Anda di halaman 1dari 60

1

INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

BAB I
INDIKATOR MUTU
RSUD Dr.R. SOETIJONO BLORA
Indikator Mutu RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA terdiri atas 5 Indikator Mutu yaitu :
1.

Indikator Mutu Klinis


1.1

Assesment pasien

1.2

Pelayanan laboratorium

1.3

Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

1.4

Prosedur bedah

1.5

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

1.6

Kesalahan pengobatan dan KNC

1.7

Anesthesi dan penggunaan sedasi

1.8

Penggunaan darah dan produk darah

1.9

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

1.10 Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan


2.

Indikator Mutu Manajemen


2.1

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien

2.2

Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang undangan

2.4 Manajemen resiko


2.4

Manajemen penggunaan sumber daya

2.5

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

2.6

Harapan dan kepuasan staf

2.7

Demografi pasien dan diagnosis klinis

2.8

Manajemen keuangan

2.9

Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

3.

Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien


3.1

Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

3.2

Meningkatkan komunikasi yang efektif

3.3

Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai

3.4

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar

3.5

Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

3.6 Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh


4.

Indikator library of Measurement


4.1

ILM 1 AMI : Pemberian aspirin pada pasien AMI

4.2

ILM VI Nursing Sensitive care : Angka kejadian pasien jatuh

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

4.3

ILM VI Nursing Sensitive Care : Angka Kejadian decubitus

4.4

ILM VII Perinatal Care : Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exlusive
selama dirawat di ruang perinatalogi

4.5
5.

ILM III Stroke : Pasien stoke yang mendapatkan rehabilitasi medis

indikator mutu unit dalam Rumah Sakit.

BAB II
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Indikator Mutu Unit Pelayanan RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA adalah sebagai berikut :
2.1 Pelayanan Medis
2.1.1 Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR
2.2 Keperawatan
2.2.1 Angka decubitus
2.2.2 Kepatuhan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR

2.3 Instalasi Gawat Darurat (IGD)


2.3.1 Ketersediaan stok obat emergency di ruang resusitasi di IGD
2.3.2 Pelaksanaan TRIAGE di IGD

2.4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ)


2.4.1 Waktu tunggu pasien di Rawat Jalan
2.5

Ruang Bersalin (VK)


2.5.1 Pertolongan Persalinan Melalui SC

2.6

Instalasi Bedah Sentral (IBS)


2.6.1 Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan lokasi
26..2 Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

2.7

Instalasi Rawat Inap (IRI)


2.7.1 Kejadian pulang paksa

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

3
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

2.7.1 Peresepan aspirin pada pasien AMI yang dirawat di rumah sakit
2.7.3 Utilisasi Ruang VVIP Anthurium
2.8

Instalasi Intesive Care Unit (IHCU)


2.8.1 Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam

2.9

Ruang Perinatalogi
2.8.1 Pemberian ASI exlusive pada bayi baru lahir selama dirawat di ruang perinatalogi

2.10 Instalasi Rekam Medis


2.10.1 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
2.10.2 Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa DHF
2.11 Instalasi Farmasi
2.11.1 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
2.12 Instalasi Laboratorium
2.12.1

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Darah


lengkap dan klinik

2.13 Instalasi Radiologi


2.13.1 Angka Reject Pelaksana Expertise radiologi
2.14 Unit Haemodialisa
2.14.1 Pemenuhan permintaan HD pada ruang rawat inap
2.15 Instalasi Gizi
2.15.1

Tidak adanya kesalahan pemberian diet

2.16 Bagian Keuangan


2.16.1

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

2.16.2

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

2.17 Bagian Administrasi & Kesekretariatan


2.17.1 Urusan HRD/ Kepegawaian
2.17.1.1 Persentase kehadiran absensi kerja
2.17.2 Urusan Tata Usaha
2.17.2.1 Ketepatan waktu pengumpulan laporan indikator mutu
2.17.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

4
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

2.17.3.1 Pelatihan penggunaan APAR


2.16.4 Urusan Humas dan Informasi
2.17.4.1 Tertanganinya complain pasien dalam waktu kurang dari 14 hari

2.18 Bagian Umum dan Rumah Tangga


2.18.1 Bagian Umum
2.18.1.1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
2.18.2 Unit Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (UPSRS)
2.18.2.1 Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
2.18.3 Unit Keamanan & Kendaraan
2.18.3.1 Security
2.17.3.1.1 Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
2.18.3.2 Driver
2.17.3.3 Parkir
2.17.3.3.1 Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
2.17.4 Unit Rumah Tangga (URT)
2.17.4.1 Pramuhusada & Kebun
2.17.4.2 Linen
2.17.4.2.1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang
2.17.4.3 Pengelolaan Limbah
2.17.4.3.1 Baku mutu limbah cair
2.18 EDP/ IT
2.18.1 Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
2.19 Komite PPI
2.19.4 Menekan kejadian infeksi jarum infus
2.19.6 Survey kepatuhan hand hygiene
2.20 KPRS
2.20.1

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

5
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

22.20.2 Insiden kesalahan transfuse

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

6
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

BAB III
TARGET INDIKATOR MUTU
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

NO
1

INDIKATOR MUTU
Pelayanan Medis
a. Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif

dengan S-BAR
2

b. Angka kejadian decubitus


c. Kepatuhan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-

BAR

b. Pelaksanaan TRIAGE di IGD

100 %

Instalasi Rawat Jalan (IRJ)


60 menit

Ruang Bersalin (VK)


100%

Instalasi Bedah Sentral (IBS)

b.

100%

100 %

a.

