TUGAS

ASURANSI KESEHATAN
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
Manajemen Usaha Kesehatan

Disusun oleh:
1. Pandhu Cahya Aditama
2. Priska Cesaria Safitri
3. Rahmat Mitasari
4. Reyka Vikendari Andaratri
5. Rina Aprilriani
6. Rinta Praditawati
7. Risma Dewi Anggraeni
8. Rosalia Mawar Vonda Sari
9. Sindy Nurlitasari
10. Umu Habibah

NIM.P07120112030
NIM.P07120112031
NIM.P07120112032
NIM.P07120112033
NIM.P07120112034
NIM.P07120112035
NIM.P07120112036
NIM.P07120112037
NIM.P07120112039
NIM.P07120112040

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2015
BAB I
URAIAN TEORI

A. Pengertian Asuransi Kesehatan

Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau
lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung,
dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada
tertanggung karena kerugian, kerusakan, kehilangan keuntungan yang
diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mugkin
diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau
untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau
hidupnya seseorang yang dipertanggungkan (UU No.2/ 1992 tentang
Asuransi).
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara
khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi
tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis
besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan
asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient
treatment).
Asuransi kesehatan adalah asuransi yang memberikan penggantian biaya
kesehatan. Terdapat 3 biaya kesehatan, antara lain:
1. Pemeliharaan kesehatan
Seperti check up kesehatan, pembelian makanan kesehatan maupun
vitamin
2. Perawatan
Yaitu apabila anda mengalami sakit, sehingga harus mengeluarkan uang
untuk dokter atau rawat inap di RS, serta operasi (rawat jalan, rawat inap,
operasi)
3. Pengobatan
Yaitu apabila anda mengalami sakit dan harus membeli obat
Asuransi kesehatan tidak mengganti biaya pemeliharaan kesehatan,
asuransi

kesehatan

hanya

mengganti

biaya

perawatan

dan

biaya

pengobatan.
B. Peserta Asuransi Kesehatan
Tjiptono (2000), menyebutkan bahwa mutu memiliki hubungan yang erat
dengan kepuasan pelanggan. Mutu memberikan suatu dorongan kepada
pelanggan untuk menjalin ikatan hubungan yang kuat dengan perusahaan.
Dalam jangka panjang, ikatan seperti ini memungkinkan perusahaan untuk
memahami dengan seksama harapan pelanggan serta kebutuhan mereka.

Perusahaan

dapat

memaksimumkan

meningkatkan
pengalaman

kepuasan

pelanggan

pelanggan
yang

dengan

cara

menyenangkan

dan

meminimumkan atau meniadakan pengalaman pelanggan yang kurang

menyenangkan. Kepuasan pelanggan dapat menciptakan kesetiaan atau
loyalitas pelanggan kepada perusahaan yang memberikan mutu yang
memuaskan. Pelayanan yang diberikan perusahaan asuransi kesehatan
dapat memuaskan kebutuhannya terhadap pelayanan kesehatan akan
meningkatkan loyalitas peserta untuk tetap menjadi pengguna jasa asuransi
dengan melakukan perpanjangan kepesertaannya.
Menurut WHO (2000), asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang
besar, agar risiko dapat didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi
secara efektif. Prinsip ini merupakan konsekuensi hukum jumlah besar, makin
banyak peserta, makin besar risiko yang dapat dikurangi. Menurut para analis
di Amerika Serikat, jumlah anggota 50.000 per Health Maintenance
Organization (HMO) sehingga dipandang menguntungkan.
Menurut Foedjiawati dan Semuel (2007), selama ini perusahaanperusahaan asuransi pada umumnya tidak pernah melakukan riset untuk
mengetahui seberapa besar kepuasan pelanggannya untuk tiap-tiap variabel
mutu pelayanan, sehingga mereka tidak tahu variabel-variabel mana saja
yang perlu diperbaiki agar dapat memenuhi harapan para pelanggan. Ditinjau
dari sisi pelanggan, para pelanggan biasanya tidak mengetahui dengan detil
setiap variabel pelayanan yang ada pada perusahaan penyedia jasa layanan.
Akibatnya pelanggan dapat terkecoh dalam memilih suatu perusahaan
asuransi. Oleh karena itu, diperlukan adanya pengukuran gap untuk
mengetahui adanya perbedaan antara kenyataan yang diterima pelanggan
dengan harapan pelanggan (Foedjiawati dan Semuel, 2007).
C. Manfaat Asuransi Kesehatan
Manfaat asuransi menurut Dahlan Siamat (2007), antara lain adalah sebagai
berikut:
1. Rasa aman dan perlindungan.
2. Pendistribusian biaya dan manfaat yang lebih adil. Semakin besar
kerugian yang mungkin timbul maka semakin besar pula biaya
penanggungannya.
3. Polis asuransi dapat dijadikan sebagai jaminan untuk memperoleh kredit.
4. Berfungsi sebagai tabungan

