ASUHAN KEPERAWATAN JIWA ANAK DAN REMAJA

PENGERTIAN
Merupakan suatu metoda sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat untuk memenuhi
kebutuhan klien dalam mencapai/mempertahankan keadaan biologi, psikologi, sosial dan
spiritual yang optimal.
MANFAAT
Manfat menggunakan proses kep. Perawat dapat terhindar dari tindakan keperawatan yang
bersifat rutin.
Manfaat lainnya :
Meningkatkan otonomi & percaya diri
Sebagai sarana diseminasi iptek keperawatan
Untuk pengembangan karir melalui pola pikir penelitian
Manfaat bagi klien :
Askep yang diterima dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah sehingga terhindar dari
malpraktek
Partisipasi klien meningkat dalam kep. Mandiri
Proses keperawatan mrpk sarana kerja sama antara perawat, klien dan keluarga. Dengan
menyertakan klien dan keluarga maka pemulihan kemampuan mereka dlm mengendalikan
kehidupan lebih mungkin tercapai & mrk akan belajar bertg jwb. thd prilakunya
TAHAP-TAHAP
Tahap-tahap proses keperawatan: Pengkajian, Diagnosa kep., Perencanaan,. Implementasi dan
Evaluasi.
Pengkajian
Merupakan tahap awal dan dasar utama dr proses kep.Keg. yg perlu dilakukan perawat :
mengkaji data dr klien dan keluarga ttg tanda2 dan gejala serta faktor penyebab, memvalidasi
data, mengelompokkan data dan menetapkan masalah klien.
Data yg didapat digolongkan menjadi dua :
Data subjektif, data yg disampaikan scr lisan, o/ klien & keluarga, didapat mel. Wawancara o/
perawat thd klien & klg
Data objektif, data yg ditemukan scr nyata, mel. Observasi/pemeriksan langsung o/ perawat
Isi Pengkajian :

Identitas klien
Keluhan utama / alasan masuk
Faktor predisposisi
Aspek fisik/ biologis
Aspek psikososial
Status mental
Kebutuhan persiapan pulang
Mekanisme koping
Masalah psikososial dan lingkungan
Pengetahuan
Aspek medis
Berdasarkan sumber :
Data yg langsung didapat perawat disebut data primer, data yg diambil dr hasil pengkajian atau
catatan tim kes. ain disebut data sekunder.
Setelah data subjektif dan objektif dapat teridentifikasi, data2 tsb dikelompokkan dan dianalisa u/
menyimpulkan masalah keperawatan klien
Kemungkinan kesimpulannya :
Tidak ada masalah ttp ada kebutuhan:
Pemeliharaan kesehatan dan tindak alanjut ( Follow up )
Memerlukan peningkatan kesehatan : promosi dan prevensi ( antisipasi )
Ada masalah dgn kemungkinan :
Resiko terjadi masalah, sdh ada faktor yg dpt menimbulkan
Aktual terjadi masalah disertai data pendukung
Umumnya masalah kep. saling berhubungan dan dpt digambarkan sbg pohon masalah
Pd pohon masalah tdp 3 komponen penting :
Masalah utama (CP) : prioritas dr bbrp masalah klien. Umumnya berkaitan dgn keluhan utma/
alasan masuk.
Penyebab (Causa) : penyebab masalah utama
Akibat ( effect ) : akibat dr masalah utama, efek ini dpt menyebabkan efek yg lainnya dst.
Diagnosa Keperawatan