NO

< 2,7 %

a. Ketersediaan stok obat emergency di ruang resusitasi di IGD

a. Pertolongan Persalinan Melalui SC


6

0%

Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a. Waktu tunggu pasien di Rawat Jalan

100 %

Keperawatan
a. Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

TARGET

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien ,


tindakan dan lokasi
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
INDIKATOR MUTU

100 %
100 %
TARGET

Instalasi Rawat Inap (IRI)


a. Kejadian pulang paksa
b. Pasien AMI yang mendapat aspirin sejak pasien tiba di IGD

hingga di rawat inap rumah sakit

c. Utilisasi ruang VVIP anthurium

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

5%
100 %
1. BOR : 6080%
2. LOS : 6-9
Hari
3. TOI : 1-3
hari
BTO 30-40
Kali/Tahun

7
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Ruang Intensive Care Unit (ICU)


a. Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus
yang Sama < 72 Jam

3%

Ruang Perinatalogi
a. Pemberian ASI exlusive pada bayi baru lahir selama dirawat di

ruang Perinatalogi
10

100 %

Instalasi Rekam Medis


a. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
b. Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis DHF

11

NO

INDIKATOR MUTU

17

100%

100%

Instalasi Gizi
a. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

16

TARGET

Unit hemodialisa
a. pemenuhan permintaan HD pada ruang rawat inap

15

100 %

Instalasi Radiologi
a. Pelaksana expertise pelayanan Radiologi

14

0%

Instalasi Laboratorium
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik

13

ada

Instalasi Farmasi
a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

12

100 %

100 %

Bagian Keuangan
a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

100%

b. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai


kesepakatan waktu

100 %

Admnistrasi & Kesekretariatan


HRD/ Kepegawaian
a. Persentase kehadiran absensi kerja

100 %

Urusan Tata Usaha


a. Ketepatan waktu pengumpulan laporan indikator mutu

100 %

Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)


b. Pelatihan penggunaan APAR

100 %

Urusan Humas dan Informasi


a. Tertanganinya complain pasien dalam waktu kurang dari 14

hari

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

100 %

8
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

NO
18

INDIKATOR MUTU

TARGET

Bagian Umum dan Rumah Tangga


Bagian Umum
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

> 80%

UPSRS
a. Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

80 %

UKK
Security
a. Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam

100 %

Driver
Parkir
a. Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir

0%

Unit Rumah Tangga (URT)


Pramuhusada & Kebun
Linen
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

100 %

Pengelolaan Limbah
a. Baku mutu limbah cair
19

EDP/ IT
a. Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM

NO
20

21

100 %

INDIKATOR MUTU

100%

TARGET

PPI
a. Menekan kejadian infeksi jarum infus

100 %

b. Survey kepatuhan hand hygiene

100 %

KPRS
a. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

0%

b. Insiden kesalahan transfusi

0%

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

9
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

BAB IV
INDIKATOR MUTU UTAMA
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

INDIKATOR MUTU KLINIS


Assesment pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Pelayanan laboratorium
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Pelayanan radiologi
Angka reject hasil rontgen
Indikator klinis Kamar bedah
Ketepatan pelaksanaan operasi
Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Pemberian obat Aspirin pada pasien AMI
Medication Error
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Anesthesi dan penggunaan sedasi
Terpenuhinya assesmen pasien Pra Anestesi oleh Dokter Anestesi
Penggunaan darah dan produk darah
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
Menekan kejadian infeksi jarum infus

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN


Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
Ketersediaan obat Emergency di ruang resusitasi di IGD
Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang undangan
Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu
Manajemen resiko
Kejadian pasien pulang paksa
Manajemen penggunaan sumber daya

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

10
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Utilisasi Ruang VVIP Anthurium


Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Kepuasan Pelanggan
Harapan dan kepuasan staf
Ketepatan Waktu dan Pembagian Jasa Pelayanan
Demografi pasien dan diagnosis klinis
Demografi Pasien dengan Diagnosis KLinik DHF
Manajemen keuangan
Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR

INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN


Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Ketepatan pemasangan gelang identitas
Meningkatkan komunikasi yang efektif
Kepatuhan d melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR
Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
Ketepatan penyimpanan obat LASA
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan lokasi
Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Angka kepatuhan hand hygiene
Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Angka Kejadian pasien jatuh

INDIKATOR LIBRARY OF MEASUREMENT


ILM I : AMI
Pemberian aspirin pada pasien AMI
ILM VI : Nursing sensitive care
Angka kejadian pasien jatuh
ILM VI : Nursing sensitive care
Angka Kejadian decubitus
ILM VII : Perinatal care
Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive selama dirawat di ruang perinatalogi
ILM II : Stroke
stoke yang mendapatkan rehabilitasi medis

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

11
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

BAB V
KAMUS INDIKATOR MUTU
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

5.1

PELAYANAN MEDIS
1) Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR

Ruang Lingkup

Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif


dengan S-BAR
Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Judul

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator

Formula

Sumber Data

Pelaporan

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data

5.2

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk
komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi
melalui media telekomunikasi
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi
dokter umum kepada spesialis yang melakukan
komunikasi efektif S-BAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi
dokter umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 )
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi
dokter umum kepada spesialis yang melakukan
komunikasi efektif S-BAR : Jumlah kumulatif rekam
medik yang berisi konsultasi dokter umum kepada
spesialis ( jumlah minimal 50) x 100 %
Sampel rekam medik
Kasie Pelayanan medik melakukan analisa dan validasi
data sederhana yang kemudian dilaporkan kepada Komite
PMKP untuk divalidasi setelah didapat hasil yang
akurat,kemudian dilapokan kepad direktur rumah sakit
untuk ditindak lanjuti.
100 %
Kasie pelayanan medik

KEPERAWATAN

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

12
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

1) Angka decubitus
Judul

Angka decubitus

Ruang Lingkup

Manajemen resiko

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya ketelitian assessment terhadap pasien resiko
dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko
dekubitus
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai
jaringan di bawah kulit bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan
sirkulasi darah setempat
Tiap bulan

Denominator

Tiap tiga bulan


Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus
selama satu bulan
Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan

Sumber Data

Sensus harian

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data

0%

Numerator

Kasie keperawatan

1) Angka decubitus
Judul

Angka decubitus

Ruang Lingkup

Manajemen resiko

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya ketelitian assessment terhadap pasien resiko
dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko
dekubitus
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai
jaringan di bawah kulit bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan
sirkulasi darah setempat
Tiap bulan