5. Alat penyebaran risiko

6. Membantu meningkatkan kegiatan usaha
D. Asuransi Kesehatan yang Berlaku di Indonesia
Pemerintah Indonesia telah menetapkan suatu asuransi kesehatan yang
diselenggarakan oleh pemerintah yang disebut dengan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN). KN (Jaminan Kesehatan Nasional) adalah program
Pemerintah yang bertujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan yang
menyeluruh bagi seluruh rakyat Indonesia untuk dapat hidup sehat, produktif
dan sejahtera
Sesuai dengan UU No 40 Tahun 2004 tentang SJSN, maka Jaminan
Kesehatan Nasional dikelola dengan prinsip :
1. Gotong royong. Dengan kewajiban semua peserta membayar iuran maka
akan terjadi prinsip gotong royong dimana yang sehat membantu yang
sakit, yang kaya membantu yang miskin
2. Nirlaba. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial tidak diperbolehkan
mencari untung. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana
amanat, sehingga hasil pengembangannya harus dimanfaatkan untuk
kepentingan peserta.
3. Keterbukaan, kehati hatian, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas.
Prinsip manajemen ini mendasari seluruh pengelolaan dana yang berasal
dari iuran peserta dan hasil pengembangan
4. Portabilitas. Prinsip ini menjamin bahwa sekalipun peserta berpindah
tempat tinggal atau pekerjaan, selama masih di wilayah Negara Republik
Indonesia tetap dapat mempergunakan hak sebagai peserta JKN
5. Kepesertaan bersifat wajib. Agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga
dapat terlindungi. Penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan
ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan
program
6. Dana Amanat. Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana
titipan kepada badan penyelenggara untuk dikelola sebaik baiknya demi
kepentingan peserta.
7. Hasil pengelolaan dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan program dan untuk sebesar besar kepentingan peserta.
Sebagaimana telah dijelaskan dalam prinsip pelaksanaan program JKN di
atas, maka kepesertaan bersifat wajib. Peserta adalah setiap orang, termasuk
orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang

telah membayar iuran. Peserta JKN terdiri dari Peserta Penerima Bantuan
Iuran (PBI) dan Peserta Non Penerima Bantuan Iuran (Non PBI).
Bagi peserta yang dahulu menjadi peserta Jamkesmas lama (sebelum
tahun 2013) dan tidak lagi menjadi peserta PBI JKN dapat mendaftarkan diri
dan keluarganya menjadi peserta JKN non PBI melalui Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan (dahulu PT Askes Persero) di kantor cabang
terdekat

atau

secara

online

(http://bpjs-kesehatan.go.id/statis-17-

pendaftaranpeserta.html). Apabila peserta tersebut masuk ke dalam kategori

Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja, maka ada 3 (tiga) jenis
iuran yang bisa dipilih disesuaikan dengan kemampuan keuangan keluarga.
Selain mendaftarkan diri sendiri dan keluarganya secara mandiri, dalam
Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 6A
disebutkan bahwa Penduduk yang belum termasuk sebagai Peserta Jaminan
Kesehatan dapat diikutsertakan dalam program Jaminan Kesehatan pada
BPJS Kesehatan oleh pemerintah daerah provinsi atau pemerintah daerah
kabupaten/kota. Pada pasal 16 lebih lanjut dijelaskan bahwa iuran Jaminan
Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.
Sedangkan iuran Jaminan Kesehatan bagi penduduk yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah dibayar oleh Pemerintah Daerah.
Sedangkan penyelenggara pelayanan kesehatan diatur dalam Pasal 36
Perpres Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan menyebutkan
bahwa penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas
Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan atau pada
keadaan tertentu (kegawatdaruratan medik atau darurat medik) dapat
dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang dimaksud
dalam PMK No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan JKN adalah :
Puskesmas atau yang setara, Praktik Dokter, Praktik Dokter Gigi, Klinik
Pratama atau yang setara dan RS Kelas D atau yang setara. Sedangkan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) adalah Klinik Utama atau yang
setara, Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus.

Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana disebutkan pada Pasal 20

Perpres No. 12 Tahun 2013 adalah manfaat medis berupa pelayanan
kesehatan yang komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif)
sesuai dengan indikasi medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan; dan manfaat non-medis meliputi akomodasi dan ambulan.
Pelayanan kesehatan meliputi pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat
Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), pelayanan
kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan
(RITL), pelayanan gawat darurat dan pelayanan kesehatan lain.
Pelayanan yang dijamin bagi peserta adalah komprehensif sesuai
kebutuhan medis yang meliputi:
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat I/Dasar, yaitu pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup:
a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan promotif dan preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan & konsultasi medis
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
f. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik lab Tk. I
h. Rawat Inap Tk. I sesuai dengan Indikasi Medis
2. Pelayanan Kesehatan Tingkat II/Lanjutan, terdiri dari:
a. Rawat jalan, meliputi:
1) Administrasi pelayanan
2) Pemeriksaan, pengobatan & konsultasi spesialistik
3) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
4) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
5) Pelayanan alat kesehatan implant
6) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
medis
7) Rehabilitasi medis
8) Pelayanan darah
9) Pelayanan kedokteran forensik
10) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
b. Rawat Inap yang meliputi:
1) Perawatan inap non intensif
2) Perawatan inap di ruang intensif
3) Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri
Adapun Pelayanan yang TIDAK dijamin meliputi:
1. Pelayanan yang tidak mengikuti PROSEDUR

2. Pelayanan di luar fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS

3.
4.
5.
6.
7.