Mrpk suatu pernyataan masalah kep. Klien yg mencakup baik respon sehat adaptif atau
maladaptif serta stressor yg menunjang (Stuart & Sundeen, 1995).
Diagnosa kep. : Penilaian atau kesimpulan yg diambil dari pengkajian (Gordon, dlm Carpenito,
1996)
Dx : Masalah kesehatan aktual atau potensial yg mampu diatasi oleh perawat berdasarkan
pendidikan dan pengalamannya
Dx : identifikasi atau penilaian terhadap pola respon klien baik aktual maupun potensial ( stuart
dan Laraia, 2001)
Diagnosa keperawatan ditetapkan melalui tahapan :
Analisa data yg ditemukan ( obyektif dan subyektif)
Tetapkan rumusan dignosa dlm bentuk rumusan diagnosis tunggal. Rumusannya : rumusan
Problem etiologi tdk perlu dicantumkan ttp cukup dimengerti dan dipahami. Rumusan
diagnosa keperawatan mengacu pd NANDA, 2005
Exp. 1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
3. Isolasi sosial
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
5. Defisit perawatan diri
Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana tind. Kep. tdd : tujuan umum, tujuan khusus, kriteria evaluasi dan rencana tindakan kep.
Tujuan umum : hasil tindakan berupa kemampuan akhir yg hendak dicapai (jika serangkaian
tujuan khusus telah tercapai)
Tujuan khusus : tujuan jangka pendek s/d tujuan jangka panjang tercapai. Rumusan tujuan
khusus berupa pernyataan kemampuan pasien mengatasi masalah.
Kriteria evaluasi : perubahan perilaku yang observable untuk setiap pencapai tujuan khusus.
Bentuk rumusan : tanda dan gejala tercapainya masing2 tujuan khusus
Tindakan keperawatan: serangkaian tindakan yg harus dilaksanakan oleh perawat untuk
mencapai tujuan yg telah ditetapkan. Setiap tujuan khusus dicapai dgn satu atau lebih tindakan
keperawatan. Tindakan keperawatan durumuskan dlm bentuk kalimat perintah
Untuk menetapkan tujuan umum dan khusus, perawat perlu memiliki kemampuan berfikir kritis
dan bekerja sama dg klien dan keluarga

Rencana tindakan kep. Mrpk serangkaian tindakan yg dpt mencapai tiap tujuan khusus. Perawat
dpt memberikan alasan ilmiah mengapa tindakan tsb diberikan.
Rencana tindakan kep. disusun berdasarkan standar asuhan kep. Jiwa Indonesia (Depkes, 1995),
berupa tindakan konseling, penkes, perawatan mandiri/ADL, tindakan kolaborasi.
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
Sebelum melaks tindakan kep. yg sdh direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah rencana
tindakan kep. msh dibutuhkan dan sesuai dg kondisi klien saat ini (here and now), menilai diri
sendiri ( kemampuan interpersonal, intelektual dan teknikal untuk melaksanakan tindakan,
menilai kembali apakah tindakan aman bagi klien
Pd saat akan melaksanakan : pwt mbuat kontrak, mjelaskan apa yg akan dikerjakan dan peran
serta yg diharapkan dr klien, dokumentasikan semua tindakan yg tlh dilaksanakan beserta respon
klien
Hub. saling percaya antara perawat dan klien mrpk dasar utama dlm pelaksanaan tindakan
keperawatan
Tindakan kep. mengacu pd perencanaan (NCP), bertujuan klien memiliki kemampuan : kognitif,
afektif dan psikomotor untuk mselesaikan masalah(diagnosa) yg dialami
Strategi implementasi mgunakan SP, yg berprinsif setiap kali interaksi dgn pasien, out put
interaksi haruslah samapi pd kemampuan koping pasien.
Implementasi tindakan keperawatan dilakukan berurutan secara prioritas, tapi tdk berarti sblm
masalah utma terselesaikan masalah lain tdk perlu ditangani.
Selain tujuan tindakan keperawatan untuk mubah perilaku pasien, tujuan tindakan keperawatan
yg lain adalah mubah perilaku keluarga. Tujuan utamanya, agar keluarga :
Memahami mslh yg dialami pasien
Mengetahui cara merawat pasien
Dpt mempraktekkan cara merawatan pasien
Dpt memanfaatkan sumber yg tersedia untuk perawatan pasien
Evaluasi Tindakan Keperawatan
Mrpk proses berkelanjutan dan dilakukan terus menerus u/ menilai efek dari tindakan kep. yg
telah dilaksanakan.
Evaluasi dibagi dua jenis
Evaluasi proses (formatif), dilakukan setiap selesai melaks. tindakan kep.