Denominator

Tiap tiga bulan


Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus
selama satu bulan
Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan

Sumber Data

Sensus harian

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data

0%

Numerator

Kasie keperawatan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

13
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

2) Kepatuhan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK


Kepatuhan dalam melaksanakan komunikasi efektif
Judul
dengan S-BAR dan TBAK
Ruang Lingkup
Meningkatkan komunikasi yang efektif
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data

5.3

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk
komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi
melalui media telekomunikasi
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi
perawat kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif
SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi
perawat kepada dokter ( jumlah minimal 50 )
Sampel
100 %
Kasie keperawatan

PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)


1)

1) Dilakukannya TRIAGE di IGD


Judul

Pelaksanaan TRIAGE di IGD

Ruang Lingkup

Assesmen pasien

Dimensi Mutu

Keefektifan dan keselamatan

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

Struktur
Proses
Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang efektif di IGD dan
mampu menangani pasien sesuai dengan kegawatan dan
kedaruratannya
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani,
berdasarkan tingkat kegawatdaruratantrauma atau penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada

Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif pengisian triage di lembar rekam medik

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

14
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data

IGD
Jumlah kumulatif lembar IGD yang disampling ( jumlah
minimal 50 )
Sampel
100 %
Karu Instalasi Gawat Darurat

2) Respontime pelayanan Dokter IGD 5

Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter (menit)
Setiap bulan

Denominator

Tiga bulan sekali


Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang di sampling secara acak sampai
dilayani dokter
Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)

Sumber Data

Sample

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

5 menit terlayani setelah pasien datang

Nomerator

5.4

Respontime pelayanan Dokter IGD 5


Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
Keselamatan dan efektifitas

Karu Instalasi Gawat Darurat

PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)


1) Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
Judul

Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Akses

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator

Struktur
Proses
Hasil
Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Umum pada hari
kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses
oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter Umum
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

15
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Umum yang disurvey


Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Umum yang


disurvey
Survey Pasien rawat jalan Poli Umum
60 menit
Karu Instalasi Rawat Jalan

2) Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis


Judul

Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Akses

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

5.5

Struktur
Proses
Hasil
Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari
kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses
oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter Spesialis
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli
Spesialis yang disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Spesialis yang
disurvey
Survey Pasien rawat jalan Poli Spesialis
60 menit
Karu Instalasi Rawat Jalan

PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB)


1) Pertolongan persalinan melalui SC
Judul

Pertolongan Persalinan Melalui SC

Ruang Lingkup

Prosedur bedah

Dimensi Mutu

Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisien
Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi.
Satu Bulan
Tiga Bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

16
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Nomerator

Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%
Karu Instalasi Kamar Bersalin

2) Angka kematian Ibu karena Eklamsia

Judul

Kejadian kematian ibu karena Eklamsia

Ruang Lingkup

Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keselamatan

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia.
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110
mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan
kualitati
- Oedem tungkai
Tiap bulan
Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsia

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan eklampsia

Sumber data

Rekam medis rumah sakit

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data

pre-eklampsia < 30%


Karu Instalasi Kamar Bersalin

3) Angka kematian Ibu karena perdarahan


Judul

Kejadian kematian ibu karena perdarahan

Ruang Lingkup

Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keselamatan

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi operasional

Struktur
Proses
Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
perdarahan
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

17
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Tiap bulan
Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan

Sumber data

Rekam medis rumah sakit

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul data

Pendarahan < 1%
Karu Instalasi Kamar Bersalin

4) Angka kematian Ibu karena Sepsis


Judul

Kejadian kematian ibu karena Sepsis

Ruang Lingkup

Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keselamatan

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Tiap bulan
Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis.

Sumber data

Rekam medis rumah sakit

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

sepsis < 0,2%


Karu Instalasi Kamar Bersalin

5) Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam


Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
Keselamatan dan efektifitas

Struktur
Proses
Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari
dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien
obsgyn gawat darurat < 1 jam

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

18
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah


Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh
dokter obsgyn sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter
obsgyn menangani pasien secara langsung
Setiap bulan

Denominator

Tiga bulan sekali


Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1
jam
Jumlah seluruh pasien obsgyn cito

Sumber Data

Survei

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

Karu Instalasi Kamar Bersalin

6) Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator

Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam


Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
Keselamatan dan efektifitas

Struktur
Proses
Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari
dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien
obsgyn yang mengalami persalinan dengan penyulit < 1
jam
Kecepatan pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan
oleh dokter obsgyn sebagai kasus persalinan dengan
penyulit sampai dokter obsgyn menangani pasien secara
langsung
Setiap bulan

Denominator

Tiga bulan sekali


Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1
jam
Jumlah seluruh pasien obsgyn cito

Sumber Data

Survei

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

Karu Instalasi Kamar Bersalin

7) Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

Judul

Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tipe Indikator
Tujuan

Struktur
Proses
Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari
dokter SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

19
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Setiap bulan

Denominator

Tiga bulan sekali


Jumlah kumulatif pasien SC elektif yang dilayani < 24
jam
Jumlah seluruh pasien SC elektif

Sumber Data

Survei

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

5.6

Pelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa


kegawatan ibu maupun janin

Karu Instalasi Kamar Bersalin

PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO)


1) Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
Judul

Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Satu Bulan

Denominator

Tiga Bulan
Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24
jam dalam satu bulan
Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan

Sumber Data

Survei

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

2) Pengisian Marking site bedah


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Pengisian marking site bedah


Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Keselamatan

Struktur
Proses
Terlaksananya prosedur bedah yang aman

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Hasil

20
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Marking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada


tubuh pasien yang akan dilakukan pembedahan
Satu Bulan

Denominator

Tiga Bulan
Jumlah kumulatif operasi yang melakukan marking site
bedah
Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data

Survei

Target
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

3) Kejadian kematian di meja operasi


Judul

Kejadian kematian di meja operasi

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi Mutu

Keselamatan, efektifitas

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di
atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan
pembedahan
Tiap bulan dan sentinel event
Tiap bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu
bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
1%
Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

4) Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi


Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
Judul
setelah operasi
Ruang Lingkup
Prosedur Bedah
Dimensi Mutu
Tipe Indikator

Keselamatan Pasien
Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

21
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian


dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu
pembedahan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Satu bulan dan sentinel event

Denominator

Satu bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis, laporan keselamatan pasien

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

5) Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan
anesthesia endotracheal tube
Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi
Judul
Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal
Tube
Ruang Lingkup
Anesthesi dan penggunaan sedasi
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Keselamatan pasien

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain
karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Satu bulan dan sentinel event

Denominator

Satu bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam
satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

6%

Nomerator

Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

6) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Keselamatan pasien
Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

22
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah


sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
1 bulan dan sentinel event

Denominator

1 bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

0%

Numerator

Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

7) Tidak adanya kejadian operasi salah orang


Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Ruang Lingkup

Mengidentifikasi pasien dengan benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada orang yang salah
1 bulan dan sentinel event

Denominator

1 bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu
bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

0%

Numerator

Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

8) Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Keselamatan pasien

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

23
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
1 bulan dan sentinel event

Denominator

1 bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

0%

Numerator

Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

9) Pengisian lembar check in, time out, check out


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Terlaksananya prosedur bedah yang aman
Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar
yang berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum
induksi anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time
out"), dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi
("sign out")
Satu Bulan

Denominator

Tiga Bulan
Jumlah kumulatif operasi yang melakukan pengisian
Lembar check in, time out, check out bedah
Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data

Laporan pengisian lembar check in, time out, check out

Target
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

5.7

Pengisian lembar check in, time out, check out bedah


Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Keselamatan pasien

Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI)


1) Kejadian pulang paksa
Judul

Kejadian pulang paksa

Ruang Lingkup

Meningkatkan komunikasi yang efektif

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

24
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter
1 bulan
3 bulan

Numerator

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

5%
Karu Instalasi Rawat Inap

2) Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung


Judul

Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung

Ruang Lingkup

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu

Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Struktur
Proses
Hasil
Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua
populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal
Jantung
Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien
Gagal Jantung untuk tidak atau mengurangi kebiasaan
merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan
konseling berhenti merokok untuk perokok dengan
penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung
Satu bulan
Tiga bulan
Pasien gagal jantung (perokok) yang menerima saran
penghentian merokok atau konseling selama tinggal di
rumah sakit
Pasien gagal jantung yang berusia 18 tahun dengan
riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke
rumah sakit dan.
Rekam Medis
100%
Karu Instalasi Rawat Inap

3) Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

25
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Judul

Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia

Ruang Lingkup

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu

Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Struktur
Proses
Hasil
Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua
populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal
Jantung
Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien
Pneumonia untuk tidak atau mengurangi kebiasaan
merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan
konseling berhenti merokok untuk perokok dengan
penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung
Satu bulan
Tiga bulan
Pasien pneumonia (perokok) yang menerima saran
penghentian merokok atau konseling selama tinggal di
rumah sakit
Pasien pneumonia yang berusia 18 tahun dengan riwayat
merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit
Rekam Medis
100%
Karu Instalasi Rawat Inap

4) Pasien AMI 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di RS
Pasien AMI 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam
Judul
sejak pasien tiba di rumah sakit
Ruang Lingkup
Penggunaan Antibiotik Dan Obat Lainnya
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Kesinambungan pelayanan, efektivitas, ketepatan waktu

Struktur
Proses
Hasil
Menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien AMI
Pemberian Aspirin pada pasien AMI yang berumur 18
Tahun kurang dari 24 jam sejak pasien datang di Rumah
Sakit
Setiap Bulan

Denominator

Setiap 3 Bulan
Pasien AMI yang mendapat Aspirin dalam 24 jam sebelum
atau sesudah pasien tiba di Rumah Sakit
Pasien AMI yang berumur 18 tahun

Sumber Data

Rekam Medis

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

Karu Instalasi Rawat Inap

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

26
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

5) Peresepan aspirin pada pasien AMI yang akan pulang


Judul

Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang

Ruang Lingkup

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan, efektivitas

Tipe Indikator

Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
- Mengurangi resiko efek samping dan kematian dari
pasien AMI
- Pencegahan sekunder pada kejadian Kardiovaskuler
berikutnya pada pasien post AMI
Pemberian terapi Aspirin pada pasien yang memenuhi
syarat boleh pulang setelah menderita AMI
Satu Bulan

Denominator

Tiga Bulan
Pasien AMI yang mendapat resep Aspirin pada saat akan
pulang
Pasien AMI yang berusia 18 tahun

Sumber Data

Rekam Medis

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

5.8

Karu Instalasi Rawat Inap

PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT (HCU)


1) Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan
Judul
Kasus yang Sama < 72 Jam
Ruang Lingkup
Assesment Pasien
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Efektifitas

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Satu Bulan
Tiga Bulan
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Rekam medis
3%
Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

27
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

2) Terlayaninya pasien masuk HCU

Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Target
Penanggungjawab
Pengumpul Data
5.9

Terlayaninya pasien masuk HCU


Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
dan staf
Akses

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya terpenuhinya kebutuhan pasien terhadap
pelayanan HCU
Pasien yang membutuhkan pelayanan HCU adalah pasien
yang kondisinya sesuai dengan indikasi masuk HCU.
Terlayaninya pasien masuk HCU adalah pasien yang
membutuhkan pelayanan HCU dapat terlayani.
Satu Bulan
Tiga Bulan
Jumlah kumulatif pasien yang diajukan masuk HCU dan
bisa terlayani
Jumlah seluruh pasien HCU selama satu bulan yang
diajukan dan yang bisa terlayani di HCU
Laporan pasien baru HCU
100 %
Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

PELAYANAN KAMAR BAYI RESIKO TINGGI (KBRT)


1) Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr
Judul

Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram 2500 gram

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi Mutu

Efektifitas dan keselamatan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr2500 gr
Satu bulan
Tiga bulan