Kesehatan
Pelayanan untuk tujuan kosmetik/estetika
General check up, pengobatan alternatif
Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi
Pelayanan kesehatan pada saat bencana
Pasien bunuh diri/penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk
menyiksa diri sendiri/bunur diri/narkoba

E. Jenis-Jenis Jaminan Kesehatan Nasional

1. Jamsostek
a. Pengertian
Jamsostek secara resmi yang diatur dan ditegaskan dalam Pasal 1
Ayat (1) Undang-Undang No. 3 Tahun 1992 kemudian dapat
diuraikan lebih rinci sehingga ditemukan beberapa aspek dari
Jamsostek tersebut, meliputi :
1) Jamsostek memberikan perlindungan dasar untuk memenuhi
kebutuhan hidupminimal untuk tenaga kerja serta keluarganya.
2) Jamsostek merupakan penghargaan kepada tenaga kerja yang
telahmenyumbangkan

tenaga

dan

pikirannya

kepada

perusahaan tempat merekabekerja.

3) Dengan adanya upaya perlindungan dasar tersebut maka
Jamsostek akanmemberikan kepastian berlangsungnya arus
penerimaan

penghasilan,

sebagaipengganti

atau

seluruh

penghasilan yang hilang.

4) Jamsostek menciptakan ketenangan kerja karena adanya
upaya perlindunganterhadap risiko ekonomi maupun sosial.
5) Karena adanya upaya perlindungan dan terciptanya
ketenangan

tenaga

kerjadiharapkan

akan

produktivitas kerja dari para karyawan.

6) Dengan terciptanya ketenangan kerja
mendukung
menerima

kemandiriandan
dan

harga

menghadapi

diri

meningkatkan
pada

manusia
resiko

akhirnya
dalam
sosial

ekonomi(www.yahoo.com Jamsostek, Jakarta).

b. Kegiatan / upaya dalam ruang lingkup program jaminan sosial
tenaga kerja dalam Undang- Undang ini meliputi :
1) Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) memberikan pengantian biaya
perawatan dan upah, santunan cacad dan santunan kematian
akibat kecelakaan dan sakit akibat kerja.

2) Jaminan Hari Tua (JHT) berupa tabungan selama masa kerja

yang dibayarkan kembali pada umur 55 tahun atau sebelum itu
jika mengalami cacad tetap total atau meninggal dunia
3) Jamina Kematian (JKM) memberikan pembayaran tunai kepada
ahli waris dari tenaga kerja yang meninggal dunia sebelum
umur 55 tahun.
4) Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan

(JPK)

memberikan

pelayanan media berupa rawat jalan, rawat inap, pemeriksaan

kehamilan dan pertolongan persalinan, penunjang diagnostik,
pelayanan khusus dan gawat darurat bagi tenaga kerja dan
keluarganya yang menderita sakit.
5) Dana Peningkatan Kesejahteraan Peserta atau lebih dikenal
sebagai DPKP merupakan dana yang dihimpun dan digunakan
untuk meningkatkan kesejahteraan peserta program Jamsostek
yang diambil dari sebagian dana hasil keuntungan PT.
Jamsostek (Persero).
6) Program Kemitraan dan Bina Lingkungan yang lebih dikenal
sebagai PKBL merupakan kerjasama antara BUMN dengan
Usaha Kecil yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan
usaha kecil agar menjadi tangguh dan mandiri melalui
pemanfaatan dana dari bagian laba BUMN, sesuai dengan
Keputusan Menteri BUMN No.Kep-236/MBU/2003.
7) Tenaga Kerja Luar Hubungan Kerja (TK-LHK) memberikan
perlindungan jaminan sosial bagi tenaga kerja yang melakukan
pekerjaan di luar hubungan kerja pada saat tenaga kerja
tersebut kehilangan sebagian atau seluruh penghasilannya
sebagai akibat terjadinya risiko-risiko antara lain kecelakaan
kerja, sakit, hamil, bersalin, hari tua dan meninggal dunia.
Memperluas cakupan kepesertaan program jaminan sosial
tenaga kerja.
8) Cakupan jaminan kecelakaan kerja (JKK) meliputi: biaya
pengangkutan, biaya pemeriksaan, pengobatan, perawatan,
biaya rehabilitasi, serta santunan uang bagi pekerja yang tidak
mampu berkerja, dan cacat. Apabila pekerja meninggal dunia
bukan akibat kecelakaan kerja, mereka atau keluarganya
berhak atas jaminan kematian (JK) berupa biaya pemakaman

dan santunan berupa uang. Apabila pekerja telah mencapai

usia 55 tahun atau mengalami cacat total/seumur hidup,
mereka berhak untuk memperolah jaminan hari tua (JHT) yang
dibayar sekaligus atau secara berkala. Sedangkan jaminan
pemeliharaan kesehatan (JPK) bagi tenaga kerja termasuk
keluarganya,

meliputi:

biaya

rawat

jalan,

rawat

inap,

pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan, diagnostik,

serta pelayanan gawat darurat.
c. Tempat pelayanan
1) Pelayanan dari dokter umum dan dokter gigi, dokter umum dan
dokter gigi bisa anda pilih sendiri sesuai dengan fasilitas yang
ditunjuk sebagai dokter keluarga.
2) Obat-obatan dan penunjang Diagnostik, obat-obatan diberikan
sesuai

kebutuhan

medis,

dengan

standar

obat

JPK

JAMSOSTEK dan penunjang diagnostik sesuai ketentuan.

