Anda di halaman 1dari 3

Nama Pasien

An. Ruben Aritonang

Jenis Kelamin

Laki-laki

Tgl. Lahir

20/10/2005

Nama Pekerja

Tn. Rapana Aritonang

Bagian

PT Holcim

Alamat

Perum. Holchim F28, Cilacap

No. RSPC

Tgl. P
Jam
Tgl. Keluar
Jam

:
:
:
:

Ringkasan pemeriksaan
Fisik dan penunjang
1. Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Kelas
:
1
Kamar
:
311
Dokter pengirim
Dokter yang merawat
:

3.

21/10/2009
00.05

Diagnosis masuk

2.

RESUME
(DISCHARGE SUMMARY)

:
:

Observasi Febris hari ke-3 dd ISPA

dr. Fateh Jamal N


dr. Isri M Sp.A
ICD-10 :
ICD-10 :

OS datang dengan keluhan demam tinggi, os demam 3 hari ini, batuk(+), pilek(+),
Mual(+), muntah (+) tiap kali ma/mi (minum obat). Os sudah berobat ke dr.Bagyo,
SpA dapat terapi : sendicol syr dan puyer

Saat Masuk
VS : S = 39,5 0C
N = 140 x/mnt, RR 20 x/menit
Kepala
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher
: Lnn (-/-)
Cor
: Bunyi jantung I-II Int Normal
Bising (-), gallop (-)
Paru
: SD : Vesikuler +/+, ST : Ronkhi -/-, Wheezing minimal
Abdomen
: Supel,peristaltik (+) normal, Hepar/lien tak teraba, Nyeri tekan
epigastrik (-), nyeri tekan suprapubik (-)
Ekstermitas
: Akral hangat, Oedema - I - , peteki - I -I-I-

Pemeriksaan
Penunjang
Pengobatan
1. Obat-obatan

2. Operasi
3. Lain-lain
Tindak lanjut

:
:
:

:
:

Infus RL 12 tts/mnt makro, Inj Ethiferan 3 x A iv k/p, Inj..Ranitidin 2x 1A iv, Profen 3x


2cth
Rawat Inap Lantai3

Cilacap, 21/10/2009
Tanda tangan

Kes.54

R 509

dr. Fateh Jamal Nahdi


(Dokter IGD RSPC)

Nama Pasien

An. Ditya Feni Hidayah

Jenis Kelamin

Perempuan

Tgl. Lahir

05/04/1997

Nama Pekerja

Tn. Suryadi (60022708/Maintenence)

Bagian

PT Holcim

Alamat

Jl. Lombok no 69 GS Cilacap

No. RSPC

Tgl. Masuk
Jam
Tgl. Keluar
Jam

:
:
:
:

01/10/2009
06.30

RESUME
(DISCHARGE SUMMARY)
5

Kelas
:
I
Kamar
:
114
Dokter pengirim
Dokter yang merawat

:
:

Diagnosis masuk

Obs Abdominal Pain susp Appendicitis Akut

Indikasi pasien dirawat

Pro Operasi Appendictomy

Ringkasan pemeriksaan
Fisik dan penunjang
1. Anamnesis

dr. Rahmat Wahyu P


dr. Syamsu Alam Sp. B
ICD-10 :

OS datang dengan keluhan nyeri perut (+), muntah (+) 1x, demam (+). BAB cair (+),
perut melilit (+). OS sudah periksa ke dokter mendapat terapi 3 macam (obat tidak
dibawa). OS sedang tidak menstruasi.
Saat Masuk
VS : S = 39 0C
N = 114 x/mnt, RR 20 x/menit
Cor
: Bunyi jantung I-II Int Normal
Bising (-), gallop (-)
Paru
: SD : Vesikuler +/+, ST : -/Abdomen
: Supel,peristaltik (+) normal, Hepar/lien tak teraba, Nyeri tekan
Mc Burney (+), Psoas Sign (+)
Ekstermitas
: Akral hangat, Oedema - I - , peteki - I -I-I01/10/2009
Cek Darah Lengkap : Leukosit = 8,8 dominasi Segment 70
USG Abdomen : Appendicitis Akut belum dapat disingkirkan

2.

Pemeriksaan fisik

3.

Pemeriksaan
Penunjang

Pengobatan
4. Obat-obatan

:
:

5. Operasi
6. Lain-lain
Tindak lanjut

:
:
:

Infus RL 20tpm macrodrip, Inj. Cefotaxime 2 X 1gr, Inj. Ranitidin 1Amp/12jam, Inj.
Remopain 1Amp
Pro Operasi Appendictomy CITO
Rawat Inap, Konsul dr Spesialis Bedah Pro Operasi Appendictomy CITO

Cilacap, 01/10/2009
Tanda tangan

Kes.54

K 35.9

dr. Rahmat Wahyu P


Dokter IGD RSPC