Formato de Radicacin de Incapacidades y / o Licencias

Razon Social

Tipo de Aportante

TI
CC

Numero

Ciudad

NIT
Funcionario de Contacto

Cargo

Telefono

Celular

Correo Electro

Informacin de la Radicacin
TI

Numero

Nombre y Apellidos

Origen de
la Solicitud
EG AT EP LM LP

Nde
Dias

Origen de la Solicitud
EG: Enfermedad General AT: Accidente de Trabajo EP: Enfermedad Profesional
LM: Licencia de Maternidad LP: Licencia de Paternidad

Radico

Fecha Radicacin

Fecha de
Inicio
Dia

Mes

Documentos
Presentados
Ao

Validacin

Estado

Documentos Presentados
1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de la Historia Clinica 3: Certificado de
Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (Informe Patronal de Accidente de Trab
de Licencia de Maternidad por Adopcin
Espacio Exclusivo de SOS EPS
Fecha de Reclamacin

Sello

n de Incapacidades y / o Licencias
Direccin

Correo Electronico

rmacin de la Radicacin
Observaciones

Documentos Presentados
1: Solicitud de Incapacidad 2: Copia de la Historia Clinica 3: Certificado de Nacido Vivo 4:
Registro Civil de Nacimiento 5: IPAT (Informe Patronal de Accidente de Trabajo) 6: Solicitud
de Licencia de Maternidad por Adopcin
acio Exclusivo de SOS EPS
Sello

FTAIU180-0