3) Pelayanan Kesejahteraan ibu dan anak.
4) Berupa pelayanan imunisasi dasar (BCG, DPT, Polio),
pelayanan KB (IUD,vasektomi, tubektomi, suntik.)
5) Pelayanan Dokter Spesialis, Untuk ke Dokter Spesialis, anda
harus membawa surat rujukan dari dokter PPK tingkat I yang
ditunjuk.
6) Rawat Inap, bila diperlukan rawat inap, JPK menyediakan
fasilitas rumah sakit yang telah ditunjuk. Dilayani pada kelas II
RS Pemerintah atau kelas III RS Swasta. Rawat Inap diberikan
selama 60 hari dalam satu tahun, termasuk 20 hari pelayanan
pada ICU/ICCU.
7) Pelayanan Persalinan, berlaku untuk pelayanan persalinan
pertama sampai persalinan ketiga saja, bagi tenaga kerja
berkeluarga, JPK memberikan bantuan biaya persalinan
sebesar maksimum Rp.400.000,00 per anak.
8) Pelayanan Gawat Darurat
9) Untuk mendapatkan pelayanan ini melalui fasilitas yang ditunjuk
JPK JAMSOSTEK langsung, tanpa surat rujukan.
10) Pelayanan Khusus hanya diberikan kepada Tenaga Kerja dan
diperoleh melalui rujukan Penggantian Kacamata.
Penyakit yang tidak ditanggung dalam pelayanan kesehatan JPK
Paket Dasar antara lain:

1) Penyakit AIDS
2) Penyakit kelamin
3) Penyakit kanker
4) Cuci darah (haemodialisa)
5) Akibat alkohol/narkotika
6) Pemeriksaan super spesialistik
7) Kelainan Genetik
d. Kerjasama jamsostek dengan praktik mandiri perawat
Melihat dan memperhatikan trend yang berkembang
dewasa ini, para Perawat yang saat ini sedang giat-giatnya untuk
mendirikan

dan

membangun

praktik

Keperawatan

mandiri

selayaknya harus segera mengadaptasikan rencana yang telah

dibuat agar sesuai dengan era kini. Artinya bahwa perencanaan
yang ada, dimana setiap Perawat berupaya untuk membentuk
praktik Keperawatan mandiri secara individual, ke depan harus
berkompromi dengan program pemerintah. Artinya adalah mau
tidak mau para Perawat pegiat praktik Keperawatan mandiri
mencari cara agar dapat terlibat bersama dengan profesi
kesehatan lain untuk membentuk klinik swasta bersama lintas
profesi yang mampu memberikan pelayanan kesehatan yang
komprehensif, baik diagnosis terapi dan rawatannya, juga tetap
menjalin kerjasama dengan lembaga yang mengelola BPJS agar
biaya pelayanan yang diberikan ter-cover dan dapat dibayarkan
melalui program JKSN tersebut.
2. Askes
a. Pengertian
Askes sosial Adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan PT
Askes (Persero). Bertujuan turut melaksanakan dan menunjang
kebijakan dan program Pemerintah di bidang ekonomi dan
pembangunan nasional pada umumnya, khususnya di bidang
asuransi

sosial

melalui

penyelenggaraan

asuransi/jaminan

kesehatan bagi pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran,

perintis kemerdekaan beserta keluarganya, dan masyarakat
lainnya, serta optimalisasi pemanfaatan sumber daya Perseroan
untuk menghasilkan jasa yang bermutu tinggi dan berdaya saing

kuat, guna meningkatkan nilai manfaat bagi peserta dan nilai

Perseroan dengan menerapkan prinsip-prinsip Perseroan Terbatas.
b. Macam-macam kegiatan
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
1) Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan.
2) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.
3) Tindakan medis kecil/sederhana.
4) Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana
5) Pengobatan efek samping kontrasepsi
6) Pemberian obat dan bahan kesehatan habis pakai.
7) Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua
hidup.
8) Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Perawatan.
Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan :
1) Rawat Jalan
a) Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter
spesialis
b) Pemeriksaan

Penunjang

Diagnostik

Laboratorium,

Rontgen/ Radiodiagnostik, Elektromedik dan pemeriksaan

alat kesehatan canggih sesuai ketentuan PT Askes
(Persero).
c) Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis
d) Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat
(DPHO) dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT Askes
(Persero)
2) Rawat Inap
a) Rawat Inap di ruang perawatan sesuai hak Peserta.
b) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis.
c) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium.
Rontgen

atau

Radiodiagnostik,

Elektromedik

dan

pemeriksaan alat kesehatan canggih sesuai ketentuan PT

Askes (Persero).
d) Tindakan medis, Perawatan intensif (ICU, ICCU,HCU,
NICU, PICU).
e) Pelayanan rehabilitasi medis.
f) Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat
(DPHO) dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT Askes
(Persero)
g) Pemeriksaan

kehamilan,

gangguan

persalinan sampai anak kedua hidup.

kehamilan

dan

h) Pelayanan Darah dan Transfusi Darah

i) Pelayanan Cuci Darah (Pelayanan Hemodialisa dan CAPD)
j) Cangkok (transplantasi) Organ, Radioterapi
k) Pelayanan Canggih sesuai ketentuan PT Askes (Persero)
3) Alat Kesehatan diberikan untuk Peserta sesuai dengan
a) Kacamata

ketentuan PT Askes (Persero) :

: Kacamata dengan lensa positif (+) dan lensa negatif (-).