b. Evaluasi hasil (Sumatif), dilakukan dgn membandingkan respon klien dg tujuan yg tlh
ditentukan
Evaluasi dpt dilakukan dg menggunakan pendekatan SOAP, sbg pola pikir.
S : Respon subjektif klien thd tindakan kep. yg tlh dilaksanakan
O : Respon objektif klien thd tindakan kep.yg tlh dilaksanakan
A : Analisa thd data subjektif daan objektif u/ menyimpulkan apakah masalah masih ada/ tlh
teratasi/ muncul masalah baru
P : Perencanaan tindak lanjut berdasarkan hasil analisa respon klien
Rencana tindak lanjut dapat berupa :
a. Rencana teruskan jika masalah tdk berubah
b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap ada dan semua rencana tindakan sdh dilakukan tetapi
hasil belum memuaskan
c. Rencana dan diagnosa kep. dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dg
masalah yg ada
d. Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan sdh tercapai dan yg diperlukan adalah memelihara
dan mempertahankan kondisi yg baru
MASALAH-MASALAH / GANGGUAN KEJIWAAN
Pada Anak
Ketidakberdayaan
Retradasi Mental
Gangguan perkembangan
Gangguan perilaku
Defisit perawatan diri
Pada Remaja
HDR
Perilaku kekerasan
Perilaku bunuh diri
Menarik diri
Halusinasi
Waham
Defisit perawatan diri

Masalah seksualitas
Narkoba
1.

Perilaku

Kekerasan

Deskripsi: kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak terkendali baik secara
verbal

maupun

tindakan

dengan

menciderai

Data

orang

lain

dan

lingkungan.

mayor:

Subjektif:

mengancam,

mengumpat,

Objektif:

agitasi,

meninju,

Data

bicara

keras

dan

membanting,

kasar

melempar

minor:

Subjektif: mengatakan ada yang mengejek, mengancam, mendengar suara yang menjelekkan,
merasa
Objektif:
2.

orang

lain

menjauh

dari

Gangguan

mengancam
orang

sensori

dirinya.

lain,

katatonia

persepsi:

halusinasi

Deskripsi: gangguan persepsi dimana individu merasakan adanya stimulus melalui panca indera
tanpa

adanya

rangsangan

Data

mayor:

Subjektif:

mengatakan

Objektif:

bicara

mendengar

sendiri,

tertawa

Data
Subjektif:

nyata.

suara

bisikan/

sendiri,

melihat

marah

bayangan

tanpa

sebab

minor:
menyatakan

Objektif:

kesal,

mengatakan

senang

menyendiri,

3.

dengan

suara-suara

melamun

Isolasi

sosial

Deskripsi: ketidakmampuan untuk membina hubungan yang intim, hangat, terbuka dan
interdependen

dengan

orang

Data

lain.

mayor:

Subjektif: mengatakan malas berinteraksi, mengatakan orang lain tidak mau menerima dirinya,
merasa

orang

lain

tidak

seleven.

Objektif: menyendiri, mengurung diri, tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain
Data

minor:

subjektif: curiga dengan orang lain, mendengar suara-suara/ melihat bayangan, merasa tidak
berguna
objektif; mematung, mondar-mandir tanpa arah, tidak berinisiatif berhubungan dengan orang
lain.
4.

Gangguan

Deskripsi:

konsep

ide,

pikiran

diri:

Harga

perasaan

Data

yang

diri
negatif

rendah
tentang

diri

mayor:

Subjektif: mengeluh hidup tidak bermakna, tidak memiliki kelebihan apapun, merasa jelek.
Objektif: kontak mata kurang, tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain
Data

minor:

Subjektif:

mengatakan

Objektif:

tampak

5.

malas,

putus

malas-malasan,

Defisit

asa,

ingin

produktivitas

perawatan

mati
menurun

diri

Deskripsi: Ketidakmampuan dalam menjaga kesehatan diri termasuk menjaga kebersihan diri,
makan

minum

sehat,

berdandan,

Data

mengatur

tidur

dan

bekerja

dan

toileting

mayor:

Subjektif: menyatakan malas mandi, tidak tahu cara makan yang baik, tidak tahu cara dandan
yang

baik,

tidak

tahu

cara

BAB/BAK

yang

baik.

Objektif: badan kotor, dandanan tidak rapi, makan berantakan, BAB/BAK sembarangan
Data

minor:

Subjektif: merasa tidak berguna, merasa tidak perlu mengubah penampilan, merasa tidak ada
yang

peduli

Objektif: tidak tersedia alat kebersihan, tidak tersedia alat makan, tidak tersedia alat toileting