JABATAN ( 3 )

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

P 6, P 9

URAIAN SINGKAT KEGIATAN

KOMPE-

YANG DILAKUKAN ( 4 )

TENSI *)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( 1 )

Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.

( 2)

Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.

( 3)

Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.

( 4)

Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 11 dari 16

III.4

NO

Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi dan/atau

Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi . (2)
PERIODA

( 1)

INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA

POSISI TUGAS

PROYEK dan LOKASI

JABATAN ( 3 )

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

P 7, P 8

URAIAN SINGKAT KEGIATAN

KOMPE-

YANG DILAKUKAN ( 4 )

TENSI *)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit)

CATATAN : ( 1 )

Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.

( 2)

Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.

( 3)

Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.

( 4)

Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 12 dari 16

.III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau

Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2)
NO

PERIODA

( 1)

INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA

POSISI TUGAS

PROYEK/UNIT, LOKASI

JABATAN ( 3 )

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

P 10,

URAIAN SINGKAT KEGIATAN

KOMPE-

YANG DILAKUKAN ( 4 )

TENSI *)

P 11

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( 1 )

Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.

( 2)

Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.

( 3)

Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.

( 4)

Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 13 dari 16

IV. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN

IV.1
NO

Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan

BULANTAHUN

JUDUL KARYA TULIS

MEDIA PUBLIKASI,
LOKASI

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

W4
URAIAN SINGKAT MATERI
YANG DIPUBLIKASIKAN

KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP
P
Q
R
T

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran

NO

BULAN -

NAMA SEMINAR/LOKA KARYA,

JUDUL MAKALAH/

TAHUN

PENYELENGGARA, LOKASI

TULISAN

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

W4

URAIAN SINGKAT MATERI

KOMPE-

MAKALAH/TULISAN

TENSI *)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 14 dari 16

IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti

NO

BULAN,

NAMA SEMINAR / LOKA KARYA

TAHUN

W2

NAMA PENYELENGGARA,
LOKASI

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

URAIAN SINGKAT MATERI

KOMPE-

SEMINAR / LOKA KARYA

TENSI *)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru

NO

BULAN,

JUDUL/NAMA KARYA

URAIAN SINGKAT

TAHUN

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

P6
MEDIA PUBLIKASI KARYA

KOMPE-

(KALAU ADA)

TENSI *)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 15 dari 16

V. BAHASA YANG DIKUASAI

W4
NO

BAHASA

KEMAMPUAN VERBAL

JENIS TULISAN YANG

NILAI TOEFL

KOMPE-

AKTIF/PASIF

MAMPU DISUSUN

ATAU YANG SEJENIS

TENSI *)

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*)

Diisi oleh MP
P

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap

persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

VI. REGISTRASI LPJK

Bagi yang berminat untuk kemudian meregistrasikan Sertifikat IP- nya ke Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK), agar menandai Sub Bidang yang dikehendaki.

NO.
1.

BIDANG
SIPIL

GEODESI

SUB-BIDANG MENURUT LPJK

1. Teknik Sipil
2. Struktur
3. Transportasi
4. Sumber Daya Air
5. Geoteknik
Geodesi

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

PILIHAN

NO.
3.

BIDANG
MEKANIKAL

3.

TATA
LINGKUNGAN

SUB-BIDANG MENURUT LPJK

1. Teknik Mesin
2. Sistem Tata Udara dan Refrigerasi
3. Sistem Plambing
4. Sistem Transportasi Dalam Gedung
1. Teknik Lingkungan
2. Wilayah dan Perkotaan

PILIHAN

Halaman 16 dari 16

NO.

BIDANG

4.

ELEKTRIKAL

SUB-BIDANG MENURUT LPJK

1. Teknik Tenaga Listrik

PILIHAN

NO.
5.

BIDANG
LAIN-LAIN

2. Teknik Elektronika dan Telekomunikasi

SUB-BIDANG MENURUT
LPJK
1. Manajemen
2. Quantity Surveyor
3. Penilai

PILIHAN

VII. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat
membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII.
....................................... 20....

(Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 17 dari 16

LAMPIRAN I
Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. :
LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA
Nama :
Nama Proyek :
Jangka Waktu Proyek :
Nama Atasan/Pengawas/Supervisor :
Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima, kalau ada) :

Uraian tugas yang dilaksanakan :

Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :

Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lembar kertas baru) :

Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri

.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 18 dari 16