Diberikan maksimal 1 kali dalam 2 tahun, dengan ukuran lensa : Lensa

b)
c)
d)
e)

spheris minimal 0,5 D Lensa cylindris minimal 0,25 D.

Gigi Tiruan (1 kali /2 tahun)
Alat Bantu Dengar (1 kali/5 tahun)
Kaki / tangan tiruan
Alat kesehatan lain, antara lain: IOL (lensa tanam di mata); Pen & Screw
(alat penyambung tulang) (1 kali/2 tahun);

Mesh (alat yang dipasang

setelah operasi hernia); Alat bantu Hidrosephalus /VP Shunt; Prothesa

Mandibula; Vitrektomi set; Penyangga leher/Collar Neck; Jaket penyangga
patah tulang belakang/corset; Anus buatan/colostomi/Pesarium/DJ Stent;
Double Lumen Kateter untuk CAPD; Triple Lumen Kateter untuk CAPD;
Vaskuler Graf; Tulang/ Sendi tiruan; Colon set
f) Pelayanan One Day Care Meliputi perawatan dan akomodasi minimal 6-24
jam , meliputi : observasi, konsultasi, pengobatan, penunjang diagnosa,
tindakan medis, obat sesuai DPHO serta transfusi darah.
c. Tempat pelayanan
Fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan PT.
Askes meliputi:
1) Puskesmas dan doktor keluarga
2) Rumah sakit pemerintah
3) Rumah sakit TNI/POLRI/Swasta
4) Unit pelayanan transfusi darah (UPTD)/PMI
5) Apotik
6) Optikal
d. Praktik mandiri perawat dalam asuransi askes
Berdasarkan Pedoman bagi peserta ASKES Sosial, praktik mandiri
perawat belum dijamin oleh Askes. Askes hanya menjamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Pelayanan Kesehatan
Tingkat Lanjutan, Rawat Inap Tingkat Lanjutan, Persalinan,
Pelayanan Transfusi Darah, Pelayanan Obat, Pelayanan Alat
Kesehatan, Tindakan medis Operatif, Pelayanan cuci darah,
cangkok ginjal dan penunjang diagnostik, dimana kegiatan tersebut
dilayani di Rumah Sakit Pemerintah, Rumah Sakit Swasta yang

bekerjasama dengan PT. Askes, Puskesmas, Dokter Keluarga, dan

Bidan Praktik Mandiri.
3. Jamkesmas
a. Pengertian
Jaminan Sosial Masyarakat (JAMKESMAS) adalah bantuan
sosial untuk pelayanan kesehatan bagi fakir miskin dan tidak
mampu yang iurannya dibayar oleh Pemerintah, diselenggarakan
oleh Kementerian Kesehatan sejak tahun 2008 dan merupakan
perubahan dari Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi
Masyarakat Miskin /JPKMM atau lebih dikenal dengan program
ASKESKIN yang diselenggarakan pada tahun 2005-2007.
Perubahan mendasar penyelenggaraan dari Program ASKESKIN
ke Program JAMKESMAS didasari atas pertimbangan untuk
pengendalian biaya pelayanan kesehatan, peningkatan mutu,
transparansi

dan

akutabilitas

penyelenggaraan

program.

Perubahan meliputi:
1) Pemisahan

peran

pembayar

dengan

verifikator

melalui

penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan

(PPK) dari Kas Negara
2) Penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di
Rumah Sakit
3) Penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit
4) Pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat
Pusat, Propinsi, dan Kabupaten/Kota, serta
5) Penugasan

PT

Askes

(Persero)

untuk

melaksanakan

pengelolaan kepesertaan
Kebijakan JAMKESEMAS/ASKESKIN diselenggarakan oleh
Kementerian Kesehatan untuk menjaga kesinambungan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu selama masa
transisi pelaksanaan UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan

Sosial

penyelenggaraan

Nasional
akan

(UU

SJSN).

diserahkannya

Selanjutnya,
kepada

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) sesuai UU SJSN.

b. Tujuan

Badan

Kebijakan JAMKESMAS/ASKESKIN dilaksanakan untuk memenuhi

hak

dasar

setiap

individu/semua

warga

negara

termasuk

masyarakat miskin untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Kebijakan ini merujuk pada Deklarasi Universal Hak Azasi Manusia
oleh Perserikatan Bangsa Bangsa (PBB) Tahun 1948 dan UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 pada Pasal
28

H.

Tujuan

Jamkesmas

menurut

PERMENKES

RI

No.

903/MENKES/PER/V/2011, yaitu:
1) Mewujudkan

portabilitas

pelayanan

sehingga

pelayanan

rujukan tertinggi yang disediakan Jamkesmas dapat diakses

oleh seluruh peserta dari berbagai wilayah.
2) Agar

terjadi

subsidi

silang

dalam

rangka

mewujudkan

pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat

miskin.
c. Manfaat
1) Memberikan kemudahan dan akses pelayanan kesehatan
kepada peserta di seluruh jaringan fasilitas kesehatan yang
melaksanakan program Jamkesmas.
2) Mendorong peningkatan pelayanan kesehatan yang terstandar
dan terkendali mutu dan biayanya.
3) Terselenggaranya

pengelolaan

keuangan

Negara

yang

transparan dan akuntabel.

d. Macam-Macam Kegiatan
Fasilitas dan pelayanan yang diberikan oleh JAMKESMAS adalah
pelayanan di puskesmas dan jaringannya, antara lain:
1) Rawat jalan tingkat 1 dilaksanakan pada puskesmas dan
jaringannya dalam atau luar gedung meliputi:
(a). Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan
kesehatan
(b). Laboratorium seder
(c). hana (darah, urine, feses rutin)
(d). Tindakan medis kecil
(e). Pemeriksaan dan pengobatan gigi termasuk cabut dan
tambal

(f). Pemeriksaan ibu hamil. Ibu nifas, ibu menyusui, bayi dan
balita
(g). Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat
kontrasepsi)
(h). Pemberian obat
2) Rawat inap tingkat 1 dilaksanakan pada puskesmas perawatan
meliputi
(a). Akomodasi rawat inap
(b). Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan
kesehatan
(c). Lab sederhana
(d). Tindakan medis kecil
(e). Pemberian obat
(f). Persalinan normal dan dengan penyuli
3) Persalinan

normal

yang

dilakukan

di

puskesmas

non

perawatan/ bidan desa /polindes/rumah pasien/BPS.

4) Pelayanan gawat darurat
5) Pelayanan kesehatan dirumah sakit
(a). Rawat jalan tingkat lanjutan
(b). Rawat inap tingkat lanjutan dilaksanakan pada ruang
perawatan kelas tiga
(c). Pelayanan gawat darurat
6) Pelayanan yang dibatasi
(a) Kaca mata dengan nilai maksimal 50,000 berdasarkan
resep dokter
(b) Alat Bantu dengar dengan berdasarkan harga yang paling
murah
(c) Alat Bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien
(d) Pelayanan penunjang diagnosa canggih diberikan hanya
pada kasus lifesaving
e. Tempat Pelayanan
Pemberi Pelayanan kesehatan (PPK):
1) Pelayanan kesehatan dasar (RJTP dan RITP) diberikan di
Puskesmas dan jaringannya.

2) Persalinan normal dapat dilayani oleh tenaga kesehatan yang

berkompeten (praktek dokter dan bidan swasta) dan biayanya
diklaimkan ke Puskesmas setempat sebagaimana diatur dalam
juknis pelayanan dasar.
3) Pelayanan tingkat lanjut (RJTL dan RITL) diberikan di PPK
lanjutan

jaringan

Jamkesmas

(Balkesmas,

Rumah

Sakit

Pemerintah termasuk RS Khusus, RS TNI/Polri dan RS Swasta)

berdasarkan rujukan.
4) Pelayanan RITL diberikan di ruang rawat inap kelas III (tiga).
Apabila tidak tersedianya tempat tidur, peserta dirawat di kelas
yang lebih tinggi dari kelas III, biaya pelayanannya tetap
diklaimkan menurut biaya kelas III.
5) RS khusus (RS Jiwa, RS Kusta, RS Paru, dll) yang juga
melayani

pasien

umum,

klaim

pelayanan

kesehatan

dilaksanakan secara terpisah antara pasien khusus sesuai

dengan kekhususannya dan pasien umum.
f.

Praktik Mandiri Perawat Dalam Asuransi Jamkesmas

Berdasarkan PERMENKES RI No. 903/MENKES/PER/V/2011,
praktik

mandiri

Jamkesmas

perawat

hanya

belum

menjamin

dijamin

Pelayanan

oleh

Jamkesmas.

Kesehatan

Dasar,

Jaminan Persalinan, dan Thalassaemia Mayor dimana kegitan

tersebut dilayani di Rumah Sakit Pemerintah, Rumah Sakit Swasta
yang bekerjasama dengan Jamkesmas, Puskesmas, Dokter Praktik
Mandiri, dan Bidan Praktik Mandiri.
4. Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda)
a. Pengertian
Jamkesda merupakan program pemerintah yang pada dasarnya
mengacu

kepada sistem jaminan sosial yang bertujuan untuk

memberikan akses bagi seluruh rakyat terhadap pelayanan

kesehatan. Penyelenggaraannya berdasarkan prinsip asuransi
sosial dengan kepesertaan yang wajib dan besaran premi yang
ditetapkan oleh pemerintah (Trisnantoro, 2009).
b. Tempat Program Jamkesda
1) Pelayanan kesehatan dasar rawat inap di Puskesmas Rawat
Inap, Klinik dan Rumah Sakit, RS Jiwa sesuai ketentuan
Jamkesda.

2) Pelayanan kesehatan dasar rawat inap di Puskesmas Rawat

Inap, Klinik dan Rumah Sakit, RS Jiwa sesuai ketentuan
Jamkesda.
3) Bantuan paket persalinan normal anak ke 1 dan 2.
4) Pelayanan gawat darurat di Puskesmas dan Rumah Sakit.
c. Ruang lingkup Program Jamkesda di Rumah Sakit dan Puskesmas
1) Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Primer/Pertama
Pelayanan rawat jalan tingkat primer yang dimaksud adalah
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas dan
jaringannya termasuk UKBM (Puskesmas Keliling, Poskesdes,
Posyandu, dll) di wilayah tersebut mencakup :
a) Pemeriksaan kesehatan dan konsultasi kesehatan
b) Pelayanan pengobatan umum dan gigi
c) Penanganan gawat darurat, Tindakan medis
d) Pelayanan kesehatan ibu dan anak (pemeriksaan ibu hamil,
ibu nifas dan neonatus)
e) Imunisasi dasar
f) Pelayanan laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya
g) Pemberian obat-obatan, Rujukan
2) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat Primer/Pertama
Pada kondisi pasien rawat jalan perlu dilakukan perawatan
maka untuk perawatan lanjutan dilakukan rawat inap di
Puskesmas Perawatan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki. Ruang lingkup pelayanan pada Puskesmas Perawatan
meliputi :
a) Penanganan gawat darurat
b) Perawatan pasien rawat inap termasuk akomodasi dan
penyediaan makan bagi pasien (Rp.15.000,- per hari rawat).
c) Perawatan persalinan, Penanganan rujukan balik dari
Rumah Sakit
d) Tindakan medis yang diperlukan
e) Pemberian obat-obatan di mana untuk pembelian obat,
reagensia dan bahan alat kesehatan habis pakai (BAKHP)
dibenarkan sepanjang tidak disediakan oleh Pemerintah
Kabupaten. Ketentuan mengenai tarif dan besaran harga
obat mengacu pada ketentuan yang berlaku di daerahnya.
f) Pemeriksaan laboratorium dan penunjang medis lainnya
g) Rujukan
3) Pelayanan Pertolongan Persalinan
Pelayanan pertolongan persalinan yang dapat dilakukan di
Puskesmas dan jaringannya termasuk Poskesdes/Polindes

adalah pertolongan persalinan normal kecuali Puskesmas

dengan fasilitas PONED dapat melakukan pertolongan dengan
penyulit

per

vaginam

kompetensinya.

Pelayanan

pertolongan persalinan tersebut mencakup :

a) Observasi proses persalinan, Pertolongan

persalinan

normal
b) Pertolongan

sesuai

persalinan

dengan

penyulit

(Puskesmas

dengan Fasilitas PONED)

c) Penanganan gawat darurat persalinan, Pemberian obatobatan
d) Rujukan
4) Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Peserta berhak mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan
tingkat lanjutan di RS maksimal 2 kali dalam bulan yang sama.
Ruang lingkup pelayanan meliputi :
a) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan
kesehatan pada poli spesialis, Rehabilitasi medik
b) Penunjang diagnostik : laboratorium klinik, radiologi dan
elektromedik
c) Tindakan medis kecil dan sedang
d) Pemberian obat sepanjang disediakan oleh RSUD.
e) Pemeriksaaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan
f) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit
5) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Peserta berhak mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap
tingkat lanjutan di RS maksimal 1 kali dalam bulan yang sama.
Ruang lingkup pelayanan meliputi :
a) Akomodasi rawat inap
b)
Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan
kesehatan
c) Penunjang diagnostik : laboratorium klinik, radiologi dan
elektromedik
d) Tindakan medis, Operasi sedang dan besar
e) Pelayanan rehabilitasi medis, Perawatan intensif (ICU,
PICU, NICU)
f) Pemberian obat sepanjang disediakan oleh RS
g) Bahan dan alat kesehatan habis pakai
h) Persalinan dengan resiko tinggi dan penyulit (PONEK)
6) Pelayanan Kesehatan Rujukan
Rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang
kecuali pada keadaan / kondisi gawat darurat. Apabila dokter

spesialis tidak berada ditempat atau pada kondisi gawat darurat

atau diperlukan tindakan medis lebih lanjut.
d. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin Jamkesda
1) Salah prosedur, USG di Puskesmas
2) Bahan/alat kosmetika, General check up, Gigi tiruan
3) HIV/AIDS, NAPZA, bunuh diri, Pengobatan tradisional
4) Bayi tabung, Screening, Pelayanan KB
5) Konsultasi gizi, psikologi, dan lingkungan
e. Perkembangan Jamkesda Tahun 2015 di Yogyakarta
Berdasarkan surat edaran dari Sekretariat Daerah Kota Yogyakarta
Nomor 405/09/SE/2015 tentang Jaminan Kesehatan Daerah
(Jamkesda) Kota Yogyakarta, maka diputuskan program ini akan
tetap dijalankan sampai dengan tahun 2016. Kemudian pada tahun
2016 program jaminan kesehatan tersebut akan terintegrasi
dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan,
Titik mengatakan masih ada warga Kota Yogyakarta yang
f.

mengakses Jamkesda pada tahun 2015.

Kerjasama Jamkesda pada Praktik Mandiri Perawat
Konsekuensi dari BPJS yang telah dilaksanakan pada 1 Januari
2014 lalu adalah beberapa asuransi dilebur menjadi satu dan
dikelola oleh badan baru yang bernama BPJS. Asuransi-asuransi
tersebut adalah Askes PNS, Jamsostek, Asabri, dan Jamkesmas.
Diantaranya, Jamkesda tidak disebutkan dalam bagian asuransi
yang dilebur. Jamkesda memiliki perannya dalam menjamin
pesertanya

untuk

memperoleh

pemeliharaan

kesehatan

di

pelayanan kesehatan, juga untuk memperbaiki system rujukan

pada pemeriksaan di tingkatpertama,sepertipuskesmas, dokter
praktik klinik. Tidak disebutkan bahwa praktik mandiri perawat
menjadi bagian dari awal rujukan bagi pengguna jamkesda. Tidak
disebutkan pula bahwa jamkesda dapat berlaku di praktik mandiri
perawat. Maka dari itu, dalam hal pembiayaan pasien pada
pelayanan praktik mandiri perawat adalah murni dari biaya pasien
itu sendiri tanpa adanya bantuan dari Jamkesda.

BAB II
KESIMPULAN
Asuransi kesehatan dalam praktik keperawatan mandiri belum dapat
diterapkan karena belum di jamin dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN). Baik dari jaminan kesehatan sebelum BPJS dibentuk seperti ; ASKES,
Jamkesmas, Jamsostek, jamkesda dan jamsostek maupaun setelah BPJS
dibentuk. Tidak adanya undang-undang yang menyatakan praktik mandiri perawat
dapat ikut serta dalam JKN sebagaimana diatur dalam Pedoman Pelaksanaan
JKN (PMK No. 28 Tahun 2014). Dalam kerangka sistem JKN tenaga perawat
dalam praktik keperawaatan mandiri bukanlah komponen dari sistem JKN , akan
tetapi tenaga perawat menjadi sub-component dari komponen Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama atau Lanjutan. Sehinga tenaga perawat hanya bisa menjalankan
praktik

pelayanan

asuhan

keperawatan

ketika ber-kolaborasi atau ber-

affiliasi dengan tenaga kesehatan medis lainnya dalam sebuah lingkup yang
disebut Fasilitas Kesehatan baik FKTP (Puskesmas dan Klinik) ataupun FKTL
(Rumah Sakit). Oleh karena itu perawat dalam praktik Keperawatan mandiri dapat
terlibat bersama dengan profesi kesehatan lain untuk membentuk klinik swasta
bersama lintas profesi yang mampu memberikan pelayanan kesehatan yang
komprehensif berbasis asuransi kesehatan, baik diagnosis terapi dan rawatannya,
juga tetap menjalin kerjasama dengan lembaga yang mengelola BPJS agar biaya
pelayanan yang diberikan ter-cover dan dapat dibayarkan melalui program JKN
tersebut. Sehingga dengan adanya asuransi kesehatan, tantangan pelayanan
bagi penyelenggara pelayanan kesehatan adalah mengurangi biaya pelayanan
kesehatan dengan tetap menyediakan perawatan berkualitas tinggi untuk kliennya
berupa pelayanan promotif, preventv, kuratif dan rehabilitatif.

DAFTAR PUSTAKA
_______. (2014). Asuransi Kesehatan. Diunduh pada tanggal 5 Maret 2015 dari
http://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi_kesehatan.
Chriswardani. (2014). Asuransi Kesehatan. Diunduh pada tanggal 5 Maret
2015dari

http://eprints.undip.ac.id/6018/1/asuransi_kesehatan_-

_chriswardani.pdf.
Dahlan S. (2007). Manajemen Lembaga Keuangan, edisi kelima. Jakarta: LPFEUI.
Effendi F, makhfudi. (2009). Keperawatan Kesehatan Komunitas: Teori Dan
Praktik Dalam Keperawatan. Jakarta : Salemba medika.
Foedjiawati dan Samuel, H. (2007). Pengaruh Sikap, Persepsi Nilai dan Peluang
Keberhasilan Terhadap Niat Menyampaikan Keluhan. Jurnal Manajemen
Pemasaran. Fakultas Ekonomi Universitas Kristen Petra.
Kemenkes. (2013). Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) Dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional. Jakarta : Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat RI. (2006). Reformasi
Sistem Jaminan Sosial di Indonesia. Diunduh pada tanggal 9 Maret 2015
dari
http://sjsn.menkokesra.go.id/dokumen/publikasi/buku_reformasi_sjsn_ind.
pdf.
Menteri Kesehatan RI. (2011). Permenkes Nomor 903/Menkes/Per/V/2011
Tentang

Pedoman

Masyarakat.

Pelaksanaan

Diunduh

pada

Program

tanggal

Jaminan

10

Maret

Kesehatan
2015

dari

http://www.kesehatanibu.depkes.go.id/wpcontent/uploads/downloads/201
1/08/Manlak-Jamkesmas-2011.pdf.
PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. (2004). Pedoman bagi peserta
ASKES

Sosial.

Diunduh

http://www.google.com/url?

pada

tanggal

10

Maret

2015

dari

sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=8&cad=rja&uact=8&ved=0CFoQ
FjAH&url=http%3A%2F%2Fwww.pnri.go.id%2FiFileDownload.aspx
%3FID%3DAttachment%255CPedoman%255CPedoman%2520Bagi
%2520Peserta%2520Askes%2520sosial.pdf&ei=KbnVNLQBcKruQTj8ILwBA&usg=AFQjCNErA9N0OmCif3_o0GVZ70QHHhzL
ig&sig2=DF6t9ChbmBn00c9QKchn_g&bvm=bv.87920726,d.c2E.
Putri, A, P., (2003). Implementasi Asuransi Jiwa Konvensional dan Syariah.
Surakarta: Skripsi USM.
Senduk, S. (2009). Seri Perencanaan Keuangan Keluarga Mengantisipasi Risiko.
Jakarta: PT Elex Media Komputindo.
Thabrany, H. (2003) Asuransi di Indonesia. Depok : Pusat Kajian Ekonomi
FKMUI.
Tjiptono, F. (2000). Manajemen jasaEdisi Kedua. Yogyakarta : Andi offset.
Trisnantoro, L. (2009). Kebijakan dan Manajemen Kesehatan. Yogyakarta : FK
UGM.