Nomerator

Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani

Denominator

Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani

Sumber Data

Rekam Medis Rumah Sakit

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100%
Karu Instalasi KBRT

5.10 INSTALASI REKAM MEDIS


1) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

28
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Ruang Lingkup

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai


pelayanan
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Judul

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
Satu bulan

Denominator

Tiga bulan
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data

Survey

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100%

Nomerator

Ka. Instalasi Rekam Medik

2) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan


Judul

Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas
Satu bulan
Tiga bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N
tidak kurang dari 100)
Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Rerata 10 menit
Kepala Instalasi Rekam Medik

3) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

29
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Judul

Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat
inap
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam
medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
Satu bulan
Tiga bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat inap yang diamati
Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Rerata 15 menit
Ka. Instalasi Rekam Medik

4) Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas


Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan
Judul
Informasi Yang Jelas
Ruang Lingkup
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Keselamatan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang dilakukan
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
Satu Bulan
Tiga Bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Survey
100 %
Ka. Instalasi Rekam Medik

5) Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5


KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

30
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Judul

Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

Ruang Lingkup

Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan

Dimensi Mutu

Efektivitas

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam
Medis tentang Data Kegiatan Rumah Sakit
Laporan RL 1 Data Dasar Rumah Sakit
Laporan RL 2 Ketenagaan
Laporan RL 3 Pelayanan
Laporan RL 4 Morbiditas dan Mortalitas
Laporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit
Satu Bulan

Denominator

Tiga Bulan
Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap
bulan berikutnya dalam tiga bulan
Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber Data

Instalasi Rekam Medis

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

Ka. Instalasi Rekam Medik

6) Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis


Judul

Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

Ruang Lingkup

Demografi pasien dan diagnosa klinis

Dimensi Mutu

Efektivitas

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya wilayah yang mempunyai jumlah
kunjungan pasien tertinggi di rumah sakit
Kunjungan pasien merupakan
Satu Bulan
Tiga Bulan

Nomerator

Denominator

Sumber Data

Instalasi Rekam Medis

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Ada
Ka. Instalasi Rekam Medik

5.11 INSTALASI FARMASI


1) Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

31
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Judul

Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

Ruang Lingkup

Kesalahan Pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keamanan, efisiensi

Tipe Indikator

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

1 bulan
3 bulan

Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

0%
Kepala Instalasi Farmasi

2) Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit


Judul

Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat jadi
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10
menit dalam satu bulan
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
(minimal 50)
Sampling
90 %
Kepala Instalasi Farmasi

3) Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit


Judul

Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

32
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Dimensi mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan <
15 menit dalam satu bulan
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
(minimal 50)
Survey
90 %
Kepala Instalasi Farmasi

4) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
diwaspadai
Keselamatan dan kenyamanan

harus

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah nama
2. Salah dalam memberikan jenis obat
3. Salah dalam memberikan dosis
4. Salah orang
5. Salah jumlah
Satu Bulan

Denominator

Tiga Bulan
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber Data

Survey

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

Kepala Instalasi Farmasi

5) Kejadian stok obat esensial kosong


Judul

Kejadian stok obat esensial kosong

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

33
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk


memenuhi kebutuhan pasien
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik
Stok obat kosong dapat disebabkan :
1) Keterlambatan pemesanan obat
2) Keterlambatan distribusi obat
3) Kosong pabrik
Satu Bulan
Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah stok obat esensial yang kosong

Denominator

Jumlah seluruh obat esensial

Sumber Data

Sampling ( minimal 5 kali sampling)

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %
Kepala Instalasi Farmasi

5.12 INSTALASI LABORATORIUM


1) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil
Judul
pemeriksaan laboratorium
Ruang Lingkup
Pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Keselamatan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Kesalahan pemberian hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil pemeriksaan lab yang tidak sesuai
dengan identitas pasien
Satu Bulan
Tiga Bulan
Jumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan
laboratorium
Laporan penyerahan hasil lab
0%
Kordinator laboratorium

2) Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi


Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
Judul
Tranfusi
Ruang Lingkup
Penggunaan Darah Dan Produk Darah

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

34
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
Cukup jelas
Satu bulan

Denominator

Tiga bulan
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

Sumber Data

Survey

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100 %

Nomerator

Kepala instalasi bank darah

5.13 INSTALASI RADIOLOGI


1) Angka reject hasil rontgen
Judul

Angka Reject Hasil Rontgen

Ruang Lingkup

Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
tidak dapat dibaca
Satu Bulan
Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

Sumber Data

Register Radiologi

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

2%
Koordinator Radiologi

5.14 INSTALASI GIZI


1) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Judul

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Ruang Lingkup

Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keamanan, efisien

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

35
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet.
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet.
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data

Survey

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%

Numerator

Ka. Instalasi Gizi

2) Ketepatan waktu pemberian makanan kepda pasien


Judul

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu

Efektifitas, akses, kenyamanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan.
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan.
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Sumber data

Survey

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

90 %

Numerator

Ka. Instalasi Gizi

3) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien


Judul

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu

Efektifitas dan efisien

Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

36
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi


gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan
gizi rumah sakit)
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvey
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data

Survey

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

20 %

Numerator

Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

4) Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap


Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di
Judul
Instalasi Rawat Inap
Ruang Lingkup
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Efektifitas dan efisien

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk
mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien
terhadap makanan agar dapat membentuk dan memiliki
kebiasaan makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari.
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah konsultasi gizi antara jam 07.00 sampai dengan
14.00 yang dilayani
Jumlah permintaan konsultasi gizi

Sumber data

Survey

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100 %

Numerator

Ka. Instalasi Gizi

5.15 KEUANGAN
1) Cost Recovery
Judul

Cost recovery

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efisiensi, efektivitas

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

37
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.
1 bulan
3 bulan

Numerator

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

>40%
Bagian Keuangan

2) Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan


Judul

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya
Tiga bulan
Tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam
tiga bulan
Sub bagian kepegawaian
100%
Bagian Keuangan

3) Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Ruang Lingkup

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan


pasien rawat inap
Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas, kenyamanan

Judul

Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

38
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran


pasien rawat inap
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh
pasien.
Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Hasil pengamatan
< 2 jam
Bagian Keuangan

4) Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu


Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai
Judul
kesepakatan waktu
Ruang Lingkup
Manajemen keuangan
Dimensi mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Efektivitas

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan.
Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan
sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
Tiap 6 bulan
Tiap 6 bulan

Numerator

Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif

Denominator

Sumber data

Catatan di bagian keuangan

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%
Bagian Keuangan

5) Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS


Judul

Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas

Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

39
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Tergambarnya persentase terbayarnya piutang pasien


dalam setiap bulannya
Piutang pasien adalah tagihan atas segala barang, obat
maupun jasa setelah rumah sakit melaksanakan
kewajibannya
Tiap bulan
Tiap 3 bulan

Numerator

Jumlah piutang pasien yang terbayar tepat waktu

Denominator

Jumlah seluruh piutang pasien

Sumber data

Catatan di bagian keuangan

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%
Bagian Keuangan

5.16 ADMINISTRASI & KESEKRETARIATAN (ADKES)


- HRD/ KEPEGAWAIAN
1) Persentase kehadiran absensi kerja
Judul

Persentase kehadiran absensi kerja

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai
Kehadiran kerja adalah waktu kerja SDM yang telah
disepakati
Satu bulan
Tiga bulan

Numerator

Jumlah masuk kerja

Denominator

Jumlah hari kerja efektif

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%
HRD

2) Persentase kehadiran LSI


Judul

Persentase kehadiran LSI

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

40
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan

Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai


terhadap kegiatan di RS

Definisi operasional

LSI adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Satu bulan
Tiga bulan

Numerator

Jumlah kehadiran LSI

Denominator

4 (Jumlah LSI yang harus diikuti per bulan)

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%
HRD

3) Persentase kehadiran kajian Rabu


Judul

Persentase kehadiran Kajian Rabu

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai
terhadap kegiatan di RS
Kajian Rabu adalah kegiatan keislaman yang diadakan di
RS setiap hari rabu.
Satu bulan
Tiga bulan

Numerator

Jumlah kehadiran Kajian Rabu

Denominator

Jumlah pekan setiap bulannya

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%
HRD

4) Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat


Judul

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, kenyamanan

Tipe Indikator
Tujuan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

41
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode


dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
1 tahun
1 tahun
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Sub bagian kepegawaian
100%
HRD

5) Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala


Judul

Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektivitas, kenyamanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kesejahteraan pegawai
Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara
periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU
No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Satu tahun
Satu tahun
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Sub bagian kepegawaian
100%
HRD

6) Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Ruang Lingkup

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan


pegawai
Harapan dan kepuasan staf

Dimensi mutu

Efektivitas, kenyamanan

Judul

Tipe Indikator
Tujuan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kepuasan
kerja pegawai

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

42
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Kepuasan kerja adalah sikap emosional yang


menyenangkan dan mencintai pekerjaannya. Sikap ini
dicerminkan oleh moral kerja, kedisiplinan dan prestasi
kerja
Tiga bulan
Tiga bulan

Numerator

Jumlah kategori

Denominator

Jumlah responden

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%
HRD

TATA USAHA
1) Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
Judul
direksi
Ruang Lingkup
Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

Efektivitas

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumah sakit
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan
atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang
masing-masing
1 bulan
3 bulan
Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Notulen rapat
100%
Urusan Tata Usaha

2) Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

Ruang Lingkup

Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas


kinerja
Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektivitas

Judul

Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

43
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Tergambarnya ketepatan dan kedisiplinan administrasi


rumah sakit dalam laporan akuntabilitas kinerja
pelayanan.
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban
rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan
melalui pertanggungjawaban secara periodik. Ketepatan
waktu pengumpulan laporan adalah laporan kinerja
dikumpulkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
oleh direktur.
1 tahun
3 tahun

Numerator
Denominator

Sumber data

Bagian Tata Usaha

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%

DIKLAT
1) Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat
Judul
Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)
Ruang Lingkup
Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Urusan Tata Usaha

Kompetensi teknis

Struktur
Proses
Hasil
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga
kompeten dalam bidang ke gawat daruratan
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang
sudah
memiliki
sertifikat
pelatihan
BLS/PPGD/GELS/ALS
Setiap bulan
Setiap 3 (tiga) bulan
Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
daruratan
Kepegawaian
100%
Urusan Diklat

HUMAS DAN INFORMASI


1) Survey kepuasan pelanggan IGD
Judul

Survey kepuasan pelanggan IGD

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

44
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

Struktur
Proses
Hasil
Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang di berikan
Setiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
Darurat yang di survey
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey
(minimal n = 50)
Survey
70 %
Urusan Humas dan Informasi

2) Survey kepuasan pelanggan IRJ


Judul

Survey kepuasan pelanggan IRJ

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

Struktur
Proses
Hasil
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
jalan yang disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(minimal n = 50)
Survey
90 %
Urusan Humas dan Informasi

3) Survey kepuasan pelanggan IRI


Judul

Survey kepuasan pelanggan IRI

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

45
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa

Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu


pelayanan rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvey (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber Data

Survei

Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

90 %

Numerator

Urusan Humas dan Informasi

4) Survey kepuasan pelanggan IKO


Judul

Survey kepuasan pelanggan IKO

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
kamar operasi
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan kamar operasi
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

> 80%

Numerator

Urusan Humas dan Informasi

5) Survey kepuasan pelanggan IKB


Judul

Survey kepuasan pelanggan IKB

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

46
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan


persalinan
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan persalinan
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

> 80%

Numerator

Urusan Humas dan Informasi

6) Survey kepuasan pelanggan HCU


Judul

Survey kepuasan pelanggan HCU

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
HCU
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan HCU
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

> 80%

Numerator

Urusan Humas dan Informasi

7) Survey kepuasan pelanggan KBRT


Judul

Survey kepuasan pelanggan KBRT

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tipe Indikator
Tujuan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
KBRT

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

47
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh


pelanggan terhadap pelayanan KBRT
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

> 80%

Numerator

Urusan Humas dan Informasi

8) Survey kepuasan pelanggan Radiologi


Judul

Survey kepuasan pelanggan Radiologi

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
radiologi
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan radiology
1 bulan
3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

> 80 %
Urusan Humas dan Informasi

9) Survey kepuasan pelanggan Farmasi


Judul

Survey kepuasan pelanggan Farmasi

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
farmasi
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan farmasi.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

48
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode analisis

Denominator

3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data

Survey

Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

>80%

Numerator

10)

1 bulan

Urusan Humas dan Informasi

Survey kepuasan pelanggan Laboratorium


Judul

Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
laboratorium
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data

> 80 %

Numerator

Urusan Humas dan Informasi

5.17 BAGIAN UMUM & RUMAH TANGGA


1) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Ruang Lingkup

Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Dimensi Mutu

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tipe Indikator
Tujuan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
perbaikan kerusakan alat

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

49
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah


waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Setiap bulan

Denominator

Setiap 3 (tiga) bulan


Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber Data

Catatan laporan kerusakan alat

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

>80%

Nomerator

Kepala bagian umum

5.18 UPSRS
1) Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Judul

Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

Ruang Lingkup

Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya proses pemeliharaan alat
Alat yang lolos uji kalibrasi adalah alat alat dimana saat
dilakukan pemeriksaan untuk dilakukan kalibrasi dalam
kondisi baik sehingga tidak memerlukan proses kalibrasi
1 bulan
3 bulan

Numerator

Jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

Denominator

Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi

Sumber data

Register kalibrasi alat

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

80%
UPSRS

2) Ketepatan waktu pemeliharaan alat


Judul

Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Ruang Lingkup

Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

50
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

1 bulan
3 bulan
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Register pemeliharaan alat
100%
UPSRS

5.19 UKK
- SECURITY
1) Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga
Judul
malam
Ruang Lingkup
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kesiagaan SDM yang melaksanakan
tugas jaga malam di unit kerjanya
Kesiagaan SDM adalah stand by dan siap sedianya
SDM dalam melaksanakan tugasnya di unit kerjanya
masing-masing
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah unit kerja yang stand by di unit kerja saat shift
malam
Jumlah seluruh unit kerja dengan shift malam

Sumber data

Buku Laporan Jaga security

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%

Numerator

Kepala UKK

- PARKIR
1) Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area
Judul
parkir
Ruang Lingkup
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya daya tampung area parker Rumah sakit
Kendaraan tidak tertampung di area parkir adalah
suatu kondisi dimana kendaraan pengunjung tidak
dapat parkir di area parkir RS

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

51
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah hari dalam sebulan dimana ada kendaraan
yang tidak tertampung di area parkir RS
Jumlah hari dalam sebulan

Sumber data

Buku Laporan Jaga parkir

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

0%

Numerator

Kepala UKK

- DRIVER
5.20 URT
- PRAMUHUSADA & KEBUN
- LINEN
1) Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul

Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efisiensi dan efektifitas

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Tidak ada
1 bulan
1 bulan
Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam satu tahun
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Survey

Standar
100%
Penanggung jawab
Koordinator linen
Pengumpul data
2) Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat
Judul
inap
Ruang Lingkup
Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi operasional

Efisiensi dan efektifitas

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

52
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

1 bulan

Denominator

1 bulan
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data

Survey

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%

Numerator

Koordinator linen

- PENGELOLAAN LIMBAH
1) Baku mutu limbah cair
Judul

Baku mutu limbah cair

Ruang Lingkup

Manajemen resiko

Dimensi mutu

Keselamatan

Tipe Indikator
Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi
Pengumpulan
data
Periode analisis

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan
ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan
indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
3 bulan

Denominator

3 bulan
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu.
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.

Sumber data

Hasil pemeriksaan

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%

Numerator

Koordinator pengelola limbah

5.21 EDP/ IT
1) Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
Judul

Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi

Tipe Indikator
Tujuan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepatuhan SDM dalam pengisian SIMRS

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

53
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Definisi operasional
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisis

SDM adalah personal-personal yang terlibat langsung


dalam pemakaian computer.
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah user yang patuh dalam pengisian sistem billing
perhari
Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data

Hasil pengamatan

Standar
Penanggung jawab
Pengumpul Data

100%

Numerator

EDP/IT

5.22 PPI
1) Persentase anggota Tim PPI yang terlatih
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih


Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan
Pelaporan
Kompetensi teknis

Struktur
Proses
Hasil
Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk
melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan
dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
Tiap Tiga bulan
Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih

Denominator

Jumlah anggota Tim PPI

Sumber Data

Kepegawaian

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

75 %
Ketua Komite PPI

2) Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit


Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial
Judul
Di Rumah Sakit
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan
Ruang Lingkup
Pelaporan
Dimensi Mutu
Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tipe Indikator
Tujuan

Struktur
Proses
Hasil
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

54
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,


pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di
RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Setiap hari
Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan

Denominator

Jumlah instalasi yang tersedia

Sumber Data

Survey

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

75 %
Ketua Komite PPI

3) Angka kejadian ISK


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Angka kejadian ISK


Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan
Pelaporan
Keselamatan, kenyamanan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan DC dan
perawatan DC yang bersih sesuai standar
Infeksi Saluran kemih (ISK)-IRS ialah infeksi saluran
kemih yang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada
atau tidak dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu
dirawat
atau sesudah dirawat. Infeksi saluran kemih terkait
kateterisasi (catheter associated urinary tract infectionCAUTI) adalah kejadian ISK IRS yang berhubungan
dengan intervensi medis penggunaan kateter uretra.
Tiap bulan
Tiap satu bulan
Jumlah pasien yg mengalami ISK-IRS
Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap dalam
satu bulan
Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi),
Farmasi, Pasien / keluarga pasien.
20,05 permil
Ketua Komite PPI

4) Angka kejadian infeksi jarum infuse


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator

Angka kejadian infeksi jarum infuse


Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan
Pelaporan
Keselamatan, kenyamanan
Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

55
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infuse dan


perawatan iv line yang bersih sesuai standar
Infeksi jarum infuse ialah infeksi akibat pemasangan jarum
infus yang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada
atau tidak dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu
dirawat
atau sesudah dirawat.
Tiap Tiga bulan
Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang mengalami phlebitis

Denominator

Jumlah lama hari pemakaian iv line dalam satu bulan


Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi),
Farmasi, Pasien / keluarga pasien.
25,05 permil

Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Ketua Komite PPI

5) Angka Kejadian ILO


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Angka kejadian ILO


Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan
Pelaporan
Keselamatan, kenyamanan

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Infeksi yang terjadi pada luka operasi bersih atau operasi
bersih tercemar dengan ataupun tanpa hasil kultur, dalam
kurun waktu sampai dengan 30 hari pasca operasi tanpa
implant ataupun dalam kurun waktu sampai dengan 1
tahun pada pasca operasi dengan implant.
tiap bulan
tiap bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi),
Farmasi, Pasien / keluarga pasien.
1,55 %
Ketua Komite PPI

6) Survey kepatuhan hand hygiene


Judul

Survey kepatuhan hand hygiene

Ruang Lingkup

Mengurangi resiko infeksi akibat perawataan kesehatan

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan

Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

56
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Menurunkan angka infeksi rumah sakit


Proses pemantauan atau survey kepatuhan handhigiene
seluruh staf rumah sakit meliputi ketepatan 6 langkah dan
5 moment.
Tiap satu bulan

Denominator

Tiap satu bulan


Jumlah staf yang melakukan hindhigiene dengan langkah
dan five moment yang tepat
Jumlah seluruh staf rumah sakit

Sumber Data

Survei lapangan

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100%

Nomerator

Ketua Komite PPI

5.23 KPRS
1) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat
Judul
Kecacatan/ Kematian
Ruang Lingkup
Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Dimensi Mutu
Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Keselamatan pasien

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar
mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Setiap Bulan

Denominator

Setiap Bulan
Jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

0%

Nomerator

Kepala Instalasi Rawat Inap

2) Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas


Judul

Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

Ruang Lingkup

Mengidentifikasi pasien dengan benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

57
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan


SPO pemasangan gelang identitas
Gelang identitas adalah gelang yang dipasang oleh perawat
kepada pasien rawat inap yang berisi nama dan alamat
pasien
1 bulan
3 bulan

Nomerator

Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas

Denominator

Jumah seluruh pasien baru rawat inap

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100%
Kepala Instalasi Rawat Inap

3) Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh


Judul

Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

Ruang Lingkup

Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan
SPO pemasangan gelang resiko jatuh
Gelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh
perawat kepada pasien rawat inap yang memiliki resiko
jatuh
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko
jatuh
Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh yang di
sampling
Sampling
100%
Kepala Instalasi Rawat Inap

4) Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi


Judul

Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

Ruang Lingkup

Mengidentifikasi pasien dengan benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

58
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan
SPO pemasangan gelang alergi
Gelang alergi adalah gelang yang dipasang oleh perawat
kepada pasien rawat inap yang memiliki alergi
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah pasien yang memiliki alergi yang terpasang gelang
alergi
Jumah seluruh pasien rawat inap yang memiliki alergi

Sumber Data

Sampling

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100%

Nomerator

Kepala Instalasi Rawat Inap

5) Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh


Judul

Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh

Ruang Lingkup

Assesmen pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan
pasien yang memiliki resiko jatuh
Assessment resiko jatuh adalah assessment medis pada
pasien yang memiliki resiko jatuh
1 bulan

Denominator

3 bulan
Jumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assessment
resiko jatuh
Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data

Rekam medis dengan sampling

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

100%

Nomerator

Kepala Instalasi Rawat Inap

6) Insiden kesalahan transfusi


Judul

Insiden kesalahan transfusi

Ruang Lingkup

Mengidentifikasi pasien dengan benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

59
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Tergambarnya ketelitian dan kewaspadaan dalam


pelayanan tranfusi darah
Kesalahan tranfusi dapat berupa :
a. Salah identitas darah
b. Salah golongan darah
c. Salah jenis darah
d. Salah jumlah darah
1 bulan
3 bulan

Nomerator

Jumlah insiden kesalahan tranfusi darah

Denominator

Jumah seluruh pasien yang dilakukan tranfusi darah

Sumber Data

Laporan kejadian KPRS

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

0%
Kepala Instalasi Rawat Inap

5.24 TIM DOTS


1) Persentase angka kesembuhan pasien TBC
Judul

Persentase angka kesembuhan pasien TBC

Ruang Lingkup

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan

Tipe Indikator
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Nomerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya keberhasilan pengobatan TB
Pasien yang dinyatakan sembuh adalah apabila dari
pemeriksaan dahak bulan keenam dinyatakan negatif pada
kategori I
Setiap Bulan
Setiap Bulan
Jumlah pasien Tb paru yang dinyatakan sembuh
Jumlah pasien Tb paru yang telah menjalani pengobatan
TB
Laporan DOTs
100%
Ketua tim DOTS

5.25 K3RS
1) Tersedianya APD di setiap Instalasi
Judul

Tersedia APD Di Setiap Instalasi

Ruang Lingkup

Manajemen resiko
Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan
pengunjung

Dimensi Mutu
Tipe Indikator

Struktur

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Proses

Hasil

60
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. R . SOETIJONO BLORA

Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa

Tersedianya APD di setiap instalasi RS


Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh,
tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan
penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet,
penutup kepala, sepatu boots dan gaun
Setiap hari
Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah instalasi yang menyediakan APD

Denominator

Jumlah instalasi di rumah sakit

Sumber Data

Survey

Standar
Penanggungjawab
Pengumpul Data

75 %
K3RS